Instrumentalna diagnoza tuberkuloze

Kljub obilici različnih metod pregleda bolnikov ostaja pravočasna diagnoza tuberkuloze dihal težaven klinični problem. Napake pri prepoznavanju tuberkuloze in drugih, tudi najpogostejših bolezni dihal so enotne in značilne. Njihovi vzroki niso tako očitni, kot se običajno domneva. Ne gre le za nezadostno izobrazbo ali pomanjkanje praktičnih veščin med zdravniki: diagnoza pljučnih bolezni je zaradi tehtnih objektivnih razlogov kompleksen klinični problem.

Najprej gre za klinično univerzalnost simptomov, ki spremljajo pljučne bolezni: klinična slika najrazličnejših bolezni po nastanku vedno sestoji iz kombinacije respiratornih in zastrupitvenih težav. Hkrati so vse pljučne bolezni zelo raznolike po možnih potekih in lahko potekajo tako hitro kot postopoma, torpidno, kar je v veliki meri posledica značilnosti bolnikovega telesa in narave njegove reaktivnosti. Podobni mehanizmi patogeneze respiratornih motenj pri večini pljučnih bolezni prav tako otežujejo diagnozo. Vendar pa se pogosto spregleda, da se za vsakim imenom nozološke oblike skrivajo precej značilne morfološke manifestacije bolezni - tkivne reakcije, ki določajo nastanek kliničnih motenj. Le z upoštevanjem razmerja med morfološko osnovo bolezni in obstoječimi kliničnimi manifestacijami je mogoče zanesljivo diagnosticirati pljučno patologijo.

V zvezi s tem je treba standardizirati diagnostične študije in skrbno spremljati celovito izvajanje diagnostičnih postopkov: razviti načela diferencialne diagnostike pljučnih bolezni, ki temeljijo na sodobnih raziskovalnih metodah, ki so na voljo širokemu krogu praktičnih ftizioloških in pulmoloških ustanov, in se opirajo na enoten klinični in morfološki pristop k ocenjevanju odkritih sprememb.

Sodobna klinična diagnoza je kompleksen sistem konceptov, ki dolgo časa določa usodo bolnika s tuberkulozo. Diagnoza tuberkuloze opravlja registracijsko-statistične, epidemiološke, klinične in prognostične funkcije. To vnaprej določa kompleksnost pregleda bolnika, saj tudi najbolj informativna raziskovalna metoda ne odgovori takoj na vsa vprašanja, ki zahtevajo rešitev. Hkrati obstaja zaporedje pri reševanju kliničnih problemov, ki določa jasno shemo pregleda bolnika. Komponente sodobne diagnoze tuberkuloze

• nozološka diagnoza.
• zdravstvena anamneza,
• klinična oblika,
• lokalizacija in trajanje procesa,
• zapleti,
• funkcionalne motnje,
• ozadne bolezni,
• nalezljivost bolnika (izločanje bakterij).
• lastnosti patogena, predvsem občutljivost na zdravila.

Diagnostika tuberkuloze danes ponuja širok nabor raziskovalnih metod. To je posledica same narave tuberkuloze - bolezni s kompleksno patogenezo, polimorfizmom manifestacij, ki v svojem razvoju prehaja skozi več faz. Vsaka od metod ima organizacijske, medicinske, ekonomske in psihološke omejitve, zato lahko izločitev le ene od njih kot glavne povzroči veliko škodo, saj v tem primeru iz zdravnikovega vidnega polja izpade znaten del bolnikov, pri katerih je ta metoda očitno neučinkovita.

Identifikacija sprememb v organih in tkivih, značilnih za tuberkulozo

• Posredne metode:
  • Anamneza in fizični pregled:
  • biokemijske študije;
  • funkcionalne študije.
• Neposredne metode - vizualizacija strukturnih sprememb:
  • v tkivih - morfološka diagnostika;
  • v organih - radiodiagnostika.

Odkrivanje povzročitelja tuberkuloze

• Posredne metode:
  • tuberkulinska diagnostika;
  • določanje protiteles proti tuberkulozi;
  • študija sproščanja γ-interferona pod vplivom specifičnih antigenov M. tuberculosis.
• Neposredne metode:
  • bakterioskopska diagnostika;
  • bakteriološka diagnostika;
  • določanje antigenov M. tuberculosis;
  • molekularno biološke metode.

