Zdravljenje z inzulinsko komo

Inzulinska terapija je splošno ime za metode zdravljenja, ki temeljijo na uporabi insulina; v psihiatriji gre za metodo zdravljenja duševno bolnih bolnikov z uporabo velikih odmerkov insulina, ki povzročijo komatozno ali subkomatozno stanje, imenovano insulinski šok ali insulinska komatozna terapija (IT).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacije za zdravljenje z insulinsko komo

V sodobnih razmerah je tipična in najpogostejša indikacija za IT akutni napad shizofrenije s prevlado halucinometrično-paranoidnih simptomov in kratkim trajanjem procesa. Bližje kot je napad začetku bolezni, večje so možnosti za uspeh. Če je bolezen dolgotrajne kronične narave, se IT redko uporablja, predvsem v primeru napada podobnega poteka procesa. Inzulinska komatozna terapija kot intenzivna metoda zdravljenja se uporablja za ponavljajočo se shizofrenijo s psihopatološkimi sindromi (zlasti Kandinsky-Clerambaultov sindrom) in shizoafektivnimi psihozami z izrazito odpornostjo. Subkomatozni in hipoglikemični odmerki insulina se lahko predpišejo tudi za involucijske psihoze, dolgotrajna reaktivna stanja in MDP. Poseben primer, ko IT praktično ni alternative, je akutna shizofrena psihoza s popolno intoleranco na psihofarmakoterapijo. Indikacije za prisilno IT se ne razlikujejo od indikacij za standardno IT. Inzulinska komatozna terapija pomaga povečati trajanje remisij in izboljšati njihovo kakovost.

Priprava

Za zdravljenje z insulinsko komo je potrebna obvezna informirana privolitev pacienta (razen v nujnih primerih). Za nezmožne ali mladoletne paciente privolitev poda njihov zakoniti zastopnik. Pred potekom IT se sklep klinične strokovne komisije vpiše v zdravstveno anamnezo.

Za izvajanje IT je potrebna ločena soba, opremljena s potrebnimi instrumenti in kompletom zdravil, medicinska sestra, usposobljena za to metodo, in bolničar. Terapija z inzulinsko komo je tipična psihoreanimatološka metoda. Najboljše mesto za njeno izvajanje je psihoreanimatološka enota.

Pred izvedbo IT mora pacient opraviti preiskavo: splošni krvni in urinski test, biokemični krvni test z obveznim določanjem ravni sladkorja in preučevanjem "sladkorne krivulje", rentgensko slikanje prsnega koša, elektrokardiografijo. Za odločitev o sprejemu v IT je predpisan posvet s terapevtom. Druge preiskave se lahko predpišejo na podlagi individualnih indikacij. Pacient dan pred dnevom IT po večerji ne sme jesti ničesar. Seja se izvaja zjutraj na tešče. Med trajanjem seje je pacient fiksiran v ležečem položaju. Pred sejo pacienta prosimo, naj izprazni mehur. Nato se sleče (za dostop do ven, da se omogoči popoln fizični pregled) in pokrije. Okončine morajo biti varno pritrjene (v primeru hipoglikemičnih vzburjenj).

Metode zdravljenja insulinske kome

Obstaja več metod zdravljenja insulinske kome. Zakelova metoda je klasična. Uporablja se še danes. V prvih dneh se izbere odmerek za komo, ki se daje v naslednjih dneh. Bolniki so v komi od nekaj minut do 1-2 ur. Inzulinsko komo ustavimo z intravenskim dajanjem 20-40 ml 40% raztopine glukoze. Bolnik se hitro zave in začne odgovarjati na vprašanja. Potek zdravljenja lahko obsega različno število sej: od 8 do 35 ali več. Število komi v ciklu zdravljenja je individualno, odvisno od prenašanja terapije in dinamike stanja.

