Kako se zdravi kronični glomerulonefritis?

Cilji zdravljenja kroničnega glomerulonefritisa

Terapevtske taktike za kronični glomerulonefritis pri otrocih vključujejo patogenetsko zdravljenje z uporabo glukokortikosteroidov in, če je indicirano, imunosupresivov, pa tudi simptomatsko zdravljenje z diuretiki, antihipertenzivi in odpravljanje zapletov bolezni.

Pri otrocih s prirojenim ali infantilnim nefrotskim sindromom je pred glukokortikoidnim in imunosupresivnim zdravljenjem potrebna nefrobiopsija. Zgodnje odkrivanje vzrokov prirojenega in infantilnega nefrotskega sindroma pomaga preprečiti neupravičeno dajanje imunosupresivne terapije. Če pri otroku s prirojenim in infantilnim nefrotskim sindromom obstaja sum na genetsko bolezen, je indicirana molekularno genetska študija za ugotavljanje morebitnih mutacij v genih, ki sodelujejo pri nastanku organov sečil, vključno s tistimi, ki kodirajo proteine špranjske diafragme.

Indikacije za hospitalizacijo

Pri kroničnem glomerulonefritisu pri otrocih je hospitalizacija priporočljiva v naslednjih primerih.

• V primeru CRNS ali steroidno odvisnega nefrotskega sindroma za predpisovanje imunosupresivne terapije za prekinitev zdravljenja s prednizolonom in odpravo toksičnih zapletov.
• V primeru SRNS, za namene nefrobiopsije za ugotavljanje morfološke variante kroničnega glomerulonefritisa, kot tudi za patogenetsko imunosupresivno terapijo z individualno izbiro odmerka zdravila.
• V primeru nenadzorovane arterijske hipertenzije, ki zahteva dnevno spremljanje krvnega tlaka z individualno izbiro kombinirane antihipertenzivne terapije.
• V primeru zmanjšanega funkcionalnega stanja ledvic za diferencialno diagnozo z različnimi različicami kroničnega glomerulonefritisa in nefroprotektivno terapijo.
• Spremljati aktivnost kroničnega glomerulonefritisa in funkcionalno stanje ledvic pri uporabi imunosupresivne terapije, da bi ocenili učinkovitost in varnost zdravljenja.

Zdravljenje kroničnega glomerulonefritisa brez zdravil

V prisotnosti nefritičnega ali nefrotskega sindroma morajo bolniki s kroničnim glomerulonefritisom upoštevati počitek v postelji, dokler se krvni tlak ne normalizira, sindrom edema ne izgine ali se znatno zmanjša. Z izboljšanjem počutja, znižanjem krvnega tlaka in izginotjem edema se režim postopoma širi.

V istem časovnem obdobju dieta omejuje vnos tekočine in kuhinjske soli, da bi zmanjšali edematični sindrom in arterijsko hipertenzijo. Tekočina se predpisuje glede na diurezo prejšnjega dne, pri čemer se upoštevajo zunajledvične izgube (približno 500 ml za šoloobvezne otroke). Z normalizacijo krvnega tlaka in izginotjem edemačnega sindroma se vnos soli postopoma povečuje, začenši z 1,0 g/dan. Pri bolnikih z znaki akutne ledvične odpovedi se za največ 2-4 tedne omeji tudi vnos živalskih beljakovin, da se zmanjša azotemija, proteinurija in hiperfiltracija.

V primeru kroničnega glomerulonefritisa z nizkimi simptomi in pri otrocih s hematurno obliko kroničnega glomerulonefritisa običajno ni treba omejevati režima in prehrane. Uporablja se jetrna miza (dieta št. 5 po Pevznerju).

Brezglutenska dieta z izključitvijo izdelkov, bogatih z žitno beljakovino gluten (vse vrste kruha, testenin, zdroba, ovsenih kosmičev, prosa, pšeničnega drobljenca, sladkarij iz pšenične in ržene moke), se lahko uporablja pri bolnikih z nefropatijo IgA le ob prisotnosti protiteles proti antigenom izdelkov, ki vsebujejo gliadin (gosto vsebujejo). Vendar pa izrazit pozitiven učinek na funkcionalno stanje ledvic ni bil dokazan.

