Infekcijski endokarditis in okvara ledvic - Vzroki in patogeneza

Infektivni endokarditis lahko povzročijo različni mikroorganizmi, vključno z glivami, rikecijami in klamidijo. Vendar pa so bakterije primarni povzročitelji. Najpogostejši povzročitelji infektivnega endokarditisa so streptokoki (50 %) in stafilokoki (35 %). Drugi povzročitelji so lahko bakterije skupine HASEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), enterokoki, psevdomonade, gramnegativne bakterije črevesne skupine itd. Pri majhnem deležu bolnikov (5–15 %) povzročitelja ni mogoče izolirati med ponavljajočimi se bakteriološkimi preiskavami krvi. V večini primerov je to posledica predhodne antibakterijske terapije. Značilnosti povzročitelja lahko vplivajo na naravo poteka in klinične značilnosti infektivnega endokarditisa. Subakutni infekcijski endokarditis poškodovanih zaklopk najpogosteje povzročajo bakterije z nizko virulenco (zeleni streptokok). Pri akutnem infekcijskem endokarditisu intaktnih zaklopk je glavni povzročitelj Staphylococcus aureus, ki je zelo virulenten. V zadnjih letih je bilo opaženo povečanje pojavnosti infekcijskega endokarditisa, ki ga povzroča Staphylococcus aureus, zlasti med intravenskimi odvisniki od drog. Ta mikroorganizem povzroča hudo vnetje zaklopk z njihovim hitrim uničenjem in pojavom metastatskih žarišč okužbe v drugih organih. Glivični endokarditis se razvije pri oslabljenih bolnikih, ki so prejemali dolgotrajno antibakterijsko in citostatično zdravljenje, pa tudi pri odvisnikih od drog.

Pri patogenezi infekcijskega endokarditisa igrajo pomembno vlogo trije dejavniki: stanje telesa, okoliščine, ki vodijo do prehodne bakteriemije, in značilnosti patogena (tropizem in virulenca).

• Razvoj infekcijskega endokarditisa temelji na poškodbi endokardialnega endotelija zaradi vpliva turbulentnega pretoka krvi, ki se giblje z veliko hitrostjo in pod visokim tlakom. Spremembe intrakardialne hemodinamike ob prisotnosti poškodbe zaklopk ustvarjajo dodatne predpogoje za razvoj endotelijske poškodbe. Posledično pride do aktivacije trombocitov na poškodovanih območjih endokarda, kar spremlja odlaganje fibrina in vodi do nastanka trombov - pride do nebakterijskega endokarditisa. Fiksacija mikroorganizmov, ki krožijo v krvnem obtoku, na poškodovanem endokardiju, ki ji sledi njihova proliferacija v kombinaciji s tekočim nastajanjem trombov, vodi do nastanka vegetacije. Med dejavnike, ki predisponirajo za endokardialno okužbo, spadajo obstoječa srčna patologija in spremenjena reaktivnost telesa (zaradi sočasnih bolezni, stresa, hipotermije itd.).
• Prehodna bakteriemija lahko povzroči prodiranje mikroorganizmov v poškodovana endokardialna področja. Njeni vzroki so številni: zobozdravstveni posegi (ekstrakcija zoba, odstranjevanje zobnega kamna), ORL operacije (tonzilektomija, adenotomija), diagnostični posegi in kirurški posegi na sečilih in prebavilih (cistoskopija, ezofagogastroduodenoskopija, rektoskopija), dolgotrajna uporaba venskih katetrov, oblikovanje žilnega dostopa za hemodializo, intravenske infuzije v nesterilnih pogojih, opekline, pustularne kožne lezije, pa tudi različni intrakardialni dejavniki (srčne zaklopke, zaklopne proteze, srčni spodbujevalniki itd.).
• Razmnoževanje bakterij v nastalih vegetacijah spodbuja rast slednjih in intrakardialno širjenje okužbe, kar vodi v uničenje zaklopk. Po drugi strani pa nadaljnja rast mikroorganizmov povzroča nove epizode bakteriemije, sproščanje antigena patogena, nastajanje protiteles proti njemu in nastanek imunskih kompleksov, katerih delovanje je povezano z razvojem sistemskih manifestacij bolezni (glomerulonefritis, miokarditis, vaskulitis).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Značilnosti glomerulonefritisa pri infekcijskem endokarditisu

Glomerulonefritis pri infekcijskem endokarditisu je klasičen imunsko-kompleksni glomerulonefritis. Sprožilec za njegov razvoj je vstop bakterijskih antigenov v krvni obtok in tvorba protiteles proti njim. Posledično je možen bodisi nastanek imunskih kompleksov v krvnem obtoku z njihovim poznejšim odlaganjem v glomerulih ledvic bodisi fiksacija antigenov v glomerulih in tvorba imunskih kompleksov in situ. Fiksacija imunskih kompleksov v glomerulih ledvic povzroči aktivacijo komplementa in proizvodnjo velikega števila citokinov tako s strani rezidenčnih glomerularnih celic kot monocitov, makrofagov, trombocitov (interlevkin-1 in -2, TNF-a, PDGF, TGF-b), kar vodi do poškodbe glomerulov in razvoja glomerulonefritisa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patomorfologija ledvične okvare pri infekcijskem endokarditisu

Glede na naravo poteka infekcijskega endokarditisa se lahko razvije fokalni ali difuzni proliferativni glomerulonefritis.

