Kako preprečiti ishemično možgansko kap?

Presejanje

Za preprečevanje ishemične kapi je praktičnega pomena presejanje dejavnikov tveganja in patoloških stanj, ki vodijo do razvoja akutne fokalne ishemije in možganskega infarkta.

Glede na tesno povezavo med obstruktivnimi lezijami brahiocefaličnih arterij in razvojem ishemične kapi ter širok razvoj kirurških metod za preprečevanje možganskih kapi je obetavna smer uporaba ultrazvočnih diagnostičnih metod za presejanje lezij brahiocefaličnih arterij s poznejšim izvajanjem niza preventivnih ukrepov, vključno s kirurškimi metodami. Običajno se presejanje obstruktivnih lezij brahiocefaličnih arterij izvaja pri ljudeh, starejših od 40 let, 1-2-krat letno. Presejanje za srčne bolezni, zlasti atrijsko fibrilacijo, je prav tako prepoznano kot pomembna naloga pri preprečevanju ishemične kapi.

Primarno preprečevanje ishemične kapi

Glavni cilj sistema za preprečevanje možganske kapi je zmanjšanje splošne obolevnosti in umrljivosti. Dejavnosti, namenjene primarnemu preprečevanju možganske kapi, temeljijo na populacijsko-socialni strategiji za preprečevanje cerebrovaskularnih bolezni na državni ravni (množična strategija) in medicinski preventivi (strategija visokega tveganja).

Masovna strategija je doseči pozitivne spremembe pri vsaki osebi v splošni populaciji z vplivanjem na spremenljive dejavnike tveganja. Strategija visokega tveganja vključuje zgodnjo identifikacijo bolnikov iz skupin z visokim tveganjem za možgansko kap (npr. z arterijsko hipertenzijo ali hemodinamsko pomembno stenozo notranje karotidne arterije) s poznejšim preventivnim zdravljenjem z zdravili in (če je potrebno) žilno kirurškim zdravljenjem, kar lahko zmanjša pojavnost možganske kapi za 50 %. Preprečevanje možganske kapi mora biti individualizirano in vključevati nefarmakološke ukrepe, ciljno usmerjeno zdravljenje z zdravili ali žilno kirurško zdravljenje.

Prizadevanja za izboljšanje zdravja naroda določajo štiri glavne strategije: razvoj nacionalne politike, krepitev organizacijskega in kadrovskega potenciala, širjenje informacij in usposabljanje zdravnikov primarnega zdravstvenega varstva.

Masovna (populacijska) strategija je namenjena obveščanju prebivalstva o spremenljivih dejavnikih tveganja, povezanih z življenjskim slogom, in možnostih njihovega odpravljanja. Struktura preventivnih ukrepov vključuje obveščanje prebivalstva o dejavnikih tveganja prek medijev in izdajanje posebnih letakov in plakatov ter zdravniški pregled prebivalstva v skladu z algoritmom primarne preventive. V skladu s tem algoritmom so bolniki na podlagi rezultatov pregleda in posvetovanja z ozkimi specialisti razporejeni v različne dispanzerske skupine:

• Skupina A - praktično zdravi (ponovni pregled po 2-3 letih);
• Skupina B - posamezniki z dejavniki tveganja za srčno-žilne bolezni, vendar brez kliničnih manifestacij nevroloških motenj, pa tudi bolniki, pri katerih je bil med avskultacijo vratnih žil zaznan karotidni šum;
• Skupina B - bolniki z dejavniki tveganja za srčno-žilne bolezni in kliničnimi manifestacijami nevroloških motenj.

Tako se na podlagi rezultatov pregleda opredeli kontingent bolnikov, ki so najbolj dovzetni za razvoj cerebrovaskularnih bolezni - kategorija visokega tveganja, skupini B in C.

Bolnikom v skupinah z visokim tveganjem (B in C) z dejavniki tveganja, povezanimi z življenjskim slogom, je treba dati priporočila za ohranjanje zdravega načina življenja: opustitev kajenja, zmanjšanje uživanja alkohola, uživanje zdrave hrane in upoštevanje diete, povečanje telesne aktivnosti, vzdrževanje indeksa telesne mase manj kot 25 kg/m2 ^ali zmanjšanje telesne teže za 5–10 % začetne teže.

