Subarahnoidna krvavitev

Subarahnoidna krvavitev - nenadna krvavitev v subarahnoidni prostor. Najpogostejši vzrok spontane krvavitve je ruptura anevrizme. Subarahnoidno krvavitev se kaže v nenadnem akutnem glavobolu, ponavadi z izgubo ali okvaro zavesti. Pogosto so opazni sekundarni vaskularni spazmi (ki povzročajo fokalno cerebralno ishemijo), pojave meningizma in hidrocefalusa (ki vodijo k trajnemu glavobolu in letargiji). Diagnozo postavimo na podlagi CT rezultatov in analize CSF. Zdravstvena oskrba - nevrokirurška intervencija in simptomatsko zdravljenje - je zagotovljena v specializiranih centrih.

Subarahnoidna krvavitev se pojavi kot posledica sproščanja krvi iz pretrgane anevrizme v prostor med plošče in pia mater. Najpogostejši vzrok za subarahnoidno krvavitev je travmatična možganska poškodba, toda travmatska subarahnoidna krvavitev se obravnava kot neodvisna nosologija. Spontano (primarno) subarahnoidno krvavitev v približno 85% primerov je posledica pretrganja intrakranialnih anevrizem, najpogosteje prirojene žleze ali grozeče. Krvavitev se lahko ustavi spontano. Rušenje aneurizme se lahko pojavi v kateri koli starosti, vendar se pogosteje pojavi v starosti od 40 do 65 let. Manj pogosti vzroki so mikotične anevrizme, arteriovenske malformacije in bolezni s hemoragičnim sindromom.

Krv, ki vstopa v subarahnoidni prostor, povzroča draženje meningealnih membran, aseptični meningitis in povečanje intrakranialnega tlaka v nekaj dneh ali tednih. Sekundarni žilni spazem lahko povzroči fokalno cerebralno ishemijo; približno 25% bolnikov razvije simptome TIA ali ishemične kapi. Najbolj izrazit cerebralni edem in tveganje za vaskularni spazem z naknadnim nastankom mest infarkta (otekanje možganov) opazimo med 72 urami in 10 dnevi po krvavitvi. Pogosto razvijejo sekundarne akutne hidrocefalusa. Včasih pride do ponavljajoče se rupture anevrizme in ponovitve krvavitve, najpogosteje v prvem tednu bolezni. 

Kode ICD-10:

I60.0-I60.9. Subarahnoidna krvavitev.

Po registrih možganske kapi različnih držav je incidenca subarahnoidne krvavitve 14-20 na 100.000 prebivalcev na leto. Delež subarahnoidne krvavitve pri drugih vrstah možganske kapi ne presega 5%. Subarahnoidna krvavitev se lahko pojavi v kateri koli starosti, najpogosteje pa se pojavi v 40-60 letih.

[1]

Kaj povzroča subarahnoidno krvavitev?

Vzroki za subarahnoidno krvavitev so različni, najpogosteje pa je posledica pretrganja možganske anevrizme, kar predstavlja 70-80% vseh subarahnoidnih krvavitev. Spodaj so navedene bolezni, za katere je možno subarahnoidno krvavitev.

• Primarne žilne bolezni centralnega živčnega sistema:
  • arterijska anevrizma možganskih žil;
  • vaskularne malformacije centralnega živčnega sistema (arterio-venske malformacije, cavernomas, arterio-venske fistule);
  • nenormalnosti žilnega sistema možganov (bolezen Nisimoto, piling cerebralne anevrizme).
• Sekundarna vaskularna patologija centralnega živčnega sistema:
  • arterijska hipertenzija;
  • vaskulitis;
  • bolezni krvi;
  • kršitev sistema strjevanja krvi pri jemanju antikoagulantov, antitrombotičnih sredstev, kontracepcijskih sredstev in drugih zdravil.

Kadar ni mogoče ugotoviti etiološkega faktorja subarahnoidnega krvavitve, uporabite pojem "subarahnoidno krvavitev neznanega izvora". Takšne krvavitve predstavljajo približno 15%.

