Kako se zdravi sistemski lupus eritematozus?

Sistemski eritematozni lupus je kronična bolezen, pri kateri popolno in dokončno ozdravitev ni mogoče. Cilji zdravljenja so zatiranje aktivnosti patološkega procesa, ohranjanje in obnavljanje funkcionalnih sposobnosti prizadetih organov in sistemov, spodbujanje in vzdrževanje klinične in laboratorijske remisije, preprečevanje recidivov za doseganje znatne življenjske dobe bolnikov in zagotavljanje dovolj visoke kakovosti življenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

• Oftalmolog: razjasnitev geneze okvare vida.
• Nevrolog: razjasnitev narave in geneze poškodbe živčnega sistema, izbira simptomatske terapije, ko se pojavijo ali vztrajajo nevrološki simptomi.
• Psihiater: določanje taktike vodenja pacientov, ko se pojavijo ali vztrajajo psihopatološki simptomi, razjasnitev geneze duševnih motenj (manifestacije osnovne bolezni, zapleti z glukokortikosteroidi itd.), izbira simptomatskega zdravljenja.

Indikacije za hospitalizacijo

V aktivnem obdobju bolezni je treba bolnike zdraviti v bolnišnici, če je mogoče na specializiranem oddelku. Indikacije za hospitalizacijo:

• klinični in laboratorijski znaki aktivnosti sistemskega eritematoznega lupusa pri bolniku;
• potreba po popravku terapije, če je neučinkovita ali če se pojavijo zapleti zaradi zdravil;
• pojav nalezljivih zapletov;
• pojav znakov antifosfolipidnega sindroma.

Z zmanjšanjem aktivnosti in razvojem remisije se lahko zdravljenje nadaljuje ambulantno. Za zgodnje odkrivanje znakov poslabšanja bolezni ali razvoja morebitnih zapletov je potrebno dolgotrajno ambulantno opazovanje ter redni klinični in instrumentalni pregledi ter laboratorijske preiskave.

Zdravljenje sistemskega eritematoznega lupusa brez zdravil

Pacientu je treba zagotoviti nežen režim. Nadzorovati telesno težo. Za preprečevanje osteoporoze je priporočljivo prepovedati kajenje pri mladostnikih, svetovati jim je treba, naj v svojo prehrano vključijo živila z visoko vsebnostjo kalcija in vitamina D. V obdobju remisije je treba izvajati terapevtsko vadbo.

Zdravljenje sistemskega eritematoznega lupusa z zdravili

Zdravljenje sistemskega eritematoznega lupusa temelji na patogenetskih načelih, usmerjeno pa je v zatiranje sinteze avtoprotiteles, zmanjšanje aktivnosti imunskega vnetja in korekcijo hemostaze. Taktika zdravljenja se določi za vsakega otroka individualno, pri čemer se upoštevajo njegove konstitucijske značilnosti, klinični simptomi in aktivnost sistemskega eritematoznega lupusa, učinkovitost predhodnega zdravljenja in njegova prenašanost s strani bolnikov ter drugi parametri.

Zdravljenje sistemskega eritematoznega lupusa je dolgotrajno in neprekinjeno; potrebno je pravočasno izmenično izvajati intenzivno in vzdrževalno imunosupresivno terapijo ob upoštevanju faze bolezni ter nenehno spremljati njeno učinkovitost in varnost.

Zdravljenje eritematoznega lupusa z glukokortikosteroidi

Glukokortikosteroidi so zdravila prve izbire pri zdravljenju sistemskega eritematoznega lupusa; imajo protivnetne, imunomodulatorne in antidestruktivne učinke.

Načela zdravljenja s sistemskimi glukokortikosteroidi:

• Uporaba kratkodelujočih glukokortikosteroidov (prednizolon ali metilprednizolon).
• Dnevna peroralna uporaba glukokortikosteroidov (izmenična terapija z glukokortikosteroidi - jemanje zdravil vsak drugi dan za sistemski eritematozni lupus - je neučinkovita, povezana z visokim tveganjem za ponovitev bolezni in jo večina bolnikov slabo prenaša).
• Glukokortikosteroidi se jemljejo predvsem zjutraj (v prvi polovici dneva), pri čemer se upošteva fiziološki ritem njihovega izločanja.

