Kako se zdravita kronični gastritis in gastroduodenitis?

Indikacije za hospitalizacijo

Kronični gastritis v akutni fazi se lahko zdravi ambulantno ali v dnevni bolnišnici. Indikacije za hospitalizacijo so hud bolečinski sindrom, klinična slika krvavitve v želodcu pri erozivnem gastroduodenitisu, travmatična situacija ali socialno neugodne razmere doma.

Cilj zdravljenja kroničnega gastritisa in gastroduodenitisa pri otrocih

Glavni cilj zdravljenja je normalizacija funkcionalnega in morfološkega stanja celic želodčne in dvanajstnične sluznice za doseganje dolgotrajne in stabilne remisije bolezni.

Prva faza: ukrepi zdravljenja so namenjeni zmanjšanju učinkov agresivnih dejavnikov (zaviranje kislinsko-peptičnega faktorja, izkoreninjenje H. pylori, lajšanje hipermotilitete in disfunkcije centralnega in avtonomnega živčnega sistema).

Druga faza: zdravljenje je namenjeno obnovi odpornosti želodčne in dvanajstnične sluznice.

Tretja faza: obnovitveno zdravljenje (po možnosti nefarmakološko) za normalizacijo funkcionalnega in morfološkega stanja celic sluznice želodca in dvanajstnika.

Splošna načela zdravljenja kroničnega gastritisa in gastroduodenitisa

Obvezna sestavina zdravljenja otrok s kroničnim gastritisom in kroničnim gastroduodenitisom je upoštevanje terapevtskega in zaščitnega režima ter diete, katere izbira je odvisna od sočasne patologije, stadija bolezni in narave predpisanih zdravil. Tako mora biti med poslabšanjem bolezni dieta nežna (tabela št. 1 po Pevznerju), in če otrok prejema koloidni bizmutov trikalijev dicitrat (de-nol), je indicirana dieta brez mlečnih izdelkov (tabela št. 4), kot v primeru črevesne patologije.

Zdravljenje kroničnega gastritisa in gastroduodenitisa pri otrocih z zdravili

Izbira zdravil je odvisna od resnosti kliničnih simptomov bolezni, vključenosti drugih organov in sistemov v patološki proces, zlasti prebavil, prisotnosti okužbe s H. pylori, analize rezultatov predhodnega zdravljenja, funkcionalnega stanja želodca in vegetativnega statusa.

Od zdravil, ki se trenutno uporabljajo za zdravljenje kroničnega gastritisa in kroničnega gastroduodenitisa, so najbolj znani antacidi, ki zmanjšujejo kislost želodčne vsebine s kemično interakcijo s klorovodikovo kislino v želodčni votlini. Učinkovitost antacidov se ocenjuje po njihovi sposobnosti nevtralizacije kisline, ki se pri sodobnih zdravilih giblje med 20 in 105 mEq/15 ml suspenzije. Dnevna sposobnost nevtralizacije kisline pri antacidih je odvisna od vrste zdravila, farmacevtske oblike in pogostosti uporabe.

Objavljeni so podatki, ki kažejo, da antacidi ne le zmanjšujejo kislost želodčne vsebine, temveč tudi pomagajo povečati zaščitne lastnosti sluznice s spodbujanjem sinteze prostaglandinov in epidermalnega rastnega faktorja. Prednost imajo neabsorbirajoči antacidi, ki delujejo po mehanizmu puferske kapacitete. Ta zdravila nevtralizirajo in adsorbirajo klorovodikovo kislino počasneje, vendar nimajo sistemskih stranskih učinkov.

Antacidi so varni in veljajo za zdravila brez recepta, vendar imajo neželene učinke in interakcije z zdravili.

Največji terapevtski učinek med antacidi imajo zdravila, ki vsebujejo aluminij (aluminijev hidroksid, magnezijev hidroksid, simetikon in aluminijev fosfat), ki imajo hiter simptomatski učinek, priročno obliko sproščanja (geli, žvečljive tablete) in dobre organoleptične lastnosti, vendar prispevajo k razvoju zaprtja, v nekaterih primerih motijo absorpcijo encimov in izzovejo hipofosfatemijo. Antacidi, ki vsebujejo aluminij in magnezijev hidroksid, so zelo iskani, najbolj znan je aluminijev fosfat (Maalox). Ta antacid zaradi optimalnega razmerja med aluminijem in magnezijem ugodno vpliva na motorično funkcijo črevesja.

Aluminijev hidroksid, magnezijev hidroksid se predpisujeta po eno odmerno žličko 3-krat na dan 2-3 tedne, simetikon - po eno odmerno žličko 3-krat na dan 2-3 tedne, aluminijev fosfat - peroralno 1 vrečko 3-krat na dan (za otroke, mlajše od 5 let - 0,5 vrečke 3-krat na dan) 2-3 tedne.