Normalizacija krvnega tlaka lahko zmanjša tveganje za možgansko kap za 40 %, ciljna raven tlaka pa mora biti pod 140/90 mm Hg, pri čemer je še posebej pomembna raven diastoličnega tlaka.

Pri sladkorni bolezni je pomembno vzdrževati optimalno raven glukoze v krvi.

Bolnikom z atrijsko fibrilacijo se predpišejo antikoagulanti (običajno varfarin) ali antitrombocitna zdravila (acetilsalicilna kislina).

V primerih stenoze karotidne arterije več kot 60 %, vključno z asimptomatskimi primeri, se upošteva možnost endarterektomije, pri čemer se upošteva starost bolnika in tveganje za razvoj pooperativnih zapletov. V zadnjih letih se uporablja vaskularna angioplastika (stenting).

Pomembno je opozoriti na pomen opustitve kajenja oziroma znatnega zmanjšanja števila pokajenih cigaret, saj je tveganje za možgansko kap pri kadilcih 1-6-krat večje kot pri nekadilcih. V prvem letu po opustitvi kajenja se tveganje za ishemično možgansko kap zmanjša za 50 %, po 2-5 letih pa se vrne na raven tveganja nekadilcev.

Zaščitni učinek telesne vadbe je delno povezan z zmanjšanjem telesne teže in krvnega tlaka, pa tudi z njeno vlogo pri zmanjševanju ravni fibrinogena in povečanju fibrinolitične aktivnosti tkivnega aktivatorja plazminogena v krvni plazmi, koncentracije lipoproteinov visoke gostote in tolerance za glukozo.

Vsem bolnikom je treba svetovati, naj zmanjšajo vnos kuhinjske soli, povečajo vnos sadja in zelenjave ter vsaj dvakrat na teden uživajo ribe. Ljudje, ki jedo mastne morske ribe in lososa 2–4-krat na teden, imajo 48 % manjše tveganje za možgansko kap kot tisti, ki ribe jedo le enkrat na teden.

V zadnjih 5 letih je bilo izvedenih več programov, namenjenih primarni preventivi žilnih bolezni: programi za boj proti arterijski hipertenziji, vsedržavni program celostnega preprečevanja nenalezljivih bolezni (CINDI), program zdravniškega pregleda delovno aktivnega prebivalstva z identifikacijo ogroženih skupin in preventivo. Uvedba primarne preventive nam omogoča, da v 3-5 letih preprečimo vsaj 150 primerov možganske kapi na 100.000 ljudi.

Sekundarno preprečevanje ishemične kapi

Sedaj je ugotovljeno, da verjetnost razvoja ponavljajočega se možganskega infarkta pri bolnikih, ki so preživeli možgansko kap, doseže 30 %, kar je 9-krat več kot v splošni populaciji. Dokazano je, da je skupno tveganje za ponavljajoči se možganski infarkt v prvih dveh letih po možganski kapi 4–14 %, pri čemer se ponavljajoča se ishemična možganska kap razvije pri 2–3 % preživelih v prvem mesecu, pri 10–16 % v prvem letu in nato približno 5 % letno. Pogostost ponavljajoče se možganske kapi v prvem letu se razlikuje glede na različne klinične različice možganskega infarkta: pri popolnem infarktu v karotidni kotlini je 6 %, v lakunarni kotlini 9 %, pri delnem infarktu v karotidni kotlini 17 %, pri infarktu v vertebrobazilarni kotlini pa 20 %. Podobno tveganje imajo tudi osebe, ki so doživele prehodne ishemične napade. V prvem letu po zdravljenju je absolutno tveganje za možgansko kap približno 12 % v populacijskih študijah in 7 % v bolnišničnih serijah, relativno tveganje pa je 12-krat večje v primerjavi z bolniki iste starosti in spola brez tranzitorne ishemične atake.

Dokazano je, da individualizirana sekundarna preventiva možganske kapi zmanjša tveganje za ponavljajoče se možganske kapi za 28–30 %. Na splošno so ekonomski stroški preventive možganske kapi bistveno nižji od stroškov, potrebnih za zdravljenje ter medicinsko in socialno rehabilitacijo bolnikov, ki so utrpeli možgansko kap, ter njihove invalidske pokojnine. Predstavljeni podatki kažejo, kako pomemben je razvoj ustreznega sistema za preprečevanje ponavljajočih se možganskih kapi.