• Pri bolnikih z akutnim fulminantnim infekcijskim endokarditisom so morfološke spremembe podobne tistim pri akutnem postinfekcijskem glomerulonefritisu in se kažejo kot difuzna endokapilarna proliferacija. Svetlobna mikroskopija razkrije izrazito hipercelularnost vseh glomerulov, ki je posledica proliferacije rezidenčnih celic, predvsem mezangiocitov, in infiltracije z nevtrofilci, monociti/makrofagi in plazemskimi celicami. Imunohistokemične študije razkrijejo depozite IgG in komponente komplementa C3, redkeje IgM, na glomerularni bazalni membrani, elektronska mikroskopija pa razkrije subendotelijske in subepitelne depozite.
• Pri subakutnem infekcijskem endokarditisu se najpogosteje odkrije fokalni segmentni proliferativni glomerulonefritis z zmerno izraženimi infiltrativnimi spremembami v glomerulih. Kljub fokalni naravi lezije pri svetlobni mikroskopiji imunofluorescenčna mikroskopija pogosto razkrije razširjene in pretežno mezangialne depozite imunoglobulinov.

Najbolj značilna morfološka manifestacija glomerulonefritisa pri infekcijskem endokarditisu (kot pri drugih oblikah septikemije, pa tudi pri visceralnih abscesih z negativnim rezultatom bakteriološkega testiranja krvi) je kombinacija endokapilarne in ekstrakapilarne proliferacije z nastankom polmesecev. V slednjem primeru imunofluorescenčna mikroskopija poleg usedlin IgG in komponente komplementa C3 razkrije tudi usedline fibrina v polmesecih, kar kaže na nekrotično naravo procesa.

Poleg fokalnega in difuznega proliferativnega glomerulonefritisa s polmeseci ali brez njih se pri bolnikih z infekcijskim endokarditisom lahko razvije mezangiokapilarni glomerulonefritis (zlasti pri stafilokokni etiologiji bolezni). Ta morfološka varianta glomerulonefritisa je značilna tudi za "shunt nefritis". Posebnost postinfekcijskega mezangiokapilarnega glomerulonefritisa je prisotnost številnih depozitov komponente C3 komplementa v glomerulih. Pri vseh morfoloških variantah glomerulonefritisa se odkrijejo tubulointersticijske spremembe: limfoidna infiltracija in fibroza intersticija, tubularna atrofija. Masivna antibakterijska terapija poslabša resnost intersticijske poškodbe.

Klasifikacija infekcijskega endokarditisa

Glede na trajanje poteka bolezni ločimo akutni (do 2 meseca) in subakutni (več kot 2 meseca) infekcijski endokarditis.

• Akutni infekcijski endokarditis je bolezen, ki jo povzročajo zelo virulentni mikroorganizmi, ki se pojavlja predvsem s septičnimi manifestacijami, pogostim pojavom gnojnih metastatskih žarišč v različnih organih in brez zdravljenja povzroči smrt v nekaj tednih.
• Subakutni infekcijski endokarditis je posebna oblika sepse, ki jo poleg sepse spremljajo tudi embolija in imunske motnje, ki vodijo do razvoja glomerulonefritisa, vaskulitisa, sinovitisa in poliserozitisa.

Izjemno redka različica poteka infekcijskega endokarditisa je trenutno kronična, ki se pojavi, ko bolezen traja več kot 1,5 leta.

Glede na predhodno stanje srčnega zaklopnega aparata ločimo dve veliki skupini infekcijskega endokarditisa, vsaka s svojimi značilnostmi poteka in zdravljenja.

• Primarni infekcijski endokarditis, ki se pojavlja na nespremenjenih zaklopkah (20–40 % bolnikov).
• Sekundarni infekcijski endokarditis, ki se razvije na prizadetih srčnih zaklopkah (vključno z revmatičnimi, prirojenimi, aterosklerotičnimi srčnimi napakami, prolapsom mitralne zaklopke, po operaciji srca) (60–80 % bolnikov).

Za sodoben potek infekcijskega endokarditisa je značilno povečanje pogostosti njegovih primarnih oblik. V zadnjem času so bile ugotovljene tudi naslednje 4 oblike bolezni:

• infekcijski endokarditis naravnih zaklopk;
• infekcijski endokarditis protetičnih zaklopk;
• infekcijski endokarditis pri odvisnikih od drog;
• nozokomialni infekcijski endokarditis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]