Odmerek glukokortikosteroidov se določi glede na resnost stanja, aktivnost in vodilne klinične simptome bolezni, pri čemer se upoštevajo individualne značilnosti otroka. Odmerek prednizolona je:

• pri visoki in krizni aktivnosti sistemskega eritematoznega lupusa 1-1,5 mg/kg na dan (vendar ne več kot 70-80 mg/dan);
• za zmerno aktivnost sistemskega eritematoznega lupusa 0,7–1,0 mg/kg na dan;
• za nizko aktivnost sistemskega eritematoznega lupusa 0,3-0,5 mg/kg na dan.

Zdravljenje z največjim supresivnim odmerkom glukokortikosteroidov se običajno izvaja 4-8 tednov, dokler ni dosežen klinični učinek in se aktivnost patološkega procesa zmanjša, nato pa se odmerek zdravila zmanjša na individualno izbran vzdrževalni odmerek (>0,2-0,3 mg/kg na dan) v 6-12 mesecih od začetka zdravljenja. Odmerek glukokortikosteroidov se zmanjšuje postopoma, pri čemer se hitrost njegovega zmanjševanja upočasnjuje z zmanjševanjem odmerka (načelo zmanjševanja dnevnega odmerka zdravila za 5-10 % vsakih 7, 10, 14, 30 dni), odvisno od hitrosti razvoja terapevtskega učinka, bolnikovega odziva na prejšnje zmanjšanje odmerka in resnosti neželenih učinkov glukokortikosteroidov.

Priporočljiva je dolgotrajna uporaba vzdrževalnega odmerka glukokortikosteroidov, kar pomaga ohranjati remisijo (kršitev režima jemanja glukokortikosteroidov ali njihova hitra ukinitev lahko povzroči poslabšanje bolezni ali razvoj odtegnitvenega sindroma). Popolna ukinitev kortikosteroidov je mogoča le ob dolgotrajni klinični in laboratorijski remisiji ter ohranitvi funkcionalnih sposobnosti nadledvičnih žlez.

Pulzna terapija z glukokortikosteroidi vključuje intravensko dajanje ultra visokih odmerkov metilprednizolona (10–30 mg/kg na dan, vendar ne več kot 1000 mg/dan; odmerek za odrasle bolnike je običajno 500–1000 mg/dan) 3 dni.

Pulzna terapija povzroči hitrejšo pozitivno dinamiko bolnikovega stanja v primerjavi s peroralnim dajanjem glukokortikosteroidov, v nekaterih primerih pa omogoča doseganje pozitivnega učinka pri zdravljenju bolnikov, odpornih na peroralne glukokortikosteroidi, in hitrejši začetek zmanjševanja odmerka (učinek varčevanja s steroidi), kar omogoča zmanjšanje resnosti stranskih učinkov.

Pulzna terapija z glukokortikosteroidi je indicirana za lajšanje kriznih stanj in zdravljenje hudih oblik sistemskega eritematoznega lupusa z zelo aktivnim nefritisom, hudo okvaro osrednjega živčevja, aktivnim vaskulitisom, eksudativnim plevritisom in perikarditisom, trombocitopenijo, hemolitično anemijo itd.

Kontraindikacije za pulzno terapijo z glukokortikosteroidi lahko vključujejo: nenadzorovano arterijsko hipertenzijo, uremijo, srčno popuščanje, akutno psihozo.

Citotoksična sredstva pri zdravljenju sistemskega eritematoznega lupusa

Za ustrezno obvladovanje poteka sistemskega eritematoznega lupusa in zagotovitev visoke kakovosti življenja bolnikov je v mnogih primerih treba v terapevtske sheme vključiti citotoksična zdravila (CA) z imunosupresivnim delovanjem.

Indikacije za uporabo citotoksičnih zdravil: visoko aktiven nefritis, huda poškodba osrednjega živčevja, odpornost na predhodno zdravljenje z glukokortikosteroidi, potreba po okrepitvi imunosupresivne terapije v primeru hudih stranskih učinkov glukokortikosteroidov, izvajanje steroidno varčnega učinka, vzdrževanje stabilnejše remisije.

