Juvenilni revmatoidni artritis in glavkom

Juvenilni revmatoidni artritis je pogost vzrok uveitisa pri otrocih, ki pogosto vodi do zvišanega intraokularnega tlaka in glavkoma.

Glede na število prizadetih sklepov in prisotnost sistemskih manifestacij v prvih 3 mesecih od začetka bolezni obstajajo 3 podtipi juvenilnega revmatoidnega artritisa z različnim tveganjem za razvoj uveitisa. Juvenilni revmatoidni artritis s sistemsko manifestacijo ali Stillova bolezen je akutna sistemska bolezen, ki se kaže s kožnim izpuščajem, vročino, poliartritisom, hepatosplenomegalijo, levkocitozo in poliserozitisom; običajno se pojavlja pri dečkih, mlajših od 4 let. Deklice pogosteje razvijejo oligo-, pauciartikularne (prizadetih je manj kot 5 sklepov) in poliartikularne (prizadetih je 5 ali več sklepov) oblike juvenilnega revmatoidnega artritisa, pri katerih ni sistemskih manifestacij.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologija juvenilnega revmatoidnega artritisa

Incidenca uveitisa pri juvenilnem revmatoidnem artritisu se giblje od 2 % do 21 %. Uveitis običajno ni prisoten pri Stillovi bolezni ali sistemskem juvenilnem revmatoidnem artritisu. Anteriorni uveitis je pogostejši pri bolnikih s pauciartikularno obliko (19 % do 29 %) kot pri tistih s poliartikularno obliko (2 % do 5 %) juvenilnega revmatoidnega artritisa. Otroci s pauciartikularno ali monoartikularno obliko sklepnih manifestacij predstavljajo več kot 90 % bolnikov z uveitisom, povezanim z juvenilnim revmatoidnim artritisom. Sekundarni glavkom se razvije pri približno 14 % do 22 % bolnikov s kroničnim anteriornim uveitisom, povezanim z juvenilnim revmatoidnim artritisom.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kaj povzroča juvenilni revmatoidni artritis?

Povišan intraokularni tlak in razvoj glavkoma pri bolnikih z juvenilnim revmatoidnim artritisom se najpogosteje pojavita kot posledica sinehialnega zaprtja kota sprednje očesne komore. Glaukom odprtega kota se lahko razvije pri kroničnem vnetju trabekularne mreže, glavkom, ki ga povzročajo steroidi, pa se lahko razvije pri dolgotrajnem lokalnem zdravljenju z glukokortikoidi.

Simptomi juvenilnega revmatoidnega artritisa

Pri 90 % bolnikov z juvenilnim revmatoidnim artritisom se uveitis razvije po artritisu. Ker je anteriorni uveitis pri juvenilnem revmatoidnem artritisu blag, asimptomatski in redko povzroča rdečico očesa, bolezni morda dolgo časa ne odkrijemo, dokler ne opazimo zmanjšane ostrine vida, sive mrene ali deformacije zenic. V skoraj vseh primerih je uveitis pri juvenilnem revmatoidnem artritisu obojestranski.

Potek bolezni

Uveitis, povezan z juvenilnim revmatoidnim artritisom, je kronična bolezen, ki jo je težko zdraviti. Pri bolnikih z juvenilnim revmatoidnim artritisom ni neposredne povezave med aktivnostjo očesne lezije in prizadetostjo sklepa. Dlje ko bolezen traja, večje je tveganje za razvoj sekundarnih zapletov, kot so pasovna keratopatija, katarakta in glavkom. Prej slaba prognoza pri otrocih z vnetnim glavkomom se je nekoliko izboljšala zaradi razvoja učinkovitejših kirurških tehnik.

Oftalmološki pregled

Trakasta keratopatija se pojavlja pri skoraj 50 % otrok z anteriornim uveitisom, kar je verjetno povezano s kroničnim potekom bolezni. Anteriorni uveitis pri bolnikih z juvenilnim revmatoidnim artritisom je v veliki večini primerov negranulomatozen. Vendar pa se v redkih primerih pojavijo lojni oborini na roženici in Koeppejevi vozlički. Oborina se običajno nahaja v spodnji polovici roženice. Bolniki imajo pogosto znake, ki lahko vodijo do razvoja glavkoma: mioza zaradi prisotnosti posteriornih sinehij ali zenicnih membran, bombaž šarenice in periferne sprednje sinehije. Sprednja in posteriorna subkapsularna katarakta se razvije pri približno 1/3 bolnikov. Pri pregledu zadnjega segmenta očesa pri bolnikih z juvenilnim revmatoidnim artritisom lahko odkrijemo papilitis in cistoidni makularni edem, kar lahko povzroči zmanjšanje ostrine vida.

Diagnoza juvenilnega revmatoidnega artritisa

Diferencialna diagnoza kroničnega anteriornega uveitisa pri otrocih se izvaja s sarkoidozo, pars planitisom, boleznimi, povezanimi s HLA B27, in idiopatskim anteriornim uveitisom.

Laboratorijske raziskave

Skoraj 80 % bolnikov z anteriornim uveitisom pri juvenilnem revmatoidnem artritisu ima antinuklearna protitelesa in nima revmatoidnega faktorja.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zdravljenje juvenilnega revmatoidnega artritisa

Primarno zdravljenje intraokularnega vnetja pri bolnikih z juvenilnim revmatoidnim artritisom vključuje lokalne glukokortikoide in cikloplegike za preprečevanje adhezij. Za zdravljenje anteriornega uveitisa so pogosto potrebni periokularni ali sistemski glukokortikoidi. Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) se uporabljajo tudi peroralno. Metotreksat se uporablja samostojno ali v kombinaciji z drugimi imunosupresivi (prednizolon ali ciklosporin) za zdravljenje očesnih ali sklepnih manifestacij juvenilnega revmatoidnega artritisa. Novejša biološka zdravila, etanercept (Enbrel) in infliksimab (Remicade), so se izkazala za učinkovita proti poškodbam sklepov pri juvenilnem revmatoidnem artritisu. Študije o njihovi učinkovitosti pri uveitisu trenutno potekajo.

Ko se pri juvenilnem revmatoidnem artritisu zviša intraokularni tlak, se izvaja zdravljenje z antiglavkomskimi zdravili. Učinkovitost zdravljenja z zdravili pri bolnikih z juvenilnim revmatoidnim artritisom je sprva 50-odstotna, vendar je v daljšem časovnem obdobju nadzor nad zdravili dosežen le pri 30 % bolnikov. Za odpravo zenične blokade v prisotnosti posteriornih sinehij je lahko potrebna laserska iridotomija ali kirurška iridektomija. Če je zdravljenje z zdravili neučinkovito, je potrebno kirurško zdravljenje. Za izboljšanje rezultatov kirurškega posega je treba operacijo izvesti z nadzorom intraokularnega vnetja vsaj 3 mesece. Otroci z juvenilnim revmatoidnim artritisom se podvržejo trabekulektomiji in implantaciji tubularne drenaže. Boljši rezultati trabekulektomije so bili opaženi pri uporabi antimetabolitov. Trabekulodializa je bila pri majhni skupini bolnikov z juvenilnim revmatoidnim artritisom učinkovita pri zniževanju intraokularnega tlaka do 2 leti.