Zdravljenje kroničnega glomerulonefritisa z zdravili

Terapija kroničnega glomerulonefritisa je odvisna od značilnosti kliničnega poteka, občutljivosti na glukokortikosteroide v prisotnosti nefrotskega sindroma, morfološke variante patologije in stopnje ledvične disfunkcije.

Pri otrocih z različnimi morfološkimi različicami kroničnega glomerulonefritisa, zlasti s SRNS, je potrebno izvajati sindromsko terapijo; to je posledica pogostega razvoja edema in arterijske hipertenzije. Za odpravo edema se furosemid uporablja peroralno, intramuskularno, intravensko v odmerku 1-2 mg/kg 1-2-krat na dan, po potrebi se odmerek poveča na 3-5 mg/kg. V primeru edema, odpornega na furosemid, se pri otrocih z nefrotskim sindromom 20% raztopina albumina daje intravensko kapalno s hitrostjo 0,5-1 g/kg na injekcijo 30-60 minut. Spironolakton (Veroshpiron) se uporablja tudi peroralno v odmerku 1-3 mg/kg (do 10 mg/kg) 2-krat na dan popoldne (od 16. do 18. ure). Diuretični učinek se pojavi najraje 5. do 7. dan zdravljenja.

Kot antihipertenzivno zdravljenje pri otrocih z arterijsko hipertenzijo, ki jo povzroča kronični glomerulonefritis, se predpisujejo zaviralci ACE, predvsem podaljšanega delovanja (enalapril peroralno 5-10 mg na dan v 2 odmerkih itd.). Pogosto se uporabljajo počasni zaviralci kalcijevih kanalčkov (nifedipin peroralno 5 mg 3-krat na dan, pri mladostnikih se odmerek lahko poveča na 20 mg 3-krat na dan; amlodipin peroralno do 5 mg 1-krat na dan). Kot antihipertenzivna sredstva pri mladostnikih s kroničnim glomerulonefritisom se lahko uporabijo zaviralci receptorjev angiotenzina II: cozaar (losartan) - 25-50 mg 1-krat na dan, diovan (valsartan) - 40-80 mg 1-krat na dan. Veliko manj pogosto se pri otrocih s kroničnim glomerulonefritisom uporabljajo kardioselektivni zaviralci beta (atenolol peroralno do 12,5-50 mg 1-krat na dan).

Za preprečevanje tromboze pri otrocih s kroničnim glomerulonefritisom s hudo NS s hipoalbuminemijo manj kot 20-15 g/l, povišanimi vrednostmi trombocitov (>400x10 ⁹ /l) in fibrinogena (>6 g/l) v krvi so indicirani antikoagulanti in antiagregacijska sredstva. Kot antiagregacijsko sredstvo se dipiridamol običajno uporablja peroralno v odmerku 5-7 mg/kg na dan v 3 odmerkih 2-3 mesece. Heparin se daje pod kožo trebušne stene s hitrostjo 200-250 U/kg na dan, razdeljeno na 4 injekcije, tečaj traja 4-6 tednov. Uporabljajo se tudi nizkomolekularni heparini: fraksiparin (subkutano enkrat na dan po 171 ie/kg ali 0,1 ml/10 kg, tečaj - 3-4 tedne) ali fragmin (subkutano enkrat na dan po 150-200 ie/kg, enkratni odmerek ne sme presegati 18.000 ie, tečaj - 3-4 tedne).

V primeru manifestacije nefrotskega sindroma [razen prirojenega (infantilni nefrotski sindrom) in nefrotskega sindroma, povezanega z dedno patologijo ali genetskim sindromom] predpišite prednizolon peroralno v odmerku 2 mg/kg na dan ali 60 mg/m2 ⁽ <80 mg/dan) dnevno v 3-4 odmerkih (2/3 odmerka zjutraj) 8 tednov; nato preklopite na izmenični potek glukokortikosteroidov s hitrostjo 1,5 mg/kg vsak drugi dan 6 tednov; nato - postopno zmanjševanje odmerka do popolne ukinitve v 1-2 mesecih. Z zmanjševanjem trajanja zdravljenja z glukokortikosteroidi se pri večini otrok z manifestacijo SNNS bolezen ponovi v naslednjih 6 mesecih po ukinitvi glukokortikosteroidov, kar kaže na veliko verjetnost razvoja SNNS v naslednjih 3 letih.