Simptomi subarahnoidne krvavitve

V nekaj sekundah dosežejo akutni intenzivni glavobol. V času rupture anevrizme ali takoj po njej je pogosto kratkotrajna izguba zavesti; včasih se zgodi po nekaj urah. Bolniki se obnašajo zelo nemirno, konvulzivni napadi so možni. Včasih se osrednji nevrološki simptomi pridružijo sliki lezije, ki lahko postane nepopravljiva v nekaj minutah ali urah. V prvih urah bolezni, v odsotnosti izrazitega edema in sindroma prodiranja cerebelarnih tonzil, togost vratnih mišic ni izrazita. Toda v prvih dneh z razvojem kemičnega meningitisa in povečanjem draženja možganskih ovojnic, zmernih ali hudih simptomov meningizma, bruhanja, dvostranskih patoloških plantarnih refleksov se pojavijo spremembe v frekvenci pulza in dihanja. Vročina, dolgotrajni glavoboli in zmedenost lahko trajajo 5–10 dni. Sekundarna hidrocefalija lahko povzroči glavobol, omamljanje in motnje motorja, ki trajajo več tednov. Ponavljajoča se krvavitev lahko poslabša obstoječe simptome in doda nove.

Subarahnoidno krvavitev se razvije akutno, brez predhodnih sestavin in je značilna po pojavu nenadnega intenzivnega difuznega glavobola tipa "udarec", "širjenja vroče tekočine v glavo", slabosti, bruhanja. Tipične so kratkotrajne izgube zavesti in hiter razvoj meningealnega sindroma v odsotnosti žariščnih nevroloških motenj. Dolgotrajna izguba zavesti kaže na hudo krvavitev, ponavadi s prebojem krvi v ventrikularni sistem, in hitra vezava fokalnih simptomov na subarahnoidno-parenhimsko krvavitev.

Meningealni simptomi in meningealni sindrom so glavni diferencialno-diagnostični znaki subarahnoidnega krvavitve. Glede na masivnost subarahnoidne krvavitve se lahko izrazijo v različni meri in trajajo od nekaj dni do 3-4 tednov.

Skupaj z razvojem nevroloških simptomov lahko subarahnoidno krvavitev spremljajo različne visce-vegetativne motnje.

Najpogosteje v času krvavitve beležimo zvišanje krvnega tlaka. Povečanje arterijskega tlaka je reakcija na stresno situacijo, hkrati pa ima kompenzacijsko naravo, saj zagotavlja vzdrževanje cerebralnega perfuzijskega tlaka v pogojih intrakranialne hipertenzije, ki se pojavi v času subarahnoidne krvavitve. Visok krvni tlak v času krvavitve, zlasti pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo, lahko povzroči napačno razlago akutnega stanja kot hipertenzivne krize.

V primerih hude subarahnoidne krvavitve se lahko pojavijo motnje srca in dihal.

V akutni fazi subarahnoidne krvavitve so pogosto opazili povišanje telesne temperature do febrilnega števila in razvoj levkocitoze. Ti simptomi se lahko napačno razumejo kot znaki infekcijske bolezni.

Resnost bolnikovega stanja v času subarahnoidne krvavitve in nadaljnji potek bolezni je odvisna predvsem od masivnosti krvavitve in njene etiologije. Subarahnoidne krvavitve so najhujše, če se aneurizme raztrgajo možganske žile.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Razvrstitev subarahnoidne krvavitve

Subarahnoidne krvavitve so razvrščene glede na etiološki faktor in razširjenost. Slednje je mogoče le na podlagi podatkov CT ali MRI. Pri tem se upošteva masivnost krvavitve in njena kombinacija z drugimi sestavinami intrakranialnega hemoragija - parenhimskega in ventrikularnega. Odvisno od tega faktorja izoliramo izolirano subarahnoidno krvavitev, subarahnoidno-parenhimsko, subarahnoidno-ventrikularno in subarahnoidno-parenhimsko-ventrikularno krvavitev. V svetovni praksi je razširjena klasifikacija subarahnoidne krvavitve, ki jo je predlagal M. Fisher (1980). Značilna je prevalenca subarahnoidne krvavitve po rezultatih CT