Vse metode diagnosticiranja tuberkuloze lahko razdelimo v dve skupini. Prva, skupna vsem boleznim, vključuje metode, ki temeljijo na določanju določenih sprememb v telesu, značilnih za določeno bolezen. Pri tuberkulozi so neposredne metode te vrste morfološke in sevalne metode, posredne metode pa klasične metode neposrednega pregleda bolnika, različne laboratorijske študije (klinične, biokemijske, nekatere imunološke itd.), metode funkcionalne diagnostike.

Drugo skupino, ki se uporablja le za nalezljive bolezni, sestavljajo metode, namenjene iskanju in identifikaciji povzročitelja. To so lahko neposredne metode, kot je mikroskopija diagnostičnega materiala, izolacija kulture mikroorganizmov, ali metode, ki omogočajo posredno ugotavljanje njegove prisotnosti v telesu (na primer s prisotnostjo specifičnih protiteles).

Očitno je, da diagnostična vrednost posrednih in neposrednih metod ni enakovredna. Vendar pa je področje uporabe vsake od njih precej definirano in ustreza določenim diagnostičnim nalogam.

Poudariti je treba, da je treba razlikovati med diagnostičnimi metodami, o katerih govorimo, in metodami pridobivanja diagnostičnega materiala. Tako se lahko preučevanje izpiralne tekočine, pridobljene med bronhoskopijo, izvede z imunološkimi, biokemičnimi in citološkimi metodami; preučevanje biopsije periferne bezgavke - s histološkimi in mikrobiološkimi metodami itd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Faze diagnostike pljučnih bolezni

Namen primarnega celovitega pregleda bolnika, ki se izvede po odkritju sprememb v pljučnem tkivu, je postavitev domnevne diagnoze ali vsaj zožitev nabora diferenciranih bolezni na dve ali tri. V tej fazi pregleda je treba ugotoviti tudi stopnjo funkcionalnih motenj in opredeliti osnovne bolezni, ki lahko vplivajo na izbiro taktike zdravljenja in/ali omejijo uporabo diagnostičnih metod druge faze. Ta sklop raziskav se lahko izvaja tako v bolnišničnem kot ambulantnem okolju. Trajanje primarne faze pregleda, ob upoštevanju časa, potrebnega za pripravo histoloških preparatov transbronhialne biopsije pljuč, ne sme presegati 10–14 dni.

Če diagnostične težave vztrajajo tudi po prvi fazi pregleda, je treba preiti na bolj zapletene tehnične metode, ki so manj dostopne praktičnim zdravstvenim ustanovam, dražje in pogosto bolj obremenjujoče za pacienta, zato je treba njihovo uporabo individualizirati.

Radiološka diagnostika tuberkuloze dihal

Po odkritju rentgenskih žarkov s strani V. K. Roentgena je bila več kot 70 let edina metoda sevanja za diagnosticiranje tuberkuloze radiološka. Tri generacije ftiziologov, radiologov in morfologov so natančno preučevale klinično in radiološko sliko ter potegnile radiološke in morfološke vzporednice pri tuberkulozi različnih organov in sistemov. Z aktivnim uvajanjem računalniške tomografije (CT), ultrazvoka in nekoliko kasneje magnetne resonance (MRI) v klinično prakso (sredi sedemdesetih let prejšnjega stoletja) je sodobna radionuklidna diagnostika dvignila sevalno diagnostiko vseh oblik in stadijev tuberkuloze na novo kakovostno stopnjo. Posledično je nastala nova specialnost - sevalna diagnostika tuberkuloze. To je bilo storjeno kljub dejstvu, da vse nove tehnologije ne temeljijo na uporabi rentgenskih žarkov. Različna narava rentgenskih žarkov ali ultrazvoka se ni zreducirala na en sam imenovalec, temveč na medicinsko sliko na zaslonu. Po definiciji SZO je medicinska slika niz slik notranjih organov, pridobljenih z uporabo elektromagnetnih valov ali drugih elastičnih vibracij. To sliko pridobimo z najpogostejšimi raziskovalnimi metodami - rentgensko, radionuklidno, ultrazvočno, magnetno resonanco, termografijo.

Zdravnik z dobro osnovno izobrazbo iz rentgenske radiologije bo nedvomno učinkovitejši pri obvladovanju celotnega spektra diagnostičnih tehnologij. Proces razdrobljenosti specialnosti na področju diagnostične radiologije lahko vodi do organizacijske neenotnosti, zaradi česar trpi celovit racionalen pristop k uporabi vseh sredstev radiodiagnostike v različnih situacijah in posledično diagnostika kot celota. Klinik mora razumeti, da za postavitev diagnoze sploh ni treba uporabiti celotnega arzenala zelo dragih tehnologij, in da bi morala biti pravica do določitve najkrajše poti do doseganja cilja v pristojnosti predstavnikov radiodiagnostike.

