Invazivna kandidija: kandemija in akutno diseminirana kandidijaza

Candida spp so najpogostejši patogeni invazivnih mikoz v ICU. Invazivno kandidiazo se praviloma pojavi pri bolnikih z dejavniki tveganja, za katere so značilni hudi klinični znaki in visoko pripisljiva smrtnost (10-49%).

Najpogostejši variante invazivne kandidoze - candidemia, akutne diseminirano kandidozo (UEC) in Candida peritonitis, druge variante seveda manj pogosti, običajno pri bolnikih s posebnimi dejavniki tveganja.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Faktorji tveganja za invazivno kandidijo

Pri odraslih:

• dolgotrajno bivanje v ICU,
• razširjena (> 2 loci) površinska kolonizacija Candida spp,
• uporaba antibiotikov širokega spektra, steroidov ali imunosupresivov,
• dolgoročna uporaba CIK,
• resnost bolnikovega stanja,
• perforacija ali kirurško zdravljenje gastrointestinalnega trakta,
• okužene nekroze trebušne slinavke,
• popolna parenteralna prehrana,
• IVL,
• ponavljajoča se transfuzija krvi,
• diabetes mellitus in hudo nevtropenijo.

Kolonizacija površine Candida spp se odkrije pri 40-80% bolnikov v ICU.

Pri novorojencih:

• gestacijske starosti manj kot 29 tednov,
• rojena masa manj kot 1500 g,
• nizko oceno Apgar,
• uporaba antibiotikov iz skupin karbapenemov in glikopeptidov,
• skupna kandidoza kože in sluznic,
• kolonizacija Candida spp sluznice v prebavnem traktu.

Do 10% primerov candidemije in OCD je povezano z izbruhi nozokomialne okužbe, za to pa so potrebni dodatni ukrepi (prepoznavanje virusa okužbe, preučevanje roka medicinskega osebja itd.). Glavni viri patogena so katetri v osrednjih posodah, gastrointestinalni trakt in urinarni trakt pacienta. Praktično vsi bolniki 5-6 dni pred invazivno kandidjo razvijejo površinsko kolonizacijo Candida spp, pogosteje multifokus.

Kandidemija in akutna diseminirana kandidoza

Candidemia in akutna diseminirano kandidozo (m. E. Candidemia v povezavi z virom / ali več žarišč žarišč razširjanje razširjanja) predstavljajo 75-90% vseh primerov invazivne kandidoze. Candidemia in JDC najpogosteje razvije pri bolnikih v ICU, hematoloških in onkoloških oddelkov, pri nedonošenčkih, bolnike z razširjenimi opeklin. Incidenca kandidemije in OCD v ICU je odvisna od dejavnikov tveganja od 2 do 200 na 1000 hospitaliziranih bolnikov. V primeru candidemia in JDC verjetnost smrti v času hospitalizacije poveča dvakrat, trajanje zdravljenja - 3-30 dni, stroški zdravljenja - 2-5 krat.

Večina (93-97%) in APC aktivatorji candidemia predstavljajo C. Albicans (15-60%), C. Parapsilosis (5-40%), C. Glabrata (5-25%), C. Tropicalis (5-15% ) in C. Krusei (3-7%) približno 3-7% patogeni pomeni C. Lusitaniae, C. Guillermondii, C. Rugosa, C. Kefyr, itd candidemia dajalci impulzov spektra in APC v različnih bolnišnicah zelo različno, odvisno od tega bolnikov, uporablja metode zdravljenja in učinkovitosti preprečevanja metod kontrole in drugih bolnišničnih okužb. Uporaba azolnih antimikotikov za preprečevanje in empiričnega zdravljenja zmanjša delež C. Albicans med exc izdelovalec invazivne kandidoze. Pri novorojenčkih z nizko spektra porodno težo patogenih candidemia in APC bistveno razlikuje od odraslih. Najpogosteje prepoznajo C. Albicans (40-75%), C. Parapsilosis (7-45%) in C. Tropicalis (5-15%), redkeje - C. Glabrata, C. Krusei, C. In S. Kefyr guillermondii .

