Virusni hepatitis A

Virusni hepatitis A (infekcijski hepatitis, epidemični hepatitis, Botkinova bolezen) je akutna virusna bolezen ljudi s fekalno-oralnim mehanizmom prenosa povzročitelja.

Značilno za vnetje jeter, cikličen benigni potek, lahko pa ga spremlja zlatenica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Glavno vlogo pri razvoju in aktivaciji epidemiološkega procesa ima oseba, okužena z virusom HAV. Subklinična, anikterična različica bolezni je še posebej nevarna, ko okužba preide skozi inkubacijsko fazo in sprosti virus, ki se izloči z blatom. Proces sproščanja povzročitelja hepatitisa A v zunanje okolje se nadaljuje do začetnih kliničnih manifestacij bolezni in traja do štiri tedne. Prva dva tedna od začetka bolezni veljata za najnevarnejša z vidika nalezljivosti. V tem obdobju je virus mogoče zaznati ne le v blatu, temveč tudi v urinu, spermi, vaginalnem izcedku in menstrualni krvi.

Za epidemiologijo hepatitisa A je značilen enoten mehanizem prenosa okužbe - fekalno-oralni, ki se izvaja s hrano, vodo, gospodinjstvom ali stikom. Za hepatitis A so značilni tudi epidemiološki izbruhi množičnih okužb, najpogosteje v ustanovah, kjer skupina ljudi hkrati uživa kontaminirano hrano ali kontaminirano vodo (vrtci, šolske menze itd.). Nekateri strokovnjaki trdijo, da obstaja tudi vertikalna, parenteralna pot prenosa hepatitisa A. Dejansko v praksi obstajajo posamezni primeri okužbe otroka med porodom s strani matere, ki je nosilka virusa, pa tudi okužba s HAV med injekcijskimi manipulacijami, vendar teh pojavov ni mogoče šteti za tipične.

Hepatitis A je glede na starost razvrščen kot otroška bolezen, saj je približno 80 % okuženih otrok, mlajših od 14 let; odrasla populacija predstavlja le 15–20 % vseh registriranih primerov HAV.

Glede na geografske parametre je epidemiologija hepatitisa A videti takole (statistika SZO):

• Visoka epidemiološka raven razširjenosti HAV je opažena v vseh državah, ki so razvrščene kot države v razvoju. Slabe sanitarne in higienske razmere ter nezadosten epidemiološki nadzor vodijo do dejstva, da se več kot 90 % otrok okuži s hepatitisom A v zgodnji starosti, pred 10. letom starosti. Množični izbruhi bolezni so precej redki, kar je mogoče pojasniti z dejstvom, da je večina odrasle populacije že prebolela HAV in ima močno imunost na virus.
• Povprečna epidemiološka raven okužbe s HAV je zabeležena v državah v razvoju v tranzicijskih gospodarstvih. Pomembne izboljšave sanitarnih in higienskih standardov ter epidemiološkega nadzora vodijo do dejstva, da majhni otroci redko zbolijo za hepatitisom A. Vendar pa je to tudi paradoksalen razlog za bolezen HAV pri odraslih, ki nimajo imunosti in so zelo občutljivi na virus. V takih državah opažajo občasne izbruhe množične okužbe s hepatitisom A.
• V vseh razvitih državah s stabilnim socialno-ekonomskim stanjem je opažena nizka epidemiološka situacija, povezana z virusom hepatitisa A. Primeri okužbe so zabeleženi predvsem med ljudmi v rizičnih skupinah - ljudmi brez stalnega prebivališča, ki vodijo asocialen življenjski slog. Tudi tisti, ki potujejo na turiste v države z visoko epidemiološko stopnjo, so v nevarnosti za okužbo s hepatitisom A.

Po zadnjih podatkih SZO se vsako leto po vsem svetu s hepatitisom A okuži več kot 1,4 milijona ljudi.

Bolezen je že dolgo primerno poimenovana bolezen umazanih rok, zato višja kot je splošna sanitarna in higienska kultura prebivalstva države, manj primerov okužbe z virusom HAV je v njej zabeleženih.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vzroki hepatitis A

Vzrok za hepatitis A je prodiranje virusa v jetrne celice, v večini primerov prek kontaminirane hrane. Druga pot okužbe je voda, onesnažena z odpadno vodo. Tako sta hrana in neprečiščena voda, tudi tista, ki se uporablja za pranje surove zelenjave ali sadja, glavni rezervoar okužbe s hepatitisom A. Virus se lahko širi tudi s stikom, na primer v okolju ljudi, okuženih s HAV. Okužbo lahko izzovejo naslednje situacije:

