Kardiopulmonalno oživljanje pri novorojenčkih in otrocih

Kardiopulmonalno oživljanje (KPO) je specifičen algoritem ukrepov za obnovitev ali začasno nadomestitev izgubljene ali bistveno oslabljene funkcije srca in dihal. Z obnovitvijo delovanja srca in pljuč reanimator zagotovi največjo možno ohranitev možganov žrtve, da se izogne socialni smrti (popolni izgubi sposobnosti preživetja možganske skorje). Zato je možen pokvarljiv izraz - kardiopulmonalno in cerebralno oživljanje. Primarno kardiopulmonalno oživljanje pri otrocih izvaja neposredno na kraju dogodka katera koli oseba, ki pozna elemente tehnike KPO.

Kljub kardiopulmonalnemu oživljanju ostaja umrljivost v primerih zastoja krvnega obtoka pri novorojenčkih in otrocih pri 80–97 %. Umrljivost v primerih izoliranega zastoja dihanja je 25 %.

Približno 50–65 % otrok, ki potrebujejo oživljanje, je mlajših od enega leta; večina jih je mlajših od 6 mesecev. Približno 6 % novorojenčkov potrebuje oživljanje po rojstvu; zlasti če novorojenček tehta manj kot 1500 g.

Treba je vzpostaviti sistem za ocenjevanje izidov kardiopulmonalne reanimacije pri otrocih. Primer je ocena po modificirani lestvici kategorij izidov Pittsburgh, ki temelji na oceni splošnega stanja in delovanja centralnega živčnega sistema.

[ 1 ], [ 2 ]

Izvajanje kardiopulmonalne reanimacije pri otrocih

Zaporedje treh najpomembnejših tehnik kardiopulmonalne reanimacije je oblikoval P. Safar (1984) v obliki pravila »ABC«:

1. Odprtje dihalnih poti ("odprtje poti za zrak") pomeni potrebo po čiščenju dihalnih poti pred ovirami: umikom korena jezika, kopičenjem sluzi, krvi, bruhanja in drugih tujkov;
2. Dihanje za žrtev pomeni umetno ventilacijo;
3. Kroženje krvi pomeni izvajanje posredne ali neposredne srčne masaže.

Ukrepi za obnovitev prehodnosti dihalnih poti se izvajajo v naslednjem zaporedju:

• žrtev se položi na trdo površino na hrbet (z obrazom navzgor) in, če je mogoče, v Trendelenburgov položaj;
• zravnajte glavo v vratnem predelu, premaknite spodnjo čeljust naprej in hkrati odprite usta žrtve (trojna tehnika R. Safarja);
• Pacientova usta očistite različnih tujkov, sluzi, bruhanja, krvnih strdkov s prstom, zavitim v robček, ali sesanjem.

Ko zagotovijo prehodnost dihalnih poti, takoj začnejo z umetnim prezračevanjem. Obstaja več osnovnih metod:

• posredne, ročne metode;
• metode neposrednega vpihavanja zraka, ki ga izdihne reanimator, v dihalne poti žrtve;
• strojne metode.

Prvi so predvsem zgodovinskega pomena in jih sodobne smernice za kardiopulmonalno oživljanje sploh ne upoštevajo. Hkrati pa v težkih situacijah, ko žrtvi ni mogoče pomagati na druge načine, ne smemo zanemariti tehnik ročnega umetnega prezračevanja. Zlasti se lahko uporabijo ritmični pritiski (hkrati z obema rokama) spodnjih reber žrtvinega prsnega koša, sinhronizirani z njegovim izdihom. Ta tehnika je lahko uporabna med prevozom bolnika s hudo astmatično boleznijo (bolnik leži ali polsedi z glavo nazaj, zdravnik stoji spredaj ali ob strani in med izdihom ritmično stisne prsni koš s strani). Tehnika ni indicirana pri zlomih reber ali hudi obstrukciji dihalnih poti.

