Kako se zdravi akutni glomerulonefritis pri otrocih?

Glavne smeri zdravljenja akutnega glomerulonefritisa pri otrocih so naslednje:

• Režim telesne aktivnosti.
• Dietna terapija.
• Simptomatsko zdravljenje:
  • O antibakterijski terapiji;
  • O diuretiki;
  • Glede antihipertenzivnih zdravil.
• Patogenetska terapija.
• Vpliv na mikrotrombotične procese:
  • antikoagulantna zdravila;
  • antitrombotična zdravila.
• Vpliv na imunsko vnetje:
  • glukokortikoidna zdravila;
  • citostatična zdravila.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Režim telesne aktivnosti

Počitek v postelji je predpisan 7-10 dni le v stanjih, povezanih s tveganjem za zaplete: srčno popuščanje, angiospastična encefalopatija, akutna odpoved ledvic. Dolgotrajno strogo počitek v postelji ni indicirano, zlasti pri nefrotskem sindromu, saj poveča tveganje za trombembolijo. Razširitev režima je dovoljena po normalizaciji krvnega tlaka, zmanjšanju edema in zmanjšanju makrohematurije.

Dieta za akutni glomerulonefritis pri otrocih

Predpisana dieta je ledvična dieta št. 7: z nizko vsebnostjo beljakovin, nizko vsebnostjo natrija in normalno vsebnostjo kalorij.

Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic s povečano koncentracijo sečnine in kreatinina so beljakovine omejene (na 1-1,2 g/kg z omejevanjem živalskih beljakovin). Pri bolnikih z NS se beljakovine predpisujejo glede na starostno normo. Beljakovine se omejujejo 2-4 tedne, dokler se raven sečnine in kreatinina ne normalizira. Pri dieti brez soli št. 7 se hrana pripravlja brez soli. Bolnik prejme približno 400 mg natrijevega klorida v izdelkih, vključenih v prehrano. Ko se hipertenzija normalizira in edem izgine, se količina natrijevega klorida poveča za 1 g na teden, s čimer se postopoma doseže normalno vrednost.

Dieta št. 7 ima visoko energijsko vrednost – ne manj kot 2800 kcal/dan.

Količina zaužite tekočine se uravnava glede na diurezo prejšnjega dne, pri čemer se upoštevajo zunajledvične izgube (bruhanje, mehko blato) in potenje (500 ml za šoloobvezne otroke). Posebna omejitev tekočine ni potrebna, saj pri dieti brez soli ni žeje.

Za odpravo hipokaliemije so predpisana živila, ki vsebujejo kalij: rozine, suhe marelice, slive, pečen krompir.

Tabela št. 7 je predpisana za dolgo časa pri akutnem glomerulonefritisu - za celotno obdobje aktivnih manifestacij s postopnim in počasnim širjenjem prehrane.

Pri akutnem glomerulonefritisu z izolirano hematurijo in ohranjenim delovanjem ledvic se prehranske omejitve ne uporabljajo. Predpisana je tabela št. 5.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomatsko zdravljenje akutnega glomerulonefritisa pri otrocih

Antibakterijska terapija

Antibakterijsko zdravljenje se bolnikom daje od prvih dni bolezni, če je indicirana predhodna streptokokna okužba. Prednost imajo antibiotiki penicilinske serije (benzilpenicilin, augmentin, amoksiklav), redkeje se predpisujejo makrolidi ali cefalosporini. Trajanje zdravljenja je 2-4 tedne (amoksicilin peroralno 30 mg/(kg x dan) v 2-3 odmerkih, amoksiklav peroralno 20-40 mg/(kg x dan) v treh odmerkih).

Protivirusno zdravljenje je indicirano, če je dokazana njegova etiološka vloga. V primeru povezave z virusom hepatitisa B je torej indicirano dajanje aciklovirja ali valaciklovirja (Valtrex).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zdravljenje edema sindroma

Furosemid (lasix) je diuretik zanke, ki blokira transport kalija in natrija na ravni distalnih tubulov. Predpisuje se peroralno ali parenteralno od 1-2 mg/kg do 3-5 mg/(kg x dan). Pri parenteralni uporabi se učinek pojavi v 3-5 minutah, pri peroralni uporabi pa v 30-60 minutah. Trajanje delovanja pri intramuskularni in intravenski uporabi je 5-6 ur, pri peroralni uporabi pa do 8 ur. Tečaj je od 1-2 do 10-14 dni.

Hidroklorotiazid - 1 mg/(kg x dan) (običajno 25-50 mg/dan, začenši z minimalnimi odmerki). Premori med odmerki - 3-4 dni.

Spironolakton (veroshpiron) je diuretik, ki varčuje z natrijem, antagonist aldosterona. Predpisuje se v odmerku 1-3 mg/kg na dan v 2-3 odmerkih. Diuretični učinek - po 2-3 dneh.