Do nedavnega se je fluorografija (fotografiranje slike z rentgenskega zaslona na film) uporabljala za identifikacijo posameznikov s sumljivimi spremembami v dihalih med množičnim presejanjem prebivalstva. Odvisno od naprave so bili pridobljeni posnetki velikosti 70x70 mm ali 100x100 mm. Metoda ima visoko produktivnost, vendar ima številne tehnične omejitve (zlasti ne prikazuje dovolj jasno majhnih patoloških tvorb). Zato na njeni podlagi ni bilo mogoče natančno diagnosticirati tuberkuloze; potreben je bil dodaten sevalni pregled. Z uvedbo digitalne fluorografije, ki je omogočila širok dinamični razpon in visoko kontrastno občutljivost, je postala na voljo možnost računalniške obdelave slik, kar je omogočilo zanesljivo odkrivanje tudi manjših sprememb v bioloških tkivih različne gostote. Hkrati se je sevalna obremenitev bolnika zmanjšala za 10-krat ali večkrat v primerjavi s standardno filmsko fluorografijo in za 2-3-krat v primerjavi z radiografijo velikega formata. Učinkovitost metode je določena s hitrostjo zajemanja slike (nekaj sekund), popolno odsotnostjo slikovnih napak (8-15 % pri filmski fluorografiji), izključitvijo uporabe dragega fotografskega filma, fotolaboratorijske opreme in reagentov ter zanesljivostjo arhiviranja rezultatov.

Radiografija je glavna primarna obsevalna metoda za potrditev diagnoze tuberkuloze dihal. Metoda je, če so izpolnjene tehnične zahteve, visoko standardizirana, omogoča vizualno in hitro predstavitev ter zanesljivo arhiviranje rezultatov študije. Druga prednost je relativna poceni študija z visoko informativno vsebino. Pri nekaterih bolnikih metoda zagotavlja informacije, ki zadostujejo za postavitev diagnoze.

Za razjasnitev narave sprememb, ki jih razkrije radiografija, se uporablja rentgenska (longitudinalna) tomografija - pridobivanje slik pljučnega tkiva in mediastinalnih organov po plasteh, kar omogoča natančnejšo opredelitev strukture patoloških sprememb.

Na podlagi radiografskih in tomografskih podatkov je bil oblikovan koncept "vodilnega radiografskega sindroma", v okviru katerega se izvaja diferencialna diagnostika različnih kliničnih oblik respiratorne tuberkuloze. Te iste metode služijo za določanje dinamike tuberkuloznih sprememb med zdravljenjem, njihovi rezultati pa so eno od meril za učinkovitost poteka terapije (resorpcija infiltracije, zaprtje kariesa).

Rentgenska preiskava se ne uporablja za odkrivanje in diagnosticiranje tuberkuloze dihal. Vendar pa je možnost večpozicijskega in večprojekcijskega pregleda, ki se izvaja v neposrednem stiku s pacientom, omogočila, da je ohranila vrednost dodatne metode, zlasti kadar obstaja sum na tekočino ali zrak v plevralni votlini. Uvedba elektronsko-optičnih pretvornikov in naprav za snemanje videa je omogočila zmanjšanje sevalne obremenitve, zato se metoda pogosto uporablja kot pomožna metoda pri punkcijskih in endoskopskih biopsijah ter za funkcionalno oceno dihal.

Računalniška tomografija

Hiter razvoj CT nam omogoča, da govorimo o novi stopnji v rentgenski diagnostiki tuberkuloze vseh lokalizacij. Računalniška tomografija je temeljna metoda radiodiagnostike bolezni dihal, zlasti pri prepoznavanju drobnih morfoloških struktur. CT ima pomembno in v mnogih primerih glavno mesto v kompleksni diagnostiki tuberkuloze prsnih organov.

Metoda omogoča ugotavljanje lokalizacije, obsega in zapletov tuberkuloznega procesa brez povečanja sevalne obremenitve. Hkrati tehnologija spiralnega skeniranja omogoča izdelavo tridimenzionalnih slik pregledanih struktur, vključno s področji, ki so skriti pred klasično radiologijo. Omogočeno je zanesljivo določanje gostote patoloških sprememb z visoko stopnjo ločljivosti in izogibanje učinku seštevanja. Uvedba CT je privedla do spremembe diagnostičnega algoritma: pri pregledu pljuč so omejeni na neposredno rentgensko slikanje in CT prsnega koša. Pri uporabi CT se zmanjša potreba po številnih kompleksnih invazivnih diagnostičnih tehnikah.

