Brezbolečinska ishemija

Neboleča ishemija - odkrivanje znakov miokardne ishemije med instrumentalnimi preglednimi metodami (Holterjev EKG monitoring - HMECG, stresni testi) in ne spremljajo napadi angine pektoris ali njihovega ekvivalenta. Domneva se, da je odsotnost sindroma bolečine kljub razvoju miokardne ishemije povezana s povečanim pragom občutljivosti na bolečino, oslabljenim endotelijskim delovanjem in okvarami avtonomne inervacije srca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija tihe ishemije

Razširjenost tihe ishemije je težko oceniti in se giblje od 2,5 % v splošni populaciji do 43 % pri bolnikih z različnimi oblikami koronarne arterijske bolezni. Večina raziskovalcev meni, da je tiha ishemija neodvisen (zlasti pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom) neugoden dejavnik tveganja za dolgoročno prognozo, čeprav dokazi za to še vedno niso zadostni.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Klasifikacija tihe ishemije

Najbolj sprejeta klasifikacija je Cohnova, po kateri ločimo tri vrste neboleče ishemije: tip 1 - pri bolnikih brez kakršnih koli simptomov angine pektoris, tip 2 - pri bolnikih z nebolečo miokardno ishemijo po miokardnem infarktu in tip 3, ko ima en bolnik kombinacijo napadov angine pektoris in nebolečih epizod miokardne ishemije.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje neboleče ishemije

Optimalno zdravljenje bolnikov s tiho miokardno ishemijo, tako z vidika zdravil kot invazivnega zdravljenja, ostaja nerešeno. Zaključeni sta bili dve študiji, ki sta primerjali zdravljenje z zdravili in invazivno zdravljenje pri bolnikih s tiho ishemijo tipa 2 in 3. Študija ACIP je vključevala bolnike brez angine pektoris ali z napadi angine pektoris, ki so bili dobro nadzorovani z zdravili, s hemodinamsko pomembno stenozo koronarne arterije, odkrito s CAG, pozitivnim ishemičnim stresnim testom in vsaj eno epizodo tihe miokardne ishemije, odkrito s 48-urno HMECG (tj. bolniki s tiho ishemijo tipa 3).

Bolniki, ki so izpolnjevali vključitvene kriterije, so bili naključno razporejeni v tri skupine: zdravljenje z zdravili, namenjeno lajšanju napadov angine pektoris (184 bolnikov), zdravljenje z zdravili, titrirano do izginotja ne le napadov angine pektoris, temveč tudi tihih epizod miokardne ishemije na HMECG (182 bolnikov), in skupina z revaskularizacijo miokarda (192 bolnikov), v kateri je bil izveden CABG ali PCI, odvisno od anatomskih značilnosti, ki jih je razkrila CAG. Po dveh letih spremljanja je bila umrljivost v skupini z invazivnim zdravljenjem bistveno nižja kot v skupini z zdravljenjem z zdravili (6,6 % v skupini za lajšanje angine pektoris; 4,4 % v skupini za zdravljenje ishemije; 1,1 % v skupini z revaskularizacijo miokarda). Prav tako se je znatno zmanjšala incidenca kombiniranega opazovanega dogodka smrti/miokardnega infarkta (12,1 %; 8,8 % oziroma 4,7 %). Med študijo je 29 % bolnikov, ki so bili prvotno naključno razvrščeni v skupino za zdravljenje z zdravili, potrebovalo invazivni poseg. Bolniki v skupini z invazivnim zdravljenjem so pogosto potrebovali tudi ponovno hospitalizacijo zaradi poslabšanja koronarne arterijske bolezni. Invazivno zdravljenje je imelo še posebej ugoden vpliv na prognozo pri bolnikih s stenozo v proksimalnem delu LAD.

