Kardiopulmonalno oživljanje pri novorojenčkih in otrocih

Kardiopulmonalna oživljanja (CPR) je poseben algoritem za obnovo ali začasno nadomeščanje izgubljene ali bistveno oslabljene srčne in dihalne funkcije. Obnovitev aktivnosti srca in pljuč, reanimator zagotavlja maksimalno možno varnost možganov žrtve, da bi se izognili družbeni smrti (popolna izguba sposobnosti preživetja možganske skorje). Zato je pokvarljiv izraz možen - kardiopulmonalni in cerebralni oživljanje. Primarno kardiopulmonalno oživljanje pri otrocih izvaja neposredno na prizorišču vsaka oseba, ki pozna elemente CPR tehnike.

Kljub kardiopulmonarnemu oživljanju smrtnost pri prekinitvi cirkulacije krvi pri novorojencih in otrocih ostaja na ravni 80-97%. Stopnja smrtnosti pri izoliranem zadrževanju dihal je 25%.

Približno 50-65% otrok, ki potrebujejo kardiopulmonalno oživljanje, so starostna skupina mlajših od enega leta; od njih je večina starih manj kot 6 mesecev. Približno 6% novorojenčkov po rojstvu potrebuje kardiopulmonalno oživljanje; še posebej, če je masa novorojenčka manjša od 1500 g.

Treba je ustvariti sistem za ocenjevanje rezultatov kardiopulmonalne oživitve pri otrocih. Primer je ocena vrste Pittsburghovega rezultata (kategorija skale v Pittsburghu rezultatov), ki temelji na oceni splošnega stanja in delovanja centralnega živčnega sistema.

[1], [2]

Izvajajo kardiopulmonalno oživljanje pri otrocih

Zaporedje treh najpomembnejših metod kardiopulmonalne oživljanja je P. Safar (1984) formuliral v obliki pravila "ABC":

1. Aire način "odprite pot do zraka" pomeni potrebo po čiščenju ovir: zračenje jezika, kopičenje sluzi, kri, bruhanje in drugih tujih teles;
2. Dih za žrtev ("dihanje za poškodovane") pomeni ventilator;
3. Kritika krvi ("krvni obtok njegove krvi") pomeni posredno ali neposredno masažo srca.

Ukrepi, namenjeni obnavljanju prozornosti dihalnih poti, se izvajajo v naslednjem zaporedju:

• žrtev je postavljena na trdo podlago na hrbtu (navzgor), in če je mogoče - na položaju Trendelenburg;
• odstranite glavo v predel materničnega vratu, spustite spodnjo čeljust naprej in hkrati odprite usta žrtve (trojni sprejem R. Safarja);
• osvobodite bolnikova usta iz različnih tujih teles, sluz, bruhanje, krvni strdki s prstom, zaviti v robec, sesanje.

Z zagotovitvijo prozornosti dihalnih poti nemudoma nadaljujte s prezračevanjem. Obstaja več osnovnih metod:

• posredne, ročne metode;
• metode neposrednega vbrizgavanja zraka, ki jih izda reanimator, v dihal žrtve;
• strojne metode.

Prvi so predvsem zgodovinsko pomembni in v sodobnih smernicah za kardiopulmonalno oživljanje sploh niso upoštevani. Hkrati ni treba zanemariti ročnih tehnik prezračevanja v težkih razmerah, kadar žrtvam ni mogoče nuditi pomoči na druge načine. Zlasti je mogoče uporabiti ritmične kontrakcije (istočasno z obema rokama) spodnjih reber prizadetega prsnega koša, sinhronizirano s svojim izdihom. Ta tehnika je lahko koristno med prevozom bolnika s hudo statusa astmatičnega (v laži bolnikov ali pol sedel z glavo vrže nazaj, zdravnik stoji pred ali ob strani in ritmično stiskanje njegovo rebra bočno ob izdihu). Vnos ni indiciran za zlom reber ali hudo oviro dihalnih poti.