• Uživanje hrane, ki jo je pripravila oseba, okužena s hepatitisom A (še posebej, če si oseba po uporabi stranišča ne umije rok).
• Uživanje živil (zelenjave, sadja), opranih z neobdelano vodo, onesnaženo z virusom.
• Uživanje hrane, ki jo je pripravila oseba, ki si po menjavi plenic ni umila rok, ali previjanje otrok, okuženih s hepatitisom A.
• Uživanje surovih morskih sadežev (ostrig, školjk, drugih mehkužcev), ki živijo v vodah, okuženih z virusi, vključno z odpadno vodo.
• Homoseksualni (analni) spolni stik z osebo, okuženo z virusom.

Virus hepatitisa HAV se odlično počuti v vodnem, tekočem okolju in se ne boji kislosti. Po zaužitju kontaminirane hrane ali vode patogen HAV vstopi v prebavila, ki jih varno prehaja in se absorbira v kri. Tako hepatitis A vstopi v jetra in začne svoj patološki učinek na hepatocite. Virioni se hitro razmnožujejo v celicah organa, jih zapustijo in se izločijo skozi žolčne kanale v črevesje. Vnetje jeter in njihova poškodba sta posledica aktivnega imunskega odziva, ko se T-limfociti spopadejo z odkritimi poškodovanimi in zato uničujočimi hepatociti. Raven bilirubina v jetrnih celicah se poveča, prodre v krvni obtok in obarva kožo v zlatenico, značilno za hepatitis. Okužene celice umrejo, kar izzove vnetni proces, disfunkcijo jeter in sam hepatitis.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneza

Hepatitis A velja za eno najpogostejših nalezljivih bolezni na svetu. Do konca 19. stoletja se je bolezen imenovala kataralna zlatenica in je bila povezana z vnetnim procesom v žolčnih vodih. Infekcijsko etiologijo hepatitisa A je odkril veliki klinik S. P. Botkin, od takrat je ta koncept vodilni v praksi diagnosticiranja in zdravljenja hepatitisa, šele leta 1973 pa je bil patogen specificiran in identificiran. Virus HAV (hepatitis A) spada v skupino majhnih pikornavirusov, ki nimajo lipoproteinske plasti, z enoverižno strukturo RNA. Patogen je zelo odporen na učinke različnih dejavnikov in lahko v okolju vztraja več mesecev pri udobni sobni temperaturi. Tudi ko je zamrznjen, virus ne izgubi sposobnosti preživetja 1,5-2 leti, njegova kislinsko odporna lupina pa pomaga premagati zaščitne izločke želodca in prodreti v jetra. Oseba, ki je prebolela hepatitis A, ohrani stabilno imunost proti virusu vse življenje.

Okužbo je mogoče inaktivirati z vrenjem ali kuhanjem na pari, uporaba razkužil - kloramina, formalina in ultravijoličnega sevanja pa omogoča nevtralizacijo virusa hepatitisa A.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptomi hepatitis A

Simptomi hepatitisa A so povezani s potekom bolezni. HAV ima lahko različne tipe in se pojavlja v treh oblikah, med katerimi so naslednje:

Vrste:

1. Tipični hepatitis A, ki se razvije klasično z vsemi značilnimi simptomi, vključno z zlatenico.
2. Hepatitis A je atipičen, za katerega je značilna ikterična faza in kronični potek.

Obrazci:

1. Najpogostejša je blaga oblika.
2. Pri tretjini bolnikov (28–30 %) je diagnosticirana zmerna oblika.
3. Najredkejša oblika hepatitisa A je huda (ne več kot 3 % primerov).

Simptomi hepatitisa A se lahko razlikujejo in so odvisni od poteka bolezni:

1. Ciklično, akutno.
2. Ponavljajoče se, dolgotrajno, dolgotrajen.
3. Kronično, vztrajno.
4. Agresiven, ki ga spremljajo holestatični simptomi (sindrom).

V kliničnem in biokemičnem smislu so manifestacije HAV razdeljene na naslednje sindrome:

1. Citoliza, za katero je značilno močno povečanje direktnega bilirubina in oster skok ravni ALT (alanin aminotransferaze) v bolnikovi krvi.
2. Holestaza, za katero je značilno tudi zvišanje ravni bilirubina v krvi, pa tudi povečanje količine alkalne fosfataze in holesterola.
3. Mezenhimski vnetni sindrom, ki ga spremlja visoka ESR, raven gama globulina in zmanjšanje ravni sublimata v krvi.
4. Hud hepatoprotektivni sindrom, ko se raven albumina in fibrinogena v krvi močno zmanjša in se razvije odpoved jeter (encefalopatija).

