Juvenilni ankilozirajoči spondilitis

Juvenilni spondiloartritis ali Bechterewova bolezen je skupina klinično in patogenetično podobnih revmatičnih bolezni otroštva, vključno z juvenilnim ankilozirajočim spondilitisom, juvenilnim psoriatičnim artritisom, reaktivnim (postenterokolitičnim in urogenim) artritisom, povezanim z antigenom HLA-B27, Reiterjevim sindromom, enteropatskim artritisom pri vnetnih črevesnih boleznih (regionalni enteritis, ulcerozni kolitis). V tej skupini ločimo tudi nediferencirani spondiloartritis (za označevanje tistih kliničnih situacij, ko ima bolnik le posamezne manifestacije, značilne za spondiloartritis, in je odsoten celoten simptomski kompleks določene nozološke oblike, kar dejansko služi kot faza v nastanku bolezni in z naravnim razvojem običajno vodi v razvoj juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa ali psoriatičnega artritisa).

Za juvenilni pojav nediferenciranega spondiloartritisa je lahko značilen tako imenovani seronegativni artro/entezopatski sindrom (SEA sindrom), ki sta ga leta 1982 v pediatrično revmatološko prakso uvedla kanadska znanstvenika A. Rosenberg in R. Petty, da bi ga razlikovala od juvenilnega revmatoidnega artritisa. Akutni anteriorni uveitis se pogosto obravnava tudi kot ena od različic juvenilnega spondiloartritisa, če so izključeni drugi vzroki oftalmološke patologije. V skupino juvenilnega spondiloartritisa spadajo tudi redki sindromi, povezani s kožnimi spremembami (pustuloza, akne) in osteitisom (SAPHO sindrom, kronični ponavljajoči se multifokalni osteomielitis), ki so bolj značilni za otroke in mladostnike kot za odrasle.

Splošne značilnosti juvenilnega spondiloartritisa:

• prevladujoča incidenca med moškimi;
• značilnosti sklepnega sindroma, ki se od revmatoidnega artritisa razlikujejo po kliničnih značilnostih, lokalizaciji in prognozi;
• odsotnost revmatoidnega faktorja v krvnem serumu;
• pogosta vpletenost hrbtenice v patološki proces;
• visoka pogostost prenašanja antigena HLA-B27;
• nagnjenost k družinski agregaciji pri boleznih, povezanih s HLA-B27.

Kljub patogenetski utemeljitvi združevanja naštetih bolezni v skupino juvenilnega spondiloartritisa je uporaba tega izraza v vsakdanji medicinski praksi povezana z določenimi težavami. Mednarodna klasifikacija bolezni, deseta revizija (MKB-10), tako ne določa ločene kategorije za celotno skupino spondiloartritisa, zato uporaba splošnega izraza "juvenilni spondiloartritis" ali diagnoze "nediferencirani spondiloartritis", kodirane v kategoriji M46, v medicinski dokumentaciji in statističnih obrazcih za poročanje izkrivlja podatke o razširjenosti revmatičnih bolezni pri otrocih. Juvenilni ankilozirajoči spondilitis po MKB-10 se obravnava v kategoriji M08 "Juvenilni artritis" in ustreza točki M08.1. Juvenilni psoriatični artritis in enteropatski artritis sta razvrščena v kategorijo M09, reaktivne artropatije pa v kategorijo M02. V praksi se pri znatnem številu otrok in mladostnikov, ki trpijo za spondiloartritisom, diagnosticira "juvenilni kronični artritis" (M08.3, M08.4) in celo "juvenilni revmatoidni artritis" (M08.0), kar je razloženo z dolgim obdobjem nespecifičnih kliničnih manifestacij, tako imenovano predspondilično fazo bolezni, ki je značilna za juvenilni pojav spondiloartritisa. Juvenilni revmatoidni artritis zavzema osrednje mesto v skupini juvenilnih spondiloartritisov, saj je njegov prototip. Ta bolezen se običajno šteje za identično ankilozirajočemu spondilitisu pri odraslih, čeprav pomembne značilnosti klinične slike juvenilnega revmatoidnega artritisa dajejo podlago za razpravo o njegovi nozološki izolaciji. Osrednji položaj AS/JAS v skupini spondiloartritisa je posledica dejstva, da ima lahko katera koli od bolezni, vključenih v to skupino, ne le individualne značilnosti ankilozirajočega spondilitisa, temveč tudi na koncu privede do njegovega razvoja, ki ga je praktično neločljivo od idiopatskega ankilozirajočega spondilitisa.