Mi patogeni za invazivno kandidozo, v primerjavi s površinskimi kandidiazo patogeni precej bolj verjetno, da se odkrije odpornost proti glivicam. To je predvsem zaradi velikega števila Candida albicans, ni med povzročiteljev invazivne kandidoze, kot je C albicans bistveno manj verjetno, da so odporne proti antimikotik kot drugi (ne-albicans) Candida spp. Poleg tega je možen razvoj sekundarnega upora kot posledica preventivne ali empirične uporabe protiglivičnih sredstev.

[8], [9],

Simptomi invazivne kandidoze

Klinični znaki candidemije so nespecifični in se ne razlikujejo od simptomov bakterijske sepse. Povišana telesna temperatura> 38 ° C, ki je odporen na uporabi antibiotikov širokega spektra, ugotovljene pri 90-96% bolnikov, ODN - na 15-21%, toksičnega šoka - 15-20% znaki lezije različnih organov - 30 -40%. Zato so za pravočasno odkrivanje kandidemije vsi pacienti z dejavniki tveganja in domnevnimi kliničnimi znaki pokazali pregled, da bi prepoznali žarišča za razširjanje, ponovno sejanje krvi in materiala iz določenih žarišč.

OCD se pojavi kot posledica hematogenega širjenja Candida spp. V telesu. Z UDC lahko prizadene skoraj vse organe in tkiva telesa, vendar pogosteje v patološkem procesu sodelujejo pljuča, ledvice, oči, možgani, srce, kosti, koža in podkožna maščoba.

Poškodbe ledvic se pojavijo pri 5-20% bolnikov s kandidemijo in jih navadno spremlja razvoj mikroobveznic. Pri bolnikih, zvišana telesna temperatura, mrzlica, bolečine v pasu ali trebuhu, spremembe v analizi urina, OPN se razvije pri 5-15% bolnikov s kandidemijo.

Poraz osrednjega živčnega sistema se razvije pri 5-15% bolnikov z UDK. Odrasli so bolj pogosti možgani abscesov pri novorojenčkih - Klinični znaki meningitisa so nespecifične (glavobol, fotofobija, slabost, bruhanje in žariščne nevrološke simptome).

Kandidenčni endokarditis se razvije pri 5-13% bolnikov z OCD, miokarditisom ali perikarditisom se pojavi manj pogosto. Dodatni dejavniki tveganja - prisotnost protetskih srcnih ventilov ali krvnih žil, injiciranje odvisnosti od drog. Klinične manifestacije (zvišana telesna temperatura, palpitacije, dispneja in bolečine v srcu) in ehokardiografija niso specifične in se ne razlikujejo od simptomov bakterijskega endokarditisa.

Lezijo na koži in podkožni maščobi so opazili pri 3-10% bolnikov z UDC, za katere je značilen pojav papularnega izpuščaja s premerom 0,5-1,0 cm ali razvoj podkožnih abscesov.

Porast vizualnih organov (kandidiaza endophthalmitis) se pri 2-10% bolnikov razvije z UDK. Značilna huda bolečina, okvara in izguba vida Candida retinitis je lahko pozno zaplet in se razvije po sistemskih manifestacijah kandidemije. Zato so pri bolnikih z candidemijo pri začetnem pregledu bolnika in pri ocenjevanju učinkovitosti zdravljenja prikazani oftalmoskopija z razširjenostjo učencev.

Pri novorojencih z nizko porodno težo je incidenca kandidemije in OCD od 2 do 6%, pri bolnikih z dejavniki tveganja pa se poveča na 12-32%. Pri dolgotrajnih dojenčkih z normalno telesno maso se invazivna kandidoza zelo redko pojavi. Odvisno od časa okužbe se dodeli prirojena in pridobljena kandidoza. Primarna kandidoza je diagnosticirana od prvih ur rojstva do 6 dni.

Vročinska kandidoza je posledica transplacentalne ali navpične (naraščajoče) okužbe ploda. Klinično prirojena in pridobljena kandidoza se lahko pojavi kot lezija kože in sluznice, kandidemije, UDK in invazivne kandidiaze različnih organov. Kandidija kože in sluznice se običajno diagnosticira v drugem tednu življenja (v območju od 6 do 14 dni) s frekvenco 6 do 8%. Kandidiaza kože, ki jo gledate, izgleda kot eritematozni difuzni izpuščaj, podoben površnemu opeklinam. Lezija sluznice - akutna psevdomembranasta kandidiaza ustne votline. Candida in UDC se običajno odkrivata v obdobju od 15 do 33 dni življenja. Glavne klinične manifestacije candidemije in ODC so nespecifične, se ne razlikujejo od bakterijske sepse. Visoka incidenca kandidalnega meningitisa (10-40%) je tipična, ledvice, endokardni in vidni organi so manj pogosto prizadeti.