Prednost metod neposrednega vdihavanja pljuč pri ponesrečencu je, da se z enim vdihom vdihne veliko zraka (1-1,5 l), z aktivnim raztezanjem pljuč (Hering-Breuerjev refleks) in vnosom mešanice zraka, ki vsebuje povečano količino ogljikovega dioksida (karbogena), pa se spodbudi bolnikov dihalni center. Uporabljene metode so "usta na usta", "usta na nos", "usta na nos in usta"; slednja metoda se običajno uporablja pri oživljanju majhnih otrok.

Reševalec poklekne ob strani žrtve. Drži glavo v iztegnjenem položaju in mu stisnje nos z dvema prstoma, tesno pokrije usta žrtve z ustnicami in naredi 2-4 močne, počasne (v 1-1,5 sekunde) izdihe zaporedoma (opaziti mora gibanje prsnega koša pacienta). Odrasla oseba običajno opravi do 16 dihalnih ciklov na minuto, otrok pa do 40 (ob upoštevanju starosti).

Ventilatorji se razlikujejo po kompleksnosti zasnove. V predbolnišnični fazi se lahko uporabljajo samorazširljive dihalne vrečke, kot je "Ambu", preproste mehanske naprave, kot je "Pneumat", ali prekinjalniki stalnega pretoka zraka, na primer po Eyrejevi metodi (skozi T-kos - s prstom). V bolnišnicah se uporabljajo kompleksne elektromehanske naprave, ki zagotavljajo dolgotrajno prezračevanje (tedne, mesece, leta). Kratkoročno prisilno prezračevanje se zagotavlja z nosno-oralno masko, dolgotrajno pa z intubacijsko ali traheotomsko cevjo.

Običajno se umetno prezračevanje kombinira z zunanjo, posredno masažo srca, ki jo dosežemo s kompresijo - stiskanjem prsnega koša v prečni smeri: od prsnice do hrbtenice. Pri starejših otrocih in odraslih je to meja med spodnjo in srednjo tretjino prsnice, pri majhnih otrocih - namišljena črta, ki poteka za en prečni prst nad bradavičkami. Pogostost kompresij prsnega koša pri odraslih je 60-80, pri dojenčkih - 100-120, pri novorojenčkih - 120-140 na minuto.

Pri dojenčkih se na vsake 3-4 stiske prsnega koša naredi en vdih; pri starejših otrocih in odraslih je to razmerje 1:5.

Učinkovitost posredne srčne masaže dokazujejo zmanjšanje cianoze ustnic, ušes in kože, zoženje zenic in pojav fotoreakcije, zvišanje krvnega tlaka ter pojav posameznih dihalnih gibov pri bolniku.

Zaradi napačne lege rok reanimatorja in prekomernih naporov so možni zapleti kardiopulmonalne reanimacije: zlomi reber in prsnice, poškodbe notranjih organov. Neposredna masaža srca se izvaja v primeru srčne tamponade, več zlomov reber.

Specializirana kardiopulmonalna reanimacija vključuje ustreznejše tehnike umetnega predihavanja, pa tudi intravensko ali intratrahealno dajanje zdravil. Pri intratrahealnem dajanju mora biti odmerek zdravil pri odraslih 2-krat večji, pri dojenčkih pa 5-krat večji kot pri intravenskem dajanju. Intrakardialno dajanje zdravil se trenutno ne izvaja.

Pogoj za uspešno kardiopulmonalno oživljanje pri otrocih je sprostitev dihalnih poti, umetno predihavanje in oskrba s kisikom. Najpogostejši vzrok za zastoj krvnega obtoka pri otrocih je hipoksemija. Zato se med oživljanjem dovaja 100-odstotni kisik preko maske ali intubacijske cevi. VA Mikhelson in sodelavci (2001) so pravilo "ABC" R. Safarja dopolnili s še 3 črkami: D (Drag) - zdravila, E (EKG) - elektrokardiografski monitoring, F (Fibrillation) - defibrilacija kot metoda zdravljenja srčne aritmije. Sodobno kardiopulmonalno oživljanje pri otrocih si brez teh komponent ni mogoče predstavljati, vendar je algoritem za njihovo uporabo odvisen od vrste srčne motnje.