Glede na resnost bolezni in specifično okvaro organov je treba uporabiti enega od naslednjih citostatikov: ciklofosfamid, azatioprin, ciklosporin, mikofenolat mofetil in metotreksat.

Ciklofosfamid je zdravilo izbire med citostatiki, predvsem za zdravljenje aktivnega lupusnega nefritisa. Glede na meta-pregled so prednosti kombiniranega zdravljenja z glukokortikosteroidi in ciklofosfamidom pri difuznem proliferativnem lupusnem nefritisu (razred IV po lestvici WHO) v primerjavi z monoterapijo z glukokortikosteroidi ohranitev ledvične funkcije, zmanjšano tveganje za podvojitev serumskega kreatinina, povečano ledvično in celokupno preživetje, zmanjšana umrljivost in tveganje za ponovitev bolezni. Terapija z glukokortikosteroidi v kombinaciji s ciklofosfamidom ima v primerjavi z monoterapijo z glukokortikosteroidi prednosti glede vpliva na proteinurijo, hipoalbuminemijo in pogostost ponovitev bolezni pri membranskem lupusnem nefritisu (razred V po lestvici WHO). Kombinacija glukokortikosteroidov s ciklofosfamidom, ki pomaga ohranjati stabilnejšo in dolgotrajnejšo remisijo, omogoča maksimalno zmanjšanje odmerka peroralnih glukokortikosteroidov (učinek varčevanja s steroidi).

V klinični praksi se uporabljata dva različna režima dajanja ciklofosfamida:

• dnevna peroralna uporaba v odmerku 1,0–2,5 mg/kg na dan za zmanjšanje števila levkocitov v periferni krvi na 3,5–4,0 x ¹⁰⁹ /l (> 3,0 x ¹⁰⁹ /l) več mesecev;
• pulzna terapija - periodično intravensko dajanje ultra visokih odmerkov zdravila. Običajna shema je dajanje ciklofosfamida enkrat na mesec v odmerkih 0,5 (0,75-1,0) g/m2, ^ob upoštevanju prenašanja, 6 mesecev, nato pa dajanje zdravila enkrat na 3 mesece 2 leti.

Načela pulzne terapije s ciklofosfamidom

• Odmerek ciklofosfamida je treba izbrati v skladu z vrednostjo glomerularne filtracije (če pade pod 30 ml/min, je treba odmerek zdravila zmanjšati).
• Število levkocitov v krvi je treba spremljati 10. do 14. dan po dajanju zdravila (če se raven levkocitov zmanjša na <4,0x109 ^/ l, je treba naslednji odmerek zmanjšati za 25 %).
• Če se razvijejo infekcijski zapleti, je treba povečati interval med odmerki ciklofosfamida.

Peroralno jemanje ciklofosfamida je povezano z večjo pojavnostjo zapletov pri otrocih, zato se ta metoda uporablja manj pogosto.

Intermitentna pulzna terapija s ciklofosfamidom v kombinaciji z glukokortikosteroidi je priznana kot standardno zdravljenje proliferativnega lupusnega nefritisa (razredi III. in IV. po klasifikaciji WHO), vendar se terapevtski režimi lahko razlikujejo. Pri hudih oblikah nefritisa je po 6-mesečni indukcijski pulzni terapiji s ciklofosfamidom priporočljivo najprej preiti na dajanje zdravila enkrat na 2 meseca v naslednjih 6 mesecih in šele nato enkrat na četrtletje. Za ohranitev remisije nekateri strokovnjaki predlagajo nadaljnje dajanje ciklofosfamida enkrat na četrtletje 30 mesecev.

Za otroke je predlagan manj agresiven režim pulzne terapije s ciklofosfamidom v odmerku 10 mg/kg enkrat na 2 tedna, dokler ni dosežen očiten učinek, nato pa se zdravilo da enkrat na četrtletje.

