Kirurgija zunanjih spolovil in nožnice

Odprtje abscesa velike žleze vestibula vagine

Indikacije: akutni vnetni proces.

Tehnika: od malih sramnih ustnic se naredi vzdolžni rez navznoter, vzporedno s slednjimi, nato pa se izvede drenaža. V pooperativnem obdobju se dnevno izpira z vodikovim peroksidom do čiščenja, nato se vstavi gazna turunda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Odstranitev ciste velike žleze vestibularnega dela nožnice (enucleacio cystis glandulae vestibularis major)

Indikacije: ponavljajoči se absces bortolinske žleze, fistulni trakt po odprtju abscesa, cista, ki deformira vhod v nožnico.

Tehnika: nad tumorjem se zunaj malih sramnih ustnic naredi ovalen kožni rez, dolg 5–6 cm. Cista se z ostrimi in topimi metodami loči od okoliškega tkiva in odstrani. Ležišče ciste se zašije z imerzijskimi katgutnimi šivi. Na kožni rez se namestijo nodularni svileni šivi.

Operacije himena

Indikacije: popolna fuzija ali huda okorelost, ki preprečuje spolni odnos ali menstrualno krvavitev.

Za operacijo obstaja več možnosti:

1. Himen se zareže s skalpelom v spodnjem zunanjem delu, pri čemer se zarez razširi do dna himena. Robovi rane se raztegnejo, žile se podvežejo. Na robove reza se namestijo ločeni katgutni šivi, raztegnjeni v vzdolžni smeri;
2. izrezovanje himena (himenektomija) - naredi se križni rez z izrezovanjem robov rane med vogali. Robovi izrezanega himena se zašijejo z ločenimi katgutnimi šivi;
3. Operacija za zlitje himena z nastankom hematokolposa (kolpostomija). V štrlečem himenu se naredi križni rez, robovi reza pa se zašijejo z ločenimi katgutnimi šivi, da se prepreči zlepljenje izpostavljenih površin rane.

Operacije za prolaps in izpad vaginalnih sten ter nenormalne položaje maternice

Sprednja kolporafija (anteriorna kolporafija)

Indikacije: prolaps sprednje vaginalne stene, prolaps sprednje vaginalne stene, cistocela.

Tehnika: vaginalni del materničnega vratu se razkrije s pomočjo spekulumov. Sprednja ustnica materničnega vratu se prime s kroglastimi ali dvokrakimi kleščami in se potegne navzdol do vaginalnega vhoda (ali pa se sprednja vaginalna stena izvleče iz genitalne reže - v primeru prolapsa). Med štirimi Kocherjevimi sponkami se naredi rez - 2 cm pod zunanjo odprtino sečnice, 2 cm nad zunanjim ustjem materničnega vratu in dvakrat - ob straneh odrezanega ovalnega lopute do globine spodaj ležeče rahle plasti celičnega tkiva. Sluznica se z ostrimi in topimi sredstvi loči od spodaj ležeče vezikalne fascije. Nato se okrepi ležišče sečnega mehurja - za povezavo paravezikalnih tkiv s potopitvijo sečnega mehurja se uporabi neprekinjen, prekinjen ali torbični katgutni šiv. Robovi vaginalne sluznice se v vzdolžni smeri povežejo z neprekinjenim katgutnim šivom.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kolpoperineoplastika.

Indikacije: prolaps in izpad zadnje vaginalne stene, rektokela.

Tehnika: nožnica se razkrije z spekulumi. Izreže se trikotni loputa sluznice zadnje vaginalne stene. Osnova se nahaja vzdolž zadnje komisure na meji med vaginalno sluznico in kožo presredka, vrh pa je vzdolž srednje črte bližje forniksu (velikost izrezane lopute je odvisna od višine presredka, ki ga obnavljamo, in resnosti prolapsa). Vhod v nožnico naj bi omogočal prehod dveh prstov. Po izrezu lopute sluznice začnite šivati rano iz zgornjega kota, robove sluznice pa povežite z neprekinjenim šivom. Nato nadaljujte z levatoroplastiko. Uporabite okroglo debelo iglo, ki jo najprej vstavite pod pedikel levatorja na eni strani, jo preluknjajte in primete od znotraj navzven pedikla levatorja na drugi strani. Nanesite 2-3 podobne zatezne šive. Nato nadaljujte s povezovanjem robov vaginalne rane z neprekinjenim katgutnim šivom do roba kože. Zadnja faza je šivanje mišic in kože presredka s prekinjenimi svilenimi šivi.