Kandidozni periton

Kandidozis peritonitis je 10-15% vseh primerov invazivne kandidoze. Običajno se razvije pri bolnikih v ICU ali kot zaplet PD.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Dejavniki tveganja

Perforacija prebavil, infekciozne nekroze trebušne slinavke, operacija trebuhu, PD odpornosti frekvenca patogeni Candida peritonitis flukonazol je 15-20%, v nekaterih bolnišnicah presega 30%.

Simptomi

Klinični simptomi kandidinskega peritonitisa nimajo posebnih znakov, razen pomanjkanja učinka antibiotične terapije. Pri 90 do 100% bolnikov se opazi antibiotično odporna zvišana telesna temperatura in drugi znaki sistemske vnetne reakcije, pa tudi prisotnost gnojnega izliva iz trebušne votline ali oblak dializata. Pogostost razvoja šoka pri kandidalnem peritonitisu presega 15%. Poleg tega obstaja velika incidenca kandidemije in ODC pri poškodbah različnih organov in sistemov.

Diagnostika

Diagnoza temelji na odkrivanju Candida spp v peritonealni tekočini. Raziskava je treba odpraviti izgube drugih organov in sistemov kliničnih meril diagnoze, endoskopske in laboratorijskih znakov peritonitis v povezavi z identifikacijo Candida spp mikroskopije in / ali sejanje peritonealno tekočino.

[17], [18]

Zdravljenje kandidenčnega peritonitisa

Izbira zdravila je odvisna od vrste patogena in bolnikovega stanja. Upoštevati je treba visoko incidenco odpornosti patogenov kandidoznega peritonitisa na flukonazol. Zato je običajno najprej predpisana zdravila z nizko pogostnostjo odpornosti (kaspofungin, amfotericin B) in flukonazol se uporablja po določitvi vrste patogena in stabilizaciji bolnikovega stanja. Uporaba antimikotikov se nadaljuje 2 tedna po izginotju kliničnih in laboratorijskih znakov peritonitisa. Intraperitonealna uporaba amfotericina B je kontraindicirana zaradi velike verjetnosti razvoja kemičnega peritonitisa. Obvezen pogoj za uspešno zdravljenje je kirurški poseg, drenaža trebušne votline, odstranitev katetra za PD.

[19], [20], [21]

Kandidiaza centralnega živčnega sistema

CNS kandidiaza lahko manifestacija JDC ali zaplet prezgodaj in LBW dojenčkov z dejavniki tveganja za invazivne kandidoze pri nevrokirurških bolnikih z ventriculoperitoneal spojev, injicirajočimi uporabniki drog in drugih.

[22],

Simptomi kandidiaze centralnega živčnega sistema

Tečaj je ponavadi dolgotrajen, najprej prevladujejo znaki hipertenzije-hidrocefaličnega sindroma in kasnejša simptomatologija.

Diagnostika

Diagnoza temelji na odkrivanju Candida spp v CSF, aspiraciji iz abscesa možganov. Ne pozabite določiti vrste patogena in njegove občutljivosti na antimikotike. V splošni klinični študiji CSF je razkrita zmerna pleocitoza mešanega značaja, razgradnja proteinskih celic. Med preiskavo je treba izključiti škodo na možgansko snov, druge organe in sisteme (MRI, CT, itd.).

Diagnostična merila: odkrivanje Candida spp med mikroskopijo in / ali zasejavanjem CSF, materialom iz možganskega abscesa.

Zdravljenje

Pri izbiri antimikotike je treba upoštevati vrsto patogena in njegovo občutljivost, bolnikovo stanje, farmakokinetika in farmakodinamika zdravila Flukonazol in vorikonazol dobro prehajajo skozi BBB. Stopnja flukonazola pri CSF pri bolnikih z glivičnim meningitisom je 52-85% koncentracije v krvni plazmi, vorikonazol - okoli 50%. Poleg tega vorikonazol ustvari visoke koncentracije v možganski snov. Itraconazol slabo prehaja skozi BBB in ustvari zelo nizke koncentracije v CSF. Amfotericin B slabo prehaja skozi BBB, njegova učinkovitost pri zdravljenju glivičnega meningitisa je razložena z visoko koncentracijo v meningealnih membranah in fungicidnim delovanjem. Liposomski amfotericin B ustvarja nizko koncentracijo v CSF in visoko koncentracijo v možganski snov. Koncentracija kaspofungina v CSF in možganski snovi je nizka.