Treba je opozoriti, da po meta-pregledu (RS Flanc et al., 2005) niso opazili statistično značilnih razlik v učinkovitosti pulzne terapije pri uporabi visokih ali nižjih odmerkov ciklofosfamida, pa tudi pri dolgih (24 mesecev) ali kratkih (6 mesecev) ciklih zdravljenja pri odraslih.

Tveganje za razvoj neželenih učinkov med zdravljenjem s ciklofosfamidom je odvisno od skupnega odmerka zdravila: če odmerek ne presega 200 mg/kg, je verjetnost hudih neželenih učinkov majhna, vendar se znatno poveča pri kumulativnem odmerku, večjem od 700 mg/kg. Glede na to se razvijajo kombinirani režimi zdravljenja, pri katerih se ciklofosfamid po doseganju remisije nadomesti z manj toksičnimi citostatiki.

Pri odraslih je bila dokazana učinkovitost kratkotrajne (6 mesecev) pulzne terapije s ciklofosfamidom v odmerku 0,5-1,0 g/m2 ^v kombinaciji s peroralnimi glukokortikosteroidi, čemur je sledil prehod bolnika na osnovno terapijo z mikofenolat mofetilom (0,5-3,0 g/dan) ali azatioprinom (1-3 mg/kg na dan) in nadaljevanje zdravljenja z glukokortikosteroidi. Randomizirane študije pri odraslih s proliferativnim nefritisom (III, IV razredi po klasifikaciji WHO) so pokazale, da so kratki tečaji ciklofosfamida (6 pulzov) v odmerku 500 mg vsaka 2 tedna s poznejšim prehodom na azatioprin enako učinkoviti kot zdravljenje po klasični shemi, vendar je ta metoda manj toksična.

Režimi zdravljenja aktivnega lupusnega nefritisa

Faza indukcije remisije	Faza vzdrževanja remisije
Pulzna terapija z metilprednizolonom, glukokortikosteroidi peroralno v odmerku 0,5 mg/kg na dan + pulzna terapija s ciklofosfamidom (7 intravenskih injekcij) J enkrat na mesec 6 mesecev v odmerku 0,5-1 g/m2 ( možna je kombinacija s pulzno terapijo z metilprednizolonom). Če je indicirano, se lahko mesečno dajanje ciklofosfamida podaljša na 9-12 mesecev.	Glukokortikosteroidi peroralno v padajočem odmerku + pulzna terapija s ciklofosfamidom v odmerku 0,5–1,0 g/m2 enkrat na 3 mesece do 24 mesecev
Pulzna terapija z metilprednizolonom v odmerku 750 mg/dan 3 dni, glukokortikosteroidi peroralno 0,5 mg/kg na dan (1 mg/kg na dan) 4 tedne + pulzna terapija s ciklofosfamidom (6 intravenskih injekcij) enkrat mesečno 6 mesecev v odmerku 0,5 g/m2 ( nato 0,75 in 1,0 g/ m2 ob upoštevanju prenašanja zdravila, vendar ne več kot 1,5 g na injekcijo).	Peroralni glukokortikosteroidi (zmanjšajte odmerek za 2,5 mg/dan vsaka 2 tedna do vzdrževalnega) + pulzna terapija s ciklofosfamidom (2 injekciji enkrat na četrtletje), nato azatioprin 2 tedna po ciklofosfamidu v začetnem odmerku 2 mg/kg na dan (zmanjšajte na 1 mg/kg na dan ob upoštevanju prenašanja zdravila)
Pulzna terapija z metilprednizolonom v odmerku 750 mg/dan 3 dni, glukokortikosteroidi peroralno v odmerku 0,5 mg/kg na dan (1 mg/kg na dan) 4 tedne + pulzna terapija s ciklofosfamidom (6 injekcij po 500 mg vsaka 2 tedna - skupni odmerek ciklofosfamida 3,0 g)	Peroralni glukokortikosteroidi (zmanjšajte odmerek za 2,5 mg/dan vsaka 2 tedna do vzdrževalnega odmerka) + azatioprin 2 tedna po ciklofosfamidu v začetnem odmerku 2 mg/kg na dan (zmanjšajte na 1 mg/kg na dan ob upoštevanju prenašanja zdravila)
Pulzna terapija z metilprednizolonom v odmerku 750 mg/dan 3 dni, glukokortikosteroidi peroralno v odmerku 0,5–1,0 mg/kg na dan + pulzna terapija s ciklofosfamidom (6 intravenskih injekcij) enkrat na mesec 6 mesecev v odmerku 0,5–1,0 g/m2 ( vendar ne več kot 1,5 g na injekcijo)	Glukokortikosteroidi peroralno v padajočem odmerku + mikofenolat mofetil peroralno v odmerku 0,5–3,0 g/dan
Pulzna terapija z metilprednizolonom, nato peroralni glukokortikosteroidi + ciklofosfamid v odmerku 2 mg/kg na dan 3 mesece	Peroralni glukokortikosteroidi + azatioprin 21 mesecev