Indikacije

Indikacije za računalniško tomografijo pri otrocih s primarno tuberkulozo:

• okužba otrok v ogroženi skupini z Mycobacterium tuberculosis;
• "blaga" oblika tuberkuloze intratorakalnih bezgavk za namen vizualizacije adenopatije;
• določitev lokalizacije procesa, razširjenosti, strukture vozlišč, stanja okoliških tkiv;
• razjasnitev znakov aktivnosti primarnega tuberkuloznega kompleksa in tuberkuloze intratorakalnih bezgavk;
• tuberkuloza intratorakalnih bezgavk in primarni tuberkulozni kompleks, negativna na zdravila;
• izvajanje diferencialne diagnostike;
• pojasnitev indikacij za operacijo in obseg kirurškega posega.

Indikacije za računalniško tomografijo pri odraslih bolnikih s tuberkulozo dihal:

• razjasnitev (opredelitev) klinične oblike tuberkuloze in njenih različic;
• razjasnitev (določitev) faze tuberkuloznega procesa;
• razjasnitev (identifikacija) znakov aktivnosti tuberkuloznega procesa;
• identifikacija nejasnega vira izločanja bakterij;
• opazovanje tuberkuloze, negativne na zdravila;
• določanje razširjenosti tuberkuloznega procesa in posttuberkuloznih sprememb v pljučih;
• določitev stanja bronhijev, ustreznost in nujnost bronhoskopije za tuberkulozo in druge pljučne bolezni;
• določanje sprememb v pljučih z eksudativnim plevritisom;
• izvajanje diferencialne diagnoze med tuberkulozo in drugimi pljučnimi boleznimi;
• diagnostična punkcijska biopsija s CT-vodenjem;
• pojasnitev indikacij za operacijo in obseg kirurškega posega pri pljučni tuberkulozi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Interpretacija rezultatov

Uporaba CT pri tuberkulozi dihal ustreza sodobni praksi izboljšanja rentgenske diagnostike bolezni dihal.

Uporaba CT v kliniki tuberkuloze pri otrocih kaže, da uporaba planarne radiografije pri diagnozi tuberkuloze intratorakalnih bezgavk vodi do pomembnih diagnostičnih napak. Hiperdiagnostika tuberkuloze intratorakalnih bezgavk je opažena pri 66–70 % bolnikov, predvsem pri pregledu otrok z "manjšimi" variantami, diagnosticiranimi s posrednimi radiografskimi znaki. Napake v predhodnih kliničnih diagnozah so posledica subjektivne ocene radiografske slike struktur pljučnih korenin, dinamičnega zamegljevanja žil, timusa. Lažna diagnoza adenopatije vključuje napačno interpretacijo normalnih in nenormalnih žilnih struktur pljučnih korenin, netuberkulozno patologijo v obliki tumorjev in cist mediastinuma, tumorjev plevre.

Primer hiperdiagnostike pri otrocih, okuženih z mikobakterijami tuberkuloze, z "blažjo" obliko tuberkuloze intratorakalnih bezgavk je lahko posamezna kalcifikacija v predelu aortnega okna, ocenjena na planarni rentgenografiji kot kalcificirana bezgavka arterijskega (Botallovega) kanala. Na CT je kalcifikacija predstavljena s kalcifikacijo arterijskega ligamenta - trakaste ali nepravilne oblike, ki se nahaja med descendentno aorto in pljučno arterijo.

CT je omogočil diagnosticiranje tuberkulozne bolezni v najzgodnejši fazi - v obliki pljučnih manifestacij brez prizadetosti bezgavk. Nepopolni primarni kompleks se kaže v majhnih posameznih, pogosto subplevralnih žariščih, ki jih včasih spremlja plevritis.

Pri diagnozi intratorakalne adenopatije je prispevek CT k analizi prizadetih bezgavk identifikacija bezgavk vseh skupin, njihova natančna lokalizacija in velikost. CT omogoča karakterizacijo bezgavk na podlagi njihove gostote, njihovo prepoznavanje kot homogene, nekrotične, kalcificirane ter določanje morfologije bezgavk. CT prikazuje bezgavke velikosti 3 mm in kalcificirane 1 mm.