Srednja kolporafija (colporrhaphia mediana)

Indikacije: popoln prolaps maternice v starosti, ponovitev vaginalnega prolapsa po vaginalni ekstirpaciji maternice. Operacija izključuje možnost spolne aktivnosti v prihodnosti.

Tehnika: maternični vrat se prime z obema ustnicama s pinceto, potegne navzdol in izvleče nožnica ter maternica. Nato se maternični vrat potegne navzdol in iz sprednje stene nožnice se izreže pravokotni zavihek z robovi - zgornji je 2 cm pod zunanjo odprtino sečnice, spodnji - v predelu vaginalnega forniksa. Širina zavihka je odvisna od širine nožnice, na vrhu naj bo zavihek nekoliko širši. Ob zadnji steni nožnice se izreže zavihek enake velikosti in oblike. Zavihka se ostro ločita. Nato se osveženi površini zaporedno povežeta z ločenimi katgutnimi šivi, začenši od sprednjega in zadnjega forniksa (robovi prečnih zarez spredaj in za materničnim vratom), tako da se rane povežejo, obrnejo navznoter in maternični vrat sega globoko v nožnico. Na desni in levi strani ostanejo stranski kanali za odtok cervikalnega izločka.

Ventrofiksacija maternice (ventrofixatio uteri)

Indikacije: prolaps in izpad vaginalnih in materničnih sten. Pogosto dopolnjuje vaginalne in perinealne operacije. Indicirano za starejše ženske.

Tehnika: laparotomija v spodnji srednji črti. Maternico izvlečemo iz trebušne votline in potegnemo v spodnji kot rane. Peritonej se zašije z neprekinjenim katgutnim šivom iz zgornjega kota z uvodom pod maternico. V spodnjem kotu se peritonej prišije na zunanjo površino maternice. Tako telo maternice leži na peritoneju vzporedno s trebušno steno. Sprednja površina maternice je s katgutnimi šivi pritrjena na premične trebušne mišice. Aponevroza se zašije s prekinjenimi svilenimi šivi.

Za povečanje učinkovitosti operacije in preprečevanje ponovitev (ker se peritoneum raztegne) se dno maternice zašije z 2-3 svilenimi šivi, ki se napeljejo skozi peritoneum, mišice in aponeurozo, čez katere se zavežejo šivi. Peritoneum in aponeuroza se običajno zašijeta.

Ventrosuspenzija (ventrosuspensio uteri) je operacija, pri kateri se maternica obesi za okrogle vezi po Dolery-Gilliamu.

Indikacije: prolaps in izpadanje maternice, fiksna retrofleksija maternice.

Tehnika: Odpre se trebušna votlina. Peritonej skupaj z aponevrozo se prime na obeh straneh reza s Kocherjevimi sponkami. Stopivši 2 cm od roba reza, se v aponevrozi s skalpelom naredijo luknje s premerom do 1 cm. Okrogle vezi maternice se primejo ena za drugo na razdalji 3-5 cm od maternice in se zanka vezi izvleče skozi odprtino v aponevrozi na ustrezni strani. Zanke vezi so nad aponevrozo povezane s svilenim šivom in pritrjene na aponevrozo z ločenimi šivi. Peritonej in aponevroza se zašijeta kot običajno.

Operacija Manchester

Indikacije: prolaps in delni prolaps maternice, zlasti s podaljšanjem materničnega vratu in prisotnostjo cistocele.

