Subarahnoidna krvavitev

Subarahnoidna krvavitev je nenadna krvavitev v subarahnoidni prostor. Najpogostejši vzrok spontane krvavitve je ruptura anevrizme. Subarahnoidno krvavitev zaznamuje nenaden akutni glavobol, običajno z izgubo ali okvaro zavesti. Pogosto se pojavijo sekundarni žilni krči (ki povzročajo fokalno možgansko ishemijo), meningizem in hidrocefalus (ki vodijo do trdovratnega glavobola in letargije). Diagnoza temelji na analizi CT in cerebrospinalne tekočine. Zdravstvena oskrba – nevrokirurgija in simptomatsko zdravljenje – se zagotavlja v specializiranih centrih.

Subarahnoidna krvavitev se pojavi, ko kri iz rupture anevrizme uhaja v prostor med arahnoideo in pia mater. Najpogostejši vzrok subarahnoidne krvavitve je kraniocerebralna travma, vendar travmatska subarahnoidna krvavitev velja za neodvisno nozologijo. Spontana (primarna) subarahnoidna krvavitev je v približno 85 % primerov posledica rupture intrakranialnih anevrizem, najpogosteje prirojenih sakularnih ali grozdnih. Krvavitev se lahko spontano ustavi. Ruptura anevrizme se lahko pojavi v kateri koli starosti, najpogosteje pa med 40. in 65. letom starosti. Manj pogosti vzroki so mikotične anevrizme, arteriovenske malformacije in bolezni s hemoragičnim sindromom.

Kri, ki vstopi v subarahnoidni prostor, povzroči draženje možganskih ovojnic, aseptični meningitis in povečan intrakranialni tlak v nekaj dneh ali tednih. Sekundarni žilni krč lahko povzroči fokalno možgansko ishemijo; približno 25 % bolnikov razvije simptome TIA ali ishemične kapi. Največji izrazit možganski edem in tveganje za žilni krč s poznejšim nastankom infarktnih področij (otekanje možganov) se opazi med 72 urami in 10 dnevi po krvavitvi. Pogosto se razvije sekundarni akutni hidrocefalus. Včasih anevrizma ponovno poči in krvavitev se ponovi, najpogosteje v prvem tednu bolezni.

Kode MKB-10:

I60.0-I60.9. Subarahnoidna krvavitev.

Glede na registre možganske kapi v različnih državah je incidenca subarahnoidne krvavitve 14–20 na 100.000 prebivalcev na leto. Delež subarahnoidne krvavitve med drugimi vrstami možganske kapi ne presega 5 %. Subarahnoidna krvavitev se lahko pojavi v kateri koli starosti, najpogosteje pa se pojavi pri 40–60 letih.

[ 1 ]

Kaj povzroča subarahnoidno krvavitev?

Vzroki za subarahnoidno krvavitev so različni, najpogosteje pa je posledica rupture možganskih anevrizem, ki predstavlja 70–80 % vseh subarahnoidnih krvavitev. Spodaj so navedene bolezni, ki lahko povzročijo subarahnoidno krvavitev.

• Primarne žilne bolezni osrednjega živčnega sistema:
  • arterijske anevrizme možganskih žil;
  • žilne malformacije osrednjega živčnega sistema (arteriovenske malformacije, kavernomi, arteriovenske fistule);
  • anomalije možganskega žilnega sistema (Nishimotova bolezen, disekcijske anevrizme možganskih žil).
• Sekundarna žilna patologija centralnega živčnega sistema:
  • arterijska hipertenzija;
  • vaskulitis;
  • krvne bolezni;
  • kršitev sistema strjevanja krvi pri jemanju antikoagulantov, antitrombocitnih zdravil, kontracepcijskih sredstev in drugih zdravil.

Kadar etiološkega dejavnika subarahnoidne krvavitve ni mogoče ugotoviti, se uporablja izraz "subarahnoidna krvavitev neznane geneze". Takšne krvavitve predstavljajo približno 15 %.

