Multipla skleroza

Za multiplo sklerozo je značilen pojav razpršenih žarišč demielinizacije v možganih in hrbtenjači.

Značilni simptomi vključujejo motnje vida in okulomotorike, parestezije, šibkost, medenično disfunkcijo in kognitivne motnje.

Običajno je nevrološki primanjkljaj večkraten, z remisijami in poslabšanji, kar postopoma vodi v invalidnost. Diagnoza multiple skleroze se postavi ob prisotnosti remisij in poslabšanj, vsaj dveh lokalno ločenih nevroloških motenj, odkritih klinično ali instrumentalno, sprememb na MRI ali drugih merilih (odvisno od težav). Zdravljenje multiple skleroze: glukokortikoidi med poslabšanji, imunomodulatorji za preprečevanje poslabšanj in simptomatsko zdravljenje.

Preberite tudi: Multipla skleroza: Iz oči v oči

Multipla skleroza je najpogostejši vzrok pridobljene demielinizacije osrednjega živčnega sistema, ki je v bistvu vnetni proces, usmerjen proti mielinu možganov in hrbtenjače. Multipla skleroza, dokaj pogosta bolezen na zahodni polobli in v Evropi, je eden glavnih vzrokov invalidnosti pri ljudeh srednjih let in mladih odraslih. Za večino, če ne za vse bolnike, je multipla skleroza vir znatnega fizičnega in čustvenega trpljenja ter povzroča znatno ekonomsko in socialno škodo družbi. V Združenih državah Amerike za multiplo sklerozo trpi od 300.000 do 400.000 ljudi. Čeprav natančen vzrok multiple skleroze ostaja neznan in bolezni ni mogoče popolnoma ozdraviti, so se v zadnjih letih pojavila zdravila, ki vplivajo na potek bolezni, prizadenejo patogenetske procese, ki so njeni osnovi, in so sposobna izboljšati kakovost življenja in zdravja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija multiple skleroze

Multipla skleroza (MS) verjetno vključuje imunološki mehanizem in možno je, da obstaja okužba (neidentificirani latentni virus), ki sproži sekundarni imunski odziv. Povečana prevalenca nekaterih alotipov glavnega kompleksa histokompatibilnosti (HLA-DR2) v nekaterih družinah kaže na genetsko predispozicijo. Multipla skleroza je pogostejša pri ljudeh, ki so prvih 15 let življenja preživeli v zmernem podnebju (1/2000) kot v tropih (1/10.000). Kajenje prav tako povečuje tveganje. Bolezen se začne v starosti 15–60 let, običajno 20–40 let. Pogosteje prizadene ženske.

Multipla skleroza - Epidemiologija

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzroki za multiplo sklerozo

Razkrijejo se območja demielinizacije (imenovana plaki), znotraj in okoli katerih pride do uničenja oligodendroglije, perivaskularnega vnetja, kemičnih sprememb v lipidnih in beljakovinskih komponentah mielina. Možna je tudi poškodba aksonov, vendar so celična telesa in aksoni dokaj nedotaknjeni. Fibrinozna glioza se razvije v plakih, raztresenih po celotnem osrednjem živčevju, najprej v beli snovi, zlasti v stranskih in zadnjih stebrih (zlasti v vratnem predelu), vidnih živcih in periventrikularnih conah. Prizadete so prevodne poti srednjih možganov, ponsa in malih možganov. Siva snov možganov in hrbtenjače je prizadeta v manjši meri.

Multipla skleroza - vzroki in patogeneza

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi multiple skleroze

Za multiplo sklerozo so značilne remisije in poslabšanja nevrološkega primanjkljaja. Pogostost poslabšanj se razlikuje, v povprečju približno 3-krat na leto. Najpogostejši začetni simptomi so parestezije v enem ali več okončinah, trupu ali eni strani obraza; šibkost ali nerodnost v roki ali nogi; in motnje vida (npr. delna izguba vida in bolečina v enem očesu zaradi retrobulbarnega nevritisa, diplopija zaradi okulomotorne paralize, skotomov). Drugi pogosti zgodnji simptomi multiple skleroze vključujejo odrevenelost ali povečano utrujenost okončine, motnje hoje in medenice ter omotico. Ti znaki, ki kažejo na mozaično prizadetost osrednjega živčnega sistema, so lahko komaj opazni. Simptomi se lahko poslabšajo z zvišano temperaturo (vročina, vroča kopel, vročina).

Običajno blagi kognitivni upad, včasih apatija, zmanjšana kritičnost in pozornost ter afektivne motnje, vključno s čustveno labilnostjo, evforijo ali pogosteje depresijo. Depresija je lahko reaktivna ali pa se razvije kot posledica možganske poškodbe. Možni so epileptični napadi.