Zdravljenje redko ponavljajočega se SSNS obsega peroralno dajanje prednizolona v odmerku 2 mg/kg na dan ali 60 mg/m2 ⁽ <80 mg/dan), dnevno v 3-4 odmerkih (2/3 odmerka zjutraj), dokler proteinurija ne izgine v 3 zaporednih testih urina, nato pa prehod na izmenično dajanje prednizolona s hitrostjo 1,5 mg/kg vsak drugi dan 4 tedne, čemur sledi postopno zmanjševanje odmerka do popolne ukinitve v 2-4 tednih.

Bolnikom s CRNS in SNS, ki imajo v večini primerov izrazite steroidno-toksične zaplete, se po doseganju remisije z uporabo glukokortikosteroidov na ozadju izmeničnega poteka prednizolona predpišejo imunosupresivna zdravila, ki pomagajo podaljšati remisijo bolezni. Nato se odmerek prednizolona postopoma zmanjšuje do popolne ukinitve v 2-4 tednih. Priporočljivo je strogo regulirati odmerek zdravil, ki ne sme preseči največjega dovoljenega (za klorbutin - 10-11 mg/kg, za ciklofosfamid - 200 mg/kg). S povečanjem teh odmerkov se potencialno tveganje za razvoj oddaljenih zapletov, zlasti gonadotoksičnih, močno poveča.

• Klorbutin se uporablja peroralno v odmerku 0,15-0,2 mg/kg na dan 8-10 tednov pod nadzorom kliničnega krvnega testa, da se izključi citopenični učinek.
• Ciklofosfamid se daje peroralno v odmerku 2,5-3 mg/kg na dan 8-10 tednov pod nadzorom koncentracije rdečih krvničk.
• Ciklosporin A se uporablja peroralno v odmerku 5 mg/kg na dan v 2 odmerkih pod nadzorom koncentracije zdravila v krvi (ciljna raven - 80-160 ng/ml) pri prehodu na izmenični prednizolon 3 mesece. Nato se odmerek ciklosporina A postopoma zmanjša na 2,5 mg/kg na dan in terapija se nadaljuje do 9 mesecev (včasih dlje). Zdravilo se ukinja postopoma, odmerek zdravila se zmanjšuje za 0,1 mg/kg na teden.
• Mofetilmikofenolat se uporablja peroralno v odmerku 1-2 g na dan v 2 odmerkih 6 mesecev; če je učinkovito, se zdravljenje nadaljuje do 12 mesecev. V primerjavi z drugimi imunosupresivi je spekter stranskih toksičnih učinkov mofetilmikofenolata najmanjši.
• Levamizol v odmerku 2,5 mg/kg vsak drugi dan 6-12 mesecev se uporablja kot zdravilo izbire pri otrocih s kroničnim nefrotičnimi boleznimi (CHRNS) in sindromom suhega nefrotičnega sindroma (SZNS), pri katerih akutne respiratorne virusne okužbe (ARVI) izzovejo poslabšanja nefrotskega sindroma. Uporaba tega zdravila omogoča zmanjšanje pogostosti recidivov in odpoved glukokortikosteroidov pri približno polovici bolnikov. Med jemanjem levamizola se kontrolne krvne preiskave izvajajo tedensko. Če se odkrije levkopenija (< 2500 v ml), se odmerek zdravila prepolovi ali pa se zdravilo začasno ukine, dokler se vsebnost levkocitov v krvi ne povrne. V primeru recidivov nefrotskega sindroma med jemanjem levamizola se prednizolon predpiše po običajni shemi, levamizol pa se začasno ukine in ponovno predpiše pri prehodu na izmenični potek prednizolona.

Izbira imunosupresivne terapije pri bolnikih s SRNS je odvisna tako od funkcionalnega stanja ledvic kot od morfološke variante glomerulonefritisa, resnosti tubulointersticijskih in fibroplastičnih komponent v ledvičnem tkivu. Večina randomiziranih kontroliranih preskušanj učinkovitosti različnih imunosupresivnih zdravil pri SRNS pri otrocih je bila izvedena pri MI in FSGS.