Simptomi subarahnoidne krvavitve

Akutni, intenzivni glavobol doseže vrhunec v nekaj sekundah. V trenutku rupture anevrizme ali takoj po njej pogosto pride do kratkotrajne izgube zavesti; včasih se to zgodi po nekaj urah. Bolniki se obnašajo zelo nemirno, možni so krči. Včasih se sliki lezije pridružijo fokalni nevrološki simptomi, ki lahko v nekaj minutah ali urah postanejo nepopravljivi. V prvih urah bolezni, ob odsotnosti izrazitega edema in sindroma hernije cerebelarnih tonzil, togost vratnih mišic ni izražena. Toda v prvih 24 urah se z razvojem kemičnega meningitisa in naraščajočim draženjem možganskih ovojnic pojavijo zmerni ali izraziti simptomi meningizma, bruhanje, dvostranski patološki plantarni refleksi, spremembe v pulzu in dihanju. Visoka temperatura, dolgotrajni glavoboli in zmedenost lahko trajajo 5-10 dni. Sekundarni hidrocefalus lahko povzroči glavobol, zmedenost in motorične motnje, ki trajajo več tednov. Ponavljajoče se krvavitve lahko poslabšajo obstoječe simptome in dodajo nove.

Subarahnoidna krvavitev se razvije akutno, brez predhodnih simptomov, zanjo pa je značilen nenaden intenziven difuzni glavobol tipa "udarec", "širjenje vroče tekočine v glavi", slabost, bruhanje. Značilna je kratkotrajna izguba zavesti in hiter razvoj meningealnega sindroma ob odsotnosti fokalnih nevroloških motenj. Dolgotrajna izguba zavesti kaže na hudo krvavitev, običajno s prebojem krvi v ventrikularni sistem, hitro dodajanje fokalnih simptomov pa kaže na subarahnoidno-parenhimatozno krvavitev.

Meningealni simptomi in meningealni sindrom so glavni diferencialno-diagnostični znak subarahnoidne krvavitve. Glede na obsežnost subarahnoidne krvavitve so lahko izraženi v različni meri in trajajo od nekaj dni do 3-4 tednov.

Poleg razvoja nevroloških simptomov lahko subarahnoidno krvavitev spremljajo tudi različne visceralne avtonomne motnje.

Najpogosteje se v času krvavitve zabeleži zvišanje arterijskega tlaka. Zvišanje arterijskega tlaka je reakcija na stresno situacijo, ki ima hkrati kompenzacijsko naravo, saj zagotavlja vzdrževanje možganskega perfuzijskega tlaka v pogojih intrakranialne hipertenzije, ki se pojavi v času subarahnoidne krvavitve. Visok arterijski tlak v času krvavitve, zlasti pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo, lahko povzroči napačno razlago akutnega stanja kot hipertenzivne krize.

V primerih hude subarahnoidne krvavitve se lahko pojavijo težave s srcem in dihanjem.

V akutni fazi subarahnoidne krvavitve se pogosto opazi zvišanje telesne temperature do febrilnih številk, pa tudi razvoj levkocitoze. Te simptome je mogoče napačno razlagati kot znake nalezljive bolezni.

Resnost bolnikovega stanja v času subarahnoidne krvavitve in nadaljnji potek bolezni sta odvisna predvsem od obsežnosti krvavitve in njene etiologije. Subarahnoidne krvavitve so najhujše, ko pride do pretrganja anevrizme možganskih žil.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikacija subarahnoidne krvavitve

Subarahnoidne krvavitve so razvrščene glede na etiološki dejavnik in prevalenco. Slednje je mogoče le na podlagi podatkov CT ali MRI. V tem primeru se upošteva tako obsežnost krvavitve kot njena kombinacija z drugimi komponentami intrakranialne krvavitve - parenhimatozno in ventrikularno. Glede na ta dejavnik ločimo izolirano subarahnoidno krvavitev, subarahnoidno-parenhimatozno, subarahnoidno-ventrikularno in subarahnoidno-parenhimatozno-ventrikularno krvavitev. V svetovni praksi se je razširila klasifikacija subarahnoidnih krvavitev, ki jo je predlagal M. Fisher (1980). Označuje prevalenco subarahnoidne krvavitve na podlagi rezultatov CT.