Pripravki za izbiro vorikonazol intravensko 6 mg / kg pri 2 dajanje na dan 1, čemur sledi 4 mg / kg pri 2 dajanje, amfotericin B 0,7-1,0 mg / (kghsut). Flukonazol 6,0 do 12 mg / (kghsut) dajemo potem, ko je bolnik stabiliziran in občutljivo detekcijo tega patogena, liposomski amfotericin B 3,0-5,0 mg / (kghsut) - v neveljavnosti ali standarda toksičnosti amfotericin B trajanje uporabe antimikotikov - vsaj 4 tedne po izginotju vseh znakov okužbe. Obvezen pogoj za uspešno zdravljenje je odstranitev katetrov, šantov in podobnih instrumentov, popravljanje ICP.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Kandidozis endokarditis, perikarditis in flebitis

Candida endokarditis, perikarditis, in flebitis ponavadi - manifestacija JDC Izoliran Candida endokarditis, perikarditisa in flebitis so redki, predvsem pri bolnikih po operaciji srca, ki si drogo vbrizgavajo.

Simptomi

Klinične manifestacije pri miokotičnem endokarditisu so podobne endokarditisu bakterijske etiologije, auskultatorni vzorec poraza ventilov, povečanje srčnega popuščanja, odpornost proti antibiotiki. Aortični in mitralni ventili so vključeni v lezijo. Pri Ehokardiografiji so odkriti znaki bradavega endokarditisa. Perikarditis in flebitis se pojavljajo redko, nimajo kliničnih znakov, razen odsotnosti učinka antibiotične terapije.

Diagnostika

Diagnoza temelji na ugotavljanju Candida spp v materialu zaklopke, bolezni srca, endokarditis in tako naprej., Ki se je razvil Serološki diagnostične metode. Poleg tega je diagnoza je odkrivanje značilnih lastnosti poraz kardiovaskularnega sistema pri bolnikih z candidemia in UEC. Raziskava je treba odpraviti izgube drugih organov in sistemov kliničnih kriterijih diagnosticiranje in orodja (ehokardiografijo, itd.) Znaki endokarditis, perikarditis flebitis ali v kombinaciji s Candida detekcijo spp krvi setve, perikardialne tekočine ali histološko preiskavo biopsije in sejanje.

Zdravljenje

Osnova zdravljenja je kirurško odstranjevanje okuženih srčnih ventilov, resekcija prizadetih delov perifernih ven in perikardija v kombinaciji s podaljšano uporabo antimikotikov. Optimalna varianta protiglivične terapije ni opredeljena. Običajno predpisuje caspofungin, amfotericin B ali flukonazol, odvisno od vrste patogena in bolnikovega stanja. Trajanje antimikotikov se običajno giblje od 2 do 12 mesecev, vsaj 6 tednov po kirurškem zdravljenju. Če ni mogoče odstraniti prizadetih ventilov, je potrebna življenjska profilaksa ponovitve flukonazola s 3 mg / (kg x 10). Po zaključku zdravljenja so bili bolniki opaženi vsaj 1 leto.

[30]

Kandidiais endophthalmitis

Candida endophthalmitis - ki jo povzroča Candida spp vnetje notranjih školjk očesa z nastankom abscesa v steklasti. Candida endophthalmitis se razvije kot zaplet pri 2-10% bolnikov z UDK. Izolirana kandidoza endoftalmitis se pojavi redko, na primer s podaljšano intravensko uporabo drog ali uživalcev drog z vbrizgavanjem.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Klinična slika

Glavne pritožbe so zmanjšana vidna ostrina, bolečina v očesu, blage edeme vek in konjunktiva. Preiskava razkriva rožen edem, hipopion ali fibrinozen eksudat v prednji komori očesa, belo-rumene žarnice z rahlim robom na mrežnici, žariščno ali razpršeno opacifikacijo steklastega. Napredovanje lahko povzroči panophthalmitis, izgubo očesa, poškodbo CNS.

