Kako se zdravi mladosten ankilozirajoči spondilitis?

Nefarmakološke metode mladostnega ankilozirajočega spondilitisa

Poudarek pri zdravljenju mladoletniškega ankilozirajoči spondilitis bolniku treba dati učenju način upravljanja, pravilno generacijo funkcionalno stereotipa skrbno načrtovane kompleksne terapevtske vaje (LFK), katerega cilj je omejiti statične obremenitve, ohranja pravilno držo, ohranjanje zadostne obseg gibanja v sklepih in hrbtenici. Pomembno je, da pacienta usmerite v vsakodnevne telesne vaje, da preprečite progresivno kifsozo. Treba zdraviti za uporabo pri bolnikih z JIA, ki so aktivne (ali subakutni) simptomov perifernih artritisa in / ali entezitisa, intenzivno LFT in zlasti postopki spa, pogosto izzove poslabšanje ukrepi. Pogosto lahko magnetno uporabi, zlasti v coxitis zdravljenja, elektroforeza s 5% litijevega klorida, hialuronidaza (ligazo) in drugi proti fibrotičnim agentov.

Zdravila za mladoletni ankilozirajoči spondilitis

Cilji zdravljenja mladostnega ankilozirajočega spondilitisa:

• zatiranje vnetne in imunološke aktivnosti procesa;
• olajšanje sistemskih manifestacij in skupnega sindroma;
• ohranjanje funkcionalne zmogljivosti sklepov;
• preprečevanje ali upočasnitev skupnega uničenja, invalidnost bolnikov;
• doseganje odpusta;
• izboljšanje kakovosti življenja bolnikov;
• zmanjšanje neželenih učinkov zdravljenja.

Terapevtska taktika mladostnega ankilozirajočega spondilitisa se v glavnem razlikuje od tistega pri ankilozirajočem spondilitisu pri odraslih. Odvisno je predvsem od spektra kliničnih manifestacij bolezni na eni ali drugi stopnji bolezni.

Nesteroidna protivnetna zdravila

NSAID-ji so nujni pri zdravljenju mladostnega ankilozirajočega spondilitisa kot simptomatskih učinkovin, ki lahko zmanjšajo in celo popolnoma ustavijo manifestacijo bolečin in vnetij v sklepih.

Seznam nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki so dovoljeni za uporabo v pediatrični praksi, je zelo omejen, zlasti pri otrocih predšolskih otrok, za katere velika večina nesteroidnih protivnetnih zdravil služi kot prepovedana zdravila.

Glede na širok razpon neželenih učinkov, ki jih povzročajo nesteroidna protivnetna zdravila, bi bilo treba dati prednost novemu razredu nesteroidnih spojin, tako imenovanih selektivnih zaviralcev COX-2. Med zdravili tega razreda se lahko uporablja le nimesulid z malo ali brez starostnih omejitev, pri otrocih se predpisuje v odmerku 5 mg / kg na dan. Meloksikam je dovoljeno uporabljati le pri otrocih, starih nad 12 let, v odmerku 0,15-0,25 mg / kg na dan.

Ta zdravila so manj strupena za prebavni trakt in ledvice z dobro protivnetno dejavnostjo.

Nimesulid poleg tega ima antihistaminiki in antibradikininovym ukrep je zdravljenje izbire pri bolnikih s spremljajočimi alergijskimi boleznimi in astmo, in se šteje kot najbolj razumno pathogenetically zdravila, saj je z izvedenimi finančnimi instrumenti sulfonanilides, povezane sulfasalazin. Pri bolnikih z visoko aktivnostjo bolezni lahko postopoma 2-3 tednov akumulacijskim potencialom protivnetna selektivni inhibitorji COX-2, t.j. Izgovarja protivnetni učinek od drog ne more biti tako hitro, kot pri uporabi visokih odmerkov indometacin ali diklofenak. Vendar pa po terapevtskih učinkov protivnetnega sredstva je skoraj identično učinkovitost diklofenaka. Treba je poudariti, da je pri nekaterih bolnikih z zelo aktivnim juvenilni ankilozirajoči spondilitis, kot tudi pri odraslih z ankilozirajočim spondilitisom selektivni učinkovitost indometacinom nezadosten odziv na kateri koli drugi NSAID. To nekaj bolniki morali indometacin, kljub zelo visoki od vseh nesteroidnih protivnetnih zdravil, je bila incidenca neželenih učinkov, ki jih povzročajo.