CT uporablja anatomsko klasifikacijo intratorakalnih bezgavk, ki vključuje 13 skupin: retrosternalne, paravazalne, paratrahealne, retrokavalne, paraaortalne, aortno okno, bifurkacijske, paraezofagealne, traheobronhialne, peribronhialne, pljučne, parakostalne in spodnje diafragmalne. Pri tuberkulozi intratorakalnih bezgavk so najpogosteje prizadete paravazalne, retrokavalne in traheobronhialne skupine bezgavk.

Glede na podatke CT se lahko pri tuberkulozi intratorakalnih bezgavk spremenjene bezgavke določijo v eni skupini ali v več, do 13 skupinah bezgavk. Velikost posameznih bezgavk se giblje od 1 do 18 mm, konglomerati bezgavk - do 40 mm. Pri večini otrok se velikost prizadetih bezgavk giblje od 4 do 10 mm.

Pri CT se diferenciacija med normalnimi bezgavkami in adenopatijo gostote mehkega tkiva izvaja z množico bezgavk v eni skupini, lezijami več skupin, nepravilnostmi v strukturi bezgavk in perinodularnega tkiva.

Objektivna ocena adenopatije z uporabo CT nam omogoča, da opredelimo variante tuberkuloze intratorakalnih bezgavk glede na velikost vozlišč:

• izrazita adenopatija - velikost bezgavk je večja od 10 mm ali več konglomeratov majhnih (manj kot 10 mm) bezgavk; bezgavke so sveže, infiltrativne, kazeozirane;
• blaga adenopatija - velikost bezgavk od 5 do 10 mm; bezgavke so sveže, infiltrativne ali z zbito kazeozno snovjo ali delno ali popolnoma kalcificirane.

Kot mikropoliadenopatijo se ocenjujejo vozlišča manjša od 5 mm, torej znotraj normalnih vrednosti, konglomerati in več skupin vozlišč. Pri CT se poleg mehkotkivnih homogenih vozlišč vizualizirajo tudi mehkotkivna vozlišča s točkovnimi zbitji, z žarišči kalcifikacije in popolnoma kalcificirana.

Izrazita mala adenopatija in mikropoliadenopatija predstavljata aktivni tuberkulozni proces. Mikropoliadenopatija v obliki majhnih, več mehkotkivnih, homogenih bezgavk v eni ali več skupinah ne izključuje nespecifičnega procesa. Z neučinkovito kemoprofilakso se lahko mikropoliadenopatija spremeni v tuberkulozo intratorakalnih bezgavk. Intratorakalna mikropoliadenopatija pri otroku, okuženem s tuberkulozno mikobakterijo, velja za objektiven odraz latentne tuberkulozne okužbe. Odkrivanje mikropoliadenopatije s CT omogoča zgodnjo diagnozo tuberkuloze pri otrocih in ustrezno kemoterapijo.

Za diseminirano pljučno tuberkulozo je značilna široka paleta kliničnih in morfoloških manifestacij. Zaradi podobnosti klinične in radiološke slike s številnimi nozologijami, združenimi v skupino intersticijskih pljučnih bolezni, je intersticijska varianta diseminirane tuberkuloze najtežje diagnosticirana. Večina bolnikov je napotena na pregled z "diseminacijo neznane geneze", sarkoidozo, rakavim limfangitisom, bilateralno pljučnico. Diseminirana tuberkuloza limfogeno-hematogenega izvora je morfološko značilna po različnih stopnjah poškodbe parenhima in intersticijskega tkiva.

Intersticijska varianta diseminirane tuberkuloze je značilna po različnih strukturnih reorganizacijah intersticijske komponente. Glavni računalniško tomografski marker je bilateralna difuzna intersticijska poškodba pljuč z retikularno ali retikularno-nodularno makrostrukturo. Stopnja poškodbe je značilna po infiltraciji inter-, intralobularnega in peribronhovaskularnega intersticija.

Intersticijska varianta diseminirane tuberkuloze s prevlado poškodbe interlobularnega intersticija se pojavlja pretežno s klinično sliko subakutne diseminacije. Za to lokalizacijo poškodbe je značilna velika mrežasta struktura, ki jo povzroča infiltracija interlobularnega ali septalnega intersticija.

Med bolniki prevladuje lezija intralobularnih intersticijskih struktur, kar ustreza diseminirani tuberkulozi kroničnega poteka s produktivno vnetno reakcijo. Pri CT je njena značilnost drobnomrežasta struktura odebeljenega intralobularnega intersticija.