Antacidi se predpisujejo 1 uro po obroku, časovno usklajeno s prenehanjem puferskega učinka hrane v obdobju največjega izločanja želodca, 3 ure po obroku za nadomeščanje antacidnega ekvivalenta, zmanjšanega zaradi evakuacije želodčne vsebine, ponoči in takoj po spanju pred zajtrkom.

V različnih kliničnih situacijah je treba individualno izbrati ustrezno antacidno zdravilo, pri čemer je treba upoštevati značilnosti ritma proizvodnje klorovodikove kisline glede na podatke pH-metrije.

Antisekretorna zdravila imajo pomembno vlogo pri zdravljenju gastroduodenalne patologije. Mednje spadajo periferni M-antiholinergiki, zaviralci H2-receptorjev _in zaviralci protonske črpalke.

V pediatrični praksi se pogosteje uporabljajo selektivni M-antiholinergiki, katerih antisekretorni učinek je majhen, kratkotrajen in ga pogosto spremljajo stranski učinki (suha usta, tahikardija, zaprtje itd.). Močnejši antisekretorni učinek zagotavljajo zaviralci histaminskih H2 receptorjev _, prednostnejša so zdravila druge in tretje generacije (ranitidin, famotidin).

Ranitidin se otrokom predpisuje peroralno po 300 mg na dan v 2 odmerkih 1,5-2 meseca. Famotidin se otrokom, starejšim od 12 let, predpisuje peroralno po 20 mg 2-krat na dan.

Zdravljenje z zaviralci histaminskih H2 receptorjev _mora biti dolgotrajno (> 3-4 tedne) s postopnim zmanjševanjem odmerka zdravila (v istem obdobju), da se izključi odtegnitveni sindrom, za katerega je značilno močno povečanje izločanja kisline in zgodnji ponovni pojav bolezni. Nove študije so pokazale, da zaviralci histaminskih H2 receptorjev _vzdržujejo pH nad 4,0 največ 65 % časa opazovanja, odvisnost od njih pa se razvije hitro, kar omejuje njihovo učinkovitost.

Zaviralci protonske črpalke, kot so omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol in esomeprazol, imajo zelo selektiven zaviralni učinek na kislinsko tvorbo želodca. Zaviralci protonske črpalke ne delujejo na receptorski aparat parietalnih celic, temveč na znotrajcelični encim H+ K+-ATPaze, ki blokira delo protonske črpalke in nastajanje klorovodikove kisline.

Vsi zaviralci protonske črpalke so neaktivna predzdravila selektivnega delovanja. Po peroralni uporabi se absorbirajo v tankem črevesu, vstopijo v krvni obtok in se prenesejo na mesto delovanja - parietalne celice želodčne sluznice. Z difuzijo se zaviralci protonske črpalke kopičijo v lumnu sekretornih kanalov. Tukaj se pretvorijo v aktivno obliko - sulfenamid, ki se veže na SH-skupine H+, K+-ATPaze in tvori kovalentno vez. Molekule encima so nepovratno inhibirane, zaradi česar je izločanje vodikovih ionov mogoče le zaradi sinteze novih molekul H+, K+-ATPaze.

Za zdravljenje kroničnega gastritisa A in kroničnega gastroduodenitisa se otrokom predpisujejo zaviralci protonske črpalke v odmerku 1 mg/kg telesne teže. Pri starosti do 5 let se uporabljajo topne oblike (tablete MAPS) omeprazola ali esomeprazola. Pri starejših otrocih se uporabljajo vse farmacevtske oblike.

V Ukrajini so najpogosteje uporabljena zdravila omeprazol, ki se predpisuje po 20 mg 2-krat na dan ali 40 mg zvečer. V klinični praksi se otrokom, starejšim od 12 let, predpisujejo novi zaviralci protonske črpalke, kot sta rabeprazol (Pariet) in esomeprazol.

Rabeprazol se koncentrira v aktivno (sulfonamidno) obliko hitreje kot drugi zaviralci protonske črpalke in ima zaviralni učinek v 5 minutah po dajanju. Ezomeprazol (Nexium) je S-izomer omeprazola.

Glavna indikacija za uporabo zaviralcev H2-histaminskih receptorjev _in zaviralcev protonske črpalke je visoka kislinskotvorna funkcija želodca.

Lokalna zaščitna zdravila - citoprotektorji, vključno s sukralfatom in koloidnimi pripravki bizmuta.

Sukralfat (sulfatiziran disaharid v kombinaciji z aluminijevim hidroksidom) interagira z okvaro sluznice in tvori film, ki 6 ur ščiti pred delovanjem kislinsko-peptičnega faktorja. Zdravilo veže izolecitin, pepsin in žolčne kisline, poveča vsebnost prostaglandinov v želodčni steni in poveča nastajanje želodčne sluzi. Sukralfat se predpisuje v odmerku 0,5-1 g 4-krat na dan 30 minut pred obroki in ponoči.

