Kako se zdravi reaktivni artritis?

Načela zdravljenja reaktivnega artritisa:

• razvoj diferencirane terapije ob upoštevanju ugotovljenih okužb, trajanja poteka in stopnje aktivnosti reaktivnega artritisa;
• monoterapija z antibiotiki (makrolidi, tetraciklini pri otrocih, starejših od 10 let) za akutni reaktivni artritis, povezan s klamidno okužbo;
• imenovanje kombinirane terapije z imunomodulatorji in antibiotiki (makrolidi, tetraciklini pri otrocih, starejših od 10 let) za kronični reaktivni artritis na ozadju persistentne klamidijske okužbe;
• predpisovanje antibiotikov (aminoglikozidov) bolnikom z akutnim in kroničnim postenterokolitičnim reaktivnim artritisom in serološkimi markerji črevesnih okužb;
• izvajanje antibakterijske terapije pred predpisovanjem imunosupresivnih zdravil. Če otrok že prejema imunosupresivno terapijo, se osnovno zdravljenje začasno prekine za čas trajanja antibakterijske terapije;
• Zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID) in intraartikularno dajanje GC se pri bolnikih z reaktivnim artritisom uporabljata kot simptomatsko zdravljenje po potrebi.

Tri vrste zdravljenja reaktivnega artritisa.

• Etiotropno.
• Patogenetično.
• Simptomatsko.

Etiotropno zdravljenje reaktivnega artritisa

Ker je klamidija znotrajcelični parazit, je izbira antibakterijskih zdravil omejena zaradi njihove sposobnosti kopičenja znotraj celic. Zdravila izbire: makrolidi, tetraciklini in fluorokinoloni.

Vendar pa so tetraciklini in fluorokinoloni strupeni in imajo stranske učinke, ki omejujejo njihovo uporabo v pediatrični praksi. V zvezi s tem se za zdravljenje klamidije pri otrocih najpogosteje uporabljajo makrolidi (azitromicin, roksitromicin, spiramicin, josamicin). Doksiciklin se lahko uporablja pri mladostnikih (otroci, starejši od 12 let).

Zdravljenje z antibiotiki je učinkovitejše v akutni fazi Reiterjevega sindroma (klamidije se aktivno razmnožujejo, metabolno aktivno retikularno telesce pa je občutljivo na antibakterijska zdravila).

V primeru klamidije penicilinski antibiotiki niso predpisani zaradi možnosti prehoda klamidije v L-podobne oblike in razvoja kronične persistentne klamidijske okužbe.

Etiotropno zdravljenje reaktivnega artritisa, povezanega s črevesno okužbo

Za antibakterijsko zdravljenje reaktivnega artritisa, povezanega s črevesno okužbo, ni jasnih priporočil. Domneva se, da je okužba do trenutka, ko se artritis pojavi, že ustavljena in da ni potrebe po antibakterijskem zdravljenju. Po mnenju nekaterih revmatologov je prognoza reaktivnega artritisa in možnost njegovega prehoda v kronično obliko, juvenilnega spondiloartritisa in psoriatičnega artritisa povezana z dedno predispozicijo bolnika in etiologijo bolezni, vendar ni odvisna od antibakterijske terapije. Antibakterijsko zdravljenje je priporočljivo za vse otroke z reaktivnim artritisom, če so v diagnostičnih titrih odkrita protitelesa proti črevesnim bakterijam ali če so črevesne bakterije odkrite med bakteriološkim pregledom blata. Zdravila izbire so aminoglikozidi (amikacin).

Antibakterijska terapija pri večini bolnikov omogoča serokonverzijo in klinično remisijo ter po potrebi predpisovanje imunosupresivnih zdravil.

Patogenetsko zdravljenje

Monoterapija z antibiotiki ni zadostna v primeru dolgotrajnega in kroničnega reaktivnega artritisa, povezanega s persistentno klamidijo.

