Kaj povzroča meningealni sindrom?

Meningealni sindrom lahko povzroči vnetni proces, ki ga povzroča različna mikrobna flora (meningitis, meningoencefalitis) ali nevnetne lezije možganskih ovojnic. V teh primerih se uporablja izraz "meningizem". V primeru vnetja so lahko etiološki dejavnik bakterije (bakterijski meningitis), virusi (virusni meningitis), glive (glivični meningitis) in protozoji (toksoplazma, ameba).

Glavni vzroki meningealnega sindroma:

I. Meningitis (meningealni + cerebrospinalno-tekočinski sindromi).

II. Meningizem (psevdomeningitis):

A) Povzročeno s fizičnimi vzroki:

• Osončenost.
• Zastrupitev z vodo.
• Postpunkcijski sindrom.

B) Povzročeno s somatskimi razlogi:

• Zastrupitev (uremija, alkohol).
• Nalezljive bolezni
• (gripa, salmoneloza, griža in druge).
• "Hipertenzivna kriza" (prehodni ishemični napadi pri arterijski hipertenziji) in akutna hipertenzivna encefalopatija.
• Hipoparatiroidizem.

C) Povzročajo jih nevrološke bolezni (otekanje in draženje membran):

• Subarahnoidna krvavitev.
• Hipertenzivno-okluzivni sindrom pri volumetričnih procesih, žilnih nesrečah, poškodbah možganov, karcinomatozi in sarkoidozi membran.
• Psevdotumor (cerebrski psevdotumor).
• Poškodbe zaradi sevanja.

D) Povzročeno z drugimi (redkimi) razlogi: hudimi alergijami itd.

III. Psevdomeningealni sindrom (psevdo-Kernigov sindrom pri procesih v čelnem režnju različnega izvora, povečan tonus ekstenzornih mišic vratu pri nekaterih nevroloških, vertebrogenih in celo duševnih boleznih).

I. Meningealni sindrom

Meningealni sindrom (sindrom iritacije možganskih ovojnic) najpogosteje povzroči vnetni proces v možganskih ovojnicah med bakterijskimi ali virusnimi okužbami (bakterijski ali virusni meningitis). Lahko pa se razvije tudi kot reakcija na tujek v subarahnoidnem prostoru (subarahnoidna krvavitev, dajanje zdravil, kontrastnega sredstva, spinalnih anestetikov). Značilen je tudi za aseptični meningitis (meningealni sindrom, pleocitoza brez bakterijske ali glivične okužbe) in meningizem (sindrom iritacije možganskih ovojnic brez pleocitoze).

Sindrom meningealnega draženja vključuje naslednje simptome: glavobole z okorelostjo in bolečino v vratu; razdražljivost; hiperestezijo kože; fotofobijo; fonofobijo; vročino in druge manifestacije okužbe; slabost in bruhanje, zmedenost, delirij, epileptične napade, komo. Popolni meningealni sindrom vključuje tudi značilne spremembe v cerebrospinalni tekočini (sindrom cerebrospinalne tekočine) in naslednje znake meningealnega draženja: okorelost vratnih mišic; upor pri pasivnem iztegovanju nog; Kernigov znak (noga se v kolenskem sklepu ne iztegne za več kot 135°); Bickelov znak - analog Kernigovega znaka na rokah; zgornji Brudzinskega znak; spodnji Brudzinskega znak; recipročni kontralateralni Brudzinskega znak na nogah; bukalni Brudzinskega znak; Brudzinskega simfizni znak; Guillainov znak; Edelmanov fenomen palca.

Dve tretjini bolnikov z bakterijskim meningitisom imata triado simptomov: vročino, okorelost vratu in spremenjeno zavest. Koristno si je zapomniti, da okorelost vratu pri otrocih, mlajših od 6 mesecev, pogosto ni prisotna. Cervikalna spondiloza pri starejših otežuje oceno okorelosti vratu.

Pregled cerebrospinalne tekočine je edini način za potrditev diagnoze meningitisa in identifikacijo povzročitelja. Za diferencialno diagnostične namene (za izključitev abscesa, tumorja itd.) se uporabljata CT ali MRI. V cerebrospinalni tekočini se pregleda citoza, vsebnost beljakovin in sladkorja, opravijo pa se tudi bakteriološke (in virološke) in serološke študije. Mikroskopski pregled cerebrospinalne tekočine je obvezen. Edem vidnega živca opazimo le v 4 % primerov bakterijskega meningitisa pri odraslih. Somatski pregled pogosto ponuja ključ do razumevanja narave meningitisa. Diagnoza in zdravljenje meningitisa ne prenašata odlašanja.

Diferencialna diagnoza bakterijskega meningitisa mora vključevati virusne okužbe osrednjega živčevja, travmatsko poškodbo možganov, subduralni hematom, možganski absces, febrilne krče pri otrocih, sepso, Reyev sindrom, metabolno encefalopatijo, akutno hipertenzivno encefalopatijo, zastrupitev, subarahnoidno krvavitev, karcinomatozni meningitis.

II. Meningizem

Meningizem je sindrom draženja možganskih ovojnic, pri katerem ne opazimo sprememb v cerebrospinalni tekočini (psevdomeningitis).

Prekomerna insolacija lahko povzroči vročinsko kap, za katero sta značilna hiperemija in edem membran in možganskega tkiva. Hude oblike vročinske kapi se začnejo nenadoma, včasih apoplektično. Zavest je lahko oslabljena od blagih stopenj do kome; možna je psihomotorična vznemirjenost ali psihotične motnje, epileptični napadi; meningealni sindrom. Telesna temperatura se dvigne na 41-42° in več. Vročinska kap se običajno pojavi v obdobju največje izpostavljenosti toploti in le v redkih primerih v obdobju po pregrevanju.

