Interferoni in multipla skleroza

Predhodna preskušanja interferonov pri zdravljenju multiple skleroze so se začela v zgodnjih osemdesetih letih prejšnjega stoletja. Interferone sta Isaacs in Lindemann prvič opisala leta 1957 kot topno snov, ki ščiti celice pred virusno okužbo. Kasneje so ugotovili, da imajo interferoni antiproliferativne in imunomodulatorne učinke ter da lahko služijo kot učinkovito protitumorsko sredstvo. Obstajajo interferoni tipa I, ki vključujejo INFa (15 podtipov) in INFb* (1 podtip), in interferoni tipa II, ki vključujejo INFu. Poleg tega obstajata še dve vrsti interferonov - INF-theta in INF-omega. Interferoni tipa I imajo podobne strukturne in funkcionalne značilnosti ter skupni receptor. Interferoni tipa II se razlikujejo po strukturi in interagirajo z različnim receptorjem. Vendar pa so njihovi biološki mehanizmi delovanja podobni. Interferoni se vežejo na receptorje na površini celic in aktivirajo družino transkripcijskih agentov, imenovanih proteini STAT (Signa1 Transducers and Activators of Transcription), ki tvorijo kompleks z proteinom, vezanim na DNK, preko katerega se prenesejo v jedro in modulirajo transkripcijo genov, stimuliranih z interferonom (ISG). Interferona tipa I in II različno aktivirata proteine, ki sodelujejo pri tirozin-odvisni fosforilaciji proteinov STAT, kar lahko določa specifičnost njihovega delovanja.

Interferoni tipa I. INFa in INFb* sta glikoproteina, ki obsegata 166 aminokislin, pri čemer se 34 % aminokislinskega zaporedja ujema. Njuni geni so lokalizirani na kromosomu 9. INFa proizvajajo predvsem levkociti, INFb* pa fibroblasti. Vendar pa nekatere celice proizvajajo obe vrsti interferona. Proizvodnjo interferona inducira dvoverižna virusna DNA, INFa in INFu. Protivirusni učinek zagotavlja selektivna indukcija določenih encimov, ki se izvaja preko 2'5'-oligoadenilata, ki je označevalec aktivnosti interferona. Interferoni tipa I imajo tudi antiproliferativni učinek in spodbujajo diferenciacijo celic.

Prvi večji korak v dolgotrajnem zdravljenju multiple skleroze je bil narejen leta 1993, ko je INFbeta1b postal prvo necitotoksično zdravilo, ki je lahko pomembno vplivalo na potek bolezni in je bilo odobreno za uporabo pri multipli sklerozi. Učinkovitost zdravila je bila dokazana v multicentrični študiji faze III, ki je pokazala, da je zdravljenje znatno zmanjšalo pogostost poslabšanj, trajanje obdobja pred prvim poslabšanjem, pa tudi resnost poslabšanj in obseg možganske poškodbe glede na MRI. Poleg tega je bila pri bolnikih, zdravljenih z interferonom, v primerjavi s kontrolno skupino opažena tendenca k zmanjšanju stopnje funkcionalne okvare. MRI je služil kot pomemben pomožni označevalec učinkovitosti in je pokazal, da je zdravljenje z INFbeta spremljala stabilizacija celotnega volumna lezij, odkritih na T2-uteženih slikah, medtem ko se je v kontrolni skupini število in volumen lezij povečalo.

Drugo zdravilo INF-β (INF-β 1a) je bilo odobreno za uporabo pri bolnikih z multiplo sklerozo leta 1996 na podlagi rezultatov študije faze III, ki je pokazala, da je zdravilo v dveh letih povzročilo zmerno zmanjšanje funkcionalne okvare. Opazili so tudi zmanjšanje aktivnosti bolezni, merjeno s številom lezij, ki jih na MRI poudarja gadolinij.