Indomethacin se daje otrokom s hitrostjo 2,5 mg / kg telesne mase na dan. V podobnem odmerku (2,5-3 mg / kg) se uporablja tudi diklofenak. Z uspehom lahko uporabite naproksen v odmerku 10-15 mg / kg (kratko obdobje za zatiranje aktivnosti - 20 mg / kg) ali piroksikama (0,3-0,6 mg / kg pri otrocih, starejših od 12 let), ne da bi pri tem pozabili , o visoki gastroenterološki toksičnosti slednjega. Drugi NPVPI z JIA, praviloma neučinkovit.

Splošna priporočila o trajanju uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil v primeru JIA - usmerjenost k ohranjanju znakov bolezni, predvsem z artičnimi sindromi. Po prekinitvi znakov delovanja je treba zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili nadaljevati 1,5-2 mesecev.

Osnovno protivnetno zdravljenje mladostnega ankilozirajočega spondilitisa

Indikacije za imenovanje zdravil, ki spreminjajo bolezen (osnovna zdravila) - vztrajno vzdrževanje bolezni s perifernim artritisom, enthesitisom, uveitisom. Ustrezno in patogenetsko upravičeno je uporaba sulfasalazina kot osnovnega pripravka, izračunana od 30 do 50 mg / kg na dan (skupaj ne več kot 2 g na dan).

Da bi preprečili resne neželene reakcije so mozne pri manjšem številu bolnikov s posameznimi značilnostmi metabolizma (počasna tipa acetilacija), se skupni dnevni terapevtski odmerek postopno preko 1,5-3 tednov, od 0,25 g / dan za splošni nadzor zdravstvenega in analiza periferne krvi. Treba je preprečiti imenovanje sulfasalazina pri bolnikih z IgA-nefropatijo, ker to lahko poslabša resnost mokrenega sindroma.

V zadnjih letih, juvenilni ankilozirajoči spondilitis kot referenčno zdravilo je začela uporabljati z metotreksatom v odmerku 10 mg / m ² na teden, in pri nekaterih bolnikih, ki upravičujejo uporabo kombinacije metotreksata in sulfasalazin. Metotreksat se daje peroralno ali intramuskularno (subkutana injekcija) v fiksnem dan v tednu, s parenteralnim načinom dajanja označen z boljšim prenašanje in večjo učinkovitost zaradi boljše biološke uporabnosti v primerjavi z oralnim načinom dajanja. Določitev metotreksata naveden v primerih dolgotrajne klinične in laboratorijske dejavnosti in odporna na zdravljenje, še posebno v kombinaciji z erozijskega artritisom malih sklepov nog, periodičnega uveitis, kot tudi bolnike, IgA nefropatija. Za izboljšanje tolerance metotreksata se uporablja tudi folna kislina. Na dan sprejema je priporočljivo preklicati NSAID (še posebej diklofenak) ali znižati odmerek.

Znaten delež bolnikov z juvenilnim ankilozirajoči spondilitis osnovno zdravljenje ne uporablja ali zaradi slabega prenašanja sulfasalazin in metotreksatom nezmožnosti sprejem (npr sočasne izbruhih okužb, virusnih bolezni pogosto erozivni gastroduodenitis) ali zaradi pomanjkanja kliničnih indikacij za osnovnih sredstev. Naša izkušnja je skladna z večino drugih raziskovalcev, kaže, da so osnovne akcijske zdravila neučinkovita v posameznih poškodb hrbtenice (tako imenovani osrednji obliki mladoletniškega ankilozirajoči spondilitis).