Intersticijska varianta diseminirane tuberkuloze s pretežno poškodbo peribronhovaskularnega intersticija se kaže z velikozančno in mrežasto linearno strukturo kot posledica vnetja intersticijsko-parenhimskih struktur. V teh primerih lahko poleg intersticijskega vnetja opazimo CT sliko, značilno za bronhialno tuberkulozo, peribronhialna acinozna žarišča, žarišča bronholobularne pljučnice, včasih z razpadom in kavernizacijo.

Pod vplivom protituberkulozne terapije je začetni znak okrevanja, ki ga določa CT, odprava infiltracije intralobularnega periacinarnega intersticija. Ta znak, ki ga CT zabeleži po enem mesecu zdravljenja, se lahko uporabi za oceno učinkovitosti terapije.

Fokalna tuberkuloza na CT se kaže z intralobularnimi, lobularnimi (eksudativnimi ali produktivnimi) bronhogenimi žarišči ali intersticijskim vnetjem z izoliranimi tuberkuli. "Sveža", na novo odkrita fokalna tuberkuloza na CT je značilna po intralobularnih žariščih in bronhiolokoelah, ki odražajo kazeozno poškodbo bronhiolov.

Kronična fokalna tuberkuloza (fibrofokalna) je predstavljena z inkapsuliranimi, jasno omejenimi kazeoznimi žarišči ali konglomerati žarišč, delno kalcificiranimi in/ali fibrotičnimi, bronhiektazijami in emfizemom na CT-ju. Najpogostejši znaki aktivne fokalne tuberkuloze, tako na novo diagnosticirane kot pri kroničnem recidivu, na CT-ju so bili intralobularni žarišči in bronhokele.

CT sliko infiltrativne tuberkuloze zaznamuje pomemben polimorfizem, ki ga določa stopnja sodelovanja v patološkem procesu poškodb parenhimskih, intersticijskih in bronhialnih struktur.

Parenhimska varianta infiltrativne tuberkuloze je povezana z bronhogenim širjenjem tuberkulozne okužbe. Pri CT se ta oblika tuberkulozne bronhopnevmonije tvori z zbijanji od lobularnega do lobarnega podaljška. Pojavlja se predvsem z eksudativno vnetno reakcijo.

Pri intersticijski varianti infiltrativne tuberkuloze na CT sliki prevladuje vnetno zbijanje intersticija na ravni od intralobularnih do velikih peribronhovaskularnih struktur. Značilna sta pretežno produktivna vrsta vnetne reakcije in torpidni potek.

Izbor variant infiltrativne tuberkuloze vključuje diferenciran pristop k kemoterapiji. Kazeozna pljučnica na CT je tvorjena z acinoznimi, lobularnimi in lobarnimi konsolidacijami tipa obsežnih lobarjev in lezij velikega volumna. Kazeozno-pljučnične pljučne spremembe na CT se odlikujejo po strukturah različne gostote, ki jih povzročata kazeoza v različnih fazah njene transformacije in eksudativno vnetje.

Uporaba CT pri diagnozi tuberkulomov je približala CT semiotiko patološkemu razumevanju te oblike tuberkuloze. Računalniškotomografska semiotika tuberkulomov se ujema z morfološkim konceptom homogenih, plastevitih in konglomeratnih, kar omogoča njihovo razlikovanje od lažnih tuberkulomov infiltrativno-pljučničnega tipa. Spremembe v okoliškem tkivu, ki jih na CT odkrijemo v 99 % primerov, so zelo pomembne za diagnozo tuberkulomov.

Glede na CT podatke je kaverna predstavljena kot votlina, ki nastane kot posledica uničenja pljučnega tkiva, z dimenzijami 3 mm ali več. CT vizualizacija makrostrukture kavern v fazi njihovega nastajanja in reparacije, ob upoštevanju morfoloških značilnosti kavernozne tuberkuloze, nam omogoča razlikovanje kaverne kot akutne (neoblikovana), oblikovane in kronične.

Akutna votlina v infiltrativno-pljučničnem zbijanju se šteje za fazo kavernizacije infiltrativne tuberkuloze. Votlina z oblikovano steno ob prisotnosti pomembnih žariščnih in infiltrativnih sprememb se šteje za kavernozno tuberkulozo v fazi infiltracije.

Kronična kavernozna tuberkuloza v CT je predstavljena z variantami s prevladujočo bronhosklerotično komponento, prevladujočo fibrozo peribronhovaskularnega intersticija ali kot polikavernozni tip uničenih pljuč.