V tem obdobju se praviloma ponovi le artikularni sindrom in ne celotna triada simptomov. Glede na posebnosti interakcije mikro- in makroorganizmov je za zdravljenje kroničnega klamidnega artritisa priporočljivo uporabljati različna imunomodulatorna sredstva.

Pri bolnikih s kronično persistentno klamidno okužbo imunski sistem deluje neustrezno, popoln imunski odziv pa se ne oblikuje ali pa se oblikuje prepočasi. Imunopatološke reakcije prevladajo nad zaščitnimi. Glede na te značilnosti je indicirana uporaba različnih imunomodulatornih sredstev, ki vplivajo na imunski odziv makroorganizma. Imunomodulatorji aktivirajo imunski odziv in posredno sprožijo aktivnost mikroorganizma, zaradi česar je dostopen delovanju antibiotikov.

Treba je opozoriti, da zdravila z absolutno specifičnostjo delovanja ne obstajajo. Vendar pa tudi če bi taka obstajala, bi zaradi večkomponentne narave in medsebojne povezanosti različnih elementov imunskega sistema vsako zelo specifično zdravilo neizogibno povzročilo kompleks kompleksnih zaporednih sprememb v tem sistemu.

Skupine zdravil glede na vpliv na sistem imunobiološkega nadzora:

• zdravila, ki primarno spodbujajo nespecifične obrambne dejavnike: (adaptogeni in zeliščni pripravki, vitamini);
• zdravila, ki primarno stimulirajo monocite/makrofage: (zdravila mikrobnega izvora in njihovi sintetični analogi);
• zdravila, ki primarno stimulirajo T-limfocite: (sintetični imunostimulanti, pripravki timusa in njihovi sintetični analogi, IL-2, IL-1b);
• zdravila, ki primarno stimulirajo B-limfocite.

Za zdravljenje reaktivnega artritisa klamidijske etiologije pri otrocih so bili razviti in preizkušeni režimi zdravljenja z uporabo izvlečka timusa in azoksimera.

Shema kombiniranega zdravljenja z izvlečkom timusa (taktivin) in antibiotikom pri bolnikih s kroničnim reaktivnim artritisom, povezanim s klamidno okužbo

Izvleček timijana subkutano 1,0 ml vsak drugi dan, skupno število injekcij - 10.

Antibiotik se predpiše 5. dan zdravljenja, torej po drugi injekciji izvlečka timijana. Uporabiti je mogoče kateri koli antibiotik z antiklamidijskim delovanjem: makrolide (azitromicin, roksitromicin, josamicin) v odmerkih, primernih starosti. Pri otrocih, starejših od 12 let, se lahko uporabi doksiciklin. Zdravljenje z antibiotiki traja 7-10 dni, da se blokirajo 2-3 življenjski cikli klamidije.

Izvleček timijana (do 10 injekcij) po zaključku antibakterijskega zdravljenja.

Skupno trajanje kombinirane antiklamidijske terapije je 20 dni.

Priporočljivo je spremljati splošni krvni test enkrat na 7 dni in spremljati biokemične parametre pred in po začetku zdravljenja.

Shema kombiniranega zdravljenja z glukozaminil muramil dipeptidom in antibiotiki pri bolnikih s kroničnim reaktivnim artritisom, povezanim s klamidno okužbo

Glukozaminil muramil dipeptid v obliki sublingvalnih tablet. Za otroke, mlajše od 5 let, je priporočljivo predpisati 1 mg 3-krat na dan, za otroke, starejše od 5 let, 2 mg 3-krat na dan. Potek zdravljenja je 24 dni.

Antibiotik 7. dan jemanja glukozaminil muramil dipeptida. Uporabiti je mogoče kateri koli antibiotik z antiklamidijskim delovanjem: makrolide (azitromicin, roksitromicin, josamicin) v odmerkih, primernih starosti. Pri otrocih, starejših od 8 let, se lahko uporabi doksiciklin. Zdravljenje z antibiotiki traja 7-10 dni, da pokrije 2-3 življenjske cikle klamidije.