Podatki številnih mednarodnih študij in sistematičnih pregledov praviloma kažejo na učinkovitost enega od področij sekundarnega preprečevanja možganske kapi, največji rezultat pa je mogoče doseči z uporabo kompleksa preventivnih ukrepov. Celovit program sekundarnega preprečevanja možganske kapi temelji na načelih medicine, ki temelji na dokazih, in politerapevtskem pristopu. Vključuje 4 področja: hipotenzivno (diuretiki, zaviralci angiotenzinske konvertaze), antitrombotično (antitrombotiki, posredni antikoagulanti), zdravljenje za zniževanje lipidov (statini) ter kirurško zdravljenje stenoze karotidne arterije (karotidna endoterektomija).

Do danes so bili tako opredeljeni naslednji pristopi k sekundarnemu preprečevanju možganske kapi:

• individualna izbira programa preventivnih ukrepov glede na dejavnike tveganja, vrsto in klinično različico možganske kapi ter sočasne bolezni;
• kombinacija različnih terapevtskih učinkov;
• kontinuiteta in trajanje preventivnega zdravljenja.

Cilj sekundarne preventive možganske kapi, ki temelji na individualnem pristopu k terapevtskim ukrepom, je zmanjšati tveganje za ponovitev možganske kapi in drugih žilnih patologij (na primer miokardni infarkt, periferna žilna tromboza, pljučna embolija itd.) ter povečati pričakovano življenjsko dobo bolnikov. Neposredna ustrezna merila za oceno učinkovitosti terapevtskih ukrepov veljajo za zmanjšanje incidence ponovitve kapi in povečanje pričakovane življenjske dobe.

Merila, ki določajo izbiro strategije sekundarne preventive za možgansko kap, so naslednja:

• dejavniki tveganja za možgansko kap;
• patogenetski tip kapi, tako trenutna kot prejšnja;
• rezultati instrumentalnih in laboratorijskih preiskav, vključno z oceno stanja glavnih arterij glave in intracerebralnih žil, kardiovaskularnega sistema, reoloških lastnosti krvi in hemostaze;
• sočasne bolezni in njihovo zdravljenje;
• varnost, individualna toleranca in kontraindikacije za uporabo določenega zdravila.

Individualno sekundarno preprečevanje možganske kapi je treba začeti v bolnišnici od 2. do 3. dneva bolezni. Če sekundarna preventiva v bolnišnici ni bila priporočena ali je bil bolnik zdravljen doma, terapijo izbere nevrolog v polikliniki na podlagi dodatnega pregleda (če ni bil opravljen predhodno), vključno z EKG-jem, Holterjevim monitoringom, če je potrebno (za izključitev prehodnih motenj srčnega ritma in odkrivanje atrijske fibrilacije), pa tudi ultrazvočnimi metodami (za določitev stopnje stenoze glavnih arterij glave) in študijo lipidnega spektra krvi (za določitev hiperlipidemije). Po izbiri terapije bolnika v polikliniki spremlja splošni zdravnik enkrat na 3 mesece v prvem letu, nato pa vsakih šest mesecev. Med obiski se oceni bolnikovo stanje in analizira vse, kar se je zgodilo od zadnjega obiska (žilne motnje, hospitalizacije, neželeni učinki).

Antihipertenzivna terapija

Visok krvni tlak je najpomembnejši dejavnik tveganja za možgansko kap. Metaanaliza rezultatov 4 randomiziranih kliničnih preskušanj, ki so preučevala učinkovitost diuretikov in zaviralca adrenergičnih receptorjev beta atenolola pri arterijski hipertenziji pri bolnikih, ki so preboleli možgansko kap, ne glede na raven krvnega tlaka, je pokazala neznatno zmanjšanje pogostosti ponavljajočih se možganskih kapi za 19 %, tj. opažena je bila le tendenca k redkejšemu razvoju ponavljajoče se možganske kapi na ozadju znižanja krvnega tlaka.

Dokazano je, da sta danes najučinkovitejša od vseh antihipertenzivnih zdravil pri preprečevanju ponavljajočih se cerebrovaskularnih dogodkov zaviralec angiotenzinske konvertaze perindopril in zaviralec receptorjev angiotenzina II eprosartan.