Klasifikacija krvavitve M. Fisherja (1980)

Stopnjevanje	Krvni CT
1	Brez krvnih znakov
2	Difuzni ali navpični strdki z debelino manj kot 1 mm
3	Lokalni strdek ali navpični sloji debelejši od 1 mm
4	Intracerebralni ali intraventrikularni strdek v prisotnosti ali odsotnosti difuzne subarahnoidne krvavitve

[9], [10], [11], [12]

Diagnoza subarahnoidne krvavitve

Klinična diagnoza subarahnoidne krvavitve mora biti potrjena z instrumentalnimi študijami. Najbolj zanesljiva in cenovno ugodna metoda za diagnozo subarahnoidnega krvavitve je še vedno lumbalna punkcija. Liker s subarahnoidno krvavitvijo je močno obarvan s krvjo. Zmešava krvi v cerebrospinalni tekočini, ki se postopoma zmanjšuje, traja 1-2 tedna od začetka bolezni. V prihodnosti bo CSF dobil ksantokromno barvo.

Bolnike z nezavestno lumbalno punkcijo je treba izvajati zelo previdno zaradi nevarnosti motnje možganov.

Diagnoza se postavi na podlagi značilnih simptomov in se potrdi z rezultati računalniške tomografije, ki se izvede čim hitreje, preden postane poškodba nepopravljiva. Občutljivost CT brez kontrasta pri odkrivanju subarahnoidne krvavitve presega 90%. Lažno negativni rezultati so možni le z majhno količino krvi, ki se izlije. Če je CT negativen ali ga ni mogoče izvesti pri bolniku s klinično diagnozo subarahnoidne krvavitve, se izvede lumbalna punkcija. Vendar pa je lumbalna punkcija kontraindicirana v primeru suma povišanega intrakranialnega tlaka, saj lahko nenaden padec tlaka CSF izniči tamponski učinek krvnega strdka na raztrgano anevrizmo in povzroči krvavitev.

V primeru subarahnoidne krvavitve, CSF pušča pod povečanim pritiskom, vsebuje veliko število rdečih krvnih celic ali ima ksantohromno barvo. Eritrociti v cerebrospinalni tekočini se lahko pojavijo po travmatični lumbalni punkciji, kar dokazuje postopno zmanjšanje intenzivnosti barve v vsaki naslednji epruveti s cerebrospinalno tekočino, pridobljeno med eno lumbalno punkcijo. Po 6 ali več urah po krvavitvi se eritrociti uničijo, zato cerebrospinalna tekočina pridobi ksantokromno obarvanje, mikroskopski pregled centrifugata CSF pa pokaže nazobčane eritrocite. Če so rezultati dvomljivi, je treba lumbalno punkcijo ponoviti po 8 do 12 urah, ob predpostavki, da je prišlo do krvavitve. Ko je potrjena subarahnoidna krvavitev, je indicirana takojšnja cerebralna angiografija za oceno vseh 4 glavnih arterijskih žil v možganih, ker so možne večkratne anevrizme.

Subarahnoidna krvavitev lahko povzroči spremembe EKG (dvig ali depresija segmenta ST), ki posnema miokardni infarkt, kar olajšuje pacientova omedlevica. Druge možnosti za nevrogene spremembe EKG so lahko podaljšanje QRS ali QT intervalov in simetrična inverzija koničastih ali globokih T zob .

Za diagnozo angiospazma - enega od zapletov subarahnoidnega krvavitve - uporabite transkranijski Doppler. Ta študija vam omogoča, da prepoznate angiospazem v žilah baze možganov, da ugotovite njegovo razširjenost in resnost.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Zdravljenje subarahnoidne krvavitve

Če je mogoče, je treba v specializiranem centru zdraviti subarahnoidno krvavitev. Bolniku je predpisan strog počitek, simptomatsko zdravljenje vzburjenosti in glavobol. Povišan krvni tlak se ustavi, če povprečna vrednost presega 130 mm Hg; Vbrizgamo zadostno količino tekočine ali injiciramo intravensko, da ohranimo euvolemijo. Titracija nikardipina se izvede kot pri ishemični kapi. Da bi se izognili fizičnemu naporu in stresu, preprečujejo zaprtje. Kontraindicirano Prima nenie zdravila proti strjevanju krvi in antiagregacijsko tare priprave .