Klasifikacija krvavitve po M. Fisherju (1980)

Gradacija	Kri na CT-ju
1	Brez znakov krvi
2	Difuzni ali navpični strdki, debeli manj kot 1 mm
3	Lokaliziran strdek ali navpične plasti, debelejše od 1 mm
4	Intracerebralni ali intraventrikularni strdek z difuzno subarahnoidno krvavitvijo ali brez nje

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnoza subarahnoidne krvavitve

Klinično diagnozo subarahnoidne krvavitve je treba potrditi z instrumentalnimi preiskavami. Najbolj zanesljiva in dostopna metoda za diagnosticiranje subarahnoidne krvavitve do danes ostaja lumbalna punkcija. Likvor pri subarahnoidni krvavitvi je intenzivno obarvan s krvjo. Primes krvi v likvorju se postopoma zmanjšuje in ostane 1-2 tedna od začetka bolezni. Kasneje likvor pridobi ksantokromno barvo.

Pri nezavestnih bolnikih je treba lumbalno punkcijo izvajati zelo previdno zaradi nevarnosti dislokacije možganov.

Diagnoza temelji na značilnih simptomih in je potrjena z računalniško tomografijo, ki se izvede čim prej, preden poškodba postane nepopravljiva. Občutljivost CT brez kontrasta pri odkrivanju subarahnoidne krvavitve presega 90 %. Lažno negativni rezultati so možni le pri majhni količini razlite krvi. Če je rezultat CT preiskave negativen ali je ni mogoče izvesti pri bolniku s klinično diagnozo subarahnoidne krvavitve, se izvede lumbalna punkcija. Vendar pa je lumbalna punkcija kontraindicirana, če obstaja sum na povišan intrakranialni tlak, saj lahko nenadno znižanje tlaka v cerebrospinalni tekočini nevtralizira tamponadni učinek tromba na počeno anevrizmo in povzroči krvavitev.

V primerih subarahnoidne krvavitve cerebrospinalna tekočina (CSF) pušča pod povečanim tlakom, vsebuje veliko število rdečih krvničk ali ima ksantokromno barvo. Rdeče krvničke lahko vstopijo v CSF tudi po travmatični lumbalni punkciji, kar dokazuje postopno zmanjševanje intenzivnosti barve v vsaki naslednji epruveti s CSF, odvzeto med eno samo lumbalno punkcijo. Šest ali več ur po krvavitvi se rdeče krvničke uničijo, zaradi česar CSF pridobi ksantokromno barvo, mikroskopski pregled centrifugata CSF pa razkrije nazobčane rdeče krvničke. Če so rezultati dvoumni, je treba lumbalno punkcijo ponoviti čez 8 do 12 ur, ob predpostavki, da je prišlo do krvavitve. Če je subarahnoidna krvavitev potrjena, je indicirana takojšnja možganska angiografija za oceno vseh 4 glavnih arterijskih žil v možganih, saj so možne več anevrizm.

Subarahnoidna krvavitev lahko povzroči spremembe EKG-ja (elevacija ali depresija segmenta ST), ki posnemajo miokardni infarkt, kar olajša bolnikova sinkopa. Druge različice nevrogenih sprememb EKG-ja lahko vključujejo podaljšanje intervala QRS ali QT in simetrično inverzijo koničastih ali globokih valov T.

Transkranialna dopplerografija se uporablja za diagnosticiranje angiospazma, enega od zapletov subarahnoidne krvavitve. Ta študija nam omogoča, da prepoznamo angiospazem v žilah možganske baze ter določimo njegovo razširjenost in resnost.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Zdravljenje subarahnoidne krvavitve

Subarahnoidno krvavitev je treba, kadar koli je to mogoče, zdraviti v specializiranem centru. Bolniku je predpisano strogo počitek v postelji, simptomatsko zdravljenje vznemirjenosti in glavobola. Visok krvni tlak se nadzoruje, če povprečna vrednost preseže 130 mm Hg; peroralno ali intravensko se daje dovolj tekočine za vzdrževanje euvolemije. Nikardipin se titrira kot pri ishemični kapi. Zaprtje se preprečuje, da se izognemo fizičnemu naporu in obremenjevanju. Uporaba antikoagulantov in antitrombotikov je kontraindicirana.