Ko govorimo o antihipertenzivnem zdravljenju kot sekundarni preventivi možganske kapi, je treba vedeti, da ne govorimo le o znižanju krvnega tlaka na ciljno raven pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo, temveč tudi o terapiji, ki preprečuje nadaljnje preoblikovanje in hipertrofijo žilne stene, napredovanje aterosklerotične poškodbe, tudi pri bolnikih z normalnim krvnim tlakom.

Priporočila

• Zdravila izbire za sekundarno preprečevanje ponavljajočih se cerebrovaskularnih dogodkov so antihipertenzivna zdravila iz skupine zaviralcev angiotenzinske konvertaze in zaviralcev receptorjev angiotenzina-renina (raven dokazov I).
• Zaviralci angiotenzinske konvertaze in zaviralci angiotenzinskih receptorjev zmanjšujejo pojavnost ponavljajočih se cerebrovaskularnih dogodkov ne le pri hipertenzivnih bolnikih, temveč tudi pri normotenzivnih bolnikih zaradi dodatnih angioprotektivnih, antiaterogenih in organoprotektivnih lastnosti teh zdravil (raven dokazov I).
• Čeprav ni prepričljivih dokazov, krvnega tlaka ne smemo pretirano znižati pri bolnikih s tveganjem za razvoj hemodinamske možganske kapi zaradi okluzivnih ali hudih stenotičnih lezij karotidnih ali vertebrobazilarnih arterij (raven dokazov II).
• Nefarmakološki ukrepi za hipertenzijo morajo vključevati opustitev kajenja, omejitev vnosa soli, zmanjšanje prekomerne telesne teže, optimizacijo ravni telesne aktivnosti, omejitev uživanja alkohola in zmanjšanje učinkov kroničnega stresa, ki lahko sam po sebi povzroči zvišanje krvnega tlaka (raven dokazov II).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antitrombotična terapija

Antitrombotična terapija vključuje dajanje antitrombotičnih in antikoagulantnih zdravil.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Antitrombotično zdravljenje

Pomembno vlogo pri patogenezi akutnih cerebrovaskularnih dogodkov imajo aterotromboza in spremembe reoloških lastnosti krvi, vključno s povečanjem agregacijske sposobnosti trombocitov in eritrocitov. Povečana aktivnost agregacije trombocitov in množično nastajanje tromboksana A2 _, ki ju odkrijemo pri aterotrombozi glavnih žil glave, se lahko štejeta za ustrezna označevalca hemostatske aktivacije, značilne tako za nastanek trombov kot za aterogenezo. V preostalem obdobju možganske kapi se poveča zmanjšanje atrombogene rezerve žilnega endotelija (tj. akutni cerebrovaskularni dogodek), kar ima pomemben vpliv na hemostatični potencial krvi in žilnega sistema možganov, kar lahko poslabša proces izčrpavanja atrombogenega potenciala žilnega sistema in s tem prispeva k napredovanju aterotromboze.

Sistematični pregled študij antitrombotikov je zagotovil jasne dokaze o koristih antitrombotičnega zdravljenja: dolgotrajno antitrombotično zdravljenje zmanjša tveganje za večje žilne dogodke (npr. miokardni infarkt, možganska kap, žilna smrt) za 25 %. Študije, ki so ocenjevale antitrombotično zdravljenje pri bolnikih z anamnezo možganske kapi ali prehodne ishemične atake, so pokazale, da to zdravljenje zmanjša 3-letno tveganje za večje žilne dogodke z 22 % na 18 %, kar ustreza preprečevanju 40 večjih žilnih dogodkov na 1000 zdravljenih bolnikov (tj. 25 ljudi z visokim tveganjem bi moralo prejemati antitrombotična zdravila 3 leta, da bi se izognili enemu žilnemu dogodku).