Prednost neposredne metode za napihovanje pljuča žrtve je, da je eden vdih veliko zraka uveden (1-1,5 L) z aktivnim svetlobe odsek (Hering-Breuer refleksno) in uvajanje zmes zraka, ki vsebuje povečano količino ogljikovega dioksida (karbogena) , se spodbudi dihalni center bolnika. Metode se uporabljajo "od ust do ust", "od ust do nosu", "od ust do nosu in ust"; Slednja metoda se običajno uporablja za reanimacijo majhnih otrok.

Reševalec kleče na strani žrtve. Holding glavo v neupognjenem položaju in imajo nos z dvema prstoma, on zajema ozke ustnice usta žrtve in naredi zapored 2-4 energična, ne hitro (za 1-1,5 c) izteka (biti opazen izlet prsni koš bolnika). Običajno ima odrasla oseba do 16 dihalnih ciklov na minuto, otrok do 40 let (vključno s starostjo).

Naprave za umetno prezračevanje se razlikujejo po kompleksnosti zasnove. Na predbolnišnični stopnji se lahko uporabljajo samodatečilne vrečke vrste Ambu, preproste mehanske naprave, kot so Pnevmat ali konstantni prekinjevalci pretoka zraka, na primer z uporabo metode Eyre (preko čepa s prstom). V bolnišnicah se uporabljajo prefinjene elektromehanske naprave za dolgoročno mehansko prezračevanje (tedne, mesece, leta). Kratkoročno prisilno prezračevanje je zagotovljeno skozi nazofaringealno masko, podaljšano skozi intubacijo ali traheotomično cevko.

Običajno je prezračevanje kombinirano z zunanjo, indirektno srčno masažo, doseženo s stiskanjem kompresije v prsnem košu v prečni smeri: od prsnice do hrbtenice. Pri starejših otrocih in odraslih je to meja med spodnjo in srednjo tretjino prsnice, pri majhnih otrocih - pogojna črta, ki poteka po prečnem prstu nad bradavicami. Incidenca kompresij v prsih pri odraslih je 60-80, pri dojenčkih - 100-120, pri novorojenčkih - 120-140 na minuto.

Dojenčki imajo eno vdihavanje za 3-4 kompresije v prsnem košu, pri starejših otrocih in odraslih pa to razmerje 1: 5.

Na učinkovitost prsnega kažejo na zmanjšanje cianoza ustnice, ušesa in kožo, zenice zožitve in videz fotoreakcijo, zvišan krvni tlak, videz bolnikovih posameznih gibanj z dihanjem.

Zaradi nepravilne postavitve roke reanimatorja in s prekomernimi napori so možni zapleti srca in ožilja: zlomi reber in prsnice, poškodbe notranjih organov. Neposredna srčna masaža se izvaja s srčno tamponado, več zlomov rebrov.

Specializirana kardiopulmonalna oživljanja vključujejo bolj ustrezne metode IVL, kot tudi intravensko ali intratrahealno dajanje zdravil. Pri intracerepalni uporabi je treba odmerek zdravila dvakrat povečati pri odraslih in pri dojenčkih 5-krat večji kot pri intravenski uporabi. Intradermalna uporaba drog se trenutno ne izvaja.

Pogoj za uspeh kardiopulmonalne oživitve pri otrocih je sproščanje dihalnih poti, prezračevanja in oskrbe s kisikom. Najpogostejši vzrok zastaranja pri otrocih je hipoksemija. Zato se med CPR 100% kisik napaja preko maske ali intubacijske cevi. VA Mikhelson et al. (2001) dopolni pravilo "ABC" P. Safar eshe 3 črke: D (Drag) - zdravila E (EKG) - elektrokardiografskih spremljanja, F (fibrilacija) - defibrilacijo kot metodo zdravljenja motenj srčnega ritma. Sodobna kardiopulmonalna oživljanja pri otrocih je brez teh sestavin nepredstavljiva, algoritem za njihovo uporabo pa je odvisen od variante srčne disfunkcije.