Leta 2008 so bili objavljeni podatki študije SWISSI, ki je primerjala učinke perkutane koronarne arterijske transplantacije in medicinske terapije pri bolnikih z nedavnim miokardnim infarktom, ki so imeli med stresnim testom tiho miokardno ishemijo (tiha ishemija tipa 2). V študijo so bili vključeni bolniki z eno- in dvožilno koronarno arterijsko boleznijo. Če so bili izpolnjeni vključitveni kriteriji, so bili bolniki naključno razporejeni v skupino s PTCA (96 oseb) in v skupino z intenzivnim medicinskim zdravljenjem (95 oseb), katerega cilj je bil odpraviti epizode miokardne ishemije. Vsi bolniki so prejemali acetilsalicilno kislino (ASA) in statine. Po 10,2 letih opazovanja je skupina z invazivnim zdravljenjem pokazala znatno zmanjšanje CVR za 81 %, incidenco nefatalnega miokardnega infarkta za 69 % in potrebo po miokardni revaskularizaciji zaradi razvoja simptomov angine pektoris za 52 %. Opažena je bila tudi tendenca k znatnemu zmanjšanju splošne umrljivosti za 58 % (p = 0,08). Tudi po 10 letih opazovanja je TBCA kljub pogostejši kombinirani naravi antianginalne terapije v skupini, ki je prejemala zdravila, ohranila večjo učinkovitost pri lajšanju ishemije pri bolnikih (glede na podatke stresnega testa na koncu opazovanja) in v večji meri povečala toleranco za vadbo.

V skupini z invazivnim zdravljenjem se je začetni LVEF ohranil, medtem ko se je v skupini z zdravili LVEF v obdobju opazovanja znatno zmanjšal z 59,7 na 48,8 %. Krivulje preživetja so se začele razhajati po 2 letih opazovanja in razhajanje se je nadaljevalo skozi celotno obdobje opazovanja. Poudariti je treba, da glede na čas študije (regrutacija je potekala od leta 1991 do 1997) stenti v tej študiji niso bili uporabljeni pri PCI, zdravila, kot so klopidogrel, zaviralci angiotenzinske konvertaze (zaviralci ACE), visoki odmerki staginov in druga zdravila standardne sodobne terapije za bolnike po srčnem infarktu, pa v skupini z zdravili niso bila uporabljena, zato je težko določiti uporabnost teh rezultatov v sodobnih razmerah. V nasprotju z opazovanji pri stabilni angini pektoris (vključno s COURAGE) sta v primeru tihe miokardne ishemije obe študiji, ki sta primerjali PCI in zdravljenje z zdravili, pokazali prednost invazivnega pristopa ne le v smislu zmanjšanja resnosti ishemije, temveč tudi v smislu vpliva na težke končne točke (smrt, miokardni infarkt, potreba po ponovni revaskularizaciji).

V skladu z najnovejšimi priporočili ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA / ASNC (2009) se je treba v primeru tihe ishemije pri izbiri invazivne in konzervativne taktike osredotočiti na podatke neinvazivnih raziskovalnih metod ter na anatomske značilnosti lezije koronarnega dna. Prisotnost lezije treh žil, lezija proksimalnega segmenta LAD, prisotnost visokih kriterijev tveganja za srčno-žilne bolezni pri neinvazivnih raziskovalnih metodah - vse to je osnova za izbiro invazivnega zdravljenja. In obratno, v primeru lezije ene žile, ki ne prizadene LAD, v kombinaciji z nizkim tveganjem za srčno-žilne bolezni glede na obremenitvene teste se izvaja zdravljenje z zdravili.

Ključne točke:

• Tiha ishemija je neodvisen dejavnik tveganja, ki poslabša dolgoročno prognozo bolnikov.
• Obstajajo tri vrste neboleče ishemije, odvisno od prisotnosti miokardnega infarkta in napadov angine pektoris v anamnezi.
• Zdravljenje tihe ishemije je lahko konzervativno (cilj zdravljenja je odpraviti ishemijo) ali invazivno, zlasti z uporabo perkutane koronarne intervencije (PCI). Vprašanje PCI je treba za vsakega bolnika odločiti individualno, pri čemer je treba upoštevati podatke neinvazivnih raziskovalnih metod in anatomske značilnosti koronarne lezije.
• Prisotnost bolezni treh žil, poškodba proksimalnega segmenta LAD in prisotnost meril visokega tveganja za srčno-žilne bolezni z uporabo neinvazivnih raziskovalnih metod služijo kot osnova za izbiro invazivnega zdravljenja.
• PCI ni priporočljiva pri asimptomatskih bolnikih z enojno ali dvožilno boleznijo, ki ne zajema proksimalnega segmenta LAD, in z nizkim kardiovaskularnim tveganjem na podlagi obremenitvenega testa.