Vsa imunosupresivna zdravila, ki se uporabljajo pri SRNS, se običajno predpisujejo v ozadju izmeničnega peroralnega dajanja prednizolona v odmerku 1 mg/kg vsak drugi dan (<60 mg v 48 urah) 6–12 mesecev s postopnim zmanjševanjem odmerka do popolne ukinitve.

Spodaj so navedeni pogosto uporabljeni režimi patogenetske terapije za SRNS.

• Ciklofosfamid se daje intravensko kapalno ali curkom počasi v odmerku 10–12 mg/kg enkrat na 2 tedna (ponoviti dvakrat), nato 15 mg/kg enkrat na 3–4 tedne 6–12 mesecev (skupni odmerek za tečaj – do 200 mg/kg).
• Ciklofosfamid se daje peroralno v odmerku 2–2,5 mg/kg na dan 12 tednov.
• Ciklosporin A se uporablja peroralno v odmerku 5 mg/kg na dan v 2 odmerkih pod nadzorom koncentracije zdravila v krvi (ciljna raven na točki C ₀ - 80-160 ng/ml) 3 mesece na ozadju izmeničnega dajanja prednizolona, nato 2,5 mg/kg na dan 9 mesecev ali več s postopnim zmanjševanjem odmerka zdravila za 0,1 mg/kg na teden do popolne odtegnitve ali pa se odmerek 2,5 mg/kg na dan uporablja dlje časa.
• Mikofenolat mofetil se predpisuje peroralno v odmerku 1-2 g na dan v dveh odmerkih, pri čemer se z izmeničnim dajanjem prednizolona vsaj 6 mesecev; če je zdravljenje učinkovito, se nadaljuje 12-18 mesecev. Za nadzor nad morebitnimi toksičnimi manifestacijami mora biti začetni odmerek mikofenolat mofetil v prvih 1-2 tednih zdravljenja 2/3 celotnega terapevtskega odmerka.

Izračun začetnih in terapevtskih odmerkov mofetilmikofenolata za zdravljenje kroničnega glomerulonefritisa pri otrocih

Telesna teža pacienta, kg	Začetni odmerek, mg		Polni odmerek, mg		Polni odmerek,
	Jutro	Večer	Jutro	Večer	Mg/kg na dan
25–30	250	250	500	250	25–30
30–40	250	250	500	500	25–33
40–45	500	250	750	500	28–31
45–50	500	500	750	750	30–33
50–55	500	500	1000	750	32–35
55 funtov	500	500	1000	1000	<36

• Takrolimus (Prograf) se daje peroralno v odmerku 0,1 mg/kg na dan ob ozadju izmeničnega dajanja prednizolona z morebitnim poznejšim povečanjem odmerka pod nadzorom koncentracije zdravila v krvi (ciljna koncentracija je 5–10 ng/ml). Pri SRNS in FSGS je v skladu s priporočili medicine, ki temelji na dokazih, optimalno predpisati ciklosporin A tako kot monoterapijo kot v kombinaciji z izmeničnim potekom peroralnega prednizolona ali v kombinaciji s pulzno terapijo z metilprednizolonom. Metilprednizolon se daje intravensko kapalno v 5 % raztopini glukoze 20–40 minut (največji odmerek na dajanje ne sme presegati 1 g/1,73 m2 ⁾.

Pulzna terapija z metilprednizolonom po Waldovem FB režimu (1998)

Teden	Metilprednizolon, 30 mg/kg intravensko	Prednizolon	Ciklosporin A
1–2	3-krat na teden	-	-
3–8	1-krat na supergo	2 mg/kg vsak drugi dan	6 mg/kg na dan
9–29	-	1 mg/kg vsak drugi dan	3 mg/kg na dan
30–54	-	0,5 mg/kg vsak drugi dan	3 mg/kg na dan

Pri SRNS se lahko uporabi tudi kombinacija pulzne terapije z metilprednizolonom in peroralnega prednizolona ter ciklofosfamida.