Za preprečevanje žilnega spazma in preprečevanje ishemične poškodbe se nimodipin predpisuje peroralno v odmerku 60 mg 6-krat na dan 21 dni, pri čemer se krvni tlak vzdržuje na želeni ravni. Klinični znaki akutnega hidrocefalusa so indikacija za ventrikularno drenažo.

Obliteracija anevrizme zmanjša tveganje za ponavljajoče se krvavitve, zato je priporočljiv kirurški poseg, če obstaja dostop do anevrizme. Najprimernejša metoda je kliping anevrizme, uporabljajo pa se tudi druge, na primer zagotavljanje obvodnega pretoka krvi pri bolnikih z akutnim hidrocefalusom ali s hematomi, ki jih je mogoče izprazniti. Če je bolnik pri zavesti, večina nevrokirurgov raje izvede operacijo prvi dan, da bi zmanjšali tveganje za ponovno krvavitev, pooperativni vazospazem, možganski infarkt in druge sekundarne zaplete. Če se prvi dan zamudi, se operacija izvede 10 dni ali kasneje, kar zmanjša kirurška tveganja, vendar poveča tveganje za ponovno krvavitev, ki se pojavlja pogosteje, kar na koncu poveča splošno umrljivost. Angiografska intravaskularna embolizacija anevrizme s tuljavami se uporablja kot alternativni poseg, zlasti kadar je anevrizma lokalizirana v sprednjem možganskem arterijskem bazenu ali v zadnjem žilnem bazenu.

Primarna hospitalizacija bolnikov s klinično sliko subarahnoidne krvavitve se nujno izvaja v nevrološki bolnišnici. V primeru napačne interpretacije simptomov ali v primeru izbrisane ali atipične klinične slike subarahnoidne krvavitve so bolniki včasih pomotoma hospitalizirani na terapevtskih, infekcijskih, nevrotravmatoloških, toksikoloških in psihiatričnih oddelkih.

V bolnišnici je potrebno opraviti CT (MRI) možganov za potrditev subarahnoidne krvavitve in določitev anatomske oblike krvavitve, po možnosti pa tudi enkratno neinvazivno preiskavo možganskega žilnega sistema (CT, MRI angiografija). Če na CT (MRI) ni znakov krvavitve ali če te metode niso na voljo, je treba opraviti lumbalno punkcijo.

Po instrumentalni potrditvi diagnoze subarahnoidne krvavitve je potreben nujen posvet z nevrokirurgom za rešitev naslednjih vprašanj:

• potreba po angiografskem pregledu za določitev vira krvavitve;
• indikacije za premestitev v nevrokirurško bolnišnico.

Taktike zdravljenja subarahnoidne krvavitve

Taktika zdravljenja bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo je odvisna od rezultatov angiografskega pregleda.

Ko se odkrijejo možganske anevrizme (najpogostejši in najnevarnejši vzrok subarahnoidne krvavitve) ali druge žilne patologije, ki zahteva nevrokirurški poseg, se odločitev o času in metodah operacije sprejme individualno, odvisno od vrste patologije, splošnega stanja bolnika, starosti, resnosti obstoječega nevrološkega primanjkljaja, razširjenosti krvavitve, resnosti angiospazma, ki spremlja krvavitev, opreme in izkušenj bolnišničnih specialistov.

Če ni indikacij za operacijo, se predpiše zdravljenje z zdravili. Glavne naloge so stabilizacija bolnikovega stanja, vzdrževanje homeostaze, preprečevanje ponovitve subarahnoidne krvavitve, preprečevanje in zdravljenje žilnega spazma in možganske ishemije ter zagotavljanje specifične terapije za bolezen, ki je povzročila krvavitev.

Količina terapije je odvisna od resnosti bolnikovega stanja.