Osmotski diuretiki (poliglucin, reopoliglucin, albumin) se predpisujejo bolnikom z refraktornim edemom z nefrotskim sindromom in hudo hipoalbuminemijo. Praviloma se uporablja kombinirano zdravljenje: 10–20 % raztopina albumina v odmerku 0,5–1 g/kg na odmerek, ki se daje 30–60 minut, nato pa furosemid v odmerku 1–2 mg/kg ali več 60 minut v 10 % raztopini glukoze. Namesto albumina se lahko daje raztopina poliglucina ali reopoliglucina s hitrostjo 5–10 ml/kg.

Osmotski diuretiki so kontraindicirani pri bolnikih z akutnim nefritičnim sindromom, saj imajo hudo hipervolemijo in možne zaplete v obliki akutne odpovedi levega prekata in eklampsije.

Zdravljenje arterijske hipertenzije

Ag pri ANS je povezan z zadrževanjem natrija in vode ter s hipervolemijo, zato se v mnogih primerih znižanje krvnega tlaka doseže z dieto brez soli, počitkom v postelji in dajanjem furosemida. Odmerek furosemida lahko pri hipertenzivni encefalopatiji doseže 10 mg/kg na dan.

Pri kroničnem glomerulonefritisu in redkeje pri akutnem glomerulonefritisu pri otrocih se uporabljajo antihipertenzivna zdravila.

Zaviralci kalcijevih kanalčkov (nifedipin sublingualno 0,25–0,5 mg/kg/dan) v 2–3 odmerkih, dokler se krvni tlak ne normalizira, amlodipin peroralno 2,5–5 mg enkrat na dan, dokler se krvni tlak ne normalizira).

Zaviralci angiotenzinske konvertaze (zaviralci ACE): enalapril peroralno 5–10 mg/dan v 2 odmerkih, dokler se krvni tlak ne normalizira, kaptopril peroralno 0,5–1 mg/kg/dan v 3 odmerkih, dokler se krvni tlak ne normalizira. Trajanje zdravljenja je 7–10 dni ali več.

Sočasna uporaba teh zdravil je nezaželena, saj lahko zmanjša kontraktilnost miokarda.

Patogenetsko zdravljenje akutnega glomerulonefritisa pri otrocih

Vpliv na mikrotrombotične procese

Natrijev heparin ima večfaktorski učinek:

• zavira intravaskularne procese, vključno z intraglomerularno koagulacijo;
• ima diuretični in natriuretični učinek (zavira nastajanje aldosterona);
• ima hipotenzivni učinek (zmanjša proizvodnjo vazokonstriktornega endotelina s strani mezangialnih celic);
• ima antiproteinuričen učinek (obnavlja negativni naboj na beljakovinski membrani).

Natrijev heparin se daje subkutano v odmerku 150–250 ie/kg (dan) v 3–4 odmerkih. Zdravljenje traja 6–8 tednov. Natrijev heparin se ukinja postopoma z zmanjševanjem odmerka za 500–1000 ie na dan.

Dipiridamol (kurantil):

• ima antitrombocitne in antitrombotične učinke. Mehanizem delovanja kurantila je povezan s povečanjem vsebnosti cAMP v trombocitih, kar preprečuje njihovo adhezijo in agregacijo;
• spodbuja proizvodnjo prostaciklina (močnega antitrombotičnega sredstva in vazodilatatorja);
• zmanjšuje proteinurijo in hematurijo, ima antioksidativni učinek.

Zdravilo Curantil se predpisuje v odmerku 3-5 mg/kg/dan) za dolgo časa - 4-8 tednov. Predpisuje se kot monoterapija in v kombinaciji z natrijevim heparinom, glukokortikoidi.

[ 18 ]

Vpliv na imunske vnetne procese - imunosupresivna terapija

Glukokortikoidi (GC) - neselektivni imunosupresivi (prednizolon, metilprednizolon):

• imajo protivnetni in imunosupresivni učinek, saj zmanjšujejo pretok vnetnih (nevtrofilcev) in imunskih (makrofagov) celic v glomerule in s tem zavirajo razvoj vnetja;
• zavirajo aktivacijo T-limfocitov (zaradi zmanjšanja proizvodnje IL-2);
• zmanjšajo nastanek, proliferacijo in funkcionalno aktivnost različnih subpopulacij T-limfocitov.

Glede na odziv na hormonsko terapijo ločimo hormonsko občutljive, hormonsko odporne in hormonsko odvisne različice glomerulonefritisa.

Prednizolon se predpisuje po shemah, odvisno od klinične in morfološke variante glomerulonefritisa. Pri akutnem glomerulonefritisu pri otrocih z NS se prednizolon predpisuje peroralno s hitrostjo 2 mg/kg x dan (ne več kot 60 mg) neprekinjeno 4-6 tednov, v odsotnosti remisije - do 6-8 tednov. Nato preidejo na izmenični potek (vsak drugi dan) v odmerku 1,5 mg/kg x dan) ali 2/3 terapevtskega odmerka v enem odmerku zjutraj 6-8 tednov, čemur sledi počasno zmanjševanje za 5 mg na teden.