Glukokortikoidi zdravljenje juvenilnega ankilizirajočega spondiloartrita

Včasih je potreba po napravah in koritkosteroidov v dozi 0,2-0,5 mg / kg na dan, kot ekvivalent visokim odmerkom NSAID. Uporaba koritkosteroidov upravičeno pri bolnikih z dolgo obstojne aktivno boleznijo, z močnejšim premiki obstojnih humoralni parametrov odpornost, kot tudi pri razvoju sistemske znake, kot so IgA nefropatije, povezane ali uveitis, pod pogojem, da uporaba NSAID v primernih odmerkih neučinkovita. Bolniki s prevladujočim simptomov poškodb na aksialnem skeletu, zlasti kadar izražene vnetne bolečine in togost v hrbtenici, učinkovito zmanjšamo dihalno izlet tridnevno aplikacijo zdravljenja utrip z metilprednizolon 15 mg / kg (določeno kot en sam tečaj, in programske opreme, na primer, četrtletno).

Izrednega pomena je izvajanje intraartikularnih injekcij, kot tudi uvedba cotritosteroidov v krajih najbolj izrazitih entesitov in tenosinovitisa. Pri intraartikularnih injekcijah se uporabljajo kortikosteroidi s podaljšanim delovanjem: pripravki betametazona, triamcinolona, manj pogosto metiprednizolona. V evropskih državah in Severni Ameriki se v pediatrični praksi heksacetonid uporablja skoraj izključno za intramartikularno injiciranje triamcinolona, ki je v nadzorovanih študijah večkrat dokazal svojo prednost nad drugimi zdravili.

Zdravljenje z anticytokinskimi zdravili juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa

Nenehno je v teku iskanje učinkovitih sredstev za patogene zdravljenje revmatičnih bolezni, je bil uveden v zadnjih letih v klinični praksi pripravki anticytokine akcijske predvsem zaviralci tumorje nekrotizirajočega faktorja (TNF-a). Infliksimab, monoklonsko protitelo za TNF-a, in etanercept (topni receptor TNF-a). Uspešno so začeli uporabljati v najtežjih primerih seronegativnim spondiloartritisa pri odraslih, droge so zelo učinkoviti pri zelo aktivna v spondilitisa pri otrocih. Sposobnost aktivne uporabe teh zdravil omejena starostno skupino, ker niso registrirani za uporabo pri otrocih in lahko dajemo samo v posebnih kliničnih stanj za premagovanje refractivity drog v odsotnosti kontraindikacij (kronične okužbe, tubinfitsirovannost tveganje neoplazem in al.). Dolgoletne izkušnje infliksimaba pri spondilitisa pri odraslih, je pokazala možnost trajnega zmanjšanja aktivnosti bolezni in izboljša prognozo. Infliksimab dajemo pri povprečni odmerku 5 mg / kg intravensko v razmiku 2 tednih, 4 tedne (med drugim in tretjim infuzije) in potem vsakih 8 tednov. Kontraindikacije za uporabo infliksimaba - nesanirovannye infekcijski žarišča, še posebej okužbo TB.

Z racionalno del zdravljenja bolnikov z juvenilnim ankilozirajoči spondilitis, pravočasno korekcijo svoje neučinkovitosti, ali pojav novih simptomov dosežemo nadzor nad dejavnostjo patološkega procesa v večini bolnikov in znatno izboljša prognozo.