Interferon beta-1b. INFbeta1b je neglikoziliran protein, ki ga proizvaja Escherichia coli in vsebuje rekombinantni gen INFb. V molekuli INFbeta1i je položaj 17 v seriji nadomeščen s cisteinom, kar zagotavlja njegovo stabilnost. Pri bolnikih z multiplo sklerozo se zdravilo daje subkutano v odmerku 8 milijonov mednarodnih enot (ie) oziroma 0,25 mg vsak drugi dan. Koncentracija zdravila v serumu po dajanju 0,25 mg doseže vrh v 8–24 urah, nato pa se po 48 urah zmanjša na začetno raven. Biološka aktivnost INFbeta1b se ocenjuje z merjenjem serumske ravni beta2-mikroglobulina, neopterina, ter aktivnosti 2',5'-oligoadenilat sintetaze v perifernih mononuklearnih celicah krvi. Pri zdravih posameznikih enkratna injekcija zdravila 8MME povzroči zvišanje ravni teh bioloških markerjev, ki doseže vrh po 48–72 urah. Raven ostane stabilno povišana po enem tednu zdravljenja z dajanjem zdravila vsak drugi dan. Po enkratni injekciji raven beta2-mikroglobulina doseže najvišjo koncentracijo 2 mg/ml in po enem tednu zdravljenja ostane stabilno povišana.

Klinična učinkovitost IFN-beta 1b pri zdravljenju multiple skleroze je bila dokazana v dvojno slepem, s placebom nadzorovanem kliničnem preskušanju, v katerem je sodelovalo 372 bolnikov z recidivno-remitentno multiplo sklerozo. Povprečna starost bolnikov v skupini je bila 36 let, povprečno trajanje bolezni pa 4 leta. Bolniki so imeli v povprečju 3,5 poslabšanja v dveh letih pred vključitvijo v študijo. Oblikovane so bile tri skupine - v eni so bolniki prejemali zdravilo v odmerku 8 MME, v drugi - 1,6 MME, v tretji pa so uporabljali placebo. Po dveh letih zdravljenja je bilo povprečno število poslabšanj na leto bistveno večje v skupini, kjer so bolniki prejemali višji odmerek interferona - v primerjavi s kontrolno skupino. Pri bolnikih, ki so prejemali nižji odmerek zdravila, so opazili vmesne rezultate (povprečno število poslabšanj na leto je bilo v kontrolni skupini 1,27, pri 1,6 MME 1,17 in pri 8 MME 0,84). Pri bolnikih, ki so prejeli 8 MME, so opazili dvakratno zmanjšanje pogostosti zmernih in hudih poslabšanj. Večji delež bolnikov, ki so prejeli višji odmerek, ni imel poslabšanj v 2 letih – 36 (8 MME) oziroma 18 (placebo). Podatki MRI so prav tako potrdili učinkovitost zdravila. MRI so pri vseh bolnikih opravili letno, v podskupini 52 bolnikov pa 1 leto vsakih 6 tednov. V obeh primerih so v skupini, ki je prejela višji odmerek interferona, opazili statistično značilno zmanjšanje aktivnosti bolezni, kar se je izrazilo v zmanjšanju števila novih žarišč in skupnega volumna žarišč. Kljub tem ugotovitvam se resnost funkcionalne okvare, merjena z EDSS, v 3 letih ni bistveno spremenila niti v skupini z interferonom niti v kontrolni skupini. Vendar pa je bil v skupini z visokim odmerkom interferona opažen trend zmanjšanja funkcionalne okvare. Zato študija ni imela zadostne moči, da bi odkrila zmeren učinek na funkcionalno okvaro.

Zaradi neželenih učinkov se je iz študije umaknilo skupno 16 preiskovancev, vključno z 10 preiskovanci v skupini z visokim odmerkom interferona in 5 v skupini z nizkim odmerkom interferona. Razlogi za umik iz študije so bile spremembe v testih delovanja jeter, bolečina na mestu injiciranja, utrujenost, nenormalni srčni ritmi, alergijske reakcije, slabost, glavobol, gripi podoben sindrom, slabo počutje in zmedenost. Med bolniki, zdravljenimi z INFbeta1b, je bil tudi en samomor in štirje poskusi samomora. Na splošno so bili neželeni učinki pogostejši v skupini z visokim odmerkom: reakcije na mestu injiciranja so bile opažene v 69 % primerov, vročina v 58 % primerov in mialgija v 41 %. Ti neželeni učinki so se po 3 mesecih zdravljenja običajno umirili in po enem letu dosegli pogostost, opaženo v kontrolni skupini.