Z asistolom se uporablja intravensko ali intratrahealno dajanje naslednjih zdravil:

• adrenalin (0,1% raztopina); Prvi odmerek je 0,01 ml / kg, naslednji - 0,1 ml / kg (po vsaki 3-5 minutah pridobivanja učinka). Pri intrahealni injekciji se odmerek poveča;
• atropin (z asistolom je neučinkovit) se navadno daje po adrenalinu in zagotavlja zadostno prezračevanje (0,02 ml / kg 0,1% raztopine); ponovite največ 2-krat v istem odmerku po 10 minutah;
• natrijevega bikarbonata dajemo le v pogojih podaljšane kardiopulmonalne oživitve in tudi, če je znano, da je prišlo do obtočne akcije na podlagi dekompenzirane metabolne acidoze. Običajni odmerek 1 ml 8,4% raztopine. Ponovitev uvedbe zdravila lahko nadzoruje le CBS;
• dopamina (dopamin dopmin) nanese po srčnem oživljanju sredi hemodinamičnega nestabilnosti v dozi 5-20 mg / (kg min), za povečanje diureze 1-2mkg / (kg-m) dolg;
• Lidokain dajemo po srčnem oživljanju sredi postresuscitational ventrikularna tahiaritmija bolusnem odmerku 1.0- 1,5 mg / kg, čemur sledi infuzija v odmerku 1-3 mg / kg na uro), ali 20-50 mg / (kg • min) .

Defibrilacijo izvajamo ob ozadju ventrikularne fibrilacije ali ventrikularne tahikardije v odsotnosti impulza na karotidni ali brahijski arteriji. Moč prve kategorije je 2 J / kg, nato 4 J / kg; Prve tri števke je mogoče narediti v vrstici brez nadzora nad monitorjem ECG. Če se na napravi uporabi še ena lestvica (voltmeter), mora biti prva števka pri dojenčkih znotraj 500-700 V, ponovljena - v 2-krat več. Pri odraslih, oziroma 2 in 4 tisoč. B (največ 7 tisoč V). Učinkovitost defibrilacije se poveča z večkratnim uvajanjem celotnega sklopa zdravil (vključno z mešanico polarizacij in včasih s sulfatnim magnezijem, eupillinom);

Z EMD pri otrocih s pomanjkanjem pulza na karotidnih in brahijskih arterijah se uporabljajo naslednje metode intenzivnega zdravljenja:

• epinefrin intravensko, intratrahealno (če je nemogoče jemati s 3 poskusi ali v 90 s); Prvi odmerek je 0,01 mg / kg, naslednji odmerek je 0,1 mg / kg. Uvajanje zdravila se ponovi vsake 3-5 minut, dokler se ne doseže učinek (obnova hemodinamike, pulza), nato - v obliki enfuzij v odmerku 0,1-1,0 mkg / (kgmin);
• tekočina za polnjenje VCP; bolje je uporabiti 5-odstotno raztopino albumin ali stabilizola, lahko hitro repopoliglucin v odmerku 5-7 ml / kg, kapljica;
• atropin v odmerku 0,02-0,03 mg / kg; možno ponovljeno dajanje v 5-10 minutah;
• natrijev bikarbonat - običajno 1 krat 1 ml 8,4% raztopine intravensko počasi; učinkovitost njenega vnosa je vprašljiva;
• z neučinkovitostjo naštetega terapija - elektrokardiostimulacija (zunanja, prehodna, endokardna) brez odlašanja.

Če so pri odraslih ventrikularna tahikardija ali ventrikularna fibrilacija glavne oblike prenehanja cirkulacije, so pri dojenčkih zelo redke, zato se skoraj ne uporabljajo za defibrilacijo.