Kranialni živci

Značilna sta enostranski (asimetrični) optični nevritis in dvostranska internuklearna oftalmoplegija. Optični nevritis vodi do okvare vida (od skotoma do slepote), bolečin v očeh, včasih zoženja vidnih polj, edema vidnega diska, delne ali popolne aferentne pupilarne okvare. Internuklearna oftalmoplegija je posledica poškodbe medialnega longitudinalnega fascikulusa, ki združuje jedra III. in VI. para možganskih živcev. Pri pogledu v vodoravni ravnini se zmanjša addukcija enega očesa in pojavi se nistagmus drugega; konvergenca ni motena. Hitri, nizkoamplitudni nihaji očesa med neposrednim pogledom (pedunkularni nistagmus) so značilni za multiplo sklerozo, vendar so redki. Pogosta je omotica. Pojavijo se lahko občasna enostranska otrplost obraza, bolečina (ki spominja na trigeminalno nevralgijo), paraliza ali krč. Zaradi bulbarnih, cerebelarnih ali kortikalnih motenj nadzora se lahko pojavi blaga dizartrija. Prizadetost drugih možganskih živcev je redka, vendar lahko oteži lezije možganskega debla.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Motorna krogla

Bilateralna spastična pareza, pretežno spodnjih okončin, se običajno razvije kot posledica poškodbe kortikospinalnih poti na ravni hrbtenjače. Povečani so tetivni refleksi (koleni in Ahilovi), pogosto se zaznajo ekstenzorni plantarni refleksi (Babinskijev refleks) in klonus stopal in kolenskih pogačic. Motnje hoje lahko sčasoma bolnika priklenejo na invalidski voziček. V kasnejših fazah se kot odziv na senzorične dražljaje (npr. dotik posteljnine) pojavi boleč krč upogibalk. Poškodba možganov lahko povzroči hemiplegijo.

Intencionalni tremor – ud med gibanjem niha – lahko simulira cerebelarno dismetrijo (ataksični gibi udov). Pojavi se tudi tremor v mirovanju, ki je še posebej opazen, ko je glava prikrajšana za dodatno oporo.

Mali možgani

V napredovalih fazah multiple skleroze cerebelarna ataksija in spastičnost vodita v trajno invalidnost. Druge manifestacije okvare malih možganov lahko vključujejo dizartrijo, skeniran govor (počasna izgovorjava z oklevanjem na začetku besede ali zloga), namerni tremor in nistagmus.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Občutljivost

Značilna sta parestezija in delna izguba občutljivosti katere koli vrste (npr. v rokah ali nogah). Različne senzorične motnje (npr. pekoč občutek ali bolečina, kot bi bil električni udar) se lahko pojavijo spontano ali kot odziv na dotik, zlasti v primerih poškodbe hrbtenjače. Primer je Lhermittov simptom, ko se ob nagibanju glave naprej bolečina, podobna električnemu udaru, širi od zgoraj navzdol vzdolž hrbtenice in v noge. Objektivni znaki senzoričnih motenj so prehodni.

Hrbtenjača

Prizadetost hrbtenjače povzroči disfunkcijo medenice (npr. nujnost, zastajanje urina ali inkontinenco). Pojavijo se lahko zaprtje, erektilna disfunkcija pri moških in genitalna anestezija pri ženskah.

Optični mielitis (Devicova bolezen ) je različica multiple skleroze - akutni, včasih bilateralni optični nevritis v kombinaciji z demielinizacijo v vratni ali prsni hrbtenjači; vodi do izgube vida in parapareze. Druga različica je izolirana motorična šibkost zaradi poškodbe hrbtenjače brez drugih nevroloških primanjkljajev (progresivna mielopatija).

Multipla skleroza - simptomi

Diagnoza multiple skleroze

Na multiplo sklerozo je treba posumiti ob prisotnosti optičnega nevritisa, internuklearne oftalmoplegije in drugih simptomov, ki so združljivi z multiplo sklerozo, zlasti če je primanjkljaj multifokalni ali intermitentni. Večina diagnostičnih meril za multiplo sklerozo zahteva anamnezo poslabšanj in remisij ter objektivne dokaze o dveh ali več fokalnih lezijah osrednjega živčevja. Izvede se magnetna resonanca možganov in včasih hrbtenjače. Če magnetna resonanca in klinični izvidi niso prepričljivi, so morda potrebni dodatni testi za objektivno dokazovanje prisotnosti lezij. Analiza likvorja in po potrebi evocirani potenciali so običajno prvi korak.

Magnetna resonanca (MRI) je najobčutljivejša metoda nevrološkega slikanja. Omogoča izključitev potencialno reverzibilnih bolezni, ki posnemajo multiplo sklerozo. Med njimi so nedemielinizirajoče lezije na območju prehoda hrbtenjače v podolgovate dele (na primer subarahnoidne ciste in tumorji na območju foramen magnuma). Kontrastna izboljšava z gadolinijem pomaga razlikovati aktivno vnetje od starih plakov. Alternativa je kontrastno ojačana CT. Občutljivost MRI in CT je mogoče povečati s ponavljajočim se dajanjem kontrasta in odloženim skeniranjem.

Običajno ima cerebrospinalna tekočina povišane ravni IgG glede na beljakovine (normalno <11 %), albumin (normalno <27 %) in druge kazalnike. Raven IgG je povezana z resnostjo bolezni. Agarozna elektroforeza v cerebrospinalni tekočini običajno razkrije območje oligoklonskih grozdov. V fazi aktivne demielinizacije se lahko poveča mielinski bazični protein. Ravni limfocitov in beljakovin v cerebrospinalni tekočini so lahko povišane.