Prednosti antitrombotične terapije so bile dokazane v različnih multicentričnih študijah. Metaanaliza randomiziranih preskušanj, ki so preučevala učinkovitost različnih antitrombotičnih zdravil in njihovih kombinacij pri preprečevanju ponavljajočih se cerebrovaskularnih dogodkov, je pokazala, da imajo približno enak preventivni učinek. Paleta zdravil z antitrombotičnim delovanjem je precej široka, kar vsakemu bolniku omogoča izbiro optimalnega zdravljenja, pri čemer se upoštevajo individualne značilnosti centralne in možganske hemodinamike, žilne reaktivnosti in stanja žilne stene. Pri izbiri bolnikov je treba upoštevati dejavnike tveganja za razvoj ponavljajoče se možganske kapi pri posameznem bolniku (prisotnost arterijske hipertenzije, sladkorne bolezni, srčnih bolezni itd.) in rezultate pregleda z dodatnimi metodami. Ker se učinki uporabljenih antitrombotičnih zdravil bistveno ne razlikujejo, mora izbira zdravila temeljiti na njegovi varnosti, odsotnosti stranskih učinkov in značilnostih hemostaze pri posameznem bolniku.

Do danes je bila najbolj preučevana učinkovitost acetilsalicilne kisline, dipiridamola in klopidogrela pri preprečevanju ponavljajočih se cerebrovaskularnih dogodkov učinkovitost acetilsalicilne kisline, dipiridamola in klopidogrela.

• Acetilsalicilna kislina je najpogosteje uporabljeno antitrombotično zdravilo. Glavni mehanizem delovanja acetilsalicilne kisline je inaktivacija encima ciklooksigenaze, kar povzroči moteno sintezo prostaglandinov, prostaciklinov in nepovratno moteno nastajanje tromboksana A2 _v trombocitih. Zdravilo se predpisuje v odmerku 75-100 mg/dan (1 mcg/kg), sprošča se s posebno enterično oblogo ali kot kombinirano zdravilo z antacidno komponento.
• Dipiridamol, pirimidinski derivat s primarno antitrombotičnimi in žilnimi učinki, je drugo zdravilo, ki se uporablja za sekundarno preprečevanje možganske kapi. Dipiridamol je kompetitivni zaviralec adenozin deaminaze in adenil fosfodiesteraze, ki zviša raven adenozina in cAMP v trombocitih in gladkih mišičnih celicah žil, s čimer prepreči inaktivacijo teh snovi. Dipiridamol se predpisuje v odmerku 75–225 mg/dan.
• Klopidogrel (Plavice) je selektivni, nekonkurenčni antagonist trombocitnih receptorjev za ADP, ki ima antitrombotični učinek zaradi neposredne ireverzibilne inhibicije vezave ADP na njegove receptorje in posledično preprečevanja aktivacije kompleksa GP IIb/IIIa.

Priporočila

• Za preprečevanje ponovitve cerebrovaskularnega insulta je treba uvesti ustrezno antitrombotično zdravljenje (raven dokazov I).
• Acetilsalicilna kislina v odmerku 100 mg učinkovito zmanjša tveganje za ponavljajoče se možganske kapi (raven dokazov I). Pogostost krvavitev v prebavilih med zdravljenjem z acetilsalicilno kislino je odvisna od odmerka, nizki odmerki zdravila so varni (raven dokazov I).
• Dipiridamol v odmerku 75–225 mg/dan skupaj z acetilsalicilno kislino je učinkovit pri sekundarni preventivi ishemičnih motenj (raven dokazov I). Lahko je zdravilo izbire pri bolnikih z intoleranco na acetilsalicilno kislino (raven dokazov II).
• Kombinacija acetilsalicilne kisline (50 mg) in dipiridamola s podaljšanim sproščanjem (150 mg) je pri preprečevanju ponavljajočih se cerebrovaskularnih dogodkov učinkovitejša od same acetilsalicilne kisline (raven dokazov I). To kombinacijo lahko priporočimo kot zdravljenje izbire (raven dokazov I).
• Klopidogrel (Plavice) v odmerku 75 mg/dan je bistveno učinkovitejši od acetilsalicilne kisline za preprečevanje žilnih motenj (raven dokazov I). Lahko se predpiše kot zdravilo prve izbire bolnikom z intoleranco za acetilsalicilno kislino in dipiridamol (raven dokazov IV), pa tudi bolnikom z visokim tveganjem (z ishemično boleznijo srca in/ali aterotrombotično lezijo perifernih arterij, sladkorno boleznijo) (raven dokazov II).
• Kombinacija aspirina (50 mg) in klopidogrela (75 mg) je pri preprečevanju ponovitve možganske kapi učinkovitejša od monoterapije s tema zdraviloma. Vendar pa je tveganje za življenjsko nevarne krvavitve dvakrat večje kot pri monoterapiji s klopidogrelom ali aspirinom (raven dokazov I).
• Pri bolnikih brez srčnih virov embolije, ki so med jemanjem acetilsalicilne kisline doživeli ponavljajočo se možgansko kap, jemanje antikoagulantov (varfarin) ne prinese nobene koristi (stopnja dokazov I).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antikoagulantna terapija

