Virusni hepatitis A

Virusni hepatitis A (nalezljiv hepatitis, epidemični hepatitis, Botkinova bolezen) je akutna človeška virusna bolezen s fekalno-oralno mehanizmom prenosa patogena.

Zanj je značilno vnetje jeter, ciklični benigni tečaj, lahko spremlja žolčnika.

[1], [2], [3], [4],

Epidemiologija

Glavno vlogo pri razvoju in aktiviranju epidemiološkega procesa igra oseba, okužena s HAV virusom. Še posebej nevarna je subklinična, zrnasta varianta bolezni, ko okužba preide skozi stopnjo inkubacije in sprosti virus, ki se izloca z blatom. Postopek izolacije povzročitelja hepatitisa A v zunanje okolje nadaljuje z začetnimi kliničnimi manifestacijami bolezni in traja do štiri tedne. Prvih dveh tednih po nastopu bolezni se štejeta za najbolj nevarna v smislu nalezljivosti. Virus v tem obdobju lahko najdemo ne samo pri iztrebkih, temveč tudi v urinu, v spermi, v vaginalni raztopini in menstrualni krvi.

Epidemiologija hepatitisa A tipično enoten mehanizem prenosa - za fekalno-oralni poti, ki se izvaja preko hrane, vode ali gospodinjske s stikom. Tudi za hepatitis A tipične epidemiološki izbruhi množične okužbe, najpogosteje v okoljih, kjer je skupina ljudi, hkrati prevzame okuženo hrano ali kontaminirane vode (vrtcev, šolskih menzah in tako naprej). Nekateri strokovnjaki trdijo, da obstaja navpična, parenteralna pot prenosa hepatitisu A. V resnici, v praksi opazili niti enega primera okužbe otroka, ki ga je mati med porodom - nosilec virusa in okužbo s HAV med injekcijsko manipulacijo, pa ni mogoče šteti za tipične ti učinki.

Hepatitis A se pripisuje otroškim boleznim glede na starost, saj je približno 80% primerov otrok, mlajših od 14 let, pri odraslih 15-20% vseh prijavljenih primerov HAV.

Po geografskih parametrih je epidemiologija hepatitisa A naslednja (statistika WHO): 

• Visoka epidemiološka raven razširjenosti HAV je zabeležena v vseh državah, ki so razvrščene v razvoj. Slabi sanitarni in higienski pogoji, nezadostna epidemiološka kontrola vodi v dejstvo, da se več kot 90% otrok okuži s hepatitisom A v zgodnji starosti do 10 let. Množični izbruhi bolezni so zabeleženi zelo redko, kar je posledica dejstva, da je večina odraslih že imela HAV in je bila odporna proti virusu. 
• Povprečna epidemiološka raven okužbe z virusom HAV se kaže v državah, razvrščenih v razvoj v prehodnem gospodarstvu. Pomembno izboljšanje sanitarnih in higienskih standardov, epidemiološki nadzor vodi v dejstvo, da so dojenčki bolni s hepatitisom A redko. Vendar pa je to tudi paradoksalni vzrok bolezni HAV pri odraslih populacijah, ki ni imunsko in ima visoko občutljivost za virus. V takih državah so občasni izbruhi masovne okužbe s hepatitisom A. 
• Nizka raven epidemioloških razmer, povezanih s HAV, je zabeležena v vseh razvitih državah s stabilnim socialno-ekonomskim položajem. Primeri okužbe so zabeleženi predvsem pri ogroženih osebah - ljudeh brez določenega kraja bivanja, ki vodijo antisocialni način življenja. Tudi hepatitis A in tisti, ki opravljajo turistična potovanja v države z visoko epidemiološko raven, obstaja tveganje za sklepanje pogodb.

Po najnovejših statističnih podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je več kot 1,4 milijona ljudi po vsem svetu dobilo hepatitis A vsako leto.

Bolezen je že dolgo označena kot bolezen umazanih rok, zato je večja skupna sanitarna in higienska kultura prebivalstva države, v njem je zabeleženih manj primerov okužbe z virusom HAV.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Vzroki hepatitis A

Vzrok hepatitisa A je penetracija virusa v celice jeter, v večini primerov s kontaminirano hrano. Drugi način okužbe je voda, kontaminirana z odplakami (voda). Tako so hrana in surova voda, tudi tista, ki so oprana s surovo zelenjavo ali sadjem, glavni rezervoar okužbe s hepatitisom A. Tudi virus se lahko razširi s stiki, na primer pri ljudeh, okuženih s HAV. Za povzročanje okužbe lahko takšne situacije: 

