Insulinokomatozna terapija

Terapija z insulinom je splošno ime za terapije na osnovi insulina; psihiatrične - postopku zdravljenja duševnih bolnikov, ki uporabljajo velike odmerke insulina, ki povzročijo komo ali subkomatoznoe stanje terapijo imenuje insulinoshokovoy ali inzulinski šok (IT).

[1], [2], [3], [4]

Indikacije za sočasno zdravljenje z insulinom

V sodobnih razmerah so tipične in najpogostejše indikacije za to - akutno epizodo shizofrenije, med katerimi prevladujejo simptomov halucinatorni-paranoičen in kratkega trajanja postopka. Bolj ko je začetek bolezni nastal, je večja možnost za uspeh. Če ima bolezen dolgotrajen kronični značaj, se IT redko uporablja, predvsem v paroksizmalnem poteku procesa. Kako intenzivna inzulinski šok terapija uporablja pri zdravljenju shizofrenije s ponavljajočimi psihopatološkimi sindromi (zlasti sindrom Kandinski Clérambault) in shizoafektivne psihoz s pomembno odpornost. Podkomatozni in hipoglikemični odmerki insulina se lahko predpisujejo za neprostovoljne psihoze, podaljšane reaktivne države, MDP. Poseben primer, ko praktično ni druge možnosti za IT, je akutna shizofrenična psihoza s popolno nestrpnostjo do psihofarmakoterapije. Indikacije za prisilno IT se ne razlikujejo od indikacij za standardno IT. Zdravljenje z insulinom-komatozo poveča trajanje remisije in izboljša njihovo kakovost.

Priprava

Izvajanje insulinsko posrednega zdravljenja zahteva obvezno registracijo bolnikovega soglasja (razen nujnih primerov). Pri nezmožnih ali maloletnih bolnikih soglasje daje njihov zakoniti zastopnik. Pred potekom informatike v zdravstveni anamnezi je sklenjena klinična in strokovna komisija.

Za vodenje informacijske tehnologije potrebujete ločen prostor, opremljen s potrebnimi orodji in kompletom zdravil, medicinsko sestro, usposobljeno za to tehniko, in bolničarjem. Inzulinsko-komatozna terapija je tipična psiho-reanimacijska tehnika. Najboljše mesto za to je enota psiho-reanimacije.

Pred izvedbo informacijske tehnologije mora bolnik opraviti študijo: splošni pregled krvi in urina, biokemični test krvi z obveznim določanjem ravni sladkorja in preučevanje krivulje sladkorja, pljučne radiografije, elektrokardiografije. Če želite rešiti vprašanje sprejema v informacijsko tehnologijo, imenujte posvetovalnega terapevta. Glede na posamezne indikacije lahko dodelite tudi druge študije. Po večerji na predvečer dan IT, pacient ne sme jesti ničesar. Seja se izvaja zjutraj na prazen želodec. Za obdobje seje je pacient pritrjen v ležečem položaju. Pred sejo se bolniku ponudi, da izprazni mehur. Potem slečite (za dostop do žil, možnost popolnega fizičnega pregleda) in zavetje. Robovi morajo biti varno pritrjeni (v primeru hipoglikemije).

Metode terapije z insulinsko terapijo

Obstaja več načinov sozuliranja z insulinom. Zakelova metoda je klasična. Uporablja se do sedanjega časa. V prvih dneh je izbrana koma odmerek, ki se daje v naslednjih dneh. V komi se bolniki hranijo od nekaj minut do 1-2 ur. Insulinsko komo se ustavi z intravensko injekcijo 20-40 ml 40% raztopine glukoze. Pacient hitro spozna zavest, začne odgovarjati na vprašanja. Potek zdravljenja lahko sestoji iz različnega števila sej: od 8 do 35 in več. Število udeležencev na tečaju zdravljenja je individualno, odvisno od tolerance terapije in dinamike stanja.

Obstajali so tudi pod-šok in brezšivne metode, metode dolgotrajnega in dolgotrajnega zdravljenja, metoda ponavljajočih se šokov in intravensko dajanje insulina. IT je bil prvič uporabljen kot monoterapija in s pojavljanjem novih metod se je začelo uporabljati v kombinaciji s psihotropnimi zdravili, elektrokonvulzivnimi terapijami in drugimi vrstami zdravljenja.

Naravni razvoj teorije in prakse IT je postal faza, ki jo je predlagal Moskovski znanstveni raziskovalni inštitut za psihiatrijo Ministrstva za zdravje RSFSR v osemdesetih letih. Sodobna modifikacija IT - prisilnega insulinsko-komatoznega zdravljenja. Ta metoda se razvija na osnovi posebnih študij tradicionalne IT in dinamike razvoja komi. Moskovsko regionalno središče psiho-reanimacije, ki je skrbno "zaostrilo" metodologijo, je vključevalo temo prisilne IT v program usposabljanja psiho-reanimatologov.

Glavne razlike in prednosti, ki so jih spodbudili standardni IT:

• uvajanje insulina intravensko s strogo predpisano hitrostjo, ki ima lastne posebnosti vpliva na telo, razen subkutane ali intravenske tekoče administracije;
• hiter uresničitev kom, ki je posledica prisilnega izčrpanja depoja glikogena, v povezavi s katerim se je trajanje tečaja znatno zmanjšalo;
• redno zmanjševanje odmerka insulina med potekom, namesto da bi ga povečali s standardnim IT;
• Terapevtski učinek se lahko kaže tudi pred razvojem komi;
• bolj popolna kontrola bolnikovega stanja in upravljanja med sejo, s čimer se zmanjša število zapletov.

Kadar je prisilno IT pomembno, da izpolnjuje zahteve za kakovost in čistost insulina zaradi povečane verjetnosti razvoja flebitisa in alergij. Za katero koli vrsto terapije z insulinom je primeren le kratkodelujoči insulin, uporaba katerega koli podaljšanega insulina pa je kategorično nesprejemljiva.

Za prvi del prisiljen je bilo Postopek avtorji empirično določeni hitrosti inzulin 1,5 IU / min, pri standardni začetni odmerek 300 predlaga ie povzroči trajanje seje in 3,5 ure. Po AI Nelson (2004), seje pojavi nekoliko mehkejša, ko je hitrost insulina 1,25 ie / min začetni enota odmerek 300 ie dajemo v 4 urah. Empirično sprejel ohraniti stopnjo uvedbe insulina tako, da je za eno minuto v pacientovi krvi priložena 1 / 240 del načrtovanega odmerka za to sejo. To zagotavlja ustrezno stopnjo znižanja krvnega sladkorja.

Celoten tečaj zdravljenja lahko razdelimo na tri faze.

1. Stopnja izločanja glikogena (ponavadi 1-3. Zasedanje), med katerim je odmerek odmerka insulina konstanten in je 300 ie in globina hipoglikemije pred standardno sejo.
2. Korak znižanja insulinskih odmerkov (ponavadi na 4-6. Seji), ko se pojavi koma pred uvedbo celotnega izračunanega odmerka zdravila.
3. Stopnja "komatozne planote" (ponavadi se začne s sedmega sestanka do konca tečaja), ko je komatozni odmerek stabilen ali je mogoče rahlo nihanje, je povprečna koma odmerek 50 ie.

Spopadanje s hipoglikemijo

Od prve seje hipoglikemija v celoti prekine (čeprav med sejo ni bilo znakov hipoglikemije) 200 ml 40% raztopine glukoze intravensko kapriramo čim hitreje. Takoj po obnovitvi zavesti dobimo 200 ml toplega sladkornega sirupa (na 100 g sladkorja na 200 ml vode) peroralno. Če prva seja ne opravlja popolne skodelice, se lahko ponovi hipoglikemična koma. Hipoglikemija pri sočasni uporabi je treba začeti po 3 minutah bivanja bolnika v komi. Daljši komatozni pogoji, ki so bili prej priporočeni, prispevajo k razvoju dolgotrajne komi in ne izboljšajo učinkovitosti zdravljenja.

Seje insulinokomatoznoy zdravljenje je treba izvajati vsak dan brez odmori za konec tedna. Organizacija dela zagotavlja stalno razpoložljivost usposobljenega osebja in vse druge pogoje za izvedbo dnevnih sej.

[5], [6], [7]

Trajanje terapije z insulinom

Približno število komatoznih sej je 20, vendar so možna posamezna nihanja med trajanjem zdravljenja (5-30). Osnova za dokončanje študija je trajna odprava psihopatoloških simptomov. Med zdravljenjem je potrebna kvalificirana ocena mentalnega stanja pacienta.

Med potrebo za zdravljenje v suhem toplem prostoru pravočasno spremeniti mokra oblačila vsak dan bolnikov, da ga pregledajo za prisotnost vnetnih bolezni, vsaj dvakrat na dan, da imajo termometer IT in povečanega tveganja za nalezljive bolezni, s tem.

Pred potekom IT je potrebno pridobiti mnenje klinične in strokovne komisije ter obvestiti bolnika o soglasju. Pomemben ukrep je skrbno dokumentiranje vsake seje, kar poveča varnost bolnika in ščiti osebje pred obtožbami napačnih dejanj.

Odseki seznama insulinsko-plaščnega terapija:

• priimek, ime in patronimija pacienta, telesna teža, starost, enota bolnišnice, obisk zdravnika;
• spremljanje sej - vsake pol ure opazili hemodinamiko, stanje zavesti, somatske znake hipoglikemije, pa tudi zaplete in tekoče medicinske ukrepe;
• predpisan in apliciran odmerek insulina, stopnja uporabe;
• metoda za zadrževanje hipoglikemije z navedbo odmerkov ogljikovih hidratov;
• premedikacija;
• krvni sladkor in drugi kazalniki;
• podpis zdravnika in medicinske sestre.

Zdravnik na koncu vsake seje v "IT-listu" določi odmerek insulina za naslednjo sejo in uvaja dodatna navodila za vodenje seje. Na koncu tečaja se "Sheet of IT" prilepi v zgodovino medicine.

[8], [9], [10], [11], [12]

Dejavniki, ki vplivajo na učinkovitost

V nekaterih primerih IT daje najboljše v kakovosti in veliko bolj vztrajni učinek kot zdravljenje s psihotropnimi zdravili. Znano je, da je učinek IT veliko večji od frekvence spontanih remisij. V primerih, pri katerih je bolezen trajala do šest mesecev, je učinkovitost IT 4-krat večja od pogostosti spontanih remisij, pri čemer je predpisana 0,5-1 leto - 2-krat. V poznih fazah zdravljenja so razlike manj pomembne. Učinek IT v shizofreniji je v veliki meri odvisen od sindroma, ki je nastal na začetku zdravljenja. Najboljše rezultate terapije z insulinom dosežemo s halucinacijskimi paranoičnimi in paranoidnimi (toda ne paranoidnimi) sindromi. Učinkovitost IT zmanjša s prisotnostjo v klinični sliki pojavov depersonalizacije, duševnih avtomatizmov in psevdo halucinacije, apatabuličnih in hebefreničnih sindromov. Na začetku Kandinsky-Cleramboovega sindroma je verjetnost podaljšane remisije po IT zelo visoka, vendar dlje, ko ta kompleks simptomov ohranja, je slabše terapevtska napoved. Pri določanju indikacij za IO se opozarja tudi na vrsto shizofrenije. Vrednost vrste toka je še posebej velika na receptu več kot eno leto. Največji učinek je dosežen s paroksizmalnim tokom in ponavljajočo se shizofrenijo. Bolj hitreje v času IT je prišlo do premika na bolje, bolj ugodno napoved.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Alternativna terapija

S pojavom psihotropnih zdravil je psihofarmakoterapija praktično nadomestila insulin-komatozno terapijo. Od komatoznih metod zdravljenja je alternativa za IT elektrokonvulzivna terapija in atropin-komatozna terapija. V zadnjih letih, pogosto uporablja nefarmakološkemu metode uporabljajo v povezavi s komatozen za zdravljenje bolnikov z zdravljenjem odporni na psihotropna zdravila. Te metode vključujejo hemosorption, plazmafereze, UV in laserskega sevanja krvi, magnetna terapija, akupunktura, hiperbarični oksigenacijo in prilagajanje periodičnega hipoksijo, omejevanja kalorij, in drugi. Alternativne terapije vključujejo tudi transkranialno elektromagnetno stimulacijo, biofeedback, spanja, fototerapija, psihoterapija. Različna uporaba teh metod omogoča uspešno zdravljenje in doseči dobre rezultate pri bolnikih z endogenimi psihoz, odpornih proti zdravljenjem.

[19], [20], [21], [22], [23]

Kontraindikacije

Obstajajo začasne in stalne kontraindikacije. Slednji so razdeljeni na relativno in absolutno. To mora vključevati začasna kontraindikacije protivnetne in akutne infekcijske bolezni, poslabšanje kroničnih infekcij in kroničnih vnetnih procesov, kot tudi zdravilo zastrupitev. S konstantno absolutne kontraindikacije vključujejo hude bolezni kardiovaskularnega in sistemov dihal, razjede, hepatitis, holecistitis s pogostimi poslabšanji, nefrozonefritah z ledvično disfunkcijo, raka, vse endokrinopatije, nosečnostjo. K konstantne relativne kontraindikacije nanaša primeži mitralno za sprejem kompenzacijski hipertenzije I-II meri kompenzira pulmonalne tuberkuloze, ledvične bolezni pri remisiji. Kontraindikacija za razvoj IT je slaba površinske žile, ki ovirana insulina hipoglikemije in Cupping.

[24], [25], [26], [27]

Možni zapleti

V obdobju IT so možni naslednji zapleti:

• psihomotorno vznemirjenje;
• ponavljajoča se hipoglikemija;
• dolgotrajna koma;
• konvulzivno trzanje in epileptiformni napadi;
• vegetativne motnje;
• flebitis.

Psihomotorno vznemirjenje v prisilni IT se pojavlja veliko redkeje in je veliko manj izrazito kot pri tradicionalni IT. Pogosteje vzburjenje nastane ob ozadju soporja. Ponavadi je kratkotrajna in ne zahteva posebnih postopkov.

Ponavljajoča se hipoglikemija v prisilni IT je manj pogosta kot pri tradicionalni IT. Ponavadi se pojavijo v drugi polovici dneva. Za skodelico se daje glukoza.

Eden od najnevarnejših zapletov je dolgotrajen koma, ki je s prisilnim IT izjemno redek. Kdo je ustavil dajanje glukoze * pod nadzorom sladkorja v krvi. V nekaterih primerih je potrebna posebna oživitev. Nadaljnje zdravljenje z insulinom je treba prekiniti.

V hipoglikemičnem stanju se lahko pojavijo krči v mišicah, ki ne zahtevajo posebnega zdravljenja. Pri posploševanju napadov predpisujejo dodatno simptomatsko terapijo in zmanjšajo komatozni odmerek insulina. Epileptiformni epileptični napadi se lahko pojavijo. Eno prileganje ne bo povzročilo kontraindikacije za terapijo z insulinom, ampak zahteva simptomatsko zdravljenje. Serija zasegov ali razvoj ES je resna kontraindikacija za IT.

Avtonomno motnje, ki izhajajo iz hipoglikemijo kaže povečano potenje, slinjenje, zvišan srčni utrip, padec ali dvig krvnega tlaka in drugih. Te motnje ne jamči prekinitve Če pacientovo stanje poslabša, poleg upravljanju vrednostmi glukoze imenuje dodatno zdravljenje z zdravili.

Flebitis je relativno redka in ne služi kot kontraindikacija za IT. Za zdravljenje tega zapleta se priporoča protivnetno zdravljenje.

Zgodovinsko ozadje

Uporaba šokalnih metod se je začela z odprtjem dunajskega psihiatra Manfreda Sakela. Še leta 1930 je opazil, da imajo zasvojenci z morfiji veliko lažji abstinenčni sindrom, če injicirajo hipoglikemijo z insulinom in stradanjem. Leta 1933 je znanstvenik raziskal učinek hudih nezavestnih stanj, ki se pojavijo po dajanju insulina na prazen želodec. Kasel je za zdravljenje shizofrenije uporabil insulin-co-terapijo.

Leta 1935 je bila objavljena njegova monografija, ki povzema prve poskuse.

Od takrat se je v psihiatričnih bolnišnicah po vsem svetu začelo triumfalno procesijo insulina-so-terapije. Ta metoda je bila v naši državi prvič uporabljena leta 1936. A.E. Kronfeld in E.Ya. Sternberg, ki je leta 1939 objavil navodila za insulinski šok terapijo, zbirka "Metode in tehnike aktivne terapije duševnih bolezni", ki jo je uredil V.A. Gilyarovsky in P.B. Posvyanskogo in mnoga druga dela na to temo. Hitro prepoznavanje in uspeh insulinskih šokov je povezan z njegovo učinkovitostjo.

Zapletenost te metode je očitna tudi zdaj. V zgodnjih letih IT, ko tehnika še ni bila obdelana, je stopnja umrljivosti dosegla 7% (glede na Sakel, 3%). Vendar pa je bila metoda naklonjena in hitro razširjena. Vzdušje tridesetih let je prispevalo k temu. Glavna težava psihiatrije je postala neozdravljiva, smrtna žrtev shizofrenije. Pričakovan je bil aktivni način zdravljenja. Hipoglikemični šok ni navdihnil strahu pred svojo brutalnostjo, ker so bili načini spopadov znani.

A.E. Licko (1962, 1970). Avtor prve in najboljšo monografijo o tej temi v Sovjetski zvezi, ki temelji na njegovih lastnih opazovanj opisane klinične manifestacije insulina povzroča hipoglikemijo na sindromskega načeloma raziskovali mehanizem delovanja inzulina na osrednjem živčevju in je praktična priporočila o tem, kako insulinoshokovogo zdravljenje psihoz.

Mehanizem terapevtskega delovanja insulinskih šokov pri shizofreniji in drugih psihozah je postal zelo jasen. Inzulinski šoki so še vedno empirični način zdravljenja, kljub velikemu številu predlaganih teorij v preteklih desetletjih. Vse hipoteze lahko razdelimo v dve skupini: ena na podlagi kliničnega opazovanja dinamike psihopatološke slike med zdravljenjem, drugi - o ukrepih zaznano insulinoshokovoy zdravljenje fizioloških, biokemijskih in imunoloških sprememb.

Najpogostejši sta dve teoriji, ki opisujeta mehanizem hipoglikemije. Glede na "jetra" teorije inzulina, ki ga lahko na hepatocitih, pospešuje nastajanje tam glikogena iz glukoze, s čimer se zmanjša izločanje glukoze v krvi v jetrih. Glede na "mišice" teorija vzroka hipoglikemije je, da je pod vplivom insulina mišičnih celic iz krvi močno porabijo glukozo. Obstaja mnenje, da imata oba mehanizma vlogo pri razvoju hipoglikemije.

V nasprotju z "obrobnih" teorij so predstavila teorijo delovanja insulina na centralni živčni sistem, na podlagi katerega je pojavil študije pogojeno refleksno vrsto insulina povzroča hipoglikemijo. V prvem primeru opisuje delovanje insulina na CNS razvoj mehanizma kome je bila krči in druge nevrološke pojavi kot posledica diabetesa oceniti tešče živčne celice. Toda to stališče je bilo v nasprotju z mnogimi dejstvi. Ugotovljeno je bilo, da ima insulin v velikih odmerkih strupeni učinek na živčne celice, ki temelji na razvoju tkivne hipoksije v možganih. Hipoksične in toksične teorije niso zagotovile zadostnega razumevanja mehanizma insulinske komore. Študija o vplivu hidracije in dehidracije na videz napadov insulina in komo, je prisotnost znotrajceličnih edem možganskih celic in drugih organov privedla do hidracije-hipoglikemijo insulin hipotez nekoga, ki je odgovoril na številna vprašanja.

Teorije, ki pojasnjujejo mehanizem terapevtskega učinka insulinsko-komatozne terapije v psihozah, še vedno ne obstaja. Terapevtski učinek je povezana z vplivom na čustvene sfere, indikatorji korelacija višji živčnega aktivnosti in avtonomni sistem pacienta, ugodno kombinacijo zaščitnega inhibicije in perifernega sredstev, poveča imunski reaktivnost organizma, in drugi. Pri razlaga terapevtskega učinka z vidika nauki H. Selyem na stresu in prilagodljivo sindroma . So bile hipoteze razložiti terapevtski učinek je akcija udarca, in kemične spremembe v obdobju možganov posleshokovom. Mnogi avtorji podpirajo hipotezo o "hipoglikemičnem pranju nevronov". Običajno uporabo natrijevega kalnevogo črpalke celice ohranja konstanten nagib natrijevih in kalijevih koncentracij na obeh straneh membrane. Ko hipoglikemija izgine vir energije (glukoza) z delovanjem natrijevega-kalijevega črpalki in preneha delovati. Ta hipoteza postavlja številna vprašanja in ne razkriva v celoti mehanizma terapevtskega delovanja. Danes menijo, da je inzulinski šok terapija, kakor tudi druge oblike zdravljenja šok neraznovrstne globalno antipsihotično učinek.

Insulinsko-komatozno zdravljenje shizofrenije in drugih psihoz je dobilo skoraj splošno priznanje. Indikacije za insulinoshokovomu Postopek služi vse primere shizofrenije se ne zdravijo z insulinom. Priporoča se za zdravljenje psihoz z organskim (postentsefalicheskim) CNS, infekcijskih dolgotrajnih psihoz z halucinacijsko-paranoidnega sindroma. Terapija Insulin šok je bila dokazana z involucijo in alkohola paranoja, kronično alkoholno hallucinosis, hudih primerih morfin umika, halucinatorni-paranoičen obliki progresivne paralize in drugih. Imam izkušnje z računalniško aplikacijo, shizofrenije pri otrocih.

Kljub očitnemu uspehu je imel IT dejavne nasprotnike, ki so menili, da je ta metoda neučinkovita in celo škodljiva. V Zahodni Evropi v 50-ih letih. Terapija z insulinom-komatozo je bila po napačno opravljenih znanstvenih delih dokazana njena "neučinkovitost". V naši državi se informacijska tehnologija še naprej uporablja in velja za enega najbolj učinkovitih metod aktivne biološke terapije psihoz.

S prihodom in širjenjem psihotropnih zdravil se je stanje IT psihoze spremenilo. V zadnjih desetletjih se ta metoda uporablja veliko manj pogosto. Glede na količino zbranih znanj in izkušenj na področju uporabe informacijske tehnologije ima Rusija veliko prednost pred drugimi državami. Danes se IT uporablja redko zaradi visokih stroškov insulina, kompleksnosti zdravljenja in dolgotrajnega zdravljenja.