Da bi preprečili žilni spazem in preprečili ishemično poškodbo, se nimodipin aplicira peroralno v odmerku 60 mg 6-krat na dan 21. Dan, pri čemer vzdržuje krvni tlak na pravi ravni. Klinični znaki akutne hidrocefalije so indikacija za ventrikularno drenažo.

Zmanjševanje anevrizme zmanjšuje tveganje za ponovitev krvavitve, zato je pri dostopu do anevrizme priporočljiva kirurška intervencija. Prednostna metoda je striženje anevrizme, drugi pa se uporabljajo tudi, kot je mimo pretoka krvi pri bolnikih z akutno hidrocefalusom ali s hematomi, ki jih je mogoče izprazniti. Če je bolnik pri zavesti, večina nevrokirurjev raje na prvi dan operira, da zmanjša tveganje ponovnega krvavitve, pooperativnega vazospazma, možganskega infarkta in drugih sekundarnih zapletov. Če se prvi dnevi izpustijo, se operacija izvede 10 dni kasneje in kasneje, kar zmanjša operativna tveganja, vendar poveča tveganje za ponovno krvavitev, kar se dogaja pogosteje, kar na koncu poveča splošno stopnjo smrtnosti. Kot alternativno intervencijo se uporablja angiografska intravaskularna embolizacija anevrizme s spiralami, zlasti kadar je aneurizma lokalizirana v prednjem delu cerebralne arterije ali v posteriornem žilnem bazenu.

Primarna hospitalizacija bolnikov s klinično sliko subarahnoidne krvavitve, ki jo nujno izvajajo v nevrološki bolnišnici. Z nepravilno interpretacijo simptomov ali z izbrisano ali atipično klinično sliko subarahnoidne krvavitve so bolniki včasih pomotoma hospitalizirani v terapevtskih, nalezljivih, nevroravmatskih, toksikoloških in psihiatričnih oddelkih.

V bolnišnici je potrebno opraviti CT (MRI) možganov, da bi preverili subarahnoidno krvavitev in določili anatomsko obliko krvavitve, in če je mogoče, enkratno neinvazivno študijo žilnega sistema možganov (CT, angiografija MRI). Če ni znakov krvavitve na CT (MRI) ali če te metode niso na voljo, je treba izvesti ledveno punkcijo.

Po instrumentalni potrditvi diagnoze subarahnoidne krvavitve je nujno potrebno posvetovanje z nevrokirurgom, da bi rešili naslednja vprašanja:

• potrebo po angiografskem pregledu za pojasnitev vira krvavitve;
• indikacije za prenos v nevrokirurško bolnišnico.

Terapevtska taktika za subarahnoidno krvavitev

Terapevtska taktika pri bolnikih s subarahnoidnimi krvavitvami je odvisna od rezultatov angiografskega pregleda.

Ko se odkrijejo možganske anevrizme (najpogostejši in nevarni vzrok subarahnoidne krvavitve) ali druga vaskularna patologija, ki zahteva nevrokirurško intervencijo, se odločitve o pogojih in metodah operacije sprejmejo posamično, odvisno od vrste patologije, splošnega stanja pacienta, starosti, resnosti obstoječega nevrološkega pomanjkanja, prevalence krvavitve, resnost sočasnega krvavitvenega angiospazma, opreme in izkušenj bolnišničnih specialistov.

V odsotnosti indikacij za operacijo se izvaja medicinska terapija. Glavne naloge so stabilizacija bolnikovega stanja, vzdrževanje homeostaze, preprečevanje ponovitve subarahnoidne krvavitve, preprečevanje in zdravljenje vaskularnega spazma in cerebralne ishemije, specifična terapija bolezni, ki je povzročila krvavitev.

Obseg zdravljenja je odvisen od resnosti bolnikovega stanja.