CT preiskava med antibakterijsko terapijo daje predstavo o dinamiki reparativnih procesov v kaverni.

Ciroza pljuč kot oblika cirotične tuberkuloze se ocenjuje po prisotnosti tuberkuloznih sprememb (kalcificirana žarišča, špranjaste kaverne, kalcificirane bezgavke). Najbolj zanesljivi CT znaki aktivnosti cirotične tuberkuloze veljajo za prisotnost bronhogenih diseminacij.

V kliničnem smislu se bronhialna tuberkuloza običajno imenuje tuberkuloza velikih bronhialnih vej, dostopnih za endoskopsko diagnostiko. V zvezi s tem je izboljšanje rentgenske metode diagnostike bronhialne tuberkuloze nujna potreba za kliniko, zlasti za pediatrične tuberkulozne klinike z omejenimi zmogljivostmi za bronhofibroskopijo.

Pri CT se bronhialna tuberkuloza diagnosticira kot proces, ki spremlja tuberkulozne lezije pljuč in intraluminalnih bezgavk, ali kot izoliran proces, ki vodi do sekundarnih sprememb. CT diagnostika bronhialne tuberkuloze temelji na nizu podatkov o gostoti in konturah bronhialne stene, stanju njenega lumna, prisotnosti intraluminalnih vključkov ter stanju okoliškega pljučnega tkiva in mediastinuma.

Z uporabo spiralnega CT-ja je postalo mogoče uporabiti metode volumetrične transformacije slik - dvodimenzionalne in volumetrične. Programi omogočajo izvajanje tehnik virtualne vizualizacije, zlasti virtualne bronhoskopije, ki omogoča oceno prostorskih odnosov bronhialnih sten, intraluminalnih in peribronhialnih struktur.

Radionuklidna diagnostika tuberkuloze

Radionuklidna diagnostika tuberkuloze omogoča prepoznavanje funkcionalnih in anatomskih motenj pri različnih patoloških stanjih v začetnih fazah, ko je to težko storiti z drugimi metodami. Tradicionalne klinične, radiološke in funkcionalne metode raziskovanja ne omogočajo vedno razjasnitve patogeneze motenj ventilacije in perfuzije, podrobne karakterizacije mikrocirkulacije v pljučih, ocene mukociliarnega očistka bronhijev in delovanja intrakranialnih bezgavk. Za rešitev teh težav se uporabljajo zdravila, označena z radionuklidi. Uporablja se radiometrična oprema (skenerji in scintilacijske gama kamere). Gama kamere omogočajo pridobivanje ne le statičnih, temveč tudi dinamičnih podatkov o delovanju pregledanega organa. Naprave so opremljene s sistemi za snemanje videa in računalniško analizo, s pomočjo katerih se vizualizirajo spremembe v organih in dobijo dinamične značilnosti pregledanega organa v obliki grafične slike. Trajanje študije je odvisno od ciljev (1-15 min).

Resnost respiratorne disfunkcije in scintigrafska slika sta odvisni od morfoloških sprememb, razširjenosti in trajanja patološkega procesa. Motnje, odkrite s scintigrafijo, so lahko bolj izrazite kot radiološko ugotovljene spremembe v pljučih.

Regionalni pretok krvi in ventilacija pljuč se ocenjujeta z uporabo analogne slike organa, pa tudi s kvantitativnim beleženjem radioaktivnega sevanja v vsakem pljuču in posebej v "območjih interesa" z uporabo računalniške obdelave podatkov. Računalniški programi omogočajo natančnejšo interpretacijo pridobljenih podatkov.

Fiziološka narava radionuklidnih študij, njihova relativna preprostost in možnost izvajanja ponavljajočih se študij med zdravljenjem bolnika omogočajo uporabo metod pri diagnozi zunajpljučnih oblik tuberkuloze.

Cilj

Radionuklidne diagnostične metode se uporabljajo za razjasnitev patogeneze motenj ventilacije in perfuzije, za oceno mukociliarnega očistka, mikrocirkulacije v pljučih in delovanja mediastinalnih bezgavk.

Radionuklidne metode omogočajo preučevanje funkcionalnega stanja ledvic (tubularna sekrecija, glomerularna filtracija, urodinamika, stanje žilnega dna in parenhima), njihove topografije, kontraktilne sposobnosti ureterjev; uporabljajo se za spremljanje učinkovitosti zdravljenja bolnikov.

