Kako se zdravi reaktivni artritis?

Načela zdravljenja reaktivnega artritisa:

• razvoj diferenciranega zdravljenja ob upoštevanju ugotovljenih okužb, trajanja seveda in stopnje aktivnosti reaktivnega artritisa;
• monoterapija z antibiotiki (makrolidi, tetracikline pri otrocih, starejših od 10 let), z akutnim reaktivnim artritisom, povezanim s klamidno okužbo;
• imenovanje kombinirane terapije z imunomodulatorji in antibiotiki (makrolidi, tetracikline pri otrocih, starejših od 10 let) s kroničnim tokom reaktivnega artritisa proti vztrajni okužbi s klamidijo;
• dajanje antibiotikov (aminoglikozidov) bolnikom z akutnim in kroničnim potekom varianta reaktivnega artritisa po post-enterokolitiki in seroloških označevalcev črevesnih okužb;
• pred uvedbo imunosupresivnih zdravil izvaja antibiotično zdravljenje. Če otrok že prejme imunosupresivno zdravljenje, v času antibiotične terapije naredi začasno ukinitev osnovnega zdravljenja;
• zdravljenje nesteroidnih protivnetnih zdravil in intra-artikularna injekcija HA se uporabljajo pri bolnikih z reaktivnim artritisom kot simptomatsko zdravljenje, kot je potrebno.

Tri vrste zdravljenja reaktivnega artritisa.

• Etiotropno.
• Patogenetski.
• Simptomatično.

Etiotropno zdravljenje reaktivnega artritisa

Zaradi dejstva, da je klamidija intracelularni parazit, je izbira antibakterijskih zdravil omejena z njihovo sposobnostjo kopičenja intracelularno. Izbrana zdravila: makrolidi, tetraciklini in fluorokinoloni.

Vendar so tetracikline in fluorokinoloni strupeni, imajo neželene učinke, ki omejujejo njihovo uporabo pri otrokovih praksah. V zvezi s tem najpogosteje pri zdravljenju klamidije pri otrocih uporabljajo makrolide (azitromicin, roksitromicin, spiramicin, josamicin). Mladostniki lahko uporabljajo doksiciklin (otroci, starejši od 12 let).

Zdravljenje z antibiotiki je učinkovitejše v akutni fazi Reiterjevega sindroma (klamidija se aktivno pomnoži in metabolično aktivno retikularno telo je občutljivo na antibakterijska zdravila).

V klamidiji antibiotiki serije penicilina niso predpisani zaradi možnosti prehajanja klamidije v L-podobne oblike in razvoja kronične persistentne klamidijske okužbe.

Etiotropno zdravljenje reaktivnega artritisa, povezano z okužbo črevesja

Za reaktivni artritis, povezan z okužbo s črevesjem, ni nobenih nedvoumnih priporočil za antibiotično zdravljenje. Predpostavlja se, da je na začetku manifestacije artritisa okužba že ustavljena in da ni potrebe po zdravljenju z antibakterijskimi sredstvi. Po nekaterih revmatologi, prognoza reaktivnega artritisa in njegovi možni preoblikovanje v kronično obliko, mladostniška spondilitis, psoriatični artritis, povezan z genetsko nagnjenostjo pacienta in etiologiji bolezni, vendar ni odvisen s terapijo z antibiotiki izvesti. Vsi otroci reaktivni artritis odkrivanje protiteles proti enteričnih bakterij ali za diagnostične titrov koliformne bakterije na bakteriološko preiskavo blata je smotrno antibiotično terapijo. Izbrana zdravila so aminoglikozidi (amikacin).

Antibakterijska terapija omogoča doseganje serokonverzije, klinične remisije pri večini bolnikov in po potrebi omogoča predpisovanje imunosupresivnih zdravil.

Patogenetsko zdravljenje

Monoterapija z antibiotiki ni zadostna pri dolgotrajnem in kroničnem poteku reaktivnega artritisa, povezanega z vztrajno klamidno okužbo.

V tem obdobju se praviloma ponovi le skupni sindrom in ne celotna tria simptomov. Upoštevaje posebnosti interakcije mikro- in makroorganizma je za zdravljenje kroničnega klamidijskega artritisa smiselno uporabljati različna imunomodulacijska sredstva.

Pri bolnikih s kronično persistentno klamidno okužbo imunski sistem ne deluje ustrezno in polnopravni imunski odziv ni oblikovan ali se ustvari prepočasi. Zaščitne reakcije prevladujejo imunopatološki. Glede na te značilnosti je prikazana uporaba različnih imunomodulacijskih sredstev, ki vplivajo na imunski odziv makroorganizma. Imunomodulatorji aktivirajo imunski odziv in posredno povzročijo delovanje mikroorganizma, zaradi česar je dostopen antibiotikom.