Pri asistoli se naslednja zdravila dajejo intravensko ali intratrahealno:

• adrenalin (0,1 % raztopina); 1. odmerek - 0,01 ml/kg, naslednji - 0,1 ml/kg (vsakih 3–5 minut, dokler ni dosežen učinek). Pri intratrahealni aplikaciji se odmerek poveča;
• atropin (ni zelo učinkovit pri asistoli) se običajno daje po adrenalinu in ob zagotavljanju ustreznega prezračevanja (0,02 ml/kg 0,1 % raztopine); ponovi se največ 2-krat z enakim odmerkom po 10 minutah;
• Natrijev bikarbonat se daje le v pogojih podaljšane kardiopulmonalne reanimacije in tudi, če je znano, da je do zastoja krvnega obtoka prišlo na ozadju dekompenzirane metabolne acidoze. Običajni odmerek je 1 ml 8,4 % raztopine. Ponavljajoče dajanje zdravila je možno le pod nadzorom kislinsko-baznega ravnovesja;
• dopamin (dopamin, dopmin) se uporablja po obnovi srčne aktivnosti na ozadju nestabilne hemodinamike v odmerku 5-20 mcg/(kg min), za izboljšanje diureze 1-2 mcg/(kg min) za daljši čas;
• Lidokain se daje po ponovni vzpostavitvi srčne aktivnosti na ozadju ventrikularne tahiaritmije po oživljanju v bolusu v odmerku 1,0–1,5 mg/kg, ki mu sledi infuzija v odmerku 1–3 mg/kg-h) ali 20–50 mcg/(kg-min).

Defibrilacija se izvaja na ozadju ventrikularne fibrilacije ali ventrikularne tahikardije v odsotnosti pulza v karotidni ali brahialni arteriji. Moč prvega praznjenja je 2 J/kg, naslednjih - 4 J/kg; prve 3 praznjenja se lahko izvedejo zaporedoma, brez spremljanja z EKG monitorjem. Če ima naprava drugačno lestvico (voltmeter), mora biti prvo praznjenje pri dojenčkih med 500 in 700 V, ponovljena - 2-krat več. Pri odraslih pa 2 oziroma 4 tisoč V (največ 7 tisoč V). Učinkovitost defibrilacije se poveča s ponavljajočim se dajanjem celotnega kompleksa zdravilne terapije (vključno s polarizacijsko mešanico, včasih pa tudi z magnezijevim sulfatom, eufilinom);

Pri otrocih z EMD in brez pulza v karotidnih in brahialnih arterijah se uporabljajo naslednje metode intenzivne nege:

• adrenalin intravensko, intratrahealno (če kateterizacija ni mogoča po 3 poskusih ali v 90 sekundah); 1. odmerek 0,01 mg/kg, naslednji odmerki - 0,1 mg/kg. Zdravilo se daje vsakih 3-5 minut, dokler ni dosežen učinek (obnovitev hemodinamike, pulza), nato - v obliki infuzij v odmerku 0,1-1,0 mcg/(kgmin);
• tekočina za dopolnitev VCP; bolje je uporabiti 5% raztopino albumina ali stabizola, lahko pa uporabite reopoliglucin v odmerku 5-7 ml/kg hitro, kapalno;
• atropin v odmerku 0,02–0,03 mg/kg; ponovna uporaba je možna po 5–10 minutah;
• natrijev bikarbonat - običajno enkrat 1 ml 8,4% raztopine intravensko počasi; učinkovitost njegove uporabe je vprašljiva;
• Če zgoraj omenjene metode zdravljenja niso učinkovite, nemudoma izvedite električno srčno stimulacijo (zunanjo, transezofagealno, endokardialno).