Pulzna terapija s ciklofosfamidom omogoča tudi nadzor nad zunajledvičnimi simptomi zelo aktivnega sistemskega eritematoznega lupusa: je učinkovitejša in varnejša pri hudi okvari osrednjega živčevja kot pulzna terapija z metilprednizolonom in je indicirana pri steroidno odporni ali od steroidov odvisni trombocitopeniji, aktivnem vaskulitisu, pljučnih krvavitvah, intersticijski pljučni fibrozi in pri zdravljenju zelo aktivnega sistemskega eritematoznega lupusa z antifosfolipidnim sindromom.

Pulzna terapija s ciklofosfamidom omogoča premagovanje odpornosti na tradicionalno glukokortikosteroidno terapijo in se lahko uporablja tudi kot alternativna metoda, kadar je pri bolnikih s hudimi zapleti potrebno aktivno zdravljenje z glukokortikosteroidi.

Za zdravljenje najtežjega sistematičnega eritematoznega lupusa, ki so odporni na kombinirano zdravljenje z glukokortikosteroidi in citostatiki, je predlagana terapija z visokimi odmerki ciklofosfamida (z ali brez naknadne presaditve matičnih celic), vendar je povezana z visokim tveganjem za zaplete (agranulocitoza, sepsa itd.). Režim zdravljenja vključuje pulzno terapijo s ciklofosfamidom v odmerku 50 mg/kg na dan 4 zaporedne dni, ki mu sledi uvedba G-CSF, dokler število nevtrofilcev ni vsaj 1,0x10⁹ /l 2 zaporedna dni.

Azatioprin je pri zdravljenju proliferativnega lupusnega nefritisa manj učinkovit kot ciklofosfamid. Zdravilo se uporablja za vzdrževanje s ciklofosfamidom povzročene ali druge citostatične remisije lupusnega nefritisa in se uporablja za zdravljenje bolnikov z manj hudimi oblikami sistemskega eritematoznega lupusa, odvisnih od steroidov in odpornih na steroide, vključno s tistimi s trombocitopenijo, hudim in razširjenim kožnim sindromom, kar pomaga zmanjšati aktivnost procesa, zmanjšati število recidivov bolezni in zmanjšati potrebo po glukokortikosteroidih pri bolnikih (učinek varčevanja s steroidi).

Terapevtski odmerek azatioprina je 1,0–3,0 mg/kg na dan (število levkocitov v krvi ne sme biti nižje od 5,0 x 10 ⁹ /l). Učinek zdravljenja se razvija počasi in je jasno izražen po 5–12 mesecih.

Ciklosporin v kombinaciji z glukokortikosteroidi znatno zmanjša raven proteinurije, vendar je potencialno nefrotoksičen, kar omejuje možnost njegove uporabe pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic. Indikacija za uporabo ciklosporina je prisotnost steroidno odpornega ali ponavljajočega se steroidno odvisnega diabetesa insipidusa, ki ga povzroča membranski lupusni nefritis (razred V).

Ciklosporin se lahko uporablja kot alternativno zdravilo, kadar tradicionalnih alkilirajočih sredstev ali antimetabolitov zaradi citopenije ni mogoče uporabiti. Obstajajo podatki o učinkovitosti ciklosporina pri trombocitopeniji.