Pulzna terapija z metilprednizolonom po shemi Mendoze SA (1990)

Teden	Metilprednizolon 30 mg/kg intravensko	Število injekcij	Prednizolon 2 mg/kg vsak drugi dan	Ciklofosfamid 2–2,5 mg/kg na dan peroralno
1–2	Vsak drugi dan (3-krat na teden)	6	Ne predpisujejo	-
3–10	1-krat na teden	8	+	-
11–18	1-krat v 2 tednih	4	+	+
19–50	1 raevmes	8	Počasen upad	-
51–82	1-krat v 2 mesecih	4	Počasen upad	-

Pri membranski nefropatiji z izolirano proteinurijo (<3 g na dan) brez znakov nefrotskega sindroma in okvarjenega delovanja ledvic je zaradi visoke incidence spontane remisije bolezni pri predpisovanju imunosupresivnih zdravil priporočljiv počakati in videti. V tem obdobju se predpisujejo le zaviralci ACE.

Pri membranski nefropatiji z nefrotskim sindromom ali z izolirano proteinurijo z okvarjenim delovanjem ledvic je možna kombinirana uporaba pulzne terapije z metilprednizolonom s peroralnim prednizolonom in klorambucilom po naslednji shemi Ponticellija (1992): metilprednizolon intravensko 30 mg/kg enkrat na dan 3 dni, nato prednizolon peroralno 0,4 mg/kg na dan 27 dni, nato klorambucil peroralno 0,2 mg/kg na dan naslednji mesec. Potek terapije je 6 mesecev z menjavanjem: mesec glukokortikosteroidov (metilprednizolon intravensko in prednizolon peroralno) in mesec klorambucila - skupno se izvedejo 3 cikli.

Če je imunosupresivno zdravljenje pri bolnikih s SRNS neučinkovito, se zaviralci ACE predpišejo za daljše obdobje kot monoterapija ali v kombinaciji z zaviralci receptorjev angiotenzina II (pri starejših otrocih in mladostnikih) za nefroprotektivne namene.

• Kaptopril peroralno 0,5-1,0 mg/kg na dan v 2-3 odmerkih.
• Enalapril peroralno 5-10 mg na dan v 1-2 odmerkih.
• Valsartan (Diovan) 40-80 mg na dan na odmerek.
• Losartan (Cozaar) peroralno 25-50 mg na dan na odmerek.

Ta zdravila pomagajo zmanjšati resnost arterijske hipertenzije in proteinurije tudi pri normotenzivnih bolnikih, kar zmanjšuje hitrost napredovanja bolezni.

V primeru hitro napredujočega kroničnega glomerulonefritisa se uporablja plazmafereza in kombinirana pulzna terapija z metilprednizolonom in ciklofosfamidom se predpisuje na ozadju peroralnega dajanja prednizolona v odmerku 1 mg/kg na dan 4-6 tednov, nato 1 mg/kg vsak drugi dan 6-12 mesecev, čemur sledi postopno zmanjševanje odmerka do popolne ukinitve.

Pri otrocih s hematurično obliko kroničnega glomerulonefritisa (običajno gre za MsPGN in IgA nefropatijo), ki se pojavlja s proteinurijo manj kot 1 g na dan ali z izolirano hematurijo in ohranjenim delovanjem ledvic, zdravljenje obsega dolgotrajno (več let) uporabo zaviralcev ACE kot nefroprotektorjev.

Bolnikom z nefropatijo IgA s hudo proteinurijo nad 3 g na dan ali nefrotskim sindromom in ohranjenim delovanjem ledvic dajemo glukokortikosteroidi (prednizolon peroralno v odmerku 1-2 mg/kg na dan, največ 60 mg na dan, 6-8 tednov, nato 1,5 mg/kg vsak drugi dan s postopnim zmanjševanjem odmerka, skupni potek zdravljenja - 6 mesecev) v kombinaciji z imunosupresivi (ciklofosfamid, mikofenolat mofetil), poleg tega pa jemljejo zaviralce ACE in/ali zaviralce receptorjev angiotenzina II.

Pri nefropatiji IgA, ki se pojavi z izrazito proteinurijo več kot 3 g na dan in z zmanjšanim delovanjem ledvic (SCF <70 ml/min), se izvaja renoprotektivna terapija z zaviralci ACE in polinenasičenimi maščobnimi kislinami - omega-3 peroralno, 1 kapsula 2-3-krat na dan; potek zdravljenja je vsaj 3 mesece. Polinenasičene maščobne kisline lahko pomagajo upočasniti zmanjšanje SCF z zmanjšanjem sinteze mediatorjev glomerularne okvare in agregacije trombocitov pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo, ne da bi to vplivalo na proteinurijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kirurško zdravljenje kroničnega glomerulonefritisa

Tonzilektomija je potrebna le, če obstaja jasna povezava med poslabšanjem kroničnega tonzilitisa ali vnetja grla in aktivacijo kroničnega glomerulonefritisa, pojavom makrohematurije, povečanjem titra ASLO v krvi med potekom bolezni in prisotnostjo patogene mikroflore v brisu grla.