Medtem ko sta ventrikularna tahikardija ali ventrikularna fibrilacija glavni obliki zastoja krvnega obtoka pri odraslih, ju pri majhnih otrocih opazimo izjemno redko, zato se pri njih defibrilacija skoraj nikoli ne uporablja.

V primerih, ko je poškodba možganov tako globoka in obsežna, da je nemogoče obnoviti njihove funkcije, vključno s steblom, se diagnosticira možganska smrt. Slednja je enakovredna smrti organizma kot celote.

Trenutno ni zakonskih razlogov za prekinitev intenzivne nege, ki se je začela in se aktivno izvaja pri otrocih pred naravnim prenehanjem krvnega obtoka. Oživljanje se ne začne ali izvaja ob prisotnosti kronične bolezni in patologije, ki ni združljiva z življenjem, kar predhodno ugotovi zdravniški konzilij, pa tudi ob prisotnosti objektivnih znakov biološke smrti (kadaverične pege, rigor mortis). V vseh drugih primerih je treba kardiopulmonalno oživljanje pri otrocih začeti ob vsakem nenadnem srčnem zastoju in ga izvajati po vseh zgoraj opisanih pravilih.

Trajanje standardnega oživljanja v odsotnosti učinka mora biti vsaj 30 minut po zaustavitvi krvnega obtoka.

Z uspešnim kardiopulmonalnim oživljanjem pri otrocih je mogoče obnoviti srčne in včasih hkrati dihalne funkcije (primarno oživljanje) pri vsaj polovici žrtev, vendar je preživetje bolnikov posledično veliko manj pogosto. Razlog za to je bolezen po oživljanju.

Izid oživljanja je v veliki meri odvisen od stanja oskrbe možganov s krvjo v zgodnjem obdobju po oživljanju. V prvih 15 minutah lahko pretok krvi preseže začetni za 2-3-krat, po 3-4 urah pa se zmanjša za 30-50 % v kombinaciji s 4-kratnim povečanjem žilnega upora. Ponavljajoče se poslabšanje možganske cirkulacije se lahko pojavi 2-4 dni ali 2-3 tedne po oživljanju ob skoraj popolnem okrevanju delovanja osrednjega živčnega sistema - sindrom zapoznele posthipoksične encefalopatije. Do konca 1. - začetka 2. dne po oživljanju lahko opazimo ponavljajoče se zmanjšanje oksigenacije krvi, povezano z nespecifično poškodbo pljuč - sindromom dihalne stiske (RDS) in razvojem šantno-difuzijske respiratorne odpovedi.

Zapleti bolezni po oživljanju:

• v prvih 2-3 dneh po oživljanju - možganski in pljučni edem, povečana krvavitev v tkivih;
• 3-5 dni po oživljanju - disfunkcija parenhimskih organov, razvoj manifestne odpovedi več organov (MOF);
• v kasnejših fazah - vnetni in gnojni procesi. V zgodnjem obdobju po oživljanju (1-2 tedna) intenzivna terapija
• se izvaja v ozadju motene zavesti (somnolenca, stupor, koma) umetno prezračevanje. Njegovi glavni nalogi v tem obdobju sta stabilizacija hemodinamike in zaščita možganov pred agresijo.

Obnova OCP in reoloških lastnosti krvi se izvaja s hemodilutanti (albumin, beljakovine, suha in nativna plazma, reopoliglucin, fiziološke raztopine, redkeje polarizacijska mešanica z uvedbo insulina v odmerku 1 enota na 2-5 g suhe glukoze). Koncentracija beljakovin v plazmi mora biti vsaj 65 g/l. Izboljšanje izmenjave plinov se doseže z obnavljanjem kisikove kapacitete krvi (transfuzija rdečih krvničk), umetnim prezračevanjem (s koncentracijo kisika v mešanici zraka po možnosti manjšo od 50 %). Z zanesljivo obnovitvijo spontanega dihanja in stabilizacijo hemodinamike je možno izvajati HBO, potek 5-10 postopkov dnevno po 0,5 ATI (1,5 ATA) in plato 30-40 minut pod okriljem antioksidativne terapije (tokoferol, askorbinska kislina itd.). Vzdrževanje krvnega obtoka zagotavljajo majhni odmerki dopamina (1-3 mcg/kg na minuto dlje časa) in vzdrževalna kardiotrofična terapija (polarizacijska mešanica, panangin). Normalizacijo mikrocirkulacije zagotavlja učinkovito lajšanje bolečin v primeru poškodb, nevrovegetativna blokada, uvedba antitrombotikov (kurantil 2-3 mg/kg, heparin do 300 U/kg na dan) in vazodilatatorjev (kavinton do 2 ml kapalno ali trental 2-5 mg/kg na dan kapalno, sermion, eufilin, nikotinska kislina, komplamin itd.).