Koloidni bizmutovi pripravki (de-nol) so po mehanizmu delovanja podobni sukralfatu. Poleg zgoraj navedenega koloidni bizmutovi pripravki zavirajo aktivnost H. pylori, zaradi česar se ta sredstva pogosto uporabljajo pri zdravljenju okužbe s Helicobacterjem.

Prokinetiki so regulatorji motorično-evakuacijske funkcije. Pri gastroduodenalni patologiji se pogosto pojavijo krči, gastro- in duodenostaza, duodenogastrični in gastroezofagealni refluks ter sindrom razdražljivega črevesja; ti simptomi zahtevajo ustrezno korekcijo z zdravili.

Najučinkovitejša antirefluksna zdravila, ki se trenutno uporabljajo v pediatriji, so blokatorji dopaminskih receptorjev, med katere spadata metoklopramid (Cerucal) in domperidon (Motilium). Farmakološko delovanje teh zdravil je povečanje antropilorične motilitete, kar vodi do pospešene evakuacije vsebine želodca in povečanega tonusa spodnjega ezofagealnega sfinktra. Pri predpisovanju metoklopramida v odmerku 0,1 mg na 1 kg otrokove telesne teže 3-4-krat na dan se pogosto pojavijo ekstrapiramidne reakcije, kar omejuje uporabo zdravila.

Domperidon ima izrazit antirefluksni učinek in praktično ne povzroča ekstrapiramidnih motenj. Motilium se predpisuje v odmerku 0,25 mg/kg v obliki suspenzije ali tablet 15–20 minut pred obroki in pred spanjem (3–4-krat na dan). Zdravila ni mogoče kombinirati z antacidi, saj je za njegovo absorpcijo potrebno kislo okolje.

Zdravila za zdravljenje okužbe s H. pylori pri otrocih

• Bizmutov trikalijev dicitrat (de-nol) - 4 mg/kg.
• Amoksicilin (flemoksin solutab) - 25-30 mg/kg (<1 g/dan).
• Klaritromicin (klacid, fromilid) - 7,5 mg/kg (<500 mg/dan).
• Roksitromicin (rulid) - 5-8 mg/kg (S300 mg/dan).
• Azitromicin (sumamed) - 10 mg/kg (51 g/dan).
• Nifuratel (makmiror) - 15 mg/kg.
• Furazolidon - 20 mg/kg.
• Metronidazol - 40 mg/kg.
• Omeprazol (Losec, Losec-MAPS) - 0,5 mg/kg.
• Ranitidin (Zantac) - 300 mg/dan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Sodobni režimi zdravljenja okužbe s H. pylori pri otrocih

Enotdenski trojni režim zdravljenja z bizmutovim trikalijevim dicitratom

Shema št. 1:

• bizmutov trikalijev dicitrat;
• amoksicilin (flemoksin solutab) / roksitromicin / klaritromicin / azitromicin;
• nifuratel (makmiror) / furazolidon / metronidazol.

Shema št. 2:

• bizmutov trikalijev dicitrat;
• roksitromicin / klaritromicin / azitromicin;
• amoksicilin (flemoksin solutab).

Enotdenski trojni režim zdravljenja z zaviralci H+/K+-ATPaze

Shema št. 1:

• omeprazol (helol);
• roksitromicin / klaritromicin / azitromicin;
• nifuratel (makmiror) / furazolidon / metronidazol.

Shema št. 2:

• omeprazol (helol);
• roksitromicin / klaritromicin / azitromicin;
• amoksicilin (flemoksin solutab).

En teden štirikratne terapije

• bizmutov trikalijev dicitrat.
• amoksicilin (flemoksin solutab) / roksitromicin / klaritromicin / azitromicin.
• nifuratel (makmiror) / furazolidon.
• omeprazol.

Štirikratna terapija se priporoča za zdravljenje bolezni, ki jih povzročajo sevi, odporni na antibiotike, pa tudi v primerih, ko je bilo predhodno zdravljenje neuspešno in v primerih, ko je določitev občutljivosti seva težavna.

Razlogi za neučinkovitost radioterapije

Nespremenljivi dejavniki:

• primarna odpornost H. pylori;
• intoleranca na uporabljena zdravila.

Spremenljivi dejavniki:

• neustrezno zdravljenje:
  • izključitev antibiotikov;
  • neupoštevanje trajanja zdravljenja z antibiotiki;
  • nizki odmerki antibiotikov;
  • napačna izbira antibiotikov.
• uporaba neučinkovitih režimov zdravljenja;
• neracionalna uporaba antibiotikov za zdravljenje drugih bolezni;
• znotrajdružinsko kroženje H. pylori.