Tehnika: maternični vrat primemo s kleščami in ga potegnemo navzdol do vaginalne odprtine. Na sprednji vaginalni steni naredimo rez do fascije mehurja, začenši 1,5–2 cm pod zunanjo odprtino sečnice. Na sprednji vaginalni steni lahko orišemo trikotni loput. Nato naredimo krožni rez v sluznici okoli oboda materničnega vratu (spredaj – v višini zadnje prečne gube). Sluznico sprednje vaginalne stene ločimo od mehurja, s škarjami zarežemo vezivno tkivo, ki poteka od materničnega vratu do mehurja, slednjega pa na topi in ostri način potegnemo navzgor, mehur pa transponiramo z 2–3 katgutnimi šivi. Vzdolž krožnega reza na topi način ločimo vaginalne oboke navzgor od materničnega vratu. Izpostavimo kardinalne vezi, ki se nahajajo na stranskih površinah podolgovatega materničnega vratu. Vezi primemo s sponkami, jih seciramo in zašijemo skupaj z vejo maternične arterije, ki poteka skoznje. Stožčasta amputacija podolgovatega dela materničnega vratu in maternice se izvede po predhodni bužinaži cervikalnega kanala z dilatatorji Hegar do št. 10-11. Prerezane kardinalne vezi se potegnejo do srednje črte in sešijejo skupaj pod dnom sečnega mehurja, kar mu zagotavlja dodatno oporo. Pritrditev vaginalnih obokov na amputirani maternični vrat se izvede z šivi v obliki črke U. Stranski deli materničnega vratu se sešijejo z ločenimi katgutnimi šivi, ki zajamejo sluznico in mišično tkivo.

Zadnja faza operacije je kolpoperineorafija z uporabo standardne tehnike.

Vaginalna ekstirpacija maternice (extirpatio uteri per vaginam)

Indikacija: popoln prolaps maternice.

Tehnika: maternični vrat primemo z Musotovimi kleščami, maternico spustimo do vhoda v nožnico. Na meji med sprednjim vaginalnim forniksom in sluznico, ki pokriva maternični vrat, se vaginalna stena prereže s krožnim ali polmesečastim rezom in loči v obliki manšete v smeri cervikalnega odprtja. Sečni mehur ločimo od materničnega vratu z ostrimi in topimi sredstvi, dosežemo vezikuterino gubo, ki je označena z belkasto barvo. Sečni mehur potisnemo naprej z dvigom in odpremo vezikuterino gubo (sprednja kolpotomija). Paracervikalno tkivo in kardinalne vezi primemo s sponkami, jih prekrižamo in ligiramo s katgutom. Prosti rob vezikuterine gube s katgutnimi šivi povežemo z robom vaginalne rane. Telo maternice izvlečemo skozi sprednjo odprtino kolpotoma. Po izvlečenju maternice jo umaknemo v levo, sponke pa namestimo na začetne dele okroglih, lastnih vezi in jajcevoda. Med njimi se formacije prekrižajo in podvežejo s katgutom. Podobna dejanja se izvedejo na drugi strani. Maternica se potegne na eno stran, štrcelji okončin pa na drugo. Tkivo stranske površine maternice se sprosti, na maternično arterijo se pravokotno nanjo namestijo sponke, ki se prekrižajo in podvežejo (enako se stori na drugi strani). Telo in maternični vrat maternice se potegneta k sebi, izpostavijo se sakrouterinske vezi, ki se stisnejo, prekrižajo in podvežejo. Prekrižajo se stranski forniksi, peritonej, zadnji forniks vagine, ki se s sponkami potegne do vhoda v vagino. Peritonej se zašije z denarnim šivom. Štrce okroglih vezi in okončin se fiksira ekstraperitonealno, tako da se na vsaki strani povežejo med seboj in s stranskimi robovi vaginalnega reza. Kardinalni ligamenti se naložijo drug na drugega in zašijejo. Rez vaginalne stene se zašije s prekinjenimi katgutnimi šivi. Priporočljivo je, da se ta operacija dopolni s kolpoperineoplastiko, da se odpravi insolventnost mišic medeničnega dna.