Juvenilni ankilozirajoči spondilitis je kronična vnetna bolezen perifernih sklepov, tetivno-ligamentnega aparata in hrbtenice, ki se pojavi pred 16. letom starosti. Zanjo so značilni pretežno moški, nagnjenost k družinski agregaciji in povezava z antigenom HLA-B27.

Sinonim za AS/JAS, ki se v znanstveni literaturi postopoma izgublja iz uporabe, je izraz »Bechterewova bolezen«.

Zgodovina študije juvenilnega spondiloartritisa

Ankilozirajoči spondilitis je bolezen, ki jo človeštvo pozna že tisočletja. Arheološka izkopavanja in študije kostnih ostankov starodavnih ljudi in živali so odkrile zanesljive znake te bolezni. Prednost prvega znanstvenega opisa ankilozirajočega spondilitisa pripada irskemu zdravniku Bernardu O'Connorju, ki je pred 300 leti, leta 1691 in 1695, na podlagi človeškega okostja, ki so ga po naključju našli na pokopališču, podal podroben opis morfoloških sprememb, značilnih za ankilozirajoči spondilitis.

Anatomske študije so bile veliko pred kliničnimi študijami ankilozirajočega spondilitisa in šele v 19. stoletju so se v literaturi začeli pojavljati posamezni klinični opisi bolezni. Že takrat so bili v poročilih Benjamina Traversa, Lyonsa in Cluttona navedeni primeri nastanka ankilozirajočega spondilitisa pri otrocih in mladostnikih.

Članek V. M. Behterev "Okornost hrbtenice z njeno ukrivljenostjo kot posebna oblika bolezni", objavljen leta 1892 v reviji "Doctor", je postavil temelje za ločitev ankilozirajočega spondilitisa kot ločene nozološke oblike in uvedbo izraza "Bechterevova bolezen" v vsakdanje življenje zdravnikov. Včasih lahko v medicinski literaturi naletimo tudi na izraz "Bechterev-Strumpell-Mariejeva bolezen", ki vključuje imeni še dveh znanstvenikov, ki sta stala pri izvoru preučevanja ankilozirajočega spondilitisa. Tako je Strumpell leta 1897 pokazal, da je osnova bolezni kronični vnetni proces v hrbtenici in sakroiliakalnih sklepih, ne pa v "območjih, ki mejijo na dura mater hrbtenjače", kot je verjel V. M. Behterev. Marie je leta 1898 opisal pisomielično obliko bolezni, s čimer je združil lezijo aksialnega okostja in perifernih sklepov v en sam proces. Dejanski izraz "ankilozirajoči spondilitis", ki odraža morfološko osnovo bolezni v njenem naravnem poteku, je leta 1904 predlagal Frenkel.

Objava knjige Scotta SG "Monografija o adolescentnem spondilitisu ali ankilozirajočem spondilitisu" leta 1942 je pritegnila pozornost zdravnikov k preučevanju ankilozirajočega spondilitisa z juvenilnim nastopom. Do sredine 80. let je bila ta problematika v literaturi obravnavana le v posameznih publikacijah in šele zadnje desetletje je zaznamoval porast zanimanja za vprašanja preučevanja juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa, kar se je odražalo v delih številnih tujih avtorjev (Ansell B., Burgos-Vargas R., Bywatftrs E., Cassidy J., Harrier R., Jacobs B., Job-Deslandre C, Khan M., Petty R., Ramus-Remus C, Rosenberg A., Shaller J. in drugi). V naši državi je pomemben prispevek k preučevanju problema juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa v 80. in 90. letih prejšnjega stoletja prispevala vrsta publikacij profesorja A.A.

Epidemiologija juvenilnega spondiloartritisa

Natančnih podatkov o razširjenosti juvenilnega spondiloartritisa ni; temeljijo predvsem na matematičnih izračunih. Če upoštevamo, da se med odraslimi bele rase manifestni ankilozirajoči spondilitis pojavlja s frekvenco 2:1000 in več, med vsemi primeri ankilozirajočega spondilitisa pa je 15–30 % juvenilnega nastopa, potem bi morala biti razširjenost juvenilnega spondilitisa 0,03–0,06 %. V klinični praksi se juvenilni spondiloartritis prepozna veliko manj pogosto zaradi znatne zamude pri razvoju glavne patognomonske manifestacije spondiloartritisa – poškodbe hrbtenice. Rezultati dolgoročnih spremljanj pri ocenjevanju nozoloških izidov pri odraslih bolnikih kažejo, da juvenilni spondiloartritis predstavlja do 25–35 % vseh primerov juvenilnega artritisa. Tuje epidemiološke študije, ki kažejo, da lahko bolezen vsakega 3–4. bolnika med bolniki z juvenilnim artritisom pripišemo skupini juvenilnega spondiloartritisa, te podatke potrjujejo. Na primer, glede na rezultate velike epidemiološke študije, izvedene v ZDA, je incidenca juvenilnega spondiloartritisa (razen JPSA) 1,44 na 100.000 prebivalcev, medtem ko je incidenca juvenilnega artritisa na splošno 4,08 na 100.000.