Od začetka okužbe do prvih kliničnih simptomov lahko mine 2-4 tedne; simptomi hepatitisa A so lahko naslednji:

Blagi hepatitis A:

• Predikterično obdobje (3–7 dni):
  • Rahlo zvišanje telesne temperature, od 37,2 do 37,7 stopinj v prvih 2-3 dneh bolezni.
  • Možen je občasen občutek slabosti, bruhanja.
  • Plitek, nemiren spanec.
  • Občutek bolečin v predelu jeter, v desnem hipohondriju.
  • Dispepsija, napenjanje.
  • Urin in blato postaneta netipične barve - urin potemni, blato postane depigmentirano.
• Obdobje zlatenice (od 7 do 10 dni):
  • Postopno obarvanje kože, beločnice oči rumenkastega odtenka. Zlatenica se običajno začne z beločnico in se širi po telesu od zgoraj navzdol.
  • Izboljšanje stanja, umik bolečin v desnem hipohondriju.
• Faza okrevanja:
  • Normalizacija delovanja jeter, obnovitev njihove normalne velikosti.
  • Preostali učinki blage utrujenosti po fizičnem naporu.

Simptomi zmernega hepatitisa A:

• Slab apetit.
• Subfebrilna telesna temperatura.
• Zmanjšana količina urina.
• Povečanje jeter.
• Huda bolečina v predelu jeter.
• Potemnitev urina in razbarvanje blata.
• Izrazita zlatenica, ki traja do 21 dni.
• Obdobje okrevanja je daljše kot pri blagi obliki - do 2 meseca.

Hud hepatitis A (redko diagnosticiran):

• Nenaden pojav bolezni in hitro povečanje simptomov.
• Visoka telesna temperatura - do 39 stopinj.
• Pomanjkanje apetita, hrana povzroča bruhanje.
• Ko se pojavi zlatenica, simptomi ne izginejo, ampak nasprotno, postanejo bolj izraziti.
• Pojavijo se vsi znaki splošne zastrupitve telesa - glavoboli, omotica.
• Bolečine v mišicah in sklepih.
• Krvavitve pod kožo (hemoragične), krvavitve iz nosu.
• Izpuščaj.
• Pomanjkanje želje po uriniranju.
• Hepatomegalija, splenomegalija.

Diagnostika hepatitis A

Diagnostični ukrepi so razdeljeni na dve vrsti:

• Specifično – odkrivanje virusa, njegovih virionov in imunskih protiteles.
• Nespecifično – določanje stanja jeter in stopnje poškodbe hepatocitov.

Diagnoza hepatitisa A vključuje anamnezo, vizualni pregled bolnika, palpacijo desnega hipohondrija. Oceni se bolnikov videz - barva jezika, beločnice, kože, telesna temperatura.

Encimski imunološki test in biokemijska analiza krvi se pogosto uporabljata kot laboratorijski diagnostični metodi. Določanje parametrov presnove beljakovin, encimske aktivnosti ter ravni albumina in bilirubina se uporablja kot nespecifična metoda.

Seznam laboratorijskih preiskav, ki razkrivajo hepatitis A in vnetje v jetrih:

• Imunofermentogram za določanje protiteles proti virusu (HAV-IgM, IgA), ki jih je mogoče določiti le v akutnem obdobju bolezni.
• Biokemijske študije za določanje ravni encimov jetrne citolize - AST (aspartat transferaza), ALT (alaminotransferaza), gama GT ali gama-glutamil transferaza, alkalna fosfataza, LDH (laktat dehidrogenaza).
• Določanje ravni direktnega in indirektnega bilirubina.
• Test, ki določa protrombinski indeks, ki kaže hitrost strjevanja krvi.
• Popolna krvna slika.
• Koagulogram.
• Splošna analiza urina.

Diagnoza hepatitisa A je lahko težavna v primeru asimptomatskega poteka bolezni (anikterična oblika). Označevalci, ki pomagajo prepoznati virus, so protitelesa imunskega sistema - IgM, ki jih najpogosteje odkrijemo le v akutnem poteku bolezni, pogosteje pa se določijo protitelesa IgG, ki so pokazatelj rekonvalescence, torej obnovitve delovanja jeter po okužbi. Tudi v začetnem obdobju bolezni (prodromalnem) je pomembno razlikovati med hepatitisom in enterovirusno okužbo, ARVI, saj se tudi te nozološke oblike kažejo s povišano temperaturo in znaki dispepsije. Vendar pa je za virus gripe značilni nevrotoksični in kataralni simptomi, hepatitis pa se ponavadi kaže s hepatomegalijo in spremembami delovanja jeter.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Zdravljenje hepatitis A