Glukozaminil muramil dipeptid do 24 dni po zaključku antibakterijskega zdravljenja.

Popolna krvna slika enkrat na 7 dni, biokemični parametri pred in po začetku zdravljenja.

Shema kombiniranega zdravljenja z azoksimerom (polioksidonijem) in antibiotiki pri bolnikih s kroničnim reaktivnim artritisom, povezanim s klamidno okužbo

Azoksimer intramuskularno po 0,03 mg na injekcijo. Zdravilo se daje vsak drugi dan, skupno število injekcij je 10.

Antibiotik po 2. injekciji azoksimera, torej 4. dan zdravljenja. Uporabiti je mogoče kateri koli antibiotik z antiklamidijskim delovanjem: makrolide (azitromicin, roksitromicin, josamicin itd.) v odmerkih, primernih starosti (navedeni zgoraj). Pri otrocih, starejših od 8 let, se lahko uporabi doksiciklin. Zdravljenje z antibiotiki traja vsaj 7-10 dni, da se pokrijejo 2-3 življenjski cikli klamidije.

Azoksimer (do 10 injekcij) po zaključku antibakterijske terapije.

Popolna krvna slika enkrat na 7 dni, biokemični parametri pred in po začetku zdravljenja.

5. do 7. dan od začetka zdravljenja z imunomodulatorjem se lahko pri bolnikih s kroničnim reaktivnim artritisom pojavi poslabšanje sklepnega sindroma, ki se kaže s povečanim izločanjem izločkov v sklepu, povečanjem bolečinskega sindroma in moteno funkcijo sklepov. Pri nekaterih bolnikih se lahko pojavi tudi zvišanje temperature.

Poslabšanje sklepnega sindroma lahko razumemo kot prehod iz neaktivne faze življenjskega cikla klamidije v aktivno fazo zaradi stimulacije imunskega odziva na ozadju zdravljenja z imunomodulatorjem. Aktivacija znotrajceličnih klamidij vodi do njihove intenzivne delitve, uničenja makrofagov in posledično poslabšanja sklepnega sindroma. Ta pojav je pozitiven učinek zdravljenja z imunomodulatorjem, saj v tem obdobju mikroorganizem postane občutljiv na učinke antibakterijskih zdravil.

Za lajšanje akutnih vnetnih sprememb v sklepih je priporočljivo dajati rjhnbrjcnthjbljd intraartikularno in uporabljati nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) v odmerkih, primernih starosti.

Spremljanje učinkovitosti patogenetskega in etiotropnega zdravljenja se izvaja najkasneje 1 mesec, optimalno 3 mesece po zdravljenju.

Če je potek kombiniranega zdravljenja neučinkovit, so priporočljivi ponovni cikli zdravljenja s spremembo imunomodulatorjev in antibiotikov.

V nekaterih primerih je po uspešnem zdravljenju možna ponovna okužba, kar zahteva ponavljajoče se dajanje antiklamidijske terapije.

Pomemben dejavnik uspešnega zdravljenja otroka z reaktivnim artritisom, povezanim s klamidno okužbo, je diagnoza in zdravljenje bolnikovih družinskih članov.

Simptomatsko zdravljenje

Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) se uporabljajo za zdravljenje sklepnega sindroma pri reaktivnem artritisu.

Kot del zdravljenja se izbere najučinkovitejše zdravilo z najboljšo prenašalnostjo. Pri uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) v revmatologiji je treba vedeti, da razvoj protivnetnega učinka zaostaja za analgetičnim učinkom. Lajšanje bolečin se pojavi v prvih urah po dajanju, medtem ko se protivnetni učinek pojavi šele 10. do 14. dan stalne, redne uporabe NSAID.