• Uporaba hrane, ki jo pripravi oseba, okužena s hepatitisom A (še posebej, če ne gre za roke po odhodu v stranišče).
• Uporaba hrane (zelenjava, sadja), speremo z nezdravljeno, okuženo z virusom vode.
• Uporaba jedi, ki jih je pripravila oseba, ki po operaciji spreminjanja plenic ni umila rok, iz pokrova otroka, okuženega s hepatitisom A.
• Jedo iz surovih morskih sadežev (ostrige, školjke, druge mehkužce), katerih habitat je v vodah, okuženih z virusom, tudi v kanalizaciji.
• Homoseksualni (analni) spolni stik z osebo, okuženo z virusom.

Hepatitis HAV virus se popolnoma počuti v vodnem, tekočem okolju in se ne boji kislosti. Po zaužitju kontaminirane hrane ali vode povzroči HAV-patogen vstop v prebavni trakt, ki varno prehaja in se absorbira v krvi. Tako hepatitis A vstopa v jetra in začne patološki učinek na hepatocite. Virioni se hitro reproducirajo v celicah organa, izstopajo iz njih in se skozi žolčne kanale odvajajo v črevo. Vnetje jeter in njenih lezij je posledica aktivnega imunskega odziva, ko T-limfociti pridejo v konflikt z ugotovljenimi poškodovanimi in zato tudi uničijo hepatocite. Raven bilirubina, ugotovljenega v jetrnih celicah, se povečuje, prodre v krvni obtok in obarva kožo v značilnostih za hepatitisno ikerično senco. Okužene celice umrejo, povzročajo vnetni proces, kršijo delovanje jeter in ustrezen hepatitis.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Patogeneza

Ena najpogostejših nalezljivih bolezni na svetu je hepatitis A. Do konca XIX. Stoletja se je bolezen imenovala kataralna žolč in jo povezala z vnetnim procesom v žolčnem traktu. Infekciozno etiologijo hepatitisa A je ugotovil veliki klinik S.P. Botkin, saj ta koncept vodi v praksi diagnoze in zdravljenja hepatitisa, in določiti in identificirati povzročitelja je bil šele leta 1973. Virus HAV (hepatitisa A) spada v skupino majhnih picornavirusov, ki nimajo lipoproteinskih slojev, z enojno verižno strukturo RNA. Vzročno sredstvo je zelo odporno na različne dejavnike in lahko vztraja v okolju za nekaj mesecev pri udobni temperaturi prostora za to. Tudi v zamrznjeni obliki virus ne izgublja sposobnosti preživetja 1,5-2 let, in njegova kislina odporna lupina pomaga premagati zaščitne sekretorne izločke v želodcu in prodreti v jetra. Oseba, ki se je ozdravila s hepatitisom A, vzdržuje stabilno imunost do življenja virusa.

Poleg tega lahko infekcijo z vrenjem ali parom onesposobite. Uporaba razkužil - kloramin, formalin, kot tudi ultravijolično obsevanje omogoča nevtralizacijo virusa hepatitisa A.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Simptomi hepatitis A

Simptomi hepatitisa A so povezani s potekom bolezni. HAV ima lahko različne tipe in nadaljuje v treh oblikah, med katerimi so zapisane naslednje: 

Vrste: 

1. Tipičen hepatitis A, ki razvija klasično z vsemi značilnimi simptomi, vključno z zlatenico.
2. Hepatitis A je netipičen, za katerega je značilna ikterična stopnja in kronični potek.

Obrazci: 

1. Najpogostejša je enostavna oblika.
2. Tretjina bolnikov (28-30%) je diagnosticirana z zmerno obliko.
3. Najhujša oblika hepatitisa A (največ 3% primerov.

Simptomi hepatitisa A se lahko razlikujejo in so odvisni od poteka bolezni: 

1. Cikličen, oster.
2. Ponavljajoče, podaljšano, dolgotrajno.
3. Kronično, vztrajno.
4. Agresivno, skupaj s holestatskimi simptomi (sindrom).

V kliničnem in biokemičnem smislu se manifestacije HAV delijo na naslednje sindrome: 

1. Citoliza, za katero je značilno močno povečanje direktnega bilirubina in oster skok v ravni AlAT (alanin-aminotransferaze) v bolnikovi krvi.
2. Holestaza, za katero je značilno tudi zvišanje ravni bilirubina v krvi, pa tudi povečanje količine alkalne fosfataze in holesterola.
3. Mesenchymalno-vnetni sindrom, ki ga spremlja visok ESR, raven gama globulina in zmanjšanje ravni indeksa živega srebra v krvi.
4. Hiter hepatoprimalni sindrom, ko se koncentracija albuminov in fibrinogena v krvi strmo zmanjša, in se razvije jetrna insuficienca (encefalopatija).