Terapevtska strategija za hepatitis A je najpogosteje omejena na posebno nežno dieto, ki vključuje omejevanje maščob in dodajanje ogljikovih hidratov. Praviloma gre za predpisovanje diete št. 5 po Pevznerju. Koristni so tudi počitek v postelji, zmanjšana telesna aktivnost in stres ter veliko tekočine. Za lajšanje simptomov zdravljenje hepatitisa A vključuje uporabo choleretic zdravil, infuzij, hepatoprotektorjev in antispazmodikov. Strategijo in taktične ukrepe terapije HAV lahko sistematiziramo in predstavimo na naslednji način:

Osnovne dejavnosti	Režim počitka v postelji
	Dieta, specifična terapevtska prehrana (tabela št. 5). V akutnem obdobju bolezni in pri zmernem hepatitisu je indicirana dieta št. 5a.
Razstrupljevalni ukrepi za čiščenje prebavil in jeter	Namen enterosorbentov - polifepan, enterosgel, lignosorb
Razstrupljevalni ukrepi za čiščenje krvi skozi sečila, ledvice	Obilne alkalne pijače (mineralna voda, sveže stisnjeni zelenjavni in sadni sokovi brez kisle kisline). Možna je uporaba zdravil - diuretikov, pa tudi glukokortikosteroidov.
Razstrupljevalni ukrepi za odstranjevanje toksinov skozi kožo	Toplota, redne kopeli, prhanje, nega kože za spodbujanje potenja in mikrocirkulacije krvi
Nevtralizacija hipoksije organskih tkiv, lipidna peroksidacija	Namen antioksidantov so vitamini E, A, C, PP, Essentiale, Riboxin
V hujših primerih bolezni so indicirane metode zunajtelesne razstrupljanja.	Plazmafereza, plazmasorpcija, hemosorpcija, hemoksigenacija
Ukrepi, ki pomagajo popraviti beljakovinske funkcije jeter in njihovo regeneracijo	Aminokisline, albumin, plazma intravensko Vitaminsko-mineralna terapija (peroralno, z injekcijo) Pripravki, ki vsebujejo kalij
Nevtralizacija nekroze in fibroze jetrnega tkiva	Predpisovanje zaviralcev proteinaz - Gordox, Contrikal, hormonskih zdravil
Lajšanje holeostaze	Predpisovanje ursodeoksiholne kisline in drugih vrst kislin te skupine, pripravkov, ki jo vsebujejo - ursofalk, henofalk, taurofalk. Uporaba enterosorbentov. Tubaža ali predpisovanje holeretičnih sredstev.
Zdravljenje hepatitisa A z namenom korekcije hemostaze	Recepti glede na podatke koagulograma
Popravek funkcij prebavil, žolčnega sistema	Predpisovanje probiotikov, prebiotikov, encimov

Preprečevanje

Preventivni ukrepi proti številnim virusnim boleznim vključujejo osebno higieno. Če sta nos in usta ranljiva za okužbo z virusom gripe, skozi katerega lahko povzročitelj vstopi v telo, potem je preprečevanje hepatitisa A čisto umite roke, saj ni naključje, da se HAV imenuje "bolezen umazanih rok". Tako kot pri drugih črevesnih boleznih tudi preventivni ukrepi vključujejo predelavo živil, čiščenje ali prekuhavanje vode in upoštevanje najpreprostejših sanitarno-higienskih pravil. V tem smislu niso učinkovita le osebna preventivna prizadevanja, temveč tudi sistematično testiranje, čiščenje pitne vode ter ocenjevanje čistosti in varnosti živil s strani sanitarnih in epidemioloških služb na ravni državnih programov.

Poleg tega preprečevanje hepatitisa A vključuje zdravniški pregled prebivalstva in opazovanje oseb, ki so v stiku z bolniki, okuženimi z virusom HAV. Spremljanje stanja stikov se izvaja 30-35 dni z obveznim tedenskim beleženjem kliničnih simptomov, preverjanjem aktivnosti ALT (biokemični krvni test) in odkrivanjem protiteles proti virusu (imunoencimski test). Če so stiki nosečnice in otroci, mlajši od 12-14 let, je indicirano dajanje profilaktičnega odmerka imunoglobulina. Najučinkovitejša metoda preprečevanja po vsem svetu velja za pravočasno cepljenje proti hepatitisu A, zlasti na območjih z večjo epidemiološko stopnjo okužbe.

