Kirurške metode preiskave tuberkuloze

Kirurške raziskovalne metode v ftiziologiji so različne invazivne manipulacije ali "manjše" operacije z uporabo posebnih kirurških instrumentov, opreme in diagnostične opreme.

Kljub bogatim kliničnim izkušnjam domačih ftiziologov in raznolikosti diagnostičnih metod je v nekaterih primerih treba uporabiti raziskovalne metode, ki zahtevajo posebne pogoje in spretnosti kirurškega osebja.

Namen kirurških preglednih metod je ugotoviti ali razjasniti diagnozo tuberkuloze, stopnjo razširjenosti in aktivnosti procesa, prisotnost ali odsotnost zapletov. V