Tromboembolija iz srčnih votlin je vzrok vsake šeste ishemične kapi. Atrijska fibrilacija je glavni vzrok trombemboličnih kapi, tveganje za ponovitev cerebrovaskularnega insulta je 12 % na leto. Antitrombotična zdravila se uporabljajo za dolgotrajno sekundarno preprečevanje po prehodni ishemični ataki in ishemični kapi pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo. Zdravilo izbire je indirektni antikoagulant varfarin, ki je dokazal svojo učinkovitost pri primarni preventivi žilnih motenj pri bolnikih z visokim tveganjem za trombembolične zaplete. Izvedenih je bilo več večjih randomiziranih kliničnih preskušanj za določitev taktike antitrombotičnega zdravljenja pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, ki so utrpeli ishemično možgansko kap, in za dokazovanje superiornosti antikoagulantov nad acetilsalicilno kislino.

Priporočila

• Varfarin je učinkovit pri preprečevanju ponavljajočih se cerebrovaskularnih dogodkov pri bolnikih z nevalvularno atrijsko fibrilacijo (raven dokazov I).
• Ciljne vrednosti mednarodnega normaliziranega razmerja, ki zagotavljajo zanesljivo preprečevanje ishemičnih manifestacij, ustrezajo 2,0–3,0 (raven dokazov I). Pri bolnikih s prekomerno hipokoagulacijo (mednarodno normalizirano razmerje > 3,0) so opazili visoke stopnje umrljivosti in resnih krvavitev (raven dokazov I).
• Trenutno ni prepričljivih dokazov o učinkovitosti varfarina pri preprečevanju nekardiogenih ishemičnih možganskih kapi (raven dokazov I).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hipolipidemična terapija

Visok plazemski holesterol je pomemben dejavnik tveganja za aterosklerozo in njene ishemične zaplete. Hipolipidemična zdravila so se v kardiološki praksi izkazala kot zdravila za primarno in sekundarno preprečevanje miokardnega infarkta. Vendar pa vloga statinov pri preprečevanju kapi ni tako jasna. Za razliko od akutnih koronarnih epizod, kjer je glavni vzrok miokardnega infarkta koronarna ateroskleroza, ateroskleroza velike arterije povzroči možgansko kap v manj kot polovici primerov. Poleg tega ni bila ugotovljena jasna povezava med pojavnostjo kapi in ravnjo holesterola v krvi.

Kljub temu so številne randomizirane klinične študije o primarni in sekundarni preventivi koronarne srčne bolezni pokazale, da zdravljenje z zdravili za zniževanje lipidov, in sicer s statini, zmanjša pojavnost ne le koronarnih bolezni, temveč tudi možganske kapi. Analiza štirih večjih študij, ki so preučevale učinkovitost terapije za zniževanje lipidov za sekundarno preprečevanje koronarne srčne bolezni, je pokazala, da zdravljenje s statini zmanjša skupno pojavnost kapi. Tako se je v študiji 4S v skupini bolnikov, ki so prejemali simvastatin v odmerku 40 mg povprečno približno 4-5 let, zgodilo 70 kapi, v skupini, ki je prejemala placebo, pa 98. Hkrati se je vsebnost holesterola lipoproteinov nizke gostote zmanjšala za 36 %.

Pravastatin v odmerku 40 mg/dan je dokazal svojo učinkovitost v randomiziranem kliničnem preskušanju PROSPER (The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). Zdravilo je znatno zmanjšalo tveganje za koronarno umrljivost in pojavnost miokardnega infarkta, tveganje za ponavljajoče se možganske kapi pa se je zmanjšalo za 31 %, čeprav se pojavnost smrtnih kapi ni spremenila. Pravastatin je učinkovito preprečil možganske kapi pri bolnikih, starejših od 60 let, brez arterijske hipertenzije in sladkorne bolezni, z iztisnim deležem več kot 40 % in pri bolnikih z anamnezo akutne možganske kapi.