Izvaja se antihipoksična (relanij 0,2–0,5 mg/kg, barbiturati v nasičenem odmerku do 15 mg/kg prvi dan, nato do 5 mg/kg, GHB 70–150 mg/kg vsake 4–6 ur, enkefalini, opioidi) in antioksidativna (vitamin E – 50 % oljna raztopina v odmerku 20–30 mg/kg strogo intramuskularno dnevno, s potekom 15–20 injekcij) terapija. Za stabilizacijo membran in normalizacijo krvnega obtoka se prvi dan intravensko ali delno bolusno ali delno dajejo veliki odmerki prednizolona in metilprednizolona (do 10–30 mg/kg).

Preprečevanje posthipoksičnega možganskega edema: kranialna hipotermija, dajanje diuretikov, deksazon (0,5-1,5 mg/kg na dan), 5-10% raztopina albumina.

Izvaja se korekcija VEO, KOS in energijskega metabolizma. Za preprečevanje toksične encefalopatije in sekundarnih toksičnih (avtotoksičnih) poškodb organov se izvaja razstrupljevalna terapija (infuzijska terapija, hemosorpcija, plazmafereza po indikacijah). Dekontaminacija črevesja z aminoglikozidi. Pravočasna in učinkovita antikonvulzivna in antipiretična terapija pri majhnih otrocih preprečuje razvoj posthipoksične encefalopatije.

Potrebno je preprečevanje in zdravljenje preležanin (zdravljenje območij z moteno mikrocirkulacijo s kafrovim oljem in kuriozinom) ter bolnišničnih okužb (asepsa).

V primeru hitrega okrevanja bolnika iz kritičnega stanja (v 1-2 urah) je treba terapevtski kompleks in njegovo trajanje prilagoditi glede na klinične manifestacije in prisotnost bolezni po oživljanju.

[ 3 ]

Zdravljenje v poznem obdobju po oživljanju

Terapija v poznem (subakutnem) obdobju po oživljanju se izvaja dolgo časa – mesece in leta. Njen glavni poudarek je na obnovi možganskih funkcij. Zdravljenje se izvaja skupaj z nevrologi.

• Vnos zdravil, ki zmanjšujejo presnovne procese v možganih, se zmanjša.
• Predpisana zdravila, ki spodbujajo presnovo: citokrom C 0,25 % (10–50 ml/dan 0,25 % raztopina v 4–6 odmerkih, odvisno od starosti), aktovegin, solkoseril (0,4–2,0 g intravensko kapalno v 5 % raztopini glukoze 6 ur), piracetam (10–50 ml/dan), cerebrolizin (do 5–15 ml/dan) za starejše otroke intravensko čez dan. Nato se peroralno za daljši čas predpisujejo encefabol, acefen, nootropil.
• 2-3 tedne po oživljanju je indiciran tečaj HBO terapije (primarni ali ponavljajoči se).
• Nadaljuje se dajanje antioksidantov in antitrombotikov.
• Vitamini B, C, multivitamini.
• Protiglivična zdravila (Diflucan, Ancotil, Candizol), biološki pripravki. Prekinitev antibakterijske terapije po potrebi.
• Membranski stabilizatorji, fizioterapija, vadbena terapija (VT) in masaža po potrebi.
• Splošna krepilna terapija: vitamini, ATP, kreatin fosfat, biostimulansi, adaptogeni v dolgih tečajih.