Na podlagi rezultatov te študije je bil INFbeta1b odobren za uporabo pri bolnikih z recidivno-remitentno multiplo sklerozo, ki so ohranili sposobnost samostojnega gibanja. Petletno spremljanje začetne kohorte bolnikov je pokazalo, da se je zmanjšanje pogostosti poslabšanj sicer ohranilo, vendar je v tretjem letu izgubilo statistično značilnost. Ugotovljeno je bilo, da so imeli bolniki v vseh skupinah, ki so izstopili iz študije, večjo pogostost poslabšanj in izrazitejše napredovanje bolezni glede na podatke MRI kot bolniki, ki so študijo zaključili. Več študij je ocenilo učinkovitost zdravila pri sekundarno progresivni multipli sklerozi. V eni od njih je bilo ugotovljeno zmanjšanje stopnje napredovanja, tako glede na klinične podatke kot glede na podatke MRI, medtem ko je v drugi INFbeta1b zmanjšal pogostost poslabšanj in izboljšal parametre MRI, vendar ni imel statistično značilnega vpliva na stopnjo kopičenja funkcionalne okvare.

Neželeni učinki zdravila INFbeta1b

• Nevtropenija 18 %
• Motnje menstrualnega cikla 17 %
• Levkopenija 16 %
• Slabo počutje 15 %
• Srčne palpitacije 8 %
• Zasoplost 8 %
• Nekroza na mestu injiciranja 2 %
• Reakcije na mestu injiciranja 85 %
• Kompleks gripi podobnih simptomov 76 %
• Vročina 59 %
• Astenija 49 %
• Mrzlica 46 %
• Mialgija 44 %
• Potenje 23 %

Številne študije so poskušale razjasniti mehanizem delovanja INFb pri multipli sklerozi. Ugotovljeno je bilo, da in vitro zavira izločanje želatinaze s strani aktiviranih T-limfocitov, s čimer zavira migracijo skozi umetno bazalno membrano. Druge študije so pokazale, da pod vplivom INFb pride do zmanjšanja koncentracije adhezijskih molekul, povečanja izločanja IL-10, zaviranja aktivacije T-celic, zmanjšanja ravni TNF in stimulacije proizvodnje IL-6.

Interferon-beta1a. INFb 1a je glikoziliran rekombinantni interferon s popolnim aminokislinskim zaporedjem, ki ga proizvajajo celice jajčnikov kitajskega hrčka. Zdravilo se daje intramuskularno v odmerku 6 MME1 enkrat na teden. Enkratna injekcija tega odmerka zdravim posameznikom poveča raven beta2-mikroglobulina v serumu, ki doseže vrh po 48 urah in ostane povišana, čeprav na nižji ravni, 4 dni. Ta odmerek je bil izbran za študijo, ker je sprožil biološke markerje. Neželene učinke je bilo mogoče odpraviti z acetaminofenom (paracetamolom), kar je omogočilo ohranitev slepe narave poskusa.

V kliničnem preskušanju, ki je ocenjevalo učinkovitost zdravila INFb1a in njegovo sposobnost upočasnitve napredovanja nevroloških primanjkljajev, so kot primarna merila izida uporabili čas do 1-točkovnega znižanja lestvice EDSS in stopnjo recidivov. Študija je pokazala, da je do konca drugega leta zdravljenja 34,9 % bolnikov v skupini s placebom in 21,4 % bolnikov v skupini, ki je prejemala preiskovano zdravilo, doseglo določeno končno točko (p = 0,02). Stopnja recidivov se je pri bolnikih, ki so zaključili 2-letno študijo, znatno zmanjšala za 30 %, pri vseh bolnikih pa le za 18 %. Merjenje števila in volumna lezij, ki se poudarjajo z gadolinijem, ne pa tudi celotnega volumna lezij na T2-uteženih slikah, je pokazalo znatno zmanjšanje teh parametrov pri bolnikih, zdravljenih z INFb1a. Neželeni učinki so bili podobni tistim, ki so jih opazili pri zdravilu INFbeta1b, in so vključevali glavobol, gripi podobne simptome, bolečine v mišicah, vročino, astenijo in mrzlico.

Na podlagi teh rezultatov je bil INFb 1a odobren za uporabo pri bolnikih z recidivno-remitentno multiplo sklerozo. Nadaljnje študije so prav tako opazile nekaj koristnega učinka zdravila pri sekundarno progresivni multipli sklerozi, vendar je bil ta manj dokončen kot pri recidivno-remitentni multipli sklerozi. Nedavno je bilo dokazano, da INFb1a upočasni napredovanje klinično pomembne multiple skleroze pri bolnikih, ki so imeli eno samo epizodo demielinizirajoče bolezni, ki se je kazala z optičnim nevritisom, mielitisom ali simptomi možganskega debla in malih možganov.