Obstajale so tudi metode s subšokom in brez njega, metode s podaljšanim potekom in podaljšano komo, metode s ponavljajočimi se šoki in intravensko dajanje insulina. IT se je sprva uporabljala kot monoterapija, s pojavom novih metod pa se je začela uporabljati v kombinaciji s psihotropnimi zdravili, elektrokonvulzivno terapijo in drugimi vrstami zdravljenja.

Stopnja naravnega razvoja teorije in prakse IT je bila sodobna modifikacija IT, ki jo je v 80. letih predlagal Moskovski raziskovalni inštitut za psihiatrijo Ministrstva za zdravje RSFSR - prisilna inzulinska komatozna terapija. Ta metoda je bila razvita na podlagi posebnih študij tradicionalne IT in dinamike razvoja komatoznega stanja. Moskovski regionalni center za psihoreanimatologijo je po skrbnem "izpilju" metode vključil temo prisilne IT v program usposabljanja za psihoreanimatologe.

Glavne razlike in prednosti prisilnega IT-ja v primerjavi s standardnim:

• intravensko dajanje insulina s strogo določeno hitrostjo, ki ima svoje specifične učinke na telo, drugačne od subkutanega ali intravenskega curka;
• hitro doseganje kome zaradi prisilnega izčrpavanja zalog glikogena, zaradi česar se trajanje tečaja znatno skrajša;
• naravno zmanjšanje odmerka insulina med potekom namesto povečevanja s standardno IT;
• terapevtski učinek se lahko pokaže še pred razvojem komatoznih stanj;
• naprednejše spremljanje bolnikovega stanja in vodenje med seanso, s čimer se zmanjša število zapletov.

Pri prisilni IT je pomembno upoštevati zahteve glede kakovosti in čistosti insulina zaradi povečane verjetnosti razvoja flebitisa in alergij. Pri kateri koli vrsti insulinske terapije so primerni le kratkodelujoči insulini, uporaba kakršnih koli podaljšanih insulinov pa je strogo nesprejemljiva.

Za prve seanse prisilne IT so avtorji metode predlagali empirično določeno hitrost dajanja insulina 1,5 ie/min, kar pri standardnem začetnem odmerku 300 ie pomeni trajanje seanse 3,5 ure. Po AI Nelsonu (2004) seanse potekajo nekoliko bolj nežno, če je hitrost dajanja insulina 1,25 ie/min in se začetni standardni odmerek 300 ie daje v 4 urah. Empirično je sprejeto, da se hitrost dajanja insulina vzdržuje tako, da 1/240 odmerka, načrtovanega za dano seanso, vstopi v bolnikovo kri v eni minuti. To zagotavlja ustrezno hitrost znižanja krvnega sladkorja.

Celoten potek zdravljenja lahko razdelimo na tri faze.

1. Faza izčrpavanja glikogena (običajno 1-3 seanse), med katero je odmerek insulina konstanten in znaša 300 ie, globina hipoglikemije pred prekinitvijo standardne seanse pa se povečuje.
2. Faza zmanjševanja odmerkov insulina (običajno 4.-6. seja), ko se koma pojavi, preden se da celoten izračunani odmerek zdravila.
3. Faza "komatozne planote" (običajno od 7. seanse do konca tečaja), ko je komatni odmerek stabilen ali so možna njegova manjša nihanja, je povprečni komatni odmerek 50 ie.

Lajšanje hipoglikemije

Že od prve seanse se hipoglikemija popolnoma ustavi (tudi če med seanso ni bilo znakov hipoglikemije) z intravenskim dajanjem 200 ml 40-odstotne raztopine glukoze s kapalno infuzijo z največjo možno hitrostjo. Takoj po povrnitvi zavesti se peroralno da 200 ml toplega sladkornega sirupa (v razmerju 100 g sladkorja na 200 ml vode). Če se popolna ustavitev ne izvede že od prve seanse, se lahko pojavijo ponavljajoče se hipoglikemične kome. Hipoglikemijo je treba začeti ustavljati po 3 minutah bolnikovega bivanja v komi. Daljša komatozna stanja, ki so bila priporočena prej, prispevajo k razvoju dolgotrajne kome in ne povečajo učinkovitosti zdravljenja.