Od začetka okužbe do prvih kliničnih simptomov lahko traja 2 do 4 tedne, simptomi hepatitisa A so lahko naslednji: 

Hepatitis A v blagi obliki:

• Obdobje pred zjutraj (3-7 dni):
  • Rahlo povečanje telesne temperature, od 37,2 do 37,7 stopinj v prvih 2-3 dneh bolezni.
  • Periodični občutek slabosti, bruhanja je možen.
  • Površinski nemiren spanec.
  • Občutek bolečine v trebuhu v jetrih, v desnem hipohondriju.
  • Dispepsija, meteorizem.
  • Obarvanje urina in iztrebkov v atipični barvi - zatemnenje urina, izcedek izcedek.
• Žolčno obdobje (od 7 do 10 dni):
  • Postopno obarvanje kože, rumenkasto obarvanje oči. Žolč se običajno začne z belimi očmi in se razširi po telesu.
  • Izboljšanje stanja, stihanie bolečin v desnem hipohondriju.
• Restavracija:
  • Normalizacija delovanja jeter, ponovna vzpostavitev normalne velikosti.
  • Preostali učinki blage utrujenosti po telesnem naporu.

Simptomi hepatitisa A v zmerni obliki: 

• Slab apetit.
• Subfebrilna telesna temperatura.
• Zmanjšanje količine urina.
• Povečana velikost jeter.
• Huda bolečina v jetrih.
• Utrjevanje urina in razbarvanje iztrebkov.
• Jasno izraža zlatenica, ki traja do 21. Dan.
• Daljše kot v blagi obliki, obdobje okrevanja je do 2 meseca.

Hepatitis A v hudi obliki (redko diagnosticiran): 

• Osten pojav bolezni in hitro povečanje simptomov.
• Visoka temperatura telesa - do 39 stopinj.
• Pomanjkanje apetita hrana povzroča bruhanje.
• Ko se pojavi zlatenica, simptomi ne presežejo, temveč postanejo bolj izraziti.
• Prikazani so vsi znaki splošne zastrupitve organizma - glavoboli, omotica.
• Bolečine v mišicah, sklepih.
• Krvavitve pod kožo (hemoragični), nosne krvavitve.
• Rash.
• Pomanjkanje urina za uriniranje.
• Hepatomegalija, splenomegalija.

[25], [26], [27],

Diagnostika hepatitis A

Diagnostični ukrepi so razdeljeni na dve vrsti: 

• Posebno odkrivanje virusa, njegovih virionov in imunskih protiteles.
• Nespecifična - opredelitev jeter in stopnja poškodbe hepatocitov.

Diagnoza hepatitisa A vključuje zbiranje anamneze, vizualni pregled bolnika, palpacijo desnega hipohondrija. Pojav bolnika - barva jezika, očesnih beljakovin, kože, nivo telesne temperature.

Kot laboratorijske diagnostične metode se pogosto uporablja imunoenzimska in biokemijska analiza krvi. Kot nespecifična metoda se uporabljajo parametri proteinske metabolizma, aktivnosti encimov in albumina, ravni bilirubina.

Seznam laboratorijskih študij, ki odkrijejo hepatitis A in vnetni proces v jetrih: 

• Imunofermentogram za določanje protiteles proti virusu (HAV-IgM, IgA), ki ga je mogoče določiti le v akutnem obdobju bolezni.
• Biokemijske študije za identifikacijo raven jetrnih encimov citolizo - ACAT (asparattransferaza), ALT (alaminotransferaza), gama GT ali gama-glutamil transferaze, alkalne fosfataze, LDH (laktat dehidrogenazo).
• Določanje ravni neposrednega in posrednega bilirubina.
• Analiza, ki določa protrombinski indeks, ki kaže stopnjo strjevanja krvi.
• Splošni test krvi.
• Koagulogram.
• Splošna analiza urina.