Pri steroidno občutljivem NS se nadaljnji recidiv ustavi s prednizolonom v odmerku 2 mg/kg (dan), dokler se ne dobijo trije normalni rezultati dnevne analize urina, nato pa se 6-8 tednov izvaja izmenično zdravljenje.

Pri pogosto ponavljajoči se in hormonsko odvisni NS se zdravljenje s prednizolonom začne v standardnem odmerku ali pulzno terapijo z metilprednizolonom v odmerku 30 mg/kg/dan) intravensko trikrat z razmikom enega dneva 1-2 tedna, nato pa se preide na prednizolon dnevno in nato na izmenični potek. Pri pogosto ponavljajoči se NS se po 3-4. recidivu lahko predpiše citostatična terapija.

Citostatična zdravila se uporabljajo za kronični glomerulonefritis: mešano obliko in nefrotsko obliko s pogostimi recidivi ali hormonsko odvisno varianto.

• Klorambucil (levkeran) se predpisuje v odmerku 0,2 mg/kg/dan dva meseca.
• Ciklofosfamid: 10–20 mg/kg na injekcijo kot pulzna terapija enkrat na tri mesece ali 2 mg/kg x na dan 8–12 tednov.
• Ciklosporin: 5–6 mg/kg/dan) 12 mesecev.
• Mikofenolat mofetil: 800 mg/m2, 6–12 mesecev.

Citostatična zdravila se predpisujejo v kombinaciji s prednizolonom. Izbira terapije, kombinacija zdravil in njeno trajanje so odvisni od klinične, morfološke variante in značilnosti poteka.

Glede na klinično varianto ter akutno in morfološko varianto kroničnega glomerulonefritisa se izberejo ustrezni režimi zdravljenja.

Tukaj so možni režimi zdravljenja. Pri akutnem glomerulonefritisu z nefritičnim sindromom je indicirano antibakterijsko zdravljenje 14 dni, diuretiki, hipotenzivna sredstva ter kurantil in natrijev heparin.

Pri akutnem glomerulonefritisu pri otrocih z nefrotskim sindromom je indicirano dajanje diuretikov (furosemid v kombinaciji z osmotskimi diuretiki) in prednizolona po standardnem režimu.

Za akutno okužbo sečil z izoliranim urinarnim sindromom: antibiotiki po potrebi, kurantil in v nekaterih primerih natrijev heparin.

Pri akutnem glomerulonefritisu pri otrocih s hipertenzijo in hematurijo: diuretik, antihipertenzivna zdravila, prednizolon po standardnem režimu in, če ni učinka, dodatek citostatikov po biopsiji ledvice.

Pri CGN (nefrotična oblika) patogenetska terapija vključuje prednizolon, diuretike, kurantil, natrijev heparin. V primeru pogosto ponavljajočega se poteka ali hormonske odpornosti pa je treba uporabiti citostatike. Shema in trajanje njihove uporabe sta odvisna od morfološke variante glomerulonefritisa.

V primeru CGN (mešana oblika) se med poslabšanjem in prisotnostjo edema predpisujejo diuretiki in antihipertenzivna zdravila; prednizolon se predpisuje kot imunosupresivna terapija v obliki pulzne terapije z dodatkom ciklosporina.

Zdravljenje zapletov akutnega glomerulonefritisa pri otrocih

Hipertenzivna encefalopatija:

• intravensko dajanje furosemida v velikih odmerkih - do 10 mg/kg/dan);
• intravensko dajanje natrijevega nitroprusida 0,5–10 mcg/(kg x min) ali nifedipina sublingvalno 0,25–0,5 mg/kg vsake 4–6 ur;
• Za konvulzivni sindrom: 1% raztopina diazepama (seduksena) intravensko ali intramuskularno.

Akutna odpoved ledvic:

• furosemid do 10 mg/kg/dan);
• infuzijska terapija z 20-30% raztopino glukoze v majhnih količinah 300-400 ml/dan;
• v primeru hiperkaliemije - intravensko dajanje kalcijevega glukonata v odmerku 10-30 ml/dan;
• dajanje natrijevega bikarbonata v odmerku 0,12-0,15 g suhe snovi peroralno ali v klistirih.

Če se azotemija poveča nad 20–24 mmol/l, kalij se poveča nad 7 mmol/l, pH pade pod 7,25 in anurija traja 24 ur, je indicirana hemodializa.

Pljučni edem:

• furosemid intravensko do 5-10 mg/kg;
• 2,4% raztopina eufilina intravensko 5-10 ml;
• Corglycon intravensko 0,1 ml na leto življenja.

Napoved

Akutni glomerulonefritis pri otrocih ima ugodno prognozo. Okrevanje opazimo v 85–90 % primerov. Smrtni izid je redek (manj kot 1 %).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Nadaljnje upravljanje

Dispanzersko opazovanje je obvezno 5 let.