Metoda evociranih potencialov (latencijskih obdobij odzivov na senzorično stimulacijo) za diagnozo multiple skleroze je pogosto občutljivejša od pritožb. Vizualni evocirani potenciali razkrivajo skrite možganske lezije (na primer s potrjenimi lezijami le v hrbtenjači). Včasih se ocenijo somatosenzorični evocirani potenciali, tudi na ravni možganskega debla. Rutinske krvne preiskave nam včasih omogočajo, da izključimo na primer sistemski eritematozni lupus, lajmsko boreliozo itd.

Multipla skleroza - diagnoza

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Zdravljenje multiple skleroze

Cilj zdravljenja je zmanjšati trajanje poslabšanj, njihovo pogostost in resnost težav; še posebej pomembno je zagotoviti sposobnost hoje. Pri poslabšanjih, ki vodijo do objektivnih primanjkljajev (npr. izguba vida, moči ali koordinacije), se predpisujejo kratki tečaji glukokortikoidov (prednizolon 60–100 mg peroralno enkrat na dan z zmanjševanjem odmerka v 2–3 tednih, metilprednizolon 500–1000 mg intravensko enkrat na dan 3–5 dni). Kortikosteroidi lahko skrajšajo trajanje akutnega napada, vendar ne zagotavljajo dolgoročnega učinka. Vendar pa lahko metilprednizolon upočasni napredovanje akutnega hudega optičnega nevritisa.

Imunomodulatorna terapija zmanjša pogostost poslabšanj in lahko odloži grožnjo invalidnosti. Med imunomodulatornimi zdravili sta interferon-beta 1b 8 milijonov ie subkutano vsak drugi dan, interferon-beta 1a 6 milijonov ie intramuskularno tedensko. Neželeni učinki: gripi podobni simptomi, depresija (sčasoma se zmanjšuje), pojav nevtralizirajočih protiteles po mesecih zdravljenja in citopenija. Uporabi se lahko glatiramer acetat 20 mg subkutano enkrat na dan. Interferon-beta in glatiramer acetat nista imunosupresiva, pri postopno napredujoči multipli sklerozi pa lahko pomaga imunosupresiv mitoksantron, 12 mg/m2 ^intravensko vsake 3 mesece eno leto. Natalizumab je protitelo proti alfa ₄ -integrinu - zavira prehod levkocitov skozi krvno-možgansko pregrado; z mesečnimi infuzijami pomaga zmanjšati pogostost poslabšanj in pojav novih lezij, vendar je bila njegova odobritev za trg začasno ustavljena do zaključka študije o njegovi povezavi s progresivno multifokalno levkoencefalopatijo. Če imunomodulatorna terapija ni učinkovita, lahko pomaga mesečni intravenski imunoglobulin. Pri hudi, progresivni multipli sklerozi se uporabljajo imunosupresivi (metotreksat, azatioprin, mikofenolat, ciklofosfamid, kladribin), vendar upravičenost njihove uporabe ostaja predmet razprave.

Pri spastičnosti se daje baklofen, odmerek se postopoma povečuje od 10 do 20 mg peroralno 3-4-krat na dan ali tizanidin 4-8 mg peroralno 3-krat na dan. Učinkovita sta urjenje hoje in vadba. Pri nevropatski bolečini se predpiše gabapentin 100-600 mg peroralno 3-krat na dan, alternativa pa so triciklični antidepresivi (npr. amitriptilin 25-75 mg peroralno pred spanjem; če amitriptilin povzroča antiholinergične neželene učinke, potem desipramin 25-100 mg peroralno pred spanjem), karbamazepin 200 mg peroralno 3-krat na dan in opioidi. Pri medeničnih motnjah je zdravljenje odvisno od njihovega specifičnega mehanizma.

Spodbuda in podpora pomagata. Tudi v napredovalih fazah je za vadbo mišic in srca indicirana redna vadba (sobno kolo, tekalna steza, plavanje). Zmanjšuje spastičnost, pomaga preprečevati kontrakture in je psihološko koristna. Bolniki naj po možnosti ohranjajo aktiven življenjski slog, vendar se izogibajo preobremenjenosti in pregrevanju. Cepljenje ne poveča tveganja za poslabšanje. Oslabljeni bolniki potrebujejo preprečevanje preležanin in okužb sečil; včasih je potrebna občasna samokateterizacija mehurja.

• Zdravljenje poslabšanj multiple skleroze
• Interferoni in multipla skleroza
• Simptomatsko zdravljenje multiple skleroze

Prognoza za multiplo sklerozo

Potek bolezni je nepredvidljiv in spremenljiv. Pogosteje, običajno ko se bolezen začne z optičnim nevritisom, lahko remisija traja več kot 10 let. V drugih primerih, zlasti pri moških, ki zbolijo v srednjih letih, se pogosteje pojavljajo poslabšanja, kar vodi v invalidnost. Kajenje lahko pospeši potek bolezni. Pričakovana življenjska doba se skrajša le v najhujših primerih.

[ 27 ], [ 28 ]