Treba je opozoriti, da pripravki z absolutno specifičnostjo delovanja ne obstajajo. Če pa bi obstajali, bi zaradi večkomponentne in medsebojne povezanosti različnih elementov imunskega sistema vsaka zelo specifična zdravila neizogibno povzročila kompleks kompleksnih zaporednih sprememb.

Skupine zdravil, odvisno od učinka na sistem imunobiološkega nadzora:

• pripravki, ki v glavnem spodbujajo nespecifične zaščitne dejavnike: (adaptogeni in pripravki rastlinskega izvora, vitamini);
• preparati, ki v glavnem spodbujajo monocite / makrofage: (pripravki mikrobnega izvora in njihovi sintetični analogi);
• preparati, ki pretežno spodbujajo T-limfocite: (sintetični imunostimulanti, timusni pripravki in njihovi sintetični analogi, IL-2, IL-1b);
• droge, ki pretežno spodbujajo B-limfocite.

Za zdravljenje reaktivnega artritisa klamidijske etiologije pri otrocih so bile terapevtske sheme razvite in preizkušene z uporabo ekstrakta timusa, azoxima.

Shema kombiniranega zdravljenja s timusovim ekstraktom (takvivinom) in antibiotikom pri bolnikih s kroničnim tokom reaktivnega artritisa, povezanim s klamidno okužbo

Ekstrakt Thymusa subkutano na 1,0 ml vsak drugi dan, skupno število injekcij - 10.

Antibiotik predpisuje 5. Dan zdravljenja, npr. Po drugem injiciranju ekstrakta timusa. Možno je uporabiti katerikoli antibiotik, ki ima protiklamidno aktivnost: makrolide (azitromicin, roksitromicin, josamicin) v starostnih odmerkih. Otroci, mlajši od 12 let, lahko uporabljajo doksiciklin. Potek antibiotičnega zdravljenja je 7-10 dni za blokado 2-3 življenjskih ciklov klamidije.

Ekstrakt Thymus (do 10 injekcij) po zaključku zdravljenja z antibiotiki.

Skupno trajanje kombinirane antiklamidije je 20 dni.

Nadzor splošnega krvnega testa je smiselno opraviti enkrat v 7 dneh, biokemične indikatorje za spremljanje pred in po začetku zdravljenja.

Shema kombiniranega zdravljenja glukozaminil-muramil dipeptida in antibiotikov pri bolnikih s kroničnim tokom reaktivnega artritisa, povezanim s klamidno okužbo

Glukozaminil muramil dipeptid v obliki sublingvalnih tablet. Otroci, mlajši od 5 let, morajo biti predpisani 1 mg 3-krat na dan, otroci starejši od 5 let - 2 mg 3-krat na dan. Zdravljenje traja 24 dni.

Antibiotik na sedmi dan po jemanju glukozaminil muramil dipeptida. Možno je uporabiti katerikoli antibiotik, ki ima protiklamidno aktivnost: makrolide (azitromicin, roksitromicin, josamicin) v starostnih odmerkih. Pri otrocih, starejših od 8 let, je uporaba doksiciklina možna. Potek zdravljenja z antibiotikom 7-10 dni, da pokrije 2-3 življenjska cikla klamidije.

Glukozaminil muramil dipeptid do 24. Dan po zaključku zdravljenja z antibiotiki.

Kontrola splošnega krvnega testa enkrat na 7 dni, nadzor biokemičnih parametrov pred in po zdravljenju.

Shema kombiniranega zdravljenja z azoksimom (polioksidonijem) in antibiotiki pri bolnikih s kroničnim tokom reaktivnega artritisa, povezanim s klamidno okužbo

Azoxymer intramuskularno na 0,03 mg na aplikacijo. Zdravilo se daje vsak drugi dan, skupno število injekcij je 10.

Antibiotik po drugi injekciji azoxima, to je na 4. Dan zdravljenja. Mogoče uporabiti katerikoli antibiotik, ki ima protivohlamidiynoy aktivnosti: makrolide (azitromicin, roksitromicin, josamicin, itd) starost odmerjanja (zgoraj navedeni). Pri otrocih, starejših od 8 let, je uporaba doksiciklina možna. Potek zdravljenja z antibiotikom vsaj 7-10 dni, da pokrije 2-3 življenjska cikla klamidije.

Azoximer (do 10 injekcij) po zaključku antibiotične terapije.

Kontrola splošnega krvnega testa enkrat na 7 dni, nadzor biokemičnih parametrov pred in po zdravljenju.

5-7 dan od začetka zdravljenja imunskimi modulatorja pri bolnikih s kronično reaktivni artritis lahko poveča sklepni sindrom, z rastjo eksudat v spoju se izraža, povečana bolečina in okvarjeno skupno delovanje. Nekateri pacienti lahko tudi doživijo povišanje temperature.