Priporočila

• Zaščitni režim.
• Dvignite vzglavje postelje za 30°.
• Analgezija in sedacija med vzburjenjem in vsemi manipulacijami.
• Vzdrževanje normotermije.
• Vstavitev želodčne sonde bolnikom, ki so v stuporju ali komi, zaradi tveganja morebitne aspiracije.
• Vstavitev urinskega katetra bolnikom, ki so v stanju stuporja ali kome.
• Predpisovanje antikonvulzivov v primerih epileptiformnih napadov v času krvavitve.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Normalizacija dihanja in izmenjave plinov

Pri bolnikih brez motene zavesti se intubacija in pomožna mehanska ventilacija izvajata ob prisotnosti kliničnih znakov respiratorne odpovedi: cianoza, tahipneja nad 40 na minuto, z vrednostmi paO2 _{manjšimi od 70 mm Hg.} Bolnike z moteno zavestjo (stupor, koma) je treba intubirati in prenesti na mehansko ventilacijo zaradi tveganja za hipoksijo in aspiracijo. Priporočena raven sistoličnega krvnega tlaka je 120–150 mm Hg. Pri arterijski hipertenziji se uporabljajo peroralna in intravenska antihipertenzivna zdravila. Če se pojavi arterijska hipotenzija, je treba vzdrževati normovolemično ali zmerno hipervolemično stanje (centralni venski tlak 6–12 cm H2O), kar dosežemo z infuzijo koloidnih in kristaloidnih raztopin.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Zdravljenje možganskega edema

V primeru kliničnih in CT znakov naraščajočega možganskega edema, ki ogroža razvoj dislokacijskega sindroma, je poleg zgoraj navedenih ukrepov priporočljiva uporaba osmotskih diuretikov (15 % manitol) v kombinaciji s saluretiki (furosemid). Zdravljenje je treba izvajati pod nadzorom elektrolitske sestave krvi (vsaj 2-krat na dan). Zdravljenje možganskega edema, zlasti pri hudih bolnikih, se po možnosti izvaja pod nadzorom intrakranialnega tlaka z uporabo ventrikularnih ali subduralnih senzorjev.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Preprečevanje in zdravljenje možganskega angiospazma in možganske ishemije

Trenutno ni preverjenih metod za zdravljenje angiospazma. Za njegovo preprečevanje se priporočajo zaviralci kalcijevih kanalčkov (nimodipin) v obliki tablet v odmerku 60 mg vsake 4 ure peroralno. Zdravljenje je treba začeti pred pojavom instrumentalnih ali kliničnih znakov angiospazma, saj je zdravilo neučinkovito, če se je krč že razvil. Pri zdravljenju angiospazma in njegovih posledic je zelo pomembno vzdrževanje ustrezne perfuzije možganskega tkiva. To lahko dosežemo z metodo tako imenovane ZN-terapije (arterijska hipertenzija, hipervolemija, hemodilucija) ali njenimi elementi. Pri razvoju segmentnega simptomatskega spazma lahko pozitiven učinek dosežemo z balonsko angioplastiko v kombinaciji z intraarterijsko aplikacijo papaverina.

Indikacije za uporabo antioksidantov in nevroprotektorjev za preprečevanje in zdravljenje ishemičnih zapletov subarahnoidne krvavitve so protislovne, saj klinični učinek zdravil v teh skupinah ni dokazan.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Napoved

Prognoza bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo je odvisna od številnih dejavnikov. Stopnja umrljivosti zaradi prve krvavitve anevrizme je približno 35 %, nadaljnjih 15 % bolnikov pa umre zaradi druge rupture v naslednjih tednih. Po 6 mesecih je verjetnost druge rupture približno 3 % na leto. Na splošno je prognoza za možganske anevrizme precej resna, nekoliko boljša za AVM in najugodnejša v primerih, ko štirižilna angiografija ne razkrije patologije, verjetno zato, ker je bil vir krvavitve majhen in se je lahko sam zaprl. Preživeli bolniki imajo pogosto preostalo nevrološko okvaro, tudi po optimalnem zdravljenju v akutnem obdobju.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]