Zdravljenje se začne z minimalnim odmerkom, ki se po 2-3 dneh poveča, če ga bolnik dobro prenaša. V zadnjih letih se je pojavila težnja k povečevanju enkratnih in dnevnih odmerkov zdravil, za katera je značilna dobra toleranca, hkrati pa se ohranjajo omejitve glede največjih odmerkov acetilsalicilne kisline, indometacina in piroksikama.

Pri dolgotrajnem zdravljenju se nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) jemljejo po obroku (v revmatologiji). Za doseganje hitrega analgetskega in antipiretičnega učinka se NSAID predpišejo 30 minut pred obrokom ali 2 uri po obroku, z 0,5-1 kozarcem vode. Po jemanju NSAID je priporočljivo, da se 15 minut ne uležete, da preprečite ezofagitis. Čas jemanja zdravila se določi glede na čas najbolj izrazitih simptomov, pri čemer se upošteva kronofarmakologija zdravil, kar omogoča večji učinek z nižjim dnevnim odmerkom. V primeru jutranje okorelosti je priporočljivo čim prej vzeti hitro absorbirana NSAID ali predpisati zdravila z dolgotrajnim delovanjem ponoči.

Nesteroidna protivnetna zdravila, ki se uporabljajo v pediatrični praksi, in priporočeni odmerki

Priprava	Odmerek, mg/kg na dan	Največji odmerek	Število sprejemov
Natrijev diklofenak	2–3	100	2–3
Indometacin	1–2	100	2–3
Naproksen	15–20	750	2
Piroksicam	0,3–0,6	20	2
Ibuprofen	35–40	800–1200	2–4
Nimesulid	5	250	2–3
Meloksikam	0,3–0,5	15	1
Surgam	-	450	1–4
Flugalin	4	200	2–4

Glukokortikoidi

Kortikosteroidi so najmočnejša protivnetna zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju reaktivnega artritisa v akutnem obdobju in obdobju poslabšanja sklepnega sindroma. Vendar je njihova uporaba omejena predvsem na intraartikularno pot dajanja.

Intraartikularna aplikacija kortikosteroidov s podaljšanim sproščanjem je pomembna sestavina kompleksnega zdravljenja reaktivnega artritisa. Metilprednizolon in betametazon imata izrazit lokalni protivnetni učinek.

Trenutno so sintetizirani kortikosteroidi za intraartikularno dajanje; njihova uporaba je znatno povečala učinkovitost in varnost lokalne terapije. Zdravila s podaljšanim delovanjem: metilprednizolon acetat je zdravilo s srednje dolgim delovanjem, betametazon acetat + betametazon natrijev fosfat in betametazon propionat + betametazon natrijev fosfat sta učinkovini z dolgotrajnim delovanjem.

Kortikosteroidi, injicirani v sklepno votlino, imajo hiter lokalni in sistemski protivnetni učinek. To dokazuje statistično značilno zmanjšanje vnetnih sprememb v prebodenih in neprebodenih sklepih, števila in resnosti zunajsklepnih manifestacij pri vseh bolnikih že v prvih 12–24 urah po dajanju zdravila. Splošni protivnetni učinek lokalne glukokortikosteroidne terapije je posledica sistemske absorpcije hormonov, injiciranih v sklep, ki znaša 30–90 %. Hitro dosežen terapevtski učinek lokalnega dajanja podaljšanih glukokortikosteroidov omogoča zaustavitev akutnih vnetnih sprememb pri reaktivnem artritisu.

Glukokortikosteroidi se injicirajo v sklepno votlino ali okoli nje le, če so prisotni znaki eksudacije. Prednost imajo metilprednizoloni. Če ni dovolj učinkovit ali ima kratkotrajno delovanje, je za doseganje izrazitejšega in dolgotrajnejšega učinka optimalno uporabiti betametazon, ki vsebuje hitro in počasi absorbirano frakcijo betametazona (takojšen razvoj učinka oziroma njegovo podaljšanje).