Diagnostika

Diagnoza se ponavadi ugotovi pri določanju značilnih sprememb v oftalmoskopiji pri bolnikih s kandidemijo in ODC. Izolirana poškodba organov vida je manj pogosta. V takih primerih se opravi raziskava, ki opredeljuje žarišča za razširjanje v drugih organih. Diagnostična merila so klinični in oftalmoskopski znaki endoftalmitisa v kombinaciji z izolacijo Candida spp iz steklastega, kri ali drugih žarišč za širjenje.

Zdravljenje

Osnova zdravljenja je dolgotrajna uporaba antimikotikov, s porazom steklenega telesa pa je kirurško zdravljenje učinkovito. Izbira zdravila je odvisna od vrste patogena in bolnikovega stanja. Trajanje antimikotikov se ponavadi giblje od 6 do 12 tednov. Učinkovitost dajanja protiglivičnih zdravil na steklovino ni opredeljena.

[42], [43]

Diagnoza invazivne kandidiaze

Diagnoza temelji na odkrivanju Candida spp. V krvi in drugih, sterilnih v normalnih substratih. Standardizirane serološke diagnostične metode niso bile razvite. Pri bolnikih z dejavniki tveganja in prospektivnimi kliničnimi znaki candidemije in OCD je treba takoj opraviti diagnostične ukrepe. Treba je določiti vrsto patogena, saj je izbira protiglivičnega zdravila odvisna od tega. Zelo pomembno je oceniti razširjenost patološkega procesa in prepoznati žarišča razširjanja, saj to vpliva na naravo zdravljenja.

Metode diagnoze:

• ponavljajoče se krvne kulture za specializirane medije (Saburo, agart za pse) - 2-krat na dan vsaj 3 dni,
• tsosev distalni fragment intravaskularnega katetra,
• mikroskopija in kultura biosubstrates (materialni iz grla, urina, blata, bronhialne pralne tekočine in vode iz rane drenažo) za določanje stopnje površine kolonizacije,
• CT ali pljučna radiografija,
• CT ali ultrazvok trebušne votline,
• oftalmoskopija z razširjenim učencem,
• biopsija lezij,
• mikroskopija, setev, histološki pregled biopsijskega materiala,
• obvezno določitev vrste patogena, ugotovljene med setvijo katerega koli sterilnega normalnega biosubstrata.

Merila za diagnozo:

• Candidaemija - enkratni izpust Candida spp pri setvi krvi, dobljeni pri bolniku s telesno temperaturo> 38 ° C ali drugimi znaki splošne vnetne reakcije,
• akutna diseminirano kandidozo - candidemia v kombinaciji z detekcijo Candida spp histološko in / ali materiala rastlin iz globokega tkiva (vključno podkožnega tkiva) ali Candida detekcijo spp ga histološko preiskavo in / ali materiala rastlin iz globokih tkiv dveh ali več mestih.

[44], [45], [46]

Zdravljenje invazivne kandidze

Pri odkrivanju znakov invazivne kandidiaze se protiglivična terapija začne nemudoma, pozneje pa uporaba antimikotikov le po večkratni izolaciji Candida spp iz krvi in drugih substratov poveča smrtnost. Priprave za zdravljenje invazivne kandidiaze - kaspofungin, flukonazol, vorikonazol in amfotericin. Učinkovitost teh zdravil s kandidemijo in ODC je od 66 do 81%. Ketokonazol in itrakonazol se ne uporabita zaradi spremenljive biološke uporabnosti pri zaužitju. Vsi bolniki z invazivno kandidjo kažejo zgodnje odstranjevanje (zamenjavo) vseh intravaskularnih katetrov in drugih možnih virov patogena (urinski katetri, shunts, proteze itd.).

Pomemben del zdravljenja je odprava ali zmanjšanje resnosti dejavnikov tveganja (odpoved ali zmanjšanje odmerka glukokortikoidov, optimizacija uporabe antibakterijskih zdravil, nadomestilo za diabetes mellitus itd.).

Zaradi pomanjkanja učinkovitosti diagnozo in visoke smrtnosti invazivne kandidoze atributne pogosto uporabljajo empirične protiglivična terapija - Razporeditev nevtralizacijsko bolniki z visokim tveganjem za invazivne kandidoze na laboratorijske potrditve.