Tako kot ankilozirajoči spondilitis pri odraslih sta tudi juvenilni spondilitis in še posebej juvenilni spondilitis bolezni z izrazito spolno določenostjo. Fantje zbolevajo 6–11-krat pogosteje kot deklice, čeprav je najverjetneje to razmerje dejansko 5:1 ali 3:1, saj se pri ženskah, tako odraslih kot otrocih, ankilozirajoči spondilitis pogosto pojavlja submanifestno, v izrazitih kliničnih oblikah pa se revmatoidni artritis diagnosticira pogosteje kot pri moških.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki za juvenilni spondiloartritis

Etiologija juvenilnega spondiloartritisa ni znana, vzrok za razvoj te patologije je očitno polietiološki.

Trenutna raven znanja je omejena z razumevanjem predispozicijskih dejavnikov in posameznih povezav v patogenezi. Izvor te bolezni je določen s kombinacijo genetske predispozicije in okoljskih dejavnikov. Med slednjimi imajo najpomembnejšo vlogo okužbe, predvsem nekateri sevi Klebsielle, druge enterobakterije in njihove povezave, ki interagirajo z antigenskimi strukturami makroorganizma, na primer antigen HLA-B27. Visoka pogostost prenašanja tega antigena (70–90 %) pri bolnikih z juvenilnim spondiloartritisom v primerjavi s 4–10 % v populaciji potrjuje vlogo HLA-B27 v patogenezi bolezni.

Vzroki in patogeneza juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomi juvenilnega spondiloartritisa

Ker juvenilni ankilozirajoči spondilitis služi kot prototip za celotno skupino juvenilnih spondiloartroz, se njegove značilne klinične manifestacije pojavljajo pri vseh boleznih te skupine v obliki posameznih simptomov ali njihovih kombinacij.

60–70 % otrok razvije juvenilni spondilitis v starosti nad 10 let, vendar se v redkih primerih pojavi zgodaj (pred 7. letom starosti), opisan je bil prvenec juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa v starosti 2–3 let. Starost ob začetku bolezni določa spekter kliničnih manifestacij ob prvem pojavu juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa in vzorce njegovega nadaljnjega poteka.

Simptomi juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa

Klasifikacija juvenilnega spondilitisa

Sodobne ideje o povezavi med boleznimi, razvrščenimi kot spondiloartritis, se lahko odražajo v klasifikaciji, ki jo je leta 1997 predlagala profesorica E. R. Agababova.

Klasifikacija juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnoza juvenilnega spondiloartritisa

Pri diagnosticiranju juvenilnega spondiloartritisa se je treba ravnati po obstoječih klasifikacijskih in diagnostičnih merilih, ki temeljijo na kombinaciji anamnestičnih podatkov, kliničnih manifestacij in potrebnega minimalnega števila dodatnih študij:

• radiografija medenice;
• Rentgensko slikanje, MRI in CT hrbtenice in perifernih sklepov (če so na voljo klinični podatki);
• pregled s špranjsko svetilko pri oftalmologu za preverjanje prisotnosti in narave uveitisa;
• funkcionalni pregled srca;
• imunogenetska analiza (tipizacija HLA-B27).

Diagnoza juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Zdravljenje juvenilnega spondiloartritisa

Poseben poudarek pri zdravljenju juvenilnega spondiloartritisa je treba nameniti učenju bolnika racionalnemu režimu, razvoju pravilnega funkcionalnega stereotipa, skrbno razvitemu naboru terapevtskih vaj (LFK), katerih cilj je omejiti statične obremenitve, ohraniti pravilno držo in ohraniti zadosten obseg gibanja v sklepih in hrbtenici. Pomembno je, da bolnika usmerimo k vsakodnevnim telesnim vajam, da preprečimo progresivno kifozo.

Kako se zdravi juvenilni ankilozirajoči spondilitis?

Preprečevanje juvenilnega spondiloartritisa

Primarna preventiva se ne izvaja, vendar se glede na visoko tveganje za kopičenje sorodnih bolezni v družinah lahko šteje za primerno genetsko svetovanje in tipizacijo HLA-B27 pri neprizadetih sorojencih.