Tonzilektomija lahko zmanjša pogostost epizod makrohematurije in zmanjša resnost hematurije brez pomembnega vpliva na funkcionalno stanje ledvic.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

V primeru perzistentne arterijske hipertenzije je priporočljivo posvetovanje z oftalmologom za pregled očesnega fundusa, da se izključi retinalna vaskularna angiopatija. V primeru povezave prirojenega ali infantilnega nefrotskega sindroma, SRNS s številnimi razvojnimi anomalijami drugih organov (oči, reproduktivni sistem itd.) je potreben posvet z genetikom, da se izključi dedna patologija ali genetski sindrom. Posvet z ORL specialistom je potreben, če obstaja sum na kronični tonzilitis, adenoiditis, da se odloči o naravi terapije (konzervativno, kirurško). Če ima otrok karies, je potreben posvet z zobozdravnikom zaradi ustne higiene.

Napoved

Pri otrocih s kroničnim glomerulonefritisom je prognoza odvisna od klinične oblike bolezni, morfološke variante patologije, funkcionalnega stanja ledvic in učinkovitosti patogenetske terapije. Pri otrocih s kroničnim glomerulonefritisom, ki se pojavlja z izolirano hematurijo v obliki MsPGN ali s SRNS brez ledvične disfunkcije in brez arterijske hipertenzije, je prognoza ugodna. Za kronični glomerulonefritis s SRNS je značilen progresiven potek bolezni z razvojem kronične insuficience v 5-10 letih pri več kot polovici bolnikov.

Dejavniki neugodne prognoze MZPGN so izrazita proteinurija, razvoj nefrotskega sindroma in arterijska hipertenzija.

Potek MPGN je progresiven, približno 50 % otrok v 10 letih razvije kronično ledvično odpoved, le 20 % otrok ima normalno ledvično funkcijo 20 let. Pri presajeni ledvici so recidivi bolezni precej pogosti.

Prognoza za membranski glomerulonefritis je relativno ugodna, možne so spontane remisije (do 30 %).

Pri bolnikih s FSGS je povprečno obdobje od pojava proteinurije do razvoja kronične ledvične odpovedi 6–8 let. Več kot 50 % bolnikov s FSGS doživi ponovitev bolezni v 2 letih po presaditvi ledvice.

Za IgA nefropatijo je značilno počasno napredovanje bolezni: po 5 letih od začetka bolezni se kronična ledvična odpoved razvije pri 5 % otrok, po 10 letih pri 6 %, po 15 letih pri 11 %. Med dejavnike, ki kažejo na neugodno prognozo bolezni, spadajo arterijska hipertenzija, huda proteinurija, družinska narava bolezni in zmanjšano delovanje ledvic ob prvih manifestacijah bolezni. Morfološki znaki neugodnega poteka IgA nefropatije vključujejo:

• tubulointersticijska fibroza;
• glomeruloskleroza;
• hialinska arterioloskleroza;
• celični polmeseci (>30 %).

Po presaditvi ledvice se pri 30–60 % odraslih prejemnikov pojavijo recidivi nefropatije z IgA, pri več kot 15 % bolnikov pa se pojavi izguba presadka.

Prognozo bolnikov z RPGN določa obseg lezije in predvsem število glomerulov s polmeseci. Če so polmeseci prisotni v več kot 50 % glomerulov, RPGN le redko doseže remisijo in brez posebne terapije ledvično preživetje ne presega 6–12 mesecev. Če je prizadetih manj kot 30 % glomerulov, zlasti če so polmeseci prisotni na že obstoječem glomerulonefritisu, na primer pri IgA nefropatiji, je mogoče okvarjeno ledvično funkcijo obnoviti s pravočasnim ustreznim zdravljenjem. Pri zmerni okvari (30–50 % glomerulov) se izguba ledvične funkcije pojavi počasneje, vendar se brez zdravljenja razvije terminalna kronična ledvična odpoved.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]