Pregled kostnega tkiva se izvaja za ugotavljanje strukture kostnega tkiva in žarišč njegovega uničenja, oceno razširjenosti patološkega procesa ter obnovo kostnega tkiva po zlomih in radikalnih restavrativnih operacijah.

Indikacije

Metode se uporabljajo za razjasnitev razširjenosti, lokalizacije in stopnje aktivnosti patološkega procesa, za prepoznavanje področij disfunkcije organov med diagnozo tuberkuloze, za določitev indikacij za kirurško zdravljenje ter za dinamično oceno učinkovitosti zdravljenja in rezultatov operacije.

Kontraindikacije

Hemoptiza, pljučna krvavitev, visoka telesna temperatura, akutna psihoza, nosečnost, dojenček (do enega leta).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Metodologija in interpretacija rezultatov

Ventilacijska scintigrafija pljuč z radioaktivnim ^133Xe.

Plin se vbrizgava inflacijsko z gumijastim ustnikom, ki je povezan s spirografom (zaprti sistem pacient-spirograf). Določi se prehodnost traheobronhialnega trakta, preučuje se čas polnjenja, mešanja in razpolovna doba plinastega ¹³³ Xe iz traheobronhialnega prostora. Sevalna obremenitev pljuč ne presega 0,06 mSv, energija sevanja gama-kvantov je 81 keV, razpolovna doba je 5,27 dni, biološka razpolovna doba pa je približno ena minuta.

Scintigrafija pljučne perfuzije

Vodna raztopina ¹³³ Xe se daje intravensko, študija se izvaja med zadrževanjem diha ob globokem vdihu. Metoda omogoča karakterizacijo hitrosti "difuzije" - prodiranja radiofarmacevtskega zdravila (RPD) skozi membrane kapilarne struge v alveole pljuč in sapnika. Na podlagi podatkov se oceni perfuzija kapilarne struge pljuč, odkrijejo se skrite oblike pljučnega emfizema in ugotovi se njegova lokalizacija. Fizikalno-kemijske lastnosti vodne raztopine ¹³³ Xe so enake lastnostim plinastega ksenona.

Regionalna scintigrafija pljučnega pretoka krvi

Uporabljajo se kratkotrajna zdravila: tehnecij ( ^99mTc ) ali indij ( ^113mIn ). Tehnika temelji na "mikroembolizaciji" kapilarnega dna pljuč in je zasnovana za določanje lokalizacije, razširjenosti in stopnje aktivnosti motenj mikrocirkulacije v pljučih. Sevalna obremenitev pljuč je 0,057 mSv. Energija sevanja gama kvantov ^99mTc je 140 keV, razpolovna doba je 6 ur. Energija ^113mIn je 393 keV, razpolovna doba je 1,7 ure, sevalna obremenitev pa je 0,005 mSv.

Uporaba albuminskega agregata, označenega z jodom ( ^131I ), zahteva "blokado" ščitnice, saj se radioaktivni jod odcepi od albumina in ima ob vstopu v ščitnico pomemben sevalni učinek nanjo. Dva dni pred študijo in teden dni po njej bolnik jemlje Lugolovo raztopino 4-5 kapljic dvakrat na dan. Energija sevanja ^131I je 360 keV, razpolovna doba je 8,2 dni. Sevalna obremenitev je 1,8 mSv, ločljivostna moč pa je manjša kot pri uporabi drugih radioaktivnih izotopov.

Aerosolna scintigrafija bronhijev z makrodelci, označenimi z ^99mTc

Študija se izvaja za preučitev mukociliarnega očistka bronhijev, oceno učinkovitosti zdravljenja in določitev indikacij za kirurški poseg na pljučih in bronhih. Zdravilo se daje z ultrazvočnim inhalatorjem (velikost delcev od 10 do 50 μm). Med enim vdihom se da 2-3 ml suspenzije radiofarmacevtskega zdravila z aktivnostjo 300-400 MBq.

Študija nam omogoča, da prepoznamo dve vrsti motenj mukociliarnega očistka pri akutnem ali kroničnem poteku procesa. Faza kompenzacije: normalne vrednosti (enakomerna porazdelitev zdravila v traheobronhialnem drevesu in njegovo skoraj popolno izločanje v 1 uri). V fazi dekompenzacije se zabeležijo območja zmanjšane vključitve zdravila vzdolž bronhialnega drevesa.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zapleti

Radionuklidna diagnostika tuberkuloze je polna različnih alergijskih reakcij na radiofarmacevtske izdelke.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]