Ocena učinkovitosti zdravljenja mladostnega ankilozirajočega spondilitisa

V klinični praksi merila učinkovitosti zdravljenja - zmanjšanje pogostosti in resnosti recidivov periferni artritis in entezitisa, zmanjšanje laboratorijske dejavnosti, izboljšanje funkcionalne sposobnosti doseči z uporabo drog. Učinek uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil, kortikosteroidov (oralnih in intra-artikularnih) in bioloških dejavnikov se zgodi v kratkem času - ponavadi v prvih nekaj dneh. V nasprotju s tem pa je učinek, ki spreminjajo bolezen osnovnih zdravil pristojni pričakuje, da ne prej kot 2-3 mesecev uri s postopnim povečanjem učinkovitosti kot kopičenje zdravila med dolgotrajno uporabo.

V znanstvenih raziskavah in kliničnih preskušanjih se za oceno učinkovitosti zdravljenja uporabljajo posebne metode. Kot pri odraslih uporablja kombiniran indeks BASDAI (kopel ankilozirajočega spondilitisa bolezen aktivnost indeks), in sicer na osnovi spraševanja pacienta z uporabo 100-mm vizualne analogne lestvice BASDAI pet kliničnih parametrov: bolečine v hrbtenici, bolečine, trajanje in resnost bolečine v hrbtenici, utrujenost, stopnja neugodja, ki nastane pri palpaciji polj. BASDAI indeks se ne uporablja pri ocenjevanju učinkovitosti zdravljenja pri otrocih zaradi pomanjkanja validacije, kot tudi posebne različice vprašalnikov. V se lahko uporablja pri pediatričnih bolnikih s JIA za to tehniko, je razvil v zadnjih letih za JRA / JIA. Po tej metodi se ovrednoti šest kazalnikov:

• število "aktivnih" sklepov (upoštevajte 75 sklepov);
• število sklepov z omejevanjem delovanja (upoštevajo 75 sklepov);
• ESR in / ali C-reaktivni protein;
• splošna ocena dejavnosti bolezni glede na zdravnika (VAS);
• ocena splošne blaginje po mnenju pacienta ali njegovih staršev (VAS);
• Ocena funkcionalnih zmogljivosti z vprašalnikom o vprašanju zdravja otrok (CHAQ).

Dinamika navedenih kazalnikov med zdravljenjem daje podlago za presojo stopnje učinkovitosti: 30-odstotno izboljšanje indeksov omogoča, da se učinek zmerno pozitivno upošteva, 50% - dobro; 70% - zelo dobro.

Zapleti in neželeni učinki zdravljenja mladostnega ankilozirajočega spondilitisa

Vrste neželenih učinkov zdravljenja z zdravili so različne in so odvisne od farmakološke skupine in specifičnega zdravila.

V spekter neželenih učinkov zdravila NSAID vključujejo naslednje, razvrščene po prednostnem vrstnem redu:

• gastropatije kot dispepsijo in / ali razvoj NSAID inducirane poškodbe sluznice zgornjega dela gastrointestinalnega trakta, najznačilnejši indometacin, acetilsalicilna kislina, piroksikam, diklofenak;
• hepatotoksičnost, kar je mogoče pri uporabi kateregakoli nesteroidnega protivnetnega zdravila, bolj pogosto diklofenak;
• nefrotoksičnost, pri kateri se srečujejo z uporabo katerihkoli nesteroidnih protivnetnih zdravil, vključno s selektivnimi zaviralci COX-2;
• mielotoksičnost, značilna za fenilbutazon, indometacin;
• neželene reakcije na CNS, opažene z uporabo acetilsalicilne kisline, indometacina in včasih ibuprofena;
• povečana chondrodestruction, značilna za indometacin.

Najpomembnejši neželeni učinki sulfasalazin in metotreksata - potencial hepatotoksičnost ter kot karakteristika za skupino antimetabolitov idiosinkratičnih neželeni učinki, ki so odvisne od posamezne značilnosti posameznega bolnika. Z uporabo metotreksata se pojavijo dispeptićne reakcije, katerih pogostnost se poveća, ko se trajanje vnosa zdravila poveća.