Drugi interferoni. Čeprav je bil INFa testiran tako pri recidivno-remitentni kot pri sekundarno progresivni multipli sklerozi, v Združenih državah Amerike ni odobren za uporabo pri multipli sklerozi. Majhna študija je pokazala znatno zmanjšanje stopnje recidivov in napredovanja bolezni, merjeno z magnetno resonanco.

INFt se od interferonov tipa I razlikuje po tem, da njegovo izločanje ni tako intenzivno inducirano z virusi ali dvoverižno DNK. Je manj toksičen in njegova sinteza je daljša. Prvič je bil identificiran kot hormonski označevalec brejosti pri prežvekovalcih, kot so ovce in krave. INFt ima imunomodulatorno delovanje, tako kot interferoni tipa I, in zavira razvoj EAE, ki ga povzroča aktivacija superantigena.

Zdravljenje bolnikov z interferoni. Indikacije za uporabo INFb pri multipli sklerozi so oblikovane na podlagi zasnove kliničnih preskušanj. Tako se INFb 1b priporoča za uporabo pri bolnikih z recidivno multiplo sklerozo, ki so ohranili sposobnost samostojnega gibanja, za zmanjšanje pogostosti kliničnih poslabšanj. INFb 1a se priporoča za zdravljenje bolnikov z recidivno obliko multiple skleroze za upočasnitev razvoja funkcionalne okvare in zmanjšanje pogostosti kliničnih poslabšanj. Nobeno od zdravil ni uradno odobreno za uporabo pri sekundarno progresivni ali primarno progresivni multipli sklerozi. Poleg tega, čeprav se ta zdravila razlikujejo po pogostosti in resnosti neželenih učinkov, odmerku in načinu uporabe, ni soglasja o tem, kdaj je treba dati prednost enemu ali drugemu zdravilu.

Leta 1994 je bila sklicana posebna strokovna skupina, ki je odločala, ali je primerno predpisati INFb 1b bolnikom s hujšo boleznijo ali z drugačnimi oblikami bolezni, kot so tiste, ki so bile vključene v študijo. Skupina je zaključila, da je INFb 1b lahko koristen pri recidivno-remitentni multipli sklerozi, kadar je bolnik starejši od 50 let ali je izgubil sposobnost samostojnega gibanja, če ima pogosta poslabšanja. Skupina je tudi zaključila, da je zdravljenje z interferonom lahko učinkovito tudi pri bolnikih s progresivno-recidivnim potekom bolezni. Opozoriti je treba, da se lahko ista merila kot v študiji uporabijo kot merila za prekinitev zdravljenja z INFb 1b.

Neželeni učinki. Neželeni učinki interferonov so odvisni od odmerka in se z nadaljnjim zdravljenjem ponavadi zmanjšujejo. Mednje spadajo reakcije na mestu injiciranja, gripi podobni simptomi, afektivne motnje, zmanjšano število krvnih celic in zvišane vrednosti jetrnih encimov. Postopno povečevanje odmerka, usposabljanje bolnika ali negovalca za pravilno tehniko injiciranja ter pogostejše spremljanje bolnikov na začetku zdravljenja prispevajo k uspehu zdravljenja z interferonom. Reakcije na mestu injiciranja so za bolnike pogosto še posebej moteče. Segajo od blagega eritema do nekroze kože. Biopsija mesta injiciranja je razkrila levkocitne infiltrate in žilno trombozo. Segrevanje raztopine in počasnejša hitrost injiciranja zmanjšata nelagodje, povezano z njo. Gripi podobne simptome je mogoče zmanjšati z uporabo acetaminofena (paracetamola), nesteroidnih protivnetnih zdravil ali pentoksifilina ter z dajanjem zdravila v času, ko je bolnik manj aktiven (npr. pred spanjem). Blago depresijo je mogoče odpraviti s farmakološkimi sredstvi. Vendar pa mora biti zdravnik pozoren na vztrajno ali hudo depresijo ali čustveno labilnost. Kratkotrajno prenehanje jemanja zdravil bo pomagalo ugotoviti prispevek interferona k razvoju afektivnih motenj. Če bolnik eno od zdravil INFb ne prenese, ga lahko predpišejo na drugo zdravilo.

