Kako se prenaša hepatitis A?

Vir okužbe s hepatitisom A

Hepatitis A je tipična antroponotična okužba, tj. vir okužbe je oseba z očitno ali latentno obliko bolezni. Navedbe drugih avtorjev o odkritju virusa hepatitisa A pri nekaterih vrstah opic ne morejo omajati zaupanja v antroponotično naravo okužbe, saj so te ugotovitve po eni strani precej redke, po drugi strani pa v teh primerih ni izključena možnost okužbe opic od ljudi.

Glavno vlogo pri aktivnem vzdrževanju epidemičnega procesa imajo bolniki s hepatitisom A, zlasti z atipičnimi oblikami - latentno, anikterično in subklinično. Bolniki s temi oblikami, ki v večini primerov ostanejo neprepoznani, nadaljujejo aktiven življenjski slog, obiskujejo organizirane otroške skupine in tako postanejo skriti - in zato pogosto močan - vir okužbe. Upoštevati je treba tudi, da tudi ob nepopolnem evidentiranju število bolnikov z latentnimi, anikteričnimi in subkliničnimi oblikami znatno presega število bolnikov s tipičnimi ikteričnimi oblikami bolezni. To je še posebej značilno za organizirane otroške skupine.

Največjo epidemiološko nevarnost predstavljajo bolniki od konca inkubacijske dobe in skozi celotno predikterično obdobje. Trajanje faze aktivne replikacije in izločanja virusa se giblje od 15 do 45-50 dni, najpogosteje pa ne presega 2-3 tednov. Z nastopom zlatenice se koncentracija virusa v krvi hitro zmanjša in ga običajno ni mogoče zaznati s konvencionalnimi raziskovalnimi metodami. Z uporabo zelo občutljivih metod za odkrivanje antigena virusa hepatitisa A so ugotovili, da ga ob koncu inkubacije in prodromu določijo pri skoraj vseh bolnikih, v prvem tednu ikteričnega obdobja le pri polovici, v drugem tednu pri 20-21 %, v tretjem pa pri 5 % bolnikov. Podobne podatke so številni raziskovalci pridobili na velikem kliničnem materialu in pri eksperimentalnem hepatitisu pri živalih (marmozetke). Pomembno je upoštevati tudi dejstvo, da ni bistvene razlike v pogostosti odkrivanja antigena virusa hepatitisa A v blatu bolnikov z različnimi oblikami hepatitisa A (ikterični, anikterični, izbrisani, inaparentni). To še enkrat potrjuje ogromen pomen atipičnih oblik bolezni pri ohranjanju neprekinjenega epidemičnega procesa pri hepatitisu A.

Mehanizmi prenosa hepatitisa A

Povzročitelj hepatitisa A se prenaša izključno po fekalno-oralni poti, z onesnaženo hrano, vodo in v gospodinjstvih. Virus se izloča le z blatom, v hrano pa običajno pride, ko se med predelavo in pripravo kršijo osnovna higienska pravila; voda se okuži z onesnaženjem vodnih virov z gospodinjskimi izpusti. V literaturi so široko opisani izbruhi hepatitisa A zaradi hrane, vode in kontaktno-gospodinjskih izbruhov tako pri odraslih kot pri otrocih. V tem primeru so kot dejavniki prenosa okužbe delovali različni živilski izdelki (ostrige, pomarančni sok, suha melona, mleko, sladoled, skuta itd.), voda iz odprtih rezervoarjev, vodnjakov in jarkov. Vodni izbruhi so običajno eksplozivni, ko se množične bolezni pojavijo hkrati v kratkem času, združene z uporabo vode iz enega vira.

Vloga muh kot dejavnika pri prenosu okužbe je verjetno pretirana, vendar lahko v razmerah nizke sanitarne kulture in prenatrpanosti muhe prenesejo povzročitelja okužbe na živila ali pitno vodo. Velike epidemije, ki naj bi jih povzročil dejavnik muh, so bile opisane predvsem pred uporabo zelo občutljivih specifičnih metod za preverjanje hepatitisa A in zato zahtevajo kritično ponovno oceno. Enako velja za prenos virusa hepatitisa A po zraku. Študije v zadnjih letih niso potrdile možnosti, da bi virus hepatitisa A našli na sluznicah dihalnih poti, kar izključuje prenos okužbe po zraku.