Uporaba bioloških učinkovin, zlasti sodobnih zaviralcev TNF-a, je povezana z velikim tveganjem za razvoj oportunističnih okužb in hipotetično tveganje za povečanje pogostnosti novotvorb.

Da se prepreči razvoj zapletov in pomemben del neželenih učinkov, pomaga strogo upoštevati priporočila o indikacijah in odmerkih zdravil ter spremljati neželene učinke.

Napake in nerazumne sestanke

Najbolj pogoste napake pri zdravilih juvenilni ankilozirajoči spondilitis skrb neupravičena imenovanje glukokortikosteroidi k razvoju eksogenega hiperkortizolizma (najpogosteje v tistih primerih, ko je diagnoza je napačno razlagati kot juvenilni revmatoidni artritis). Včasih se napačno uporablja osnovne droge v primeru overdiagnosis spondilitisa pri bolnikih s periferno artritisom in motnje v hrbtenici niso revmatične narave. Izolirani lezija aksialni skelet z verodostojno juvenilnim ankilozirajočega spondilitisa služi tudi kot zadostni razlog za zdravljenje navadnih, saj Bistvo uporabe patogeni delovanja teh zdravil je obodna artritis in entezitisa. Resne posledice lahko povzroči uporabo aktivne fizioterapijo in spa zdravljenja pri bolnikih z "aktivnega" sindrom periferno sklepnega in entezitisa. Podcenjevanje okužb osnovnih povezane bolezni pred predpisovanjem imunosupresivno terapijo z metotreksatom in biološkimi dejavniki je polna potencialno nevarnih zapletov.

Kirurške metode zdravljenja mladostnega ankilozirajočega spondilitisa

Glede na konvencionalno modrost, juvenilni pojav spondiloartritisa povzroči neugodno prognozo za destruktivno lezijo sklepov, zlasti kolčnih sklepov. V zvezi s tem je pri 20-25% bolnikov z mladoletnim ankilozirajočim spondilitisom v odrasli dobi potrebna endoprostetika velikih sklepov.

Pri pediatričnih bolnikih s fiksnimi kontraktur v kolčnih sklepov, je mogoče uporabiti pri uspehu malo travmatičnimi kirurških posegov - mioadduktofastsiotomiya, uporabe moteča sistema, ki lahko izboljša funkcijo in določen rok za dosežke artroplastiko.

Napoved

Napoved za življenje in dolgoročno ohranjanje funkcionalnih sposobnosti je na splošno ugodna. Ko je velika stara juvenilni ankilozirajoči spondilitis, kot pravilo, je že v odraslosti vzrok invalidnosti je lahko uničenje kolčnega sklepa, ki zahteva artroplastika ali ankilozirovaniya materničnega vratu medvretenčnih sklepov. Poškodbe oči so redko negativne; Aortitis poslabša napoved in je lahko vzrok smrti, kar je izredno redko. Na smrtnost pri mladih ankilozirajoči spondilitis vpliva amiloidoze, v zvezi s tem, posebno pozornost je pravočasno in ustrezno ravnanje z aktivnim vnetnim procesom.

Možne načine razvoja mladostnega ankilozirajočega spondilitisa in njegove prognoze je treba obravnavati kot pediatrično revmatologijo za poklicno usmerjanje in socialno rehabilitacijo mladostnikov. Pri starejših bolnikih in njihovih starših je priporočljivo razpravljati o problemu genske osnove bolezni kot dejavnika tveganja za prihodnje potomce. Po podatkih iz literature je tveganje, da bi heterozigotni oče HLA-B27 prenašal bolezen sinu, ne več kot 5%, hčerka pa še manj. Sistematični dolgoročni zdravstveni nadzor z nadzorom laboratorijskih kazalcev in pravočasna korekcija zdravljenja omogoča znatno zmanjšanje tveganja za zaplete mladostnega ankilozirajočega spondilitisa in izboljšanje prognoze.

[1], [2], [3]