Strokovna skupina je predlagala, da bi lahko bil interferon 1b koristen pri bolnikih, ki potrebujejo pomoč ali so izgubili sposobnost gibanja, pa tudi pri bolnikih s progresivno-recidivnim potekom bolezni in starejših od 50 let.

Za zmanjšanje verjetnosti neželenih učinkov je priporočljivo, da se zdravilo v prvih 2–4 tednih zdravljenja daje v polovičnem odmerku, da se 4 ure pred injiciranjem, med injiciranjem in 4 ure po injiciranju predpiše antipiretik/analgetik (acetaminofen, aspirin ali drugo nesteroidno protivnetno zdravilo) ter da se zdravilo da zvečer. Bolnike je treba naučiti pravilne tehnike injiciranja.

Začasna prekinitev zdravljenja je možna v primeru rahlega povečanja aktivnosti transaminaz, dokler se ne vrne na začetno raven, nakar se zdravljenje nadaljuje s četrtino polnega odmerka, nato pa se odmerek poveča glede na prenašanje. V primeru vztrajnega in visokega povečanja ravni transaminaz (10-krat ali večkrat presega normo) je potrebna prekinitev zdravljenja.

Pri bolnikih, ki se neprekinjeno zdravijo 1 leto, je v primeru pogostejših poslabšanj ali kakršnega koli drugega poslabšanja stanja indiciran test nevtralizirajočih protiteles (testni komplet izdeluje laboratorij Veleh). Dva pozitivna rezultata v razmiku 3 mesecev kažeta na nastanek nevtralizirajočih protiteles.

Blažjo depresijo je mogoče zdraviti z antidepresivi in psihoterapijo. Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina so lahko koristni, ker povzročajo manjšo utrujenost.

Če se pojavi blaga reakcija na mestu injiciranja, se lahko zdravljenje nadaljuje. Občasno mora usposobljen zdravstveni delavec preveriti, ali se injekcije dajejo pravilno. Nekroza kože na mestih injiciranja ali druge hude reakcije na mestih injiciranja (npr. fasciitis) zahtevajo začasno ali popolno prekinitev zdravljenja.

Nevtralizirajoča protitelesa proti cIFN/f. Nevtralizirajoča protitelesa se pojavljajo tako pri cIFNbeta1b kot pri cIFNb1a. V kliničnih preskušanjih so nevtralizirajoča protitelesa odkrili pri 38 % bolnikov, zdravljenih s cIFNbeta1b. Pogostost poslabšanj pri bolnikih s protitelesi je enaka ali višja od pogostosti poslabšanj v skupini, ki je prejemala placebo. Odstotek bolnikov z nevtralizirajočimi protitelesi je približno enak pri bolnikih, zdravljenih s cIFNb 1b v odmerkih 1,6 MME in 8 MME. Neželeni učinki pri bolnikih s protitelesi so se pojavljali z enako pogostostjo kot pri bolnikih, pri katerih protiteles niso odkrili. Pri bolnikih, ki se zdravijo s cIFNb, je priporočljivo izvesti študijo za nevtralizirajoča protitelesa v primerih, ko zdravljenje traja 1 leto in se pojavijo pogosta poslabšanja ali se opazi napredovanje bolezni. Če je rezultat začetne študije pozitiven ali vprašljiv, je priporočljiva ponovna študija po 3 mesecih.

Pri zdravljenju z INFb1a so bila nevtralizirajoča protitelesa do konca 1. leta študije odkrita pri 14 % bolnikov, do konca 2. leta pa pri 22 % bolnikov – v skupini, ki je prejemala placebo, pa le pri 4 % bolnikov. Po predhodnih podatkih se v primerih odkritja nevtralizirajočih protiteles zmanjša tudi učinkovitost INFb1a, tako klinično kot glede na podatke MRI.

Ugotovljeno je bilo, da se tveganje za poslabšanja poveča na začetku zdravljenja z INFb, verjetno zaradi indukcije izločanja INFy. Ta domneva temelji na podatkih, ki kažejo na povečanje števila mononuklearnih celic, ki izločajo INFy, v periferni krvi, kar se odkrije v prvih 2 mesecih po začetku zdravljenja z INFb 1b. V prvih 3 mesecih zdravljenja z INFb 1a je bilo opaženo tudi povečanje pogostosti poslabšanj in pojav novih žarišč na MRI. V kliničnem preskušanju INFbSh so zmanjšanje pogostosti poslabšanj opazili le 2 meseca po začetku zdravljenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]