Treba je opozoriti, da so vsi podatki, ki podpirajo potrebo po uporabi statinov za preprečevanje možganskih kapi, pridobljeni iz študij, katerih glavni cilj je bil ugotoviti zmanjšanje pogostosti koronarnih epizod. V tem primeru so praviloma analizirali, kako terapija s statini vpliva na zmanjšanje skupne pogostosti možganske kapi, ne da bi upoštevali anamnestične podatke o tem, ali je bila možganska kap primarna ali ponavljajoča se.

Priporočila

• Bolniki, ki so utrpeli prehodni ishemični napad ali ishemično možgansko kap ob prisotnosti ishemične bolezni srca, aterotrombotične periferne arterijske bolezni ali sladkorne bolezni, morajo prejemati zdravljenje, ki vključuje spremembe življenjskega sloga, prehransko prehrano in zdravljenje z zdravili (raven dokazov II).
• Pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo ali aterotrombotično boleznijo arterij spodnjih okončin je priporočljivo vzdrževati ciljno raven holesterola lipoproteinov nizke gostote pod 100 mg/dl; pri posameznikih z zelo visokim tveganjem in več dejavniki tveganja - pod 70 mg/dl (raven dokazov I).
• Zdravljenje s statini se lahko začne v prvih 6 mesecih po možganski kapi (raven dokazov II).
• Trenutno ni prepričljivih dokazov o potrebi po uporabi statinov v akutnem obdobju možganske kapi (raven dokazov I).
• Uporaba statinov pri bolnikih, ki so imeli hemoragično možgansko kap, zahteva posebno previdnost. Odločitev o takšnem zdravljenju se sprejme ob upoštevanju vseh dejavnikov tveganja in komorbidnosti (raven dokazov II).

Karotidna endarterektomija

V zadnjih letih so bili pridobljeni prepričljivi podatki o prednostih kirurškega zdravljenja - karotidne endarterektomije v primerjavi s konzervativnim zdravljenjem pri bolnikih s hemodinamsko pomembnim zoženjem karotidnih arterij (več kot 70 % lumna žile). Randomizirane klinične študije so pokazale, da se tveganje za razvoj možganske kapi med kirurškimi posegi zmanjša z 26 na 9 % do 2. leta in s 16,8 na 2,8 % do 3. leta. Pri bolnikih, ki so jim opravili karotidno endarterektomijo, so opazili zmanjšanje 10-letne umrljivosti zaradi srčno-žilnih bolezni za 19 %. Ta operacija se priporoča v bolnišnicah, kjer je tveganje za perioperativne zaplete manjše od 6 %.

Priporočila

• Karotidna endarterektomija je indicirana pri bolnikih s simptomatsko stenozo karotidne arterije več kot 70 % v centrih s perioperativno stopnjo zapletov (vse kapi in smrt) manjšo od 6 % (raven dokazov I).
• Karotidna endarterektomija je lahko indicirana pri bolnikih s simptomatsko stenozo karotidne arterije 50–69 %. V teh primerih je karotidna endarterektomija najučinkovitejša pri moških, ki so imeli hemisferično možgansko kap (raven dokazov III).
• Karotidna endarterektomija ni priporočljiva pri bolnikih s stenozo karotidne arterije manjšo od 50 % (raven dokazov I).
• Pred, med in po operaciji karotidne endarterektomije je treba bolnikom dati antitrombotično terapijo (raven dokazov II).
• Pri bolnikih s kontraindikacijami za karotidno endarterektomijo ali s stenozo, lokalizirano na kirurško nedostopnem mestu, se lahko izvede karotidna angioplastika (stopnja dokazov IV).
• Prisotnost aterotrombotične plošče z neravno (embologeno) površino poveča tveganje za razvoj ishemične kapi za 3,1-krat.
• Bolniki z restenozo po karotidni endarterektomiji lahko podvržejo karotidni angioplastiki ali stentiranju (raven dokazov IV).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]