Priporočila

• Zaščitni način.
• Dviganje glave postelje za 30 °.
• Analgetika in sedacija med ekscitacijo in izvajanje vseh manipulacij.
• Ohranite normotermijo.
• Namestitev želodčne sonde pri bolnikih v stanju omamljanja ali komi zaradi grožnje možne aspiracije.
• Namestitev urinskega katetra pri bolnikih, ki so v omamljanju ali v komi.
• Imenovanje antikonvulzivov v primerih epileptiformnih napadov v času krvavitve.

[19], [20], [21],

Normalizacija dihanja in izmenjave plina

Bolniki brez okvare intubacije zavesti in pomožne IVL se izvajajo ob prisotnosti kliničnih znakov respiratorne odpovedi: cianoza, tahipneja več kot 40 na minuto, s p _a O ₂ manj kot 70 mm Hg. Bolnike z okvarjeno zavestjo (sopor, koma) je treba intubirati in prenesti na ventilator zaradi tveganja hipoksije in aspiracije. Priporočena koncentracija sistoličnega krvnega tlaka je 120-150 mm Hg. Pri hipertenziji se uporabljajo oralni in intravenski antihipertenzivi. Če pride do arterijske hipotenzije, je treba ohraniti normovolemično ali zmerno hipervolemično stanje (centralni venski tlak 6-12 cm vode), kar se doseže z infuzijo koloidnih in kristaloidnih raztopin.

[22], [23], [24], [25]

Terapija možganskega edema

Z kliničnimi in CT znaki povečanja možganskega edema, ki ogrožajo razvoj dislokacijskega sindroma, je poleg zgoraj navedenih ukrepov priporočena uporaba osmodiuretiki (15% manitol) v kombinaciji s saluretiki (furosemid). Zdravljenje je treba opraviti pod nadzorom elektrolitske sestave krvi (vsaj 2-krat na dan). Zdravljenje cerebralnega edema, zlasti pri hudih bolnikih, je zaželeno izvajati v pogojih spremljanja intrakranialnega tlaka z uporabo ventrikularnih ali subduralnih senzorjev.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Preprečevanje in zdravljenje cerebralnega angiospazma in cerebralne ishemije

Trenutno ni dokazanih metod za zdravljenje angiospazma. Za profilakso je priporočljivo uporabljati zaviralce kalcijevih kanalčkov (nimodipin) v obliki tablet, 60 mg vsakih 4 ure peroralno. Zdravljenje se mora začeti pred pojavom instrumentalnih ali kliničnih znakov angiospazma, saj je zdravilo pri že razvitem krču neučinkovito. Pri zdravljenju angiospazma in njegovih učinkov je zelo pomembno ohranjanje ustrezne perfuzije možganskega tkiva. To lahko dosežemo z metodo ti ZN-terapije (arterijska hipertenzija, hipervolemija, hemodilucija) ali njeni elementi. Z razvojem segmentnega simptomatskega spazma je mogoče s pomočjo balonske angioplastike v kombinaciji z intraarterijsko uporabo papaverina doseči pozitiven učinek.

Indikacije za imenovanje antioksidantov in nevroprotektorjev pri preprečevanju in zdravljenju ishemičnih zapletov subarahnoidne krvavitve so protislovne, saj klinični učinek zdravil teh skupin ni bil dokazan.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Napoved

Prognoza bolezni pri bolnikih s subarahnoidno krvavitvijo je odvisna od mnogih dejavnikov. Med prvo krvavitvijo iz anevrizme je stopnja smrtnosti približno 35%, v naslednjih nekaj tednih pa s ponovljenim rupturam umre še 15% bolnikov. Po 6 mesecih je verjetnost ponovnega razpada približno 3% na leto. Na splošno je prognoza za cerebralne anevrizme zelo resna, nekoliko boljša za AVM in najbolj ugodna v primerih, ko angiografija štirih žil ne razkriva patologije, verjetno zato, ker je bil vir krvavitve majhen in se je lahko sam zapiral. Preostali bolniki imajo pogosto tudi preostalo nevrološko okvaro, tudi po optimalnem zdravljenju v akutnem obdobju.

[43], [44], [45], [46], [47]