Invazivna aspergiloza

Invazivna aspergiloza (IA) postaja vse pogostejša bolezen pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom. Incidenca IA pri bolnikih na oddelku za intenzivno nego lahko doseže 1–5,2 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kaj povzroča invazivno aspergilozo?

Glavni povzročitelji invazivne aspergiloze so A. fumigatus (=80–95 %), A. flavus (=5–15 %) in A. niger (=2–6 %), drugi (A. terreus, A. nidulans itd.) pa se pojavljajo manj pogosto. Povzročitelji aspergiloze so občutljivi na amfotericin B, vorikonazol, itrakonazol in kaspofungin ter odporni na flukonazol. Določitev vrste povzročitelja invazivne aspergiloze je kliničnega pomena zaradi njihove različne občutljivosti na protiglivična zdravila. Na primer, A. fumigatus, A. flavus in A. niger so občutljivi na amfotericin B, A. terreus in A. nidulans pa sta lahko odporna.

Glavni dejavnik tveganja za invazivno aspergilozo pri bolnikih na oddelku za intenzivno nego je uporaba sistemskih steroidov. Razvoj IA na oddelku za intenzivno nego je bil opisan pri bolnikih s KOPB, ARDS, akutno respiratorno odpovedjo, razširjenimi opeklinami, hudo bakterijsko okužbo itd. Poleg tega so lahko izbruhi invazivne aspergiloze povezani z visokimi koncentracijami konidij Aspergillus spp v zraku med popravili, poškodbami prezračevalnega sistema, ventilatorjev itd.

Do okužbe običajno pride z vdihavanjem konidij Aspergillus spp z zrakom; druge poti okužbe (hrana, travmatska implantacija patogena, opekline itd.) so manj pomembne. Prenos katere koli oblike aspergiloze z osebe na osebo se ne dogaja.

Smrtnost pri IA pri bolnikih na oddelku za intenzivno nego je 70–97 %. Trajanje inkubacijske dobe ni opredeljeno. Pri mnogih bolnikih se površinska kolonizacija dihalnih poti in paranazalnih sinusov z Aspergillus spp. ugotovi pred pojavom kliničnih znakov invazivne aspergiloze.

Primarna poškodba pljuč se ugotovi pri 80–90 % bolnikov z invazivno aspergilozo, paranazalnih sinusov pa pri 5–10 %. Aspergillus spp. so angiotropni, sposobni prodreti v žile in povzročiti trombozo, kar vodi do pogoste (15–40 %) hematogene diseminacije s poškodbo različnih organov, kot so možgani (3–30 %), koža in podkožno tkivo, kosti, ščitnica, jetra, ledvice itd.

Simptomi invazivne aspergiloze

Klinični simptomi invazivne aspergiloze pri bolnikih na oddelku za intenzivno nego so nespecifični. Na antibiotike neodzivna vročina se pojavi le pri polovici bolnikov, tipični znaki angioinvazije, kot sta hemoptiza ali "plevralna" bolečina v prsih, pa so odkriti še redkeje. Zato se bolezen običajno diagnosticira pozno, pogosto posmrtno.

Zgodnji klinični znaki glivičnega rinosinusitisa (vročina, enostranska bolečina v prizadetem paranazalnem sinusu, temen izcedek iz nosu) so nespecifični in jih pogosto zamenjamo za manifestacije bakterijske okužbe. Hitro napredovanje procesa vodi do bolečin v očesni votlini, okvare vida, konjunktivitisa in edema vek, uničenja trdega in mehkega neba s pojavom črnih krast. Hematogena diseminacija se pojavi zelo hitro, prizadeti pa so lahko vsi organi in tkiva (najpogosteje možgani, koža in podkožno tkivo, kosti, črevesje itd.). Aspergiloza osrednjega živčevja se običajno pojavi kot posledica hematogene diseminacije, pa tudi širjenja okužbe iz paranazalnih sinusov ali orbite. Glavni vrsti cerebralne aspergiloze sta absces in krvavitev v možgansko tkivo; meningitis se razvije redko. Klinične manifestacije (glavobol, omotica, slabost in bruhanje, žariščni nevrološki simptomi in okvarjena zavest) so nespecifični.