Parenteralni prenos okužbe je dovoljen, kar se seveda lahko zgodi le, če bolnikova kri, ki vsebuje virus, vstopi v krvni obtok prejemnika. Teoretično je to seveda mogoče, vendar se zaradi nestabilnosti virusa v krvi očitno zgodi izjemno redko.

Transplacentalni prenos virusa hepatitisa A z matere na plod skoraj vsi raziskovalci izključujejo zaradi nezmožnosti virusa hepatitisa A, da bi premagal transplacentalno pregrado.

Hepatitis A lahko upravičeno imenujemo "bolezen umazanih rok". Tako nastajajo epidemična žarišča hepatitisa A v vrtcih, šolah in drugih organiziranih skupinah, pa tudi na igriščih in v izoliranih družinah. Bolezni se pojavljajo hkrati v majhnih skupinah z nenehnim vključevanjem novih kontingentov dovzetnih otrok v epidemični proces. V šolah, pionirskih taboriščih, mobilnih vrtcih se okužba rok najpogosteje pojavlja na javnih mestih (javna stranišča, igrišča, menze), pa tudi s stikom s kljukami na vratih, ograjami, skupnimi igračami itd. Pri tej poti okužbe je lahko težko ugotoviti vir okužbe, zato ima hepatitis A precej visok odstotek sporadične obolevnosti. To olajša tudi nizek infekcijski odmerek patogena.

Za hepatitis A so značilna sezonska povečanja in periodičnost incidence. Sezonska povečanja so bolj izrazita pri otrocih. Povečanje incidence se pojavi v jesensko-zimskem obdobju s prevladujočim maksimumom v oktobru-decembru, kar je značilno za fekalno-oralni mehanizem prenosa okužbe. Relativno poznejši nastop vrha incidence v primerjavi s klasičnimi okužbami prebavil (šigeloza, salmoneloza itd.) je mogoče pojasniti z daljšo inkubacijsko dobo za hepatitis A. Povečanje incidence hepatitisa A v jesensko-zimskem obdobju je mogoče pojasniti tudi z močnim povečanjem množičnih stikov zaradi začetka šole, povečanjem zasedenosti vrtcev v tem letnem času in kopičenjem otrok v zaprtih prostorih, kar, kot je znano, otežuje izvajanje splošno sprejetih sanitarnih in higienskih ukrepov.

Za periodična povečanja obolevnosti je značilna stroga cikličnost, ponavljajo se v intervalih 10-12 let. Na ozemlju nekdanje ZSSR je bilo povečanje obolevnosti zabeleženo v letih 1960-1962, nato pa je bilo do leta 1970 opaženo postopno zmanjševanje, vendar se je že od leta 1971 incidenca začela postopoma povečevati in dosegla vrhunec leta 1983. Razlog za takšno periodičnost je nihanje kolektivne imunosti, kar potrjujejo rezultati študije dinamike kopičenja specifičnih protiteles tako pri otrocih glede na starost kot pri odraslih. Trenutno ima incidenca hepatitisa A v naši državi izrazit trend upadanja.

Občutljivost na virus hepatitisa A

Poskusi na prostovoljcih so pokazali, da je dovzetnost za virus hepatitisa A odvisna izključno od prisotnosti ali odsotnosti specifičnih protiteles. Pomembna sta odmerek in virulenca povzročitelja, pa tudi genotipska in fenotipska heterogenost nekaterih ljudi glede okužbe s hepatitisom A. Indeks nalezljivosti za hepatitis A približno niha med 0,2 in 0,8 (v povprečju 0,4), tj. od 100 kontaktnih otrok, ki niso preboleli hepatitisa A, jih zboli približno 40. Pri otrocih v prvem letu življenja se indeks nalezljivosti zaradi prisotnosti transplacentalne imunosti približa 0. V starosti od 3 do 7-9 let se indeks nalezljivosti poveča na 0,6-0,8, pri odraslih pa se zmanjša na 0,2 ali več.