Terapevtski odmerek ciklosporina je 3–5 mg/kg na dan, njegova koncentracija v krvi ne sme presegati 150 ng/ml. Klinični učinek se običajno opazi v 2. mesecu zdravljenja. Ko je dosežena remisija, se odmerek ciklosporina postopoma zmanjšuje za 0,5–1,0 mg/kg na dan/mesec do vzdrževalnega odmerka (v povprečju 2,5 mg/kg na dan). Ob upoštevanju morebitnega razvoja odvisnosti od ciklosporina po odtegnitvi zdravila se lahko priporoči azatioprin ali ciklofosfamid.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pripravki mikofenolne kisline

Mikofenolat mofetil je selektivni imunosupresiv. Glede na metaanalizo (Moore in Deny, 2006) je mikofenolat mofetil v kombinaciji z glukokortikosteroidi po učinkovitosti primerljiv s pulzno terapijo s ciklofosfamidom v kombinaciji z glukokortikosteroidi, je manj toksičen in manj verjetno povzroča infekcijske zaplete pri odraslih, kadar se to zdravilo uporablja za zdravljenje proliferativnega in membranoznega lupusnega nefritisa za indukcijo remisije.

Mikofenolat mofetil se lahko uporablja za indukcijo remisije lupusnega nefritisa, odpornega na ciklofosfamid; predpiše se, kadar zdravljenje s ciklofosfamidom ni mogoče zaradi razvoja neželenih učinkov ali bolnikove nepripravljenosti. Mikofenolat mofetil se lahko uporablja za lajšanje zunajledvičnih simptomov sistemskega eritematoznega lupusa, kadar je odporen na druga citotoksična sredstva. Mikofenolat mofetil se priporoča tudi za vzdrževanje remisije, ki jo povzroča ciklofosfamid.

Terapevtski odmerek mofetilmikofenolata za odrasle je 2–3 g/dan, peroralno razdeljen na 2 odmerka. Za otroke je priporočeni odmerek 600 mg/m2 ² -krat na dan.

Predlagana je bila enterično obložena oblika dajanja mikofenolne kisline (zdravilo Myfortic ), katere učinkovitost je podobna učinkovitosti mofetila mikofenolata z manjšo incidenco dispeptičnih stranskih učinkov. Dnevni terapevtski odmerek Myfortica za odrasle je 1440 mg (720 mg 2-krat na dan). Odmerjanje za otroke: 450 mg/m2 ² -krat na dan peroralno.

Plazmafereza v kombinaciji s pulzno terapijo z metilprednizolonom in ciklofosfamidom ("sinhronska" terapija) je ena najintenzivnejših metod zdravljenja, ki se uporablja za zdravljenje najtežjih bolnikov s sistemskim eritematoznim lupusom.

Indikacije za "sinhrono" terapijo: sistemski eritematozni lupus z visoko ali krizno aktivnostjo, ki ga spremlja huda endogena zastrupitev; visoko aktiven nefritis z odpovedjo ledvic (zlasti hitro napredujoči lupusni nefritis); huda poškodba osrednjega živčevja; pomanjkanje učinka kombinirane pulzne terapije z glukokortikosteroidi in citostatiki; krioglobulinemija; prisotnost antifosfolipidnega sindroma, odpornega na standardno terapijo.

Metotreksat je priporočljiv za uporabo pri zdravljenju blagih "ne-ledvičnih" variant sistemskega eritematoznega lupusa z odpornimi kožnimi in sklepno-mišičnimi sindromi za hitrejše doseganje remisije in zmanjšanje odmerka glukokortikosteroidov.

Metotreksat se običajno predpisuje peroralno enkrat na teden v odmerku 7,5–10,0 mg/ ^m2 6 mesecev ali več. Učinek zdravljenja se oceni najpozneje po 4–8 tednih.

Za zmanjšanje pogostosti in resnosti neželenih učinkov, povezanih s pomanjkanjem folatov, se bolnikom priporoča jemanje folne kisline.

Aminokinolinska zdravila

Hidroksiklorokin in klorokin imata podobno klinično učinkovitost, vendar je slednji bistveno bolj toksičen.