Najpogostejši razlogi za neučinkovitost zdravljenja na recept so huda odpornost sevov H. pylori na uporabljena zdravila in neupoštevanje predpisanega režima zdravljenja pri bolnikih zaradi intolerance na zdravila in nizke stopnje sodelovanja pri zdravljenju.

Učinkovitost eradikacijskega zdravljenja kroničnega gastritisa in kroničnega gastroduodenitisa, povezanih z okužbo s H. pylori, je v veliki meri odvisna od kompetentne izbire eradikacijskega režima, pri čemer se upoštevajo tako farmakokinetično delovanje zdravil kot socialno-ekonomski vidiki zdravljenja.

Glede na ekološko nišo, ki jo zaseda H. pylori, mora antibakterijsko zdravljenje izpolnjevati naslednje zahteve:

• učinkovitost zdravil, ki se uporabljajo proti H. pylori;
• uporaba antibiotikov, odpornih na kisline;
• sposobnost zdravil, da prodrejo pod plast želodčne sluzi;
• lokalno delovanje zdravil (na področju sluznice);
• hitro izločanje zdravil iz telesa, brez kopičenja.

Amoksicilin 125, 250, 500 mg (Flemoxin Solutab) je antibiotik, ki je zaradi svoje edinstvene farmacevtske oblike (tableta, primerna za jemanje cele tablete, žvečenje, raztapljanje v tekočini, da se tvori suspenzija) zelo učinkovit pri zdravljenju okužbe s Helicobacter pylori pri otrocih. Poleg udobja in varnosti uporabe ta antibiotik tvori največjo kontaktno površino z želodčno sluznico, kar zagotavlja izkoreninjenje.

H. pylori ne razvije odpornosti na pripravke bizmuta, praktično ne tvori odpornosti na amoksicilin, vendar število sevov, odpornih na metronidazol in klaritromicin, nenehno narašča. Trenutno je metronidazol izključen iz obstoječih režimov zdravljenja helikobakterioze in ga nadomeščata nifuratel (macmiror) in furazolidon.

Kronične vnetne bolezni zgornjih prebavil, povezane s H. pylori, v 85 % primerov vodijo do sprememb v kvalitativni in kvantitativni sestavi mikroflore debelega črevesa, ki jih poslabšajo predpisana zdravila. V zvezi s tem je priporočljivo, da se v kompleks zdravljenja otrok z boleznimi zgornjih prebavil, povezanimi z okužbo s H. pylori, od prvega dne zdravljenja vključijo probiotiki: bifidumbacterin forte 10 odmerkov 2-krat na dan, bifiform 1 kapsula 2-krat na dan ali linex 1 kapsula 2-krat na dan 20-30 minut pred obroki 7-10 dni.

Trajanje zdravljenja kroničnega gastritisa in kroničnega gastroduodenitisa je odvisno od številnih dejavnikov (resnosti bolezni, resnosti nekaterih kliničnih simptomov iz želodca in dvanajstnika, drugih prebavil, povezave z okužbo s H. pylori) in je v povprečju 3-4 tedne.

Po 7-dnevnem trojnem ciklu z uporabo zdravila De-Nol je možna dvojna taktika: podaljšanje tečaja zdravila De-Nol na 3-4 tedne ali zamenjava zdravila z antacidi v odmerkih, primernih starosti, za isto obdobje.

Uporaba zaviralcev protonske črpalke ali zaviralcev histaminskih receptorjev _H2 pri zdravljenju okužbe z bakterijo Helicobacter zahteva podaljšanje zdravljenja s temi zdravili na 3-4 tedne. Ukinitev zaviralcev protonske črpalke je lahko takojšnja; za razliko od zaviralcev histaminskih receptorjev H2 se ne pojavi _povratni sindrom. Zaviralce histaminskih receptorjev H2 _{je treba} ukiniti postopoma, kar podaljša potek zdravljenja.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ambulantno opazovanje

Bolniki so registrirani pri gastroenterologu vsaj 3 leta. V obdobju remisije je potrebno:

• upoštevanje nežne diete;
• zeliščna zdravila - decokcije šentjanževke, rmana, celandina, kamilice - 2-3 tedne (jeseni in spomladi);
• fizioterapija - elektroforeza kalcija in broma, diadinamični tokovi, hidroterapija, blatna terapija;
• mineralne vode (Essentuki št. 4, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Borjomi) v ponavljajočih se tečajih po 2-3 tedne vsake 3-4 mesece;
• vitamini (A, skupina B, C) v ponavljajočih se tečajih.

Zdravljenje v sanatoriju in zdravilišču je indicirano v obdobju remisije ne prej kot 3 mesece po poslabšanju.

Enkrat letno se opravita EGDS in kontrola eradikacije HP. Bolniki se po popolni klinični remisiji, ki traja 3 leta, odstranijo iz ambulantnega registra.