Diagnoza invazivne aspergiloze

Diagnoza invazivne aspergiloze je pogosto težavna. Klinični znaki bolezni so nespecifični, radiološki znaki niso dovolj specifični, pridobivanje materiala za mikrobiološko potrditev diagnoze je pogosto težavno zaradi resnosti bolnikovega stanja in visokega tveganja za hudo krvavitev. Pri CT pljuč se simptom "halo" opazi pri manj kot četrtini bolnikov na oddelku za intenzivno nego, pri približno polovici bolnikov se odkrijejo žarišča uničenja in kavitete v pljučih, vendar je specifičnost teh znakov nizka. Tudi pri diseminirani invazivni aspergilozi se povzročitelj zelo redko izolira v hemokulturi.

Diagnostične metode:

• CT ali rentgensko slikanje pljuč, paranazalnih sinusov,
• v primeru nevroloških simptomov - CT ali MRI možganov (ali drugih organov, če se odkrijejo simptomi diseminacije),
• določanje antigena Aspergillus (galaktomanana) v krvnem serumu (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• bronhoskopija, BAL, biopsija lezij,
• mikroskopija in kultura BAL, sputuma, izcedka iz nosu, biopsijskega materiala.

Diagnoza se postavi z ugotavljanjem dejavnikov tveganja, radioloških znakov invazivne pljučne mikoze v kombinaciji z odkrivanjem antigena Aspergillus (galaktomanana) v krvnem serumu ali Aspergillus spp med mikroskopijo, histološkim pregledom in/ali setvijo materiala iz lezij, sputuma, BAL.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zdravljenje invazivne aspergiloze

Zdravljenje invazivne aspergiloze vključuje protiglivično terapijo, odpravo ali zmanjšanje dejavnikov tveganja in kirurško odstranitev prizadetega tkiva.

Zdravilo izbire je vorikonazol intravensko 6 mg/kg vsakih 12 ur prvi dan, nato intravensko 4 mg/kg vsakih 12 ur ali peroralno 200 mg/dan (telesna teža < 40 kg) ali 400 mg/dan (telesna teža > 40 kg).

Alternativna zdravila:

• kaspofungin 70 mg prvi dan, nato 50 mg/dan,
• amfotericin B v odmerku 1,0–1,5 mg/(kg x dan),
• liposomski amfotericin B v odmerku 3–5 mg/(kg x dan).

Kombinirano zdravljenje s kaspofunginom v kombinaciji z vorikonazolom ali lipidnim amfotericinom B.

Protiglivično zdravljenje se nadaljuje, dokler klinični znaki bolezni ne izginejo, patogen ni izkoreninjen z mesta okužbe, radiološki znaki niso ustavljeni ali stabilizirani in obdobje nevtropenije ni končano. Povprečno trajanje zdravljenja do stabilizacije bolnikovega stanja je 20 dni, popolna remisija pa 60 dni. Protiglivično zdravljenje se običajno nadaljuje vsaj 3 mesece. Vendar pa bolniki s persistentno imunosupresijo potrebujejo daljše zdravljenje.

Odprava ali zmanjšanje resnosti dejavnikov tveganja se doseže z uspešnim zdravljenjem osnovne bolezni, prekinitvijo ali zmanjšanjem odmerka steroidov ali imunosupresivov.

Kirurško zdravljenje

Glavna indikacija za lobektomijo ali resekcijo prizadetega pljučnega območja je visoko tveganje za pljučno krvavitev (izrazita hemoptiza, lokacija lezij v bližini velikih žil). Pri aspergilozi osrednjega živčevja odstranitev ali drenaža lezije zanesljivo poveča verjetnost preživetja bolnika. Poleg tega lahko pridobitev materiala iz lezije, ki se nahaja na periferiji, pomaga pri postavitvi diagnoze, zlasti kadar so drugi diagnostični ukrepi neučinkoviti.