Diagnoza hepatitisa A je lahko težavna pri asimptomatični bolezni (oblika zlatenice). Označevalcev, ki pomagajo prepoznati virus, imunski sistem je protitelo - IgM, ki se je pogosto mogoče odkriti samo z akutno potek bolezni, so protitelesa IgG zaznali bolj pogosto, kar je merilo rekonvalenstsentsii, tj okrevanje jetrne funkcije po okužbi. Tudi v začetnem obdobju bolezni (napovedujejo) Pomembno je razlikovati okužbo z enterovirusi in hepatitis, SARS, saj ti nozokomialne oblike prav tako se kaže znake povišani temperaturi in dispepsije. Vendar pa je virus influence označena z nevrotoksičnimi in prehladnih simptomov, in hepatitisu ponavadi pojavijo hepatomegalijo in spremenjeno delovanje jeter.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Zdravljenje hepatitis A

Terapevtska strategija za hepatitis A je najpogosteje omejena na posebno nežno prehrano, ki vključuje omejitev maščob in dodajanje ogljikovih hidratov. Praviloma je to imenovanje diete št. 5 za Pevznerja. Koristen je tudi posteljni počitek, zmanjšana telesna aktivnost in telesna vadba ter obilno pitje. Za olajšanje simptomov zdravljenje hepatitisa A vključuje uporabo holeretskih pripravkov, infuzij, hepatoprotečnikov, antispazmodikov. Strategijo in taktične akcije terapije HAV lahko sistematiziramo in predstavimo na ta način:

Osnovne dejavnosti	Počitek za počitek
	Diet, specifična terapevtska prehrana (tabela številka 5). V akutnem obdobju bolezni in zmerno obliko hepatitisa, diete št. 5a
Detoksikacijski ukrepi za čiščenje prebavil in jeter	Namen enterosorbentov je polipepan, enterosgel, lignosorb
Detoksikacijski ukrepi za čiščenje krvi skozi urinski sistem, ledvice	Bogate alkalne pijače (mineralna voda, sveže stisnjeni zelenjavni in nekidni sadni sokovi) Uporaba zdravil - diuretikov, kot tudi glukokortikosteroidov
Detoksikacijski ukrepi za odstranjevanje toksinov skozi kožo	Toplota, redne kopeli, prhe, nego kože za potenje in mikrocirkulacijo
Nevtralizacija hipoksije organskih tkiv, peroksidacija lipidov	Namen antioksidantov - vitamini E, A, C, PP, Essenitsale, Riboxin
Pri hudih boleznih, metode ekstraksorporne detoksikacije	Plasmoferez, plazmosorpcija, krvavitev, hemociggenacija
Ukrepi za pomoč pri pravilni funkciji jetrnih proteinov in njegovi regeneraciji	Aminokisline, albumin, plazemska intravenska vitaminsko-mineralna terapija (oralno, injekcija) Priprave, ki vsebujejo kalij
Nevtralizacija nekroze in fibroze jetrnega tkiva	Namen zaviralcev proteazaz - gordoks, kontrikala, hormonskih zdravil
Spopadanje s holestazo	Namen ursodeoksiholično kisline in druge kisline iz te skupine zdravil, ki jih vsebuje - ursofalk, Henofalk, taurofalk Uporaba ehnterosorbentov tyubazh ali imenovanje cholagogue
Zdravljenje hepatitisa A zaradi korekcije hemostaze	Dodelitve v skladu s podatki o koagulogramih
Popravek funkcij gastrointestinalnega trakta, žolčnega sistema	Dodeljevanje probiotikov, prebiotikov, encimov

Preprečevanje

Preventivni ukrepi proti številnim virusnim boleznim so skladnost z osebno higieno. Če je okužba z virusom influence ranljivi v smislu nosu in ust, prek katerega lahko povzročitelj vstopi v telo, preprečevanje hepatitisa A - sveže oprane roke, da ni naključje, HAV in imenom - "bolezen umazanih rok". Tako kot pri drugih črevesnih boleznih preventivni ukrepi vključujejo predelavo hrane, čiščenje ali kuhanje vode in izvajanje najpreprostejših pravil sanitarnih in higienskih norm. V tem smislu, učinkovite ne le prizadevanj za osebno preprečevanje, ampak tudi sistematično pregledovanje, pitne vode, oceno čistoče in varnosti hrane, sanitarne-epidemiološke službe na ravni javnih programov.

Poleg tega je preprečevanje hepatitisa A profilaktični zdravstveni pregled prebivalstva in spremljanje oseb, ki so v stiku z okuženimi bolniki s HAV. Spremljanje stanja kontaktov izvedemo pri 30-35 dni z obveznim tedenskih določitvijo kliničnih simptomov, preskusom ALT (krvne), detekcijo protiteles proti virusu (immunofermentogramma). Če so kontaktne osebe noseče ženske in otroci do 12-14 let, je naveden uvedba profilaktičnega odmerka imunoglobulina. Najbolj učinkovit način preprečevanja po vsem svetu je pravočasno cepljenje proti hepatitisu A, zlasti na območjih s povečano epidemiološko raven okužbe.