V primerih, ko je poškodba možganov tako globoka in obsežna, da postane nemogoče obnoviti svoje funkcije, vključno s steblom, se diagnosticira smrt možganov. Slednji je enačen s smrtjo organizma kot celote.

Trenutno ni pravne podlage za zaustavitev začetnega in aktivnega intenzivnega zdravljenja pri otrocih pred naravno prekinitvijo krvnega obtoka. Oživljanje ne zažene in je potekala v prisotnosti kronične bolezni in patologije, ki ni združljiva z življenjem, ki je vnaprej določen posvetovanje zdravnikov, in če obstajajo objektivni dokazi, biološke smrti (čakalni obliži, rigor mortis). V vseh drugih primerih je treba kardiopulmonalno oživljanje pri otrocih začeti z vsakim nenadnim srčnim zaostankom in upoštevati vsa zgoraj opisana pravila.

Trajanje standardnega oživljanja brez učinka mora biti najmanj 30 minut po zaustavitvi obtočnega črevesa.

Z uspešnim kardiopulmonarnim oživljanjem pri otrocih je mogoče vsaj polovico žrtev obnoviti srčno in včasih sočasno dihalno delovanje (primarno okrevanje), vendar je nadaljnje preživetje bolnikov veliko manj pogosto. Razlog za to je postrezuscitativna bolezen.

Exodus preporod določi dotok krvi v stanju možganov v mnogih pogledih v zgodnjem pooperativnem obdobju. V prvem toku 15 min krvnega sme presegati prvotne 2-3 krat, 3-4 ure je njena padec za 30-50% v povezavi s povečanjem vaskularne odpornosti 4-krat. Ponavljajoča poslabšanje možganska cirkulacija se lahko pojavijo po 2-4 dneh oziroma 2-3 tedne po CRP na ozadju skoraj popolno okrevanje funkcije centralnega živčnega sistema - posthypoxic sindrom zamude encefalopatije. Do konca 1-x na začetku lahko 2 dni po CPR je zmanjšanje ponovnega oksigenaciji krvi, povezane z nespecifičnim lezij pljuč - sindroma dihalne stiske (RDS) in razvoj srčnega shuntodiffuzionnoy dihanja.

Zapleti postrezuscitativne bolezni:

• v prvih 2-3 dneh po CPR - edem možganov, pljuč, povečana krvavitev tkiva;
• 3-5 dni po poslabšanju CPR funkcij parenhimskih organov, razvoj očitne več organske odpovedi (PON);
• v kasnejših pogojih - vnetni in suppuration procesi. V zgodnjem obdobju postreskusa (1-2 tedna) intenzivno zdravljenje
• se izvaja proti ozadju prizadete zavesti (somnolentija, sopor, koma) IVL. Njene glavne naloge v tem obdobju so stabilizacija hemodinamike in zaščita možganov pred agresijo.

Okrevanje CGO in reološke lastnosti krvi se izvaja gemodilyutantami (albumina, proteina, suha in nativno plazma reopoligljukin, sol rešitev redkeje polarizacijski zmesi s hitrostjo insulina 1 ie na 2-5 g suhe glukoze). Koncentracija beljakovin v plazmi ne sme biti manjša od 65 g / l. Izboljšana izmenjava plinov se doseže z zmanjšanjem prostornine kisika v krvi (transfuzijo eritrocitov), ventilator (s koncentracijo kisika v zraku zmesi je prednostno manj kot 50%). Ko se varna predelava spontanega dihanja in stabilizacijo hemodinamičnega opravi HBO, tečaj dnevnih zdravljenj 5-10 0,5 ATI (1,5 ATA) in plato 30-40 min pod pokrovom antioksidant zdravljenju (tokoferol, askorbinska kislina, itd) z. Ohranjanje krvni pretok opremljena z majhnimi odmerki dopamina (1-3 ug / kg na minuto dolgega) z izvedbo kardiotrofnoy z vzdrževalnim zdravljenjem (polarizacijski zmesi Pananginum). Normalizacija mikrocirkulacijo pogojem učinkovito anestezije pri poškodbah, avtonomnem dajanje blokade antitrombotikih (Curantylum 2 ZMG / kg, heparina 300 ie / kg na dan) in vazodilatatorji (Cavintonum do 2 ml kapljično ali Trental 2-5mg / kg na dan kapljično Sermion , eufilin, nikotinska kislina, complamine itd.).