Izbira protiglivičnega zdravila je odvisna od kliničnega stanja in starosti bolnika, pa tudi od vrste patogena in njegove občutljivosti na protiglivična zdravila.

Izbira protiglivičnega sredstva za zdravljenje kandidemije, akutno diseminirane kandidiaze

Bolnikovo stanje je nestabilno (šok, šok itd.)	Kaspofungina intravenozno 70 mg / dan na dan 1, v naslednjih dneh 50 mg / dan intravensko amfotericin B 0,6 mg / (kghsut), vorikonazol intravensko po 6 mg / kg pri 2 dajanje na dan 1, nato 4 mg / kg v dveh odmerkih
Novorojenčki z zelo nizko telesno težo	Amfotericin B 0,6-1,0 mg / (kg x 10), flukonazol 5-12 mg / (kgxut)
Vrsta patogena ni opredeljena	Caspofungin intravensko 70 mg / dan 1. Dan v naslednjih dneh 50 mg / dan intravensko amfotericin B 1 0 mg / (kghsut)
Pathogen C. Glabrata	Amfotericin B 0,8-1,0 mg / (kghsut), kaspofungin intravensko 70 mg / dan na dan 1, v naslednjih dneh, 50 mg / dan intravensko flukonazol 12 mg / (kghsut)
Pathogen C. Krusei	Kaspofungina intravenozno 70 mg / dan na dan 1, v naslednjih dneh 50 mg / dan intravensko, vorikonazol intravensko 6 mg / kg pri 2 od uvedbe v 1. Dan, čemur sledi 4 mg / kg telesne mase 2
Pathogen C. Lusitaniae S. Guillermondii	Flukonazol 6,0 mg / (kghsut), kaspofungin intravensko 70 mg / dan na 1. Dan na zaporednih dneh 50 mg / dan intravensko, vorikonazol intravenozno 6 mg / kg v 2 dajanje na dan 1, čemur sledi 4 mg / kg v 2 uvodih
Pathogen C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilosis	Flukonazol 6,0 mg / (kghsut), amfotericin B 0,6 mg / kg / dan, kaspofungin intravenozno 70 mg / dan na dan 1, v naslednjih dneh 50 mg / dan intravensko, vorikonazol intravensko 6 mg / kg 2 dajanje na dan 1, nato 4 mg / kg v 2 injekcijah

Pri klinično nestabilnih bolnikih, kakor tudi z identifikacijo povzročitelja treba predpisati protiglivični zdravila z majhnim tveganjem odpornosti patogenov (npr kaspofungin ali amfotericin B). Pri takih bolnikih uporaba flukonazola ni prikazana v povezavi z njegovo mikostatično aktivnostjo in visoko verjetnostjo povzročitelja bolezni na flukonazol. Uporaba flukonazola po stabilizaciji bolnika in identifikacijo patogena, ponavadi občutljiv na flukonazol (C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilosis, C. Lusitaniae, C. Guillermondii).

Pri novorojenčkih je večina patogenov občutljiva na amfotericin B in flukonazol, nefrotoksičnost amfotericina B pa je nižja kot pri odraslih. Izbrana zdravila - amfotericin B in flukonazol pri uporabi slednjih upoštevata značilnosti farmakokinetike pri prezgodaj novorojenčkih. Flukonazolu bolnikom, ki so predhodno prejemali to zdravilo, niso predpisovali profilakse. Če je amfotericin B ali flukonazol neučinkovit ali strupen, se kaspofungin lahko uporabi.

Poleg tega bi moralo imenovati antimikotike upoštevati lokalno epidemiološko stanje. Če bolnišnico ali visoka stopnja ne-albicans Candida spp, prvih predpisujejo zdravilo širokega spektra, na primer amfotericin B, kaspofungin, in po stabilizaciji bolnika in določanje povzročitelja. - Flukonazol. Na izbiro zdravila vpliva tudi prejšnja protiglivična profilaksa ali empirična terapija. Če je bolnik prejemal flukonazol ali itrakonazol pred invazivno kandidozo, potem so zdravila drugih razredov, te kaspofungin ali amfotericin B.