Poslabšanje skupnega sindroma lahko štejemo za prehod neaktivne faze življenjskega cikla klamidije v aktivno zaradi stimulacije imunskega odziva na ozadje imunomodulatorja. Aktiviranje intracelularno locirane klamidije vodi v njihovo intenzivno delitev, uničenje makrofagov z naknadnim poslabšanjem skupnega sindroma. Ta pojav je pozitiven učinek zdravljenja z imunomodulatorjem, ker v tem obdobju mikroorganizem postane občutljiv na učinke antibakterijskih zdravil.

Za olajšanje akutnih vnetnih sprememb v sklepih je priporočljivo uporabljati intravartikularno dajanje rjhnbrjcnthjbljd, uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil pri starostnih odmerkih.

Nadzor učinkovitosti patogenetske in etiotropne terapije se izvaja ne prej kot 1 mesec kasneje, optimalno - 3 mesece po zdravljenju.

Če je potek kombiniranega zdravljenja neučinkovit, se priporočajo ponavljajoči se programi zdravljenja z zamenjavo imunomodulatorjev in antibiotikov.

V nekaterih primerih je po uspešnem zdravljenju možna ponovna okužba, kar zahteva ponovno imenovanje antiklamidijske terapije.

Pomemben dejavnik pri uspešnem zdravljenju otroka z reaktivnim artritisom, povezanega s klamidno okužbo, je diagnoza in zdravljenje družinskih članov bolnika.

Simptomatsko zdravljenje

Za zdravljenje artikularnega sindroma z reaktivnim artritisom se uporabljajo NSAID.

V okviru zdravljenja je izbrano najbolj učinkovito zdravilo z najboljšo prenašanje. Pri uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil pri revmatologiji je treba opozoriti, da razvoj protivnetnega učinka zaostaja za analgetikom. Anestezija se pojavi v prvih urah po vnosu, medtem ko se protivnetni učinek pojavlja šele na 10-14 dnevu rednega, rednega vnosa nesteroidnih protivnetnih zdravil.

Zdravljenje se začne z minimalnim odmerkom, povečuje pa se po 2-3 dneh z dobro prenašanjem. V zadnjih letih se je težnja po povečanju enoposteljnih in dnevne odmerke zdravil je značilna dobro toleranco, pri čemer pa ohranja omejitve največjega odmerka acetilsalicilne kisline, indometacin, piroksikam.

Pri dolgotrajnem zdravljenju z jemanjem se NSAID vzamejo po obrokih (pri revmatologiji). Da bi dobili hiter analgetik in antipiretični učinek, se NSAID predpiše 30 minut pred obroki ali 2 uri po obroku in pije 0,5-1 kozarec vode. Po 15-minutnem jemanju nesteroidnih protivnetnih zdravil priporočljivo je, da ne ležite, da bi preprečili esophagitis. Čas jemanja zdravila določi čas najbolj izrazite simptomatike ob upoštevanju kronofarmakologije zdravil, kar omogoča doseganje večjega učinka pri manjšem dnevnem odmerku. Pri jutranji togosti priporočamo čimprejšnjo uporabo hitro nestabilnih nesteroidnih protivnetnih zdravil ali imenovanje dolgotrajnih zdravil.

Nesteroidna protivnetna zdravila, uporabljena v pediatrični praksi in priporočeni odmerki

Zdravilo	Odmerek, mg / kg na dan	Največji odmerek	Število sprejemov
Diklofenak-natrij	2-3	100	2-3
Indometacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroksikam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloksikam	0,3-0,5	15	1
Raziskave	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glukokortikoidi

Kortikosteroidi so najmočnejša protivnetna zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju reaktivnega artritisa v akutnem obdobju in v obdobju poslabšanja skupnega sindroma. Vendar pa je njihova uporaba omejena predvsem na intra-artikularno pot uporabe.

Intra-artikularno dajanje kortikosteroidov s podaljšanim sproščanjem je pomemben sestavni del kompleksne terapije reaktivnega artritisa. Metilprednizolon in betametazon imajo izrazit lokalni protivnetni učinek.

Trenutno so kortikosteroidi sintetizirani za intraartikularno dajanje; njihova uporaba je znatno povečala učinkovitost in varnost lokalne terapije. Pripravkov s podaljšanim sproščanjem: metilprednizolon acetat - povprečno trajanje delovanja zdravila, betametazon acetat + betametazon natrijev fosfat in betametazon propionata + betametazon natrijev fosfat - dolgodelujoči sredstva.