Seje terapije z insulinsko komo je treba izvajati vsak dan brez premorov ob vikendih. Organizacija dela zagotavlja stalno prisotnost usposobljenega osebja in vse druge pogoje za izvajanje dnevnih sej.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Trajanje zdravljenja z insulinsko komo

Približno število komatoznih sej je 20, vendar so možna individualna nihanja v trajanju zdravljenja (5-30). Osnova za zaključek zdravljenja je stabilna odprava psihopatoloških simptomov. Med celotnim potekom zdravljenja je potrebna usposobljena ocena duševnega stanja bolnika.

Med IT postopkom se poveča tveganje za nalezljive bolezni, zato je treba zdravljenje izvajati v suhem, toplem prostoru, bolniku pravočasno zamenjati mokra oblačila, ga dnevno pregledovati glede vnetnih bolezni in vsaj dvakrat na dan meriti temperaturo.

Pred izvedbo tečaja IT je potrebno pridobiti mnenje klinične strokovne komisije in informirano soglasje pacienta. Pomemben ukrep je skrbno dokumentiranje vsake seje, kar poveča varnost pacientov in zaščiti osebje pred obtožbami o neprimernih dejanjih.

Oddelki "lista za zdravljenje insulinske kome":

• priimek, ime in patronim pacienta, telesna teža, starost, bolnišnični oddelek, lečeči zdravnik;
• spremljanje sej - vsake pol ure se beležijo hemodinamski parametri, stanje zavesti, somatski znaki hipoglikemije, pa tudi zapleti in tekoči terapevtski ukrepi;
• predpisani in aplicirani odmerek insulina, hitrost dajanja;
• metoda za zaustavitev hipoglikemije z navedbo odmerkov ogljikovih hidratov;
• premedikacija;
• krvni sladkor in drugi testi;
• podpis zdravnika in medicinske sestre.

Ob koncu vsake seanse zdravnik v "IT list" predpiše odmerek insulina za naslednjo seanso in vnese dodatna navodila za izvedbo seanse. Ob koncu tečaja se "IT list" prilepi v zdravstveno kartoteko.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dejavniki, ki vplivajo na učinkovitost

V določenih primerih IT zagotavlja boljši in veliko bolj stabilen učinek kot zdravljenje s psihotropnimi zdravili. Znano je, da je učinek IT bistveno večji od pogostosti spontanih remisij. V primerih z anamnezo bolezni do šest mesecev je učinkovitost IT 4-krat večja od pogostosti spontanih remisij, z anamnezo bolezni 0,5-1 leto - 2-krat. V poznih fazah začetka zdravljenja so razlike manjše. Učinek IT pri shizofreniji je v veliki meri odvisen od sindroma, ki se je oblikoval do začetka zdravljenja. Najboljši rezultati inzulinske terapije so doseženi pri halucinometrično-paranoidnih in paranoidnih (vendar ne paranoidnih) sindromih. Učinkovitost IT se zmanjša ob prisotnosti depersonalizacijskih pojavov, duševnih avtomatizmov in psevdohalucinacij, apatoabuličnih in hebefrenskih sindromov v klinični sliki. Ob pojavu Kandinsky-Clerambaultovega sindroma je verjetnost dolgotrajne remisije po IT velika, vendar dlje ko ta simptomski kompleks traja, slabša je terapevtska prognoza. Pri določanju indikacij za IT se pozornost namenja tudi vrsti shizofrenije. Pomen vrste poteka je še posebej velik, če bolezen traja več kot eno leto. Največji učinek se doseže pri paroksizmalnem poteku in ponavljajoči se shizofreniji. Hitreje ko se med IT zazna premik na bolje, ugodnejša je prognoza.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Alternativna zdravljenja