Izvedena antihipoksičnimi (Relanium 0,2-0,5mg / kg, barbiturati v nasičenosti odmerku 15 mg / kg dnevno 1, nadaljevanje - do 5 mg / kg GHB 70-150 mg / kg vsakih 4-6 ur , enkefalini, opioidi) in antioksidant (vitamin E - 50% oljnata raztopina v odmerku 20-30 mg / kg močno intramuskularno dnevno, tečaj 15-20 injekcije) terapije. Da bi stabilizirali membrane, normalizirali krvni obtok, so intravensko dajali velik odmerek prednizolona, metipreda (do 10-30 mg / kg) bolus ali delno 1 dan.

Preprečevanje postihoksičnega možganskega edema: kranialna hipotermija, dajanje diuretikov, deksazon (0,5-1,5 mg / kg na dan), 5-10% raztopina albuminov.

Izvede se korekcija HEO, CBS in energetske izmenjave. Terapija dezintoksikacije (infuzijska terapija, hemosorpcija, plazmafereza v skladu z indikacijami) se izvaja za preprečevanje toksične encefalopatije in sekundarne toksične (avtotoksične) poškodbe organov. Dekontaminacija črevesja z aminoglikozidi. Pravočasno in učinkovito antikonvulzivno in antipiretično zdravljenje pri majhnih otrocih preprečuje razvoj post-hipoksične encefalopatije.

Potrebno je preprečiti in zdraviti dekubitus (zdravljenje s kaforskim oljem, kuriozinskim mestom z okvarjenim mikrocirkulacijo), bolnišnično okužbo (aseptično).

V primeru hitrega izhoda bolnika iz kritičnega stanja (1 do 2 uri) je treba terapijski kompleks in njegovo trajanje prilagoditi glede na klinične manifestacije in prisotnost postrezuskativnega obolenja.

[3]

Zdravljenje v poznem obdobju ponovnega navajanja

Terapija v pozni (subakutni) postresusitacijski dobi je dolga meseca in leta. Njegova glavna usmeritev je obnova funkcije možganov. Zdravljenje poteka skupaj z nevropatologi.

• Zmanjšala uvedbo zdravil, ki zmanjšujejo metabolične procese v možganih.
• Predpisujejo zdravila, ki stimulirajo presnovo citokroma C 0,25% (10-50 ml / dan 0,25% raztopine pri 4-6 tehnike odvisno od starosti) aktovegin, solkoseril (0.4-2. Og intravensko 5 % raztopine glukoze 6 ur), piracetama (10-50 ml / dan), cerebroglisin (do 5-15 ml / dan) za starejše otroke intravensko dnevno. V naslednjih imenovanih encefabol, acefen, nootropil znotraj dolge.
• Po 2-3 tednih po CPR je indiciran primarni (ali ponovljeni) potek zdravljenja z zdravilom HBO.
• Nadaljevati uvedbo antioksidantov, razgradljivih snovi.
• Vitamini skupine B, C, multivitamini.
• Antimikotiki (diflukan, ankotil, kandizol), biološki proizvodi. Prenehanje antibiotične terapije po indikacijah.
• Membranski stabilizatorji, fizioterapija, vadbena terapija (LFK) in masaža glede na indikacije.
• Splošno krepitev zdravljenja: vitamini, ATP, kreatin-fosfat, biostimulanti, adaptogeni za dolge časovne tečaje.