Druga priporočila za preprečevanje ne predstavljajo težav pri izvajanju:

• Po vsakem obisku osebnega ali javnega stranišča temeljito umijte roke, po možnosti z milom.
• Previdno oprati surovo zelenjavo, sadje, po možnosti kuhano vodo, v skrajnih primerih - tok za dolgo časa.
• Če je mogoče, je zaželeno, da se prelivajo zelenjava, sadje z vrelo vodo, še posebej, če so namenjene otrokom.
• Uporabite surovo vodo samo iz čistih virov, ki jih preverijo ustrezne službe. Če je vir vode v dvomih, je treba vodo kuhati 3-5 minut.
• Vsak čas pred pripravljanjem hrane umijte roke in pred jedjo.
• Umijte roke po obisku javnih, javnih mest, po potovanju v prometu.
• Učiti otroke, da upoštevajo pravila osebne higiene.
• Ne poskušajte sadja, jagodičja na spontanih trgih.
• Ne jejte hrane s sumljivim videzom.
• Redno preverjajte higienske certifikate in rok uporabnosti izdelkov, kupljenih v trgovinah, supermarketih.
• Ne uporabljajte jedilnega pribora, osebnih higienskih predmetov oseb, okuženih s hepatitisom.

Cepljenje proti hepatitisu A

Danes se cepljenje proti hepatitisu A šteje za podlago preventivnih ukrepov, ki pomagajo preprečiti okužbo prebivalstva s HAV virusom. Cepivo je detoksificiran virus, za katerega je značilna visoka imunogenost. Cepljenje se opravi dvakrat v intervalu šest mesecev in leto. Imunska protitelesa proti vnesenim cepivom se pojavijo v telesu po 1,5-2 tednih, imunska zaščita po cepljenju ostane najmanj šest let, največ deset let.

Domneva se, da je cepljenje proti hepatitisu A učinkovito že od zgodnjega otroštva, vendar se najpogosteje izvaja od starosti treh let. Cepljenja so prikazana tudi odraslim, ki niso bolni s HAV, osebe, ki pripadajo skupinam potencialnih okužb (tvegane skupine).

Kategorije oseb, za katere obstaja tveganje za nastanek hepatitisa A:

• Medicinsko osebje bolnišničnih zdravstvenih ustanov, ki imajo stike s skupinami bolnikov, pa tudi osebje nalezljivih bolnišnic.
• Vsi brez izjeme so zaposleni v otroških šolah in vrtcih.
• Zaposleni v javnih gostinskih obratih, pa tudi osebe, ki delajo v sistemu oskrbe s pitno vodo.
• Ljudje, ki imajo zgodovino bolezni jeter.
• Ljudje, ki nameravajo potovati v države z visoko epidemiološko raven okužbe s hepatitisom.
• Osebe v stiku z bolniki / nosilci hepatitisa A (družinski člani, sorodniki).
• Osebe, ki vstopajo v spolne odnose z okuženimi partnerji.

Tudi cepljenje proti hepatitisu A, je zaželeno in tisti, ki injicirati droge, raje homoseksualno seks.

Do zdaj je farmacevtska industrija začela proizvajati cepiva, ki se lahko uporabljajo za otroke, stare eno leto in več.

[35]

Napoved

Med vsemi vrstami hepatitisa HAV velja, da je relativno varna za jetra, saj se lahko bolezen resnično reši 5-6 tednov po pojavu okužbe, zlasti pri akutnih oblikah hepatitisa. V tem smislu je prognoza hepatitisa A ugodna, hude zaplete pa veljajo za izjemo in ne za tipično posledico. Transformacijska HAVv fulminantna (hitra) oblika, ki se konča s smrtjo bolnika, se zabeleži zelo redko.

Takšne primere so diagnosticirani pri bolnikih, ki so imeli hepatitis B in C. Zgodovinski izid pri takšnih bolnikih je posledica splošne zastrupitve telesa, akutne odpovedi jeter in obsežne nekroze jetrnega tkiva. Nevarnost neugodnega izida bolezni je nizka in je:

• Otroci do 10 let - 0,1%.
• Otroci od 10 do 15 let - 0,3%.
• Odrasli, mlajši od 40 let, 0,3%.
• Posamezniki nad 40 let 2,1-2,2%.

Poleg tega je napoved hepatitisa A odvisen od regionalne epidemiološke specifičnosti, stanja imunskega sistema in funkcij človeške jeter v času okužbe z virusom. Kljub temu se HAV v večini primerov konča s popolnim okrevanjem.

[36], [37], [38], [39],