Aminokinoninska zdravila se običajno uporabljajo za sistemski eritematozni lupus z nizko aktivnostjo. Ta zdravila pomagajo odpraviti kožne izpuščaje in sklepne lezije pri kožni in sklepni obliki sistemskega eritematoznega lupusa; zmanjšajo tveganje za huda poslabšanja bolezni in zmanjšajo potrebo po glukokortikosteroidih pri bolnikih. Aminokinoninska zdravila so vključena v zdravljenje za vzdrževanje remisije in preprečevanje recidivov ob zmanjšanju odmerkov glukokortikosteroidov ali prekinitvi citostatikov. V kombinaciji z antitrombotičnimi zdravili se aminokinoninska zdravila uporabljajo za preprečevanje trombotičnih zapletov pri bolnikih s sistemskim eritematoznim lupusom in antifosfolipidnim sindromom.

Hidroksiklorokin v največjem odmerku 0,1–0,4 g/dan (do 5 mg/kg na dan) in klorokin v največjem odmerku 0,125–0,25 g/dan (do 4 mg/kg na dan) 2–4 mesece z naknadnim 2-kratnim zmanjšanjem odmerka se uporabljata dolgotrajno, 1–2 leti ali več. Začetni terapevtski učinek uporabe aminokinolinskih zdravil se doseže v povprečju po 6 tednih, največji po 3–6 mesecih, po prekinitvi pa traja še 1–3 mesece.

Ob upoštevanju možnosti razvoja "oftalmoloških" stranskih učinkov (okvare akomodacije in konvergence, odlaganje ACP v roženici ali toksična poškodba mrežnice) je treba bolnike redno pregledovati vsaj enkrat letno.

Intravenski imunoglobulin se uporablja za zdravljenje bolnikov s sistemskim eritematoznim lupusom s hudimi poslabšanji in neledvično patologijo, trombocitopenijo, okvaro osrednjega živčevja, razširjeno okvaro kože in sluznic, antifosfolipidnim sindromom, pnevmonitisom, vključno s tistimi, ki so odporni na glukokortikosteroidi in citostatike. Poleg tega se intravenski imunoglobulin pri sistemskem eritematoznem lupusu aktivno uporablja za zdravljenje in preprečevanje infekcijskih zapletov.

Metode za uporabo intravenskega imunoglobulina niso standardizirane. Kuralni odmerek zdravil je 0,8–2,0 g/kg, običajno se daje intravensko v 2–3 odmerkih 2–3 zaporedne dni ali vsak drugi dan. Za preprečevanje in zdravljenje oportunističnih okužb pri sistemskem eritematoznem lupusu, ki se pojavlja z zmerno aktivnostjo, zadostuje odmerek 0,4–0,5 g/kg.

Poleg osnovne imunosupresivne terapije se pri zdravljenju sistemskega eritematoznega lupusa po indikacijah uporabljajo neposredni in posredni antikoagulanti, antiagregacijska zdravila, antihipertenzivna zdravila, diuretiki, antibiotiki, zdravila za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze ter druga simptomatska zdravila.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kirurško zdravljenje sistemskega eritematoznega lupusa

Izvajajo se, kadar so indicirani, in temeljijo na splošno sprejetih načelih.

Prognoza sistemskega eritematoznega lupusa

Z zgodnjo diagnozo in dolgotrajnim zdravljenjem 5-letna stopnja preživetja pri bolnikih s sistemskim eritematoznim lupusom doseže 95–100 %, 10-letna stopnja preživetja pa je več kot 80 %.

Za prognostično neugodne dejavnike veljajo naslednji dejavniki: moški spol, pojav bolezni pred 20. letom starosti, nefritis na začetku bolezni, difuzni proliferativni nefritis (razred IV), zmanjšan očistek kreatinina, odkrivanje fibrinoidne nekroze, intersticijska fibroza, tubularna atrofija v biopsijah, arterijska hipertenzija, visoki titri AT na DNA in nizek SZ, dodatek okužbe, okvara osrednjega živčevja, znatno povečanje indeksa okvare organov ( indeks poškodbe ACR) od 1. do 3. leta bolezni, prisotnost lupusnega antikoagulanta in krioglobulinemije, tromboza.