Druga priporočila za preprečevanje niso težko izvedljiva:

• Po vsakem obisku zasebnega ali javnega stranišča si temeljito umijte roke, po možnosti z milom.
• Surovo zelenjavo in sadje temeljito operite, po možnosti z vrelo vodo ali v skrajnih primerih dolgo časa pod tekočo vodo.
• Če je mogoče, je priporočljivo, da zelenjavo in sadje prelijete z vrelo vodo, še posebej, če je namenjeno otrokom.
• Uporabljajte samo surovo vodo iz čistih virov, ki jih preverjajo pristojne službe. Če je vir vode v dvomih, jo je treba prekuhati 3–5 minut.
• Vsakič, ko pripravljate hrano, si umijte roke, pa tudi pred jedjo.
• Umijte si roke po obisku javnih mest, po vožnji z javnim prevozom.
• Naučite otroke upoštevati pravila osebne higiene.
• Ne poskušajte sadja in jagodičevja na spontanih tržnicah.
• Izogibajte se uživanju hrane vprašljivega videza.
• Redno preverjajte higienske certifikate in roke uporabnosti izdelkov, kupljenih v trgovinah in supermarketih.
• Ne uporabljajte jedilnega pribora ali osebnih higienskih pripomočkov ljudi, okuženih s hepatitisom.

Cepljenje proti hepatitisu A

Danes cepljenje proti hepatitisu A velja za osnovo preventivnih ukrepov, ki pomagajo ustaviti okužbo prebivalstva z virusom HAV. Cepivo je nevtraliziran virus, za katerega je značilna visoka imunogenost. Cepljenje se izvaja dvakrat v presledku šestih mesecev in enega leta. Imunska protitelesa proti danemu cepivu se v telesu pojavijo po 1,5-2 tednih, imunska zaščita po cepljenju traja najmanj šest let, največ deset let.

Menijo, da je cepljenje proti hepatitisu A učinkovito že od zelo zgodnjega otroštva, vendar se najpogosteje izvaja od tretjega leta starosti. Cepljenje je indicirano tudi za odrasle, ki še niso preboleli HAV, in za ljudi v skupinah s potencialno okužbo (rizične skupine).

Kategorije ljudi, ki so v nevarnosti, da se okužijo s hepatitisom A:

• Medicinsko osebje bolnišničnih ustanov, ki je v stiku s skupinami bolnikov, ter osebje bolnišnic za nalezljive bolezni.
• Vsi zaposleni v otroških šolah in vrtcih brez izjeme.
• Zaposleni v gostinskih obratih, pa tudi osebe, ki delajo v sistemu oskrbe z vodo v naseljenih območjih.
• Ljudje z anamnezo bolezni jeter.
• Ljudje, ki načrtujejo potovanja v države z visoko epidemiološko stopnjo okužbe s hepatitisom.
• Osebe v stiku z bolniki/nosilci hepatitisa A (družinski člani, sorodniki).
• Osebe, ki imajo spolne stike z okuženimi partnerji.

Cepljenje proti hepatitisu A je priporočljivo tudi za tiste, ki uporabljajo injekcijske droge in imajo raje homoseksualne spolne stike.

Danes je farmacevtska industrija začela proizvajati cepiva, ki se lahko uporabljajo za otroke, stare eno leto in več.

[ 30 ]

Napoved

Med vsemi vrstami hepatitisa velja HAV za relativno varnega za jetra, saj lahko bolezen izzveni sama od sebe po 5-6 tednih od začetka okužbe, kar je še posebej značilno za akutno obliko hepatitisa. V tem smislu je prognoza za hepatitis A ugodna, hudi zapleti pa veljajo za izjemo in ne za tipično posledico. Preobrazba HAV v fulminantno (hitro) obliko, ki se konča s smrtjo bolnika, je izjemno redka.

Takšni primeri so diagnosticirani pri bolnikih z anamnezo hepatitisa B in C. Smrtni izid pri takih bolnikih je posledica splošne zastrupitve telesa, akutne odpovedi jeter in obsežne nekroze jetrnega tkiva. Tveganje za neugoden izid bolezni je nizko in znaša:

• Otroci, mlajši od 10 let – 0,1 %.
• Otroci od 10 do 15 let – 0,3 %.
• Odrasli, mlajši od 40 let – 0,3 %.
• Osebe, starejše od 40 let – 2,1–2,2 %.

Poleg tega je prognoza hepatitisa A odvisna od regionalnih epidemioloških posebnosti, stanja imunskega sistema in delovanja jeter osebe v času okužbe z virusom. Vendar pa se HAV v večini primerov konča s popolnim okrevanjem.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]