Kortikosteroidi, vbrizgani v skupno votlino, imajo hiter lokalni in sistemski protivnetni učinek. To je indicirano s statistično značilnim zmanjšanjem vnetnih sprememb v prebadanih in nepoškodovanih sklepih, številom in resnostjo zunaj značilnih manifestacij pri vseh bolnikih že v prvih 12-24 urah po dajanju zdravila. Splošni protivnetni učinek lokalnega zdravljenja z glukokortikosteroidi je posledica sistemske absorpcije hormonov, uvedenih v sklep, kar je 30-90%. Hitri terapevtski učinek lokalnega dajanja podaljšanih glukokortikosteroidov omogoča, da se akutne vnetne spremembe nadzirajo v reaktivnem artritisu.

Glukokortikosteroidi se injicirajo v skupno votlino ali okoli njega samo pri znakovih eksudacije. Prednost je metilprednizolon. Ko je nezadostno učinkovitost ali kratko trajanje delovanja, da bi dosegli bolj izrazit in trajen učinek optimalne uporabe betametazon vsebuje hitrost in počasi absorbira frakcijo betametazon (takojšen učinek rasti in podaljšanje zaporedju).

Z visoko terapevtsko učinkovitostjo lokalna terapija s kortikosteroidi nima pomembnih neželenih učinkov.

Neželeni učinki zaradi kršitve pravil za uporabo pri lokalni terapiji glukokortikosteroidov:

• atrofija kože, podkožno tkivo, mišice, ko se zdravilo injicira subkutano;
• Cushingov sindrom;
• odvisnost od hormonov, odpornost na hormone;
• infekcijskih zapletov, ki kršijo pravila asepsa in antiseptikov med artrocentezo;
• proliferativne reakcije.

Neželeni učinki, ki so tradicionalni za vse glukokortikosteroide, se razvijejo s pogostimi nenadzorovanimi intra-artikularnimi injekcijami zdravil. Najbolj izrazita so pri uporabi betametazona, ki se nanaša na močen dolgodelujoči glukokortikosteroid.

Pogostnost dajanja glukokortikosteroidov določa aktivnost skupnega sindroma, vendar ne pogosteje kot 1-krat na mesec.

Imunosupresivno zdravljenje

Imunosupresivno terapijo se uporablja pri kroničnih znakov artritisa spondilitis, zlasti HLA-B27 pozitivnih bolnikih z visokim laboratorijskih parametrov ESR, serumske koncentracije C-reaktivnega proteina, IgG. Dva zdravila so sulfasalazin, manj pogosto metotreksat.

Sulfasalazin se uporablja pri bolnikih z akutno in kronično seveda reaktivnega artritisa, grozi z razvojem spondiloartritisa, HLA-B27 pozitivnih bolnikov s kliničnimi znaki interesa v sakroiliakalne sklepih in hrbtenici. Glavni farmakološki učinki zdravila so protivnetni in antibakterijski (bakteriostatski). Pri otrocih s tveganjem za razvoj mladostnega spondilitisa sulfasalazin uporabljamo kot zdravilo, ki spreminja bolezni (osnovno zdravljenje). Sulfasalazin - zdravilo izbire za spondiloartropatij, povezane s kronično vnetje v črevesju (ulcerativni kolitis in Crohnova bolezen). Priporočljivo za uporabo pri izvedbah oligoartikularni in poliartikularno skupnih oblik juvenilni revmatoidni artritis.

Kjer je navedeno, in za preprečevanje neželenih učinkov treba začeti zdravljenje z nizkim odmerkom - 250 mg na dan (125 mg, 2-krat na dan). Odmerek smo postopoma povečevali pod nadzorom kliničnih laboratorijskih parametrov (število levkocitov, eritrocitov, trombocitov serumski urea, kreatinin vrednosti transaminaze, serumski bilirubin) 125 mg 5-7 dni do terapevtskega odmerka. Priporočeni odmerki 30-40 mg / kg 1 krat dnevno 60 mg / kg, 2-krat na dan med jedjo ali po obroku, konzumnega mleka. Klinični učinek je na 4. Do 8. Teden zdravljenja.

Trenutne in napovedane

Pri večini otrok reaktivni artritis povzroči popolno okrevanje. Ta izid je tipičen pri razvoju reaktivnega artritisa, povezanega z iersiniozo in okužbo s kampilobakterijo. Pri nekaterih bolnikih se ponovijo epizode reaktivnega artritisa, obstajajo znaki spondiloartritisa, zlasti pri bolnikih s pozitivnim HLA-B27. V literaturi obstajajo podatki, da se razvije psoriaza pri 3 od 5 bolnikov, ki pozitivno vplivajo na HLA-B27 po reaktivnem artritisu, ki ga povzroča salmoneloza. Po naših podatkih pri nekaterih bolnikih z reaktivnim artritisom med opazovanjem pride do preoblikovanja v tipični juvenilni revmatoidni artritis z vsemi ustreznimi kliničnimi in radiološkimi spremembami.

[1], [2], [3]