Do zastrupitve z vodo pride pri prekomernem vnosu vode (z relativnim pomanjkanjem elektrolitov), zlasti ob ozadju nezadostnega izločanja tekočine (oligurija pri insuficienci nadledvične žleze; bolezen ledvic; uporaba vazopresina ali njegova hipersekrecija po poškodbi ali operaciji). Vsebnost vode v krvni plazmi se poveča; pojavita se hiponatremija in hipokaliemija; značilna je hipoosmolarnost krvi. Razvijejo se apatija, zmedenost, glavobol, krči in meningealni sindrom. Značilna sta slabost, ki se stopnjuje po pitju sveže vode, in bruhanje, ki ne prinese olajšanja. V hujših primerih se razvijejo pljučni edem, ascites in hidrotoraks.

Postduralni punkcijski sindrom se včasih kaže kot simptomi blagega meningizma, ki običajno izgine sam od sebe v nekaj dneh.

Somatski vzroki meningizma so najpogosteje povezani z endogeno (uremija) ali eksogeno zastrupitvijo (alkohol ali njegovi nadomestki), zastrupitvijo pri nalezljivih boleznih (gripa, salmoneloza, griža itd.). Prehodno ishemično atako pri bolnikih s hipertenzijo redko spremljajo simptomi draženja možganskih ovojnic. Akutna hipertenzivna encefalopatija se razvije v nekaj urah in se kaže z glavobolom, slabostjo, bruhanjem, meningizmom, moteno zavestjo na ozadju visokega krvnega tlaka (diastolični tlak 120-150 mm Hg in več) in simptomi možganskega edema (CT, MRI, edem vidnega živca). Fokalni nevrološki simptomi niso značilni. Motena zavest se giblje od blage zmedenosti do kome. Diferencialna diagnoza se izvaja s subarahnoidno krvavitvijo, akutno alkoholno zastrupitvijo in drugimi stanji.

Hipoparatiroidizem odraža insuficienco obščitničnih žlez in je značilen po zmanjšani vsebnosti kalcija v krvi. Vzroki: kirurški poseg na ščitnici (sekundarni hipoparatiroidizem), avtoimunski tiroiditis Hashimotova in Addisonova perniciozna anemija. Med različnimi nevrološkimi manifestacijami hipokalcemije pri hipoparatiroidizmu (tetanija z mišičnimi krči in laringospazmi, miopatija, motnje zavesti, psihotične motnje, hemihoreja, intrakranialna kalcifikacija in celo epileptični napadi) je opisano zvišanje intrakranialnega tlaka z edemom vidnih živčnih ploščic. Lahko se razvije psevdotumor cerebri. Klinične manifestacije najnovejših zapletov hipoparatiroidizma lahko včasih vključujejo blage simptome draženja možganskih ovojnic.

Nevrološke bolezni, kot so subarahnoidna krvavitev, pa tudi sindrom hipertenzije in okluzije pri volumetričnih procesih, žilni incidenti, poškodbe možganov, karcinomatoza in sarkoidoza membran, spremlja jasno izražen meningealni sindrom. Te bolezni običajno prepoznamo klinično ali z nevroslikovnimi preiskavami in splošnim somatskim pregledom.

Radiacijska poškodba možganov se najpogosteje razvije v povezavi z zdravljenjem možganskih tumorjev in se kaže v prehodnem poslabšanju simptomov osnovne bolezni (tumorja), epileptičnih napadih in znakih povišanega intrakranialnega tlaka, kar je domnevno povezano z možganskim edemom (čeprav slednjega podatki MRI ne potrjujejo). Včasih so lahko prisotni tudi simptomi meningizma (zgodnji zaplet terapije). Povišan intrakranialni tlak se včasih opazi na ozadju poznih (progresivna demenca, ataksija, urinska inkontinenca, panhipopituitarizem) zapletov (3 mesece do 3 leta po terapiji) radioterapije. Pozni zapleti so povezani predvsem z razvojem multifokalnih con nekroze v možganskem tkivu.

III. Psevdomeningealni sindrom

Psevdomeningealni sindrom se najpogosteje obravnava v povezavi s povečanim tonusom v zadnjih vratnih mišicah ob odsotnosti pravih simptomov draženja možganskih ovojnic (meningizem). Tak simptom je lahko manifestacija paratonije (gegenhalten, kontra-continence) pri frontalnih lezijah različnega izvora (metabolična encefalopatija, difuzna možganska atrofija, vaskularna encefalopatija pri arterijski hipertenziji), plastičnega povečanja mišičnega tonusa (parkinsonizem, progresivna supranuklearna paraliza, drugi distonični sindromi, okorelost), katalepsije pri shizofreniji, boleznih vratne hrbtenice ali vertebrogenih mišično-toničnih sindromih. Težave pri ekstenziji glave v teh stanjih opazimo v kontekstu drugih izrazitih nevroloških, somatskih in duševnih motenj, kar je treba upoštevati pri razlagi tega simptoma.

Za diferencialno diagnozo med vnetnimi lezijami možganskih ovojnic in meningizmom je treba pregledati cerebrospinalno tekočino, pridobljeno s spinalno punkcijo.

Dodatne metode vključujejo pregled fundusa, rentgensko slikanje lobanje, ehoencefalografijo (sonografija za otroke, mlajše od enega leta), EEG, CT in MRI možganov. Če ima bolnik meningealni sindrom, je priporočljiv naslednji algoritem ukrepov.

Patogeneza meningealnega sindroma

Meningealni sindrom lahko povzroči vnetni proces in žilne motnje v možganskih membranah, hipertenzija cerebrospinalne tekočine.