Glavne razlike med kardiopulmonalno oživljanje pri otrocih in odraslih

Pogoji pred aretacijo obtoka

Bradikardija pri otroku z motnjami dihanja je znak zaustavitve krvnega obtoka. Pri novorojenčkih, dojenčkih in majhnih otrocih se kot odziv na hipoksijo razvije bradikardija, medtem ko se pri starejših otrocih razvije tahikardija. Pri novorojenčkih in otrocih s srčnim utripom, manjšim od 60 minut na minuto, in znaki nizke perfuzije organov, če po začetku umetnega dihanja ni izboljšanja, je treba opraviti masažo z zaprtimi vrati.

Po zadostni oksigenaciji in prezračevanju je adrenalin zdravilo izbire.

BP je treba izmeriti z ustrezno manšeto, merjenje invazivnega krvnega tlaka je indicirano le pri skrajni resnosti otroka.

Ker je indeks krvnega tlaka odvisen od starosti, je spodnja meja norme enostavno zapomniti na naslednji način: manj kot 1 mesec - 60 mm Hg. Str. 1 mesec - 1 leto - 70 mm Hg. Str. Več kot 1 leto - 70 + 2 x starost v letih. Pomembno je opozoriti, da so otroci zaradi močnih kompenzacijskih mehanizmov (povečanega srčnega utripa in perifernega žilnega upora) dolgo vzdrževani pritisk. Toda takoj po hipotenziji se srčni zastoj in dihanje zgodita zelo hitro. Zato je treba pred začetkom hipotenzije vse prizadevanje usmeriti v zdravljenje šoka (katere pojave so povečanje srčnega utripa, hladni ekstremiteti, kapilarno polnjenje več kot 2 sekundi, šibki periferni pulz).

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Oprema in zunanji pogoji

Velikost opreme, odmerek zdravil in parametri kardiopulmonalne oživljanja so odvisni od starosti in telesne mase. Pri izbiri odmerkov je treba starost otroka zaokrožiti navzdol, na primer pri starosti 2 let, je predpisan odmerek za starost 2 leti.

Pri novorojenčkih in otrocih se prenos toplote poveča zaradi večje površine glede na telesno težo in majhne količine podkožne maščobe. Temperatura okolja med in po kardiopulmonalni oživitvi mora biti konstantna v območju od 36,5 ° C pri novorojenčkih do 35 ° C pri otrocih. Pri bazalni telesni temperaturi pod 35 ° C postane CPR problematična (v nasprotju s pozitivnim učinkom hipotermije v obdobju poživljanja).

[10], [11]

Dihalni trakt

Otroci imajo posebnosti strukture zgornjih dihalnih poti. Velikost jezika glede na ustno votlino je nesorazmerno velika. Larinks se nahaja višje in bolj nagnjene naprej. Epiglottis je dolg. Najmanjši del sapnika se nahaja pod vokalnimi vrvicami na ravni krikoidnega hrustanca, kar omogoča uporabo cevi brez manšete. Neposredno rezilo laringoskopa omogoča boljšo vizualizacijo vokalne reže, saj se grlo nahaja bolj ventrally in epiglottis je zelo mobilen.

Ritemske motnje

S asistolom, atropinom in umetnim uvajanjem ritma se ne uporabljajo.

FF in VT z nestabilno hemodinamiko se pojavita pri 15 do 20% primerov cirkulacijskega zastoja. Vasopresin ni predpisan. Pri uporabi kardioverzije mora biti jakost raztopine monofazni defibrilator 2-4 J / kg. Priporočamo, da začnete z 2 J / kg in po potrebi povišajte čim več 4 J / kg pri tretjem izpuščaju.

Kot kažejo statistični podatki, kardiopulmonalno oživljanje pri otrocih omogoča, da se vrne v polno življenje vsaj 1% bolnikov ali žrtev nesreč.