Vrednotenje protiglivično učinek terapije v odsotnosti hitro poslabšanje bolnikovega zdravstvenega stanja se izvaja na 4-7 th dan. Zdravljenje odpoved candidemia in APC lahko zaradi odpornosti na antimikotike patogenov kolonizacije urinarnih in intravaskularnih katetri, vaskularnih protez ali srčne zaklopke obstojni prisotnosti imunosupresijo zahtevajo lezije razširjanja kirurgija (endokarditis, flebitis, izpuščajev itd). Zato je neučinkovitost začetno zdravljenje predpisanega antimikotiki drugega razreda, glede na vrsto in občutljivost patogena, drugi pregled bolnika za ugotovitev širjenje poškodb odstraniti možne vire okužbe in kirurško zdravljenje, če je potrebno.

Antigljivalno zdravljenje se nadaljuje vsaj 2 tedna po izginotju vseh kliničnih znakov invazivne kandidoze in zadnjega detekcije.

Candida spp pri setvi krvi in biosubstratov iz lezij. Po zaključku zdravljenja je bilo ugotovljeno, da je opazovanje vsaj dveh mesecev izključilo nastanek poznih žarišč hematogenega diseminiranja, vključno z retinitisom, osteomielitisom itd.

Antiinflamatorna profilaksa, invazivna kandidoza

Uporaba antimikotikov za primarno preprečevanje invazivne kandidiaze je bila dokazana samo pri bolnikih z visokim (vsaj 10%) tveganjem za to zapletenost. Zmanjšuje pogostost invazivnih glivičnih okužb Samo profilaktične sistemskih antimikotikov v ustreznih dozah (npr flukonazol) in prenosu ne more absorbirati peroralnih polyenes (nistatin, natamicin, levorin) neučinkovit.

Profilaktično uporabo majhnih odmerkov flukonazola kot profilaksa proti glivicam in v skupinah bolnikov z majhnim tveganjem invazivne kandidoze neuporaben in škodljiv, ker vodi do neželenih interakcij z zdravili in prispevajo k izbiri odpornih glivičnih infekcij antimikotiki, povečanje stroškov zdravljenja.

Poleg uporabe antimikotiki, bistveni pogoj za zmanjšanje pogostnosti invazivne kandidoze - strogo v skladu z aseptične tehnike (vključno temeljito umivanje), optimalno oskrbo vaskularnih in urinarnih katetrov, ustrezno uporabo protibakterijskih zdravil.

Primarna profilaksa površinske kandidiaze ni indicirana. Učinkovitih metod primarne protiglivične profilakse invazivne aspergiloze in drugih mikošokov pri bolnikih v ICU niso bile razvite.

[47], [48], [49], [50], [51], [52]

Preprečevanje invazivne kandidiaze po operaciji

Protiglivična profilaksa v ICU ne sme biti rutinska. Izvajati ga je treba v oddelkih z visoko incidenco invazivne kandidiaze, kljub skladnosti s pravili asepsa, skrbnim zdravljenjem katetrov in optimizacijo uporabe antibakterijskih zdravil.

Profilaksa proti glivicam je primerna le v skupinah bolnikov z invazivno kandidozo frekvenco višjo od 10%, na primer pri bolnikih s perforacijo prebavil retransmisiji. Poleg tega se uporabljajo naslednje kombinacije dejavnikov tveganja za ugotavljanje pacientov s tveganjem za invazivno kandidozijo, večjo od 10%. Pomemben napovednik invazivne kandidoze pri bolnikih v intenzivni - multifokalne površina kolonizacija Candida spp sluznico in kožo, ki se razvije v 5-6 dneh pred invazivno kandidozo pri skoraj vseh bolnikih.

Drog, ki je na voljo za protiglivično profilakso v ICU, je flukonazol v odmerku 400 mg na dan, uporabljen pred stabilizacijo bolnikovega stanja in izginotje dejavnikov tveganja za razvoj invazivne kandidoze.