Kljub visoki terapevtski učinkovitosti lokalna kortikosteroidna terapija nima pomembnih stranskih učinkov.

Neželeni učinki, ki nastanejo zaradi kršitve pravil uporabe med lokalnim zdravljenjem z glukokortikosteroidi:

• atrofija kože, podkožnega tkiva, mišic pri subkutani uporabi zdravila;
• Cushingov sindrom;
• hormonska odvisnost, hormonska odpornost;
• infekcijski zapleti zaradi kršitve pravil asepse in antisepse med artrocentezo;
• proliferativne reakcije.

Neželeni učinki, tradicionalni za vse glukokortikosteroidi, se razvijejo pri pogostem, nenadzorovanem intraartikularnem dajanju zdravil. Najbolj izraziti so pri uporabi betametazona, ki je močan glukokortikosteroid z dolgotrajnim delovanjem.

Pogostost dajanja glukokortikosteroidov je določena z aktivnostjo sklepnega sindroma, vendar ne več kot enkrat na mesec.

Imunosupresivna terapija

Imunosupresivna terapija se uporablja pri kroničnem artritisu, pojavu znakov spondiloartritisa, zlasti pri HLA-B27 pozitivnih bolnikih z visokimi laboratorijskimi kazalniki ESR, serumske koncentracije C-reaktivnega proteina, IgG. Zdravilo izbire je sulfasalazin, redkeje metotreksat.

Sulfasalazin se uporablja pri bolnikih z akutnim in kroničnim reaktivnim artritisom, bolnikih s tveganjem za spondiloartritis, bolnikih s pozitivnim HLA-B27, s kliničnimi znaki prizadetosti sakroiliakalnega sklepa in hrbtenice. Glavni farmakološki učinki zdravila so protivnetni in antibakterijski (bakteriostatični). Pri otrocih s tveganjem za razvoj juvenilnega spondiloartritisa se sulfasalazin uporablja kot zdravilo, ki spreminja potek bolezni (osnovna terapija). Sulfasalazin je zdravilo izbire za spondiloartropatije, povezane s kroničnim vnetnim procesom v črevesju (ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen). Zdravilo je priporočljivo za uporabo pri oligoartikularnih in poliartikularnih različicah artikularne oblike juvenilnega revmatoidnega artritisa.

Če je indicirano in za preprečevanje neželenih učinkov je treba zdravljenje začeti z nizkimi odmerki - 250 mg na dan (125 mg 2-krat na dan). Odmerek zdravila se postopoma povečuje pod nadzorom kliničnih in laboratorijskih parametrov (število levkocitov, eritrocitov, trombocitov; serumska koncentracija sečnine, kreatinina, ravni transaminaz, serumskega bilirubina) za 125 mg vsakih 5-7 dni do terapevtskega odmerka. Priporočeni odmerki so 30-40 mg/kg telesne teže enkrat na dan do 60 mg/kg 2-krat na dan med ali po obroku, sperejo z mlekom. Klinični učinek se pojavi v 4. do 8. tednu zdravljenja.

Potek in prognoza

Pri večini otrok se reaktivni artritis konča s popolnim okrevanjem. Ta izid je značilen v primeru reaktivnega artritisa, povezanega z okužbo z Yersinia in Campylobacter. Pri nekaterih bolnikih se epizode reaktivnega artritisa ponovijo, pojavijo se znaki spondiloartritisa, zlasti pri bolnikih s pozitivnim HLA-B27. V literaturi so podatki, da se pri 3 od 5 bolnikov s pozitivnim HLA-B27 po reaktivnem artritisu, ki ga je povzročila salmoneloza, razvije luskavica. Po naših podatkih se pri nekaterih bolnikih z reaktivnim artritisom med opazovanjem pojavi transformacija v tipični juvenilni revmatoidni artritis z vsemi pripadajočimi kliničnimi in radiološkimi spremembami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]