Glavne razlike med kardiopulmonalnim oživljanjem pri otrocih in odraslih

Stanja pred zastojem krvnega obtoka

Bradikardija pri otroku z dihalno stisko je znak zastoja krvnega obtoka. Pri novorojenčkih, dojenčkih in majhnih otrocih se bradikardija razvije kot odziv na hipoksijo, medtem ko se pri starejših otrocih sprva pojavi tahikardija. Pri novorojenčkih in otrocih s srčnim utripom manj kot 60 utripov na minuto in znaki nizke perfuzije organov je treba v odsotnosti izboljšanja po začetku umetnega dihanja izvesti zaprto masažo srca.

Po zadostni oksigenaciji in ventilaciji je adrenalin zdravilo izbire.

Krvni tlak je treba meriti z manšeto ustrezne velikosti; invazivno merjenje krvnega tlaka je indicirano le v primeru izjemno resnega otrokovega stanja.

Ker je kazalnik krvnega tlaka odvisen od starosti, si je spodnjo mejo norme enostavno zapomniti na naslednji način: manj kot 1 mesec - 60 mm Hg; 1 mesec - 1 leto - 70 mm Hg; več kot 1 leto - 70 + 2 x starost v letih. Pomembno je omeniti, da so otroci sposobni vzdrževati krvni tlak dolgo časa zaradi močnih kompenzacijskih mehanizmov (povečan srčni utrip in periferni žilni upor). Vendar pa hipotenziji zelo hitro sledi srčni in dihalni zastoj. Zato je treba še pred nastopom hipotenzije vsa prizadevanja usmeriti v zdravljenje šoka (katerega manifestacije so povečanje srčnega utripa, hladne okončine, polnjenje kapilar več kot 2 s, šibek periferni pulz).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oprema in zunanji pogoji

Velikost opreme, odmerek zdravil in parametri kardiopulmonalnega oživljanja so odvisni od starosti in telesne teže. Pri izbiri odmerkov je treba starost otroka zaokrožiti navzdol, na primer pri starosti 2 let je predpisan odmerek za starost 2 let.

Pri novorojenčkih in otrocih je izguba toplote povečana zaradi večje telesne površine glede na telesno maso in majhne količine podkožne maščobe. Temperatura okolice med in po oživljanju mora biti konstantna, od 36,5 °C pri novorojenčkih do 35 °C pri otrocih. Pri bazalni telesni temperaturi pod 35 °C postane oživljanje problematično (v nasprotju s koristnim učinkom hipotermije v obdobju po oživljanju).

[ 10 ], [ 11 ]

Dihalni trakt

Otroci imajo posebnosti v zgradbi zgornjih dihalnih poti. Velikost jezika glede na ustno votlino je nesorazmerno velika. Grlo je nameščeno višje in bolj odstopa naprej. Epiglotis je dolg. Najožji del sapnika se nahaja pod glasilkami v višini krikoidnega hrustanca, kar omogoča uporabo cevi brez manšete. Ravna lopatica laringoskopa omogoča boljšo vizualizacijo glotisa, saj je grlo nameščeno bolj ventralno in je epiglotis zelo gibljiv.

Motnje ritma

V primeru asistole se atropin in umetna stimulacija ritma ne uporabljata.

VF in VT z nestabilno hemodinamiko se pojavita v 15–20 % primerov zastoja krvnega obtoka. Vazopresin ni predpisan. Pri uporabi kardioverzije mora biti moč razelektritve 2–4 J/kg za monofazni defibrilator. Priporočljivo je začeti z 2 J/kg in po potrebi povečati do največ 4 J/kg pri tretji razelektritvi.

Kot kaže statistika, kardiopulmonalno oživljanje pri otrocih omogoča vsaj 1 % bolnikov ali žrtev nesreč, da se vrnejo v polno življenje.