Uporaba nizke odmerke flukonazola in drugih azolov (itrakonazol, ketokonazol) ali polyenes (nistatin, itd) neučinkovit in rezultati pri izbiri odporen na antimikotikov Candida spp. Indikacije za preprečevanje:

• ponavljajoče perforacijo prebavnega trakta,
• okužene nekroze trebušne slinavke,
• prisotnost dveh ali več dejavnikov tveganja za invazivne kandidoze (intravenski kateter, uporaba antibiotikov širokega spektra, pankreatitisa, DG, parenteralno prehrano, uporabo sistemskih steroidov 3 dni pred ICU uporabo imuno za 7 dni pred ICU), v povezavi s skupno ( dva ali več nepovezanih lokusov) s površinsko kolonizacijo Candida spp.
• ostanejo v ICU za več kot 3 dni, prisotnost treh dejavnikov tveganja invazivne kandidoze (intravenski kateter, mehanskega prezračevanja, uporabe antibiotikov širokega spektra za več kot 3 dni), v kombinaciji z enim od naslednjih dejavnikov tveganja abdomnu, parenteralno prehrano, GD, pankreatitis, uporaba sistema steroidov 3 dni pred ICU, uporaba imunosupresorjev za 7 dni pred ICU.

Izbira protiglivičnega zdravila Fluconazole 400 mg / dan - dokler stabilna stabilizacija bolnika ni stabilna.

Preprečevanje invazivne kandidiaze pri nedonošenčkih z zelo nizko porodno težo

Protiglivična profilaksa se izvaja v oddelkih z visoko incidenco invazivne kandidiaze, kljub skladnosti s pravili asepsa, skrbnim zdravljenjem katetrov in optimizacijo uporabe antibakterijskih zdravil. Učinkovitost protiglivične profilakse se ugotavlja v nadzorovanih kliničnih preskušanjih. Pri takih bolnikih preventivna uporaba flukonazola povzroči zmanjšanje pripisljive smrtnosti.

Pogostnost dajanja flukonazola je odvisna od starosti otroka. Protiglivična profilaksa se nadaljuje skozi celotno obdobje otrokovega bivanja v enoti za intenzivno nego.

Navedba za preprečevanje novorojenčkov z obdobjem brejosti manj kot 32 tednov, pri telesni masi manj kot 1500 g ob rojstvu.

Izbira protiglivičnega zdravila flukonazol pri 3 mg / kg 1-2 tedna življenja - vsakih 72 ur, 3-4 tedne življenja - vsakih 48 ur, s 5. Tednom življenja - vsakih 24 ur.

Preprečevanje invazivne kandidiaze pri prejemnikih presadka jeter

Učinkovitost protiglivične profilakse se ugotavlja v nadzorovanih kliničnih preskušanjih. Profilaksa se izvaja, če prejemnik presaditve jeter ima dejavnike tveganja. Trajanje uporabe liposomskega amfotericina B je 5 dni, flukonazol je 10 tednov ali dokler faktorji tveganja ne zapadejo.

Indikacije za preprečevanje:

• prisotnost dveh ali več teh dejavnikov tveganja pri prejemnikih presadka jeter,
• ponavljajoča presaditev jeter,
• raven kreatinina je več kot 2,0 mg,
• choledochoejunostomy,
• uporaba več kot 40 enot krvnih komponent med operacijo,
• odkrivanje površinske kolonizacije Candida spp za dva dni pred in tri dni po operaciji.

Izbira protiglivične droge:

• flukonazol 400 mg / dan,
• Liposomski amfotericin B pri 1 mg / (kilogram).

Kakšno napoved ima invazivna kandidoza?

Ugotovljeno je bilo, da se ob pojavu kandideje verjetnost smrtonosnega izida bolnikov med hospitalizacijo poveča za 1,8-2,5 krat. Pri odraslih je celotna smrtnost v 30 dneh po odkritju kandidemije in UDC 30-70%, pripisana smrtnost - 10-49%. Hkrati približno polovica bolnikov umre v prvih 14 dneh po odkritju kandidemije. Ugotovljeno je, da se skupna in pripisljiva smrtnost bistveno zmanjša z odstranitvijo (zamenjavo) CIC, zgodnjo in podaljšano protiglivično terapijo. Prognostično neugodni dejavniki Indeks APACHE In več kot 18, maligna neoplazma, uporaba urinskega in arterijskega katetra, moški spol, uporaba glukokortikoidov. Pri nedonošenčkih je celotna smrtnost v 30 dneh po odkritju kandidemije in UDC 32-40%. Tip patogena ima tudi prognostični pomen. Na primer, candidemia in ODC, ki sta jih povzročila S. Krusei, C. Glabrata in C. Albicans, se odlikujejo po visoki stopnji splošne in pripisljive smrtnosti v primerjavi s C. Parapsilosis.