S pojavom psihotropnih zdravil je psihofarmakoterapija praktično nadomestila terapijo za komo z insulinom. Med metodami zdravljenja kome sta elektrokonvulzivna terapija in terapija za komo z atropinom alternativa IT. V zadnjih letih so se razširile nefarmakološke metode, ki se uporabljajo v kombinaciji z metodami kome za zdravljenje bolnikov s terapevtsko odpornostjo na psihotropna zdravila. Takšne metode vključujejo hemosorpcijo, plazmafereza, ultravijolično in lasersko obsevanje krvi, magnetno terapijo, akupunkturo, hiperbarično oksigenacijo in prilagajanje na periodično hipoksijo, razbremenilno dietno terapijo itd. Alternativne metode zdravljenja vključujejo tudi transkranialno elektromagnetno stimulacijo, biofeedback, pomanjkanje spanja, fototerapijo in psihoterapijo. Diferencirana uporaba naštetih metod omogoča uspešno zdravljenje in visoke rezultate pri bolnikih z endogenimi psihozami, odpornimi na psihofarmakoterapijo.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kontraindikacije

Obstajajo začasne in trajne kontraindikacije. Slednje delimo na relativne in absolutne. Med začasne kontraindikacije spadajo vnetni procesi in akutne nalezljive bolezni, poslabšanje kroničnih okužb in kroničnih vnetnih procesov ter zastrupitev z zdravili. Med trajne absolutne kontraindikacije spadajo hude bolezni srčno-žilnega in dihalnega sistema, peptični ulkus, hepatitis, holecistitis s pogostimi poslabšanji, nefrozonefritis z okvarjenim delovanjem ledvic, maligni tumorji, vse endokrinopatije, nosečnost. Med trajne relativne kontraindikacije spadajo okvare mitralne zaklopke s persistentno kompenzacijo, hipertenzija I-II stopnje, kompenzirana pljučna tuberkuloza, bolezni ledvic v fazi remisije. Kontraindikacija za IT je slab razvoj površinskih ven, kar otežuje dajanje insulina in lajšanje hipoglikemije.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Možni zapleti

Med obdobjem IT so možni naslednji zapleti:

• psihomotorna vznemirjenost;
• ponavljajoča se hipoglikemija;
• dolgotrajne kome;
• konvulzivno trzanje in epileptiformni napadi;
• vegetativne motnje;
• flebitis.

Psihomotorična vznemirjenost med prisilno IT se pojavlja veliko manj pogosto in je veliko manj izrazita kot med tradicionalno IT. Pogosteje se vznemirjenost pojavi na ozadju stuporja. Običajno je kratkotrajna in ne zahteva posebnih postopkov.

Ponavljajoča se hipoglikemija pri forsirani IT je manj pogosta kot pri tradicionalni IT. Običajno se pojavi v drugi polovici dneva. Za njeno zaustavitev se daje glukoza.

Eden najnevarnejših zapletov je dolgotrajna koma, ki je pri prisilni IT izjemno redka. Zdravi se z glukozo* pod nadzorom krvnega sladkorja. V nekaterih primerih so potrebni posebni ukrepi oživljanja. Nadaljnje zdravljenje z insulinom je treba prekiniti.

V hipoglikemičnem stanju se lahko pojavijo konvulzivni trzaji posameznih mišičnih skupin, ki ne zahtevajo posebnega zdravljenja. V primeru generalizacije konvulzij se predpiše dodatno simptomatsko zdravljenje in zmanjša komatozni odmerek insulina. Pojavijo se lahko epileptični napadi. Enkratni napad ni kontraindikacija za zdravljenje z insulinom, vendar zahteva simptomatsko zdravljenje. Serija napadov ali razvoj ES je resna kontraindikacija za IT.

Vegetativne motnje, ki se pojavijo pri hipoglikemiji, se kažejo s povečanim potenjem, slinjenjem, pospešenim srčnim utripom, padcem ali zvišanjem krvnega tlaka itd. Te motnje niso razlog za prekinitev zdravljenja. Če se bolnikovo stanje močno poslabša, se poleg uvedbe glukoze po potrebi predpiše tudi dodatna terapija z zdravili.

Flebitis je relativno redek in ne predstavlja kontraindikacije za IT. Za zdravljenje tega zapleta je priporočljivo protivnetno zdravljenje.

Zgodovinsko ozadje

Uporaba elektrošok metod se je začela z odkritjem dunajskega psihiatra Manfreda Sakela. Že leta 1930 je ugotovil, da se potek odtegnitvenih simptomov pri odvisnikih od morfija znatno ublaži, če se hipoglikemija povzroči z dajanjem insulina in postom. Leta 1933 je znanstvenik preučeval učinek hudih nezavestnih stanj, ki so se pojavila po dajanju insulina na tešče. Kasneje je Sakel za zdravljenje shizofrenije uporabil insulinsko komatozno terapijo.

Leta 1935 je izšla njegova monografija, ki je povzela njegove prve poskuse.

Od takrat naprej se je v psihiatričnih bolnišnicah po vsem svetu začel zmagoslavni pohod inzulinsko-komatozne terapije. V naši državi sta to metodo leta 1936 prvič uporabila A. E. Kronfeld in E. Ya. Sternberg, ki sta leta 1939 objavila Navodila za inzulinsko šok terapijo, zbirko »Metodologija in tehnika aktivne terapije duševnih bolezni«, ki sta jo uredila V. A. Gilyarovsky in P. B. Posvyansky, in številna druga dela na to temo. Hitro prepoznavnost in uspeh inzulinsko-šok terapije sta bila povezana z njeno učinkovitostjo.

Kompleksnost te metode je očitna že danes. V prvih letih uporabe IT, ko metoda še ni bila razvita, je stopnja umrljivosti dosegla 7 % (po Sakelovih besedah 3 %). Vendar pa je bila metoda sprejeta s sočutjem in se je hitro razširila. Vzdušje tridesetih let je k temu prispevalo. Neozdravljivost in smrtnost shizofrenije sta postali glavni problem psihiatrije. Nestrpno so pričakovali aktivno metodo zdravljenja. Hipoglikemični šok ni vzbujal strahu s svojo brutalnostjo, saj so bili načini boja proti njemu znani.

A. E. Ličko (1962, 1970), avtor prve in najboljše monografije na to temo v Sovjetski zvezi, je na podlagi lastnih opažanj opisal klinične manifestacije insulinske hipoglikemije po sindromskem principu, preučil mehanizem delovanja insulina na centralni živčni sistem in podal praktična priporočila o metodi zdravljenja psihoz z insulinskim šokom.

Mehanizem terapevtskega učinka inzulinskih šokov pri shizofreniji in drugih psihozah je bil pojasnjen zelo počasi. Inzulinski šoki ostajajo empirično sredstvo zdravljenja, kljub velikemu številu teorij, predlaganih v zadnjih desetletjih. Vse hipoteze lahko razdelimo v dve skupini: nekatere temeljijo na kliničnih opazovanjih dinamike psihopatološke slike med zdravljenjem, druge pa na fizioloških, biokemijskih in imunoloških premikih, odkritih pod vplivom inzulinske šok terapije.

Obstajata dve najpogostejši teoriji, ki opisujeta mehanizem hipoglikemije. Po "jetrni" teoriji inzulin, ki deluje na hepatocite, poveča nastajanje glikogena iz glukoze, kar zmanjša sproščanje glukoze iz jeter v kri. Po "mišični" teoriji je vzrok hipoglikemije ta, da mišične celice pod vplivom inzulina intenzivno porabljajo glukozo iz krvi. Obstaja mnenje, da sta oba mehanizma pomembna pri razvoju hipoglikemije.

V nasprotju s "perifernimi" teorijami so bile predstavljene teorije o delovanju insulina na centralni živčni sistem, na podlagi katerih so se pojavile študije o pogojno refleksni naravi insulinske hipoglikemije. V prvih hipotezah, ki opisujejo delovanje insulina na centralni živčni sistem, je bil mehanizem razvoja kome, epileptičnih napadov in drugih nevroloških pojavov ocenjen kot posledica sladkornega stradanja živčnih celic. Toda to stališče je bilo v nasprotju s številnimi dejstvi. Predlagano je bilo, da ima insulin v velikih odmerkih toksičen učinek na živčne celice, ki temelji na razvoju tkivne hipoksije možganov. Hipoksična in toksična teorija nista zagotovili zadostnega razumevanja mehanizma razvoja insulinske kome. Študija vpliva hidracije in dehidracije na pojav insulinskih napadov in kome, prisotnost znotrajceličnega edema možganskih celic in drugih organov je privedla do nastanka hidratacijsko-hipoglikemične hipoteze o insulinski komi, ki je odgovorila na številna vprašanja.

Še vedno ni teorij, ki bi pojasnjevale mehanizem terapevtskega učinka terapije z insulinsko komo pri psihozah. Terapevtski učinek IT je bil povezan z učinkom na čustveno sfero, korelacijami kazalnikov višje živčne aktivnosti in bolnikovega avtonomnega sistema, ugodno kombinacijo zaščitne inhibicije in avtonomne mobilizacije, povečanjem imunske reaktivnosti telesa itd. Obstajala je interpretacija terapevtskega učinka z vidika učenja G. Selyeja o stresu in adaptivnem sindromu. Obstajale so hipoteze, ki pojasnjujejo terapevtski učinek ne z delovanjem samega šoka, temveč s kemičnimi spremembami v možganih v obdobju po šoku. Mnogi avtorji podpirajo hipotezo o "hipoglikemičnem izpiranju nevronov". Običajno celica s pomočjo natrijevo-kalijeve črpalke vzdržuje konstanten gradient koncentracij natrija in kalija na obeh straneh membrane. Pri hipoglikemiji vir energije (glukoza) za delovanje natrijevo-kalijeve črpalke izgine in ta preneha delovati. Ta hipoteza sproža številna vprašanja in ne razkriva v celoti mehanizma terapevtskega učinka. Danes velja prepričanje, da ima terapija z insulinsko komo, tako kot druge metode zdravljenja šoka, nediferenciran globalni antipsihotični učinek.

Terapija z inzulinsko komo pri shizofreniji in drugih psihozah je dobila skoraj splošno priznanje. Indikacije za metodo inzulinskega šoka so bili vsi primeri shizofrenije, ki še niso bili zdravljeni z insulinom. IT je bila priporočena za zdravljenje psihoz, ki jih povzročajo organske (postencefalne) lezije osrednjega živčevja, dolgotrajne infekcijske psihoze s halucinoarno-paranoidnim sindromom. Terapija z inzulinsko komo je bila indicirana za involucijsko in alkoholno paranoido, kronično alkoholno halucinozo, hude primere odtegnitve morfina, halucinoarno-paranoidno obliko progresivne paralize itd. Obstajajo izkušnje z uporabo IT za shizofrenijo pri otrocih.

Kljub očitnemu uspehu je imela IT aktivne nasprotnike, ki so to metodo imeli za neučinkovito in celo škodljivo. V zahodnoevropskih državah je bila v petdesetih letih prejšnjega stoletja terapija z insulinsko komo po napačno izvedenih znanstvenih študijah, ki so dokazale njeno "neučinkovitost", obsojena na pozabo. V naši državi se IT še naprej uporablja in velja za eno najučinkovitejših metod aktivnega biološkega zdravljenja psihoz.

S pojavom in širjenjem psihotropnih zdravil se je stanje pri IT psihozah spremenilo. V zadnjih desetletjih se ta metoda uporablja veliko manj pogosto. Glede na količino nakopičenega znanja in izkušenj na področju uporabe IT ima Rusija veliko prednost pred drugimi državami. Dandanes se IT redko uporablja zaradi visokih stroškov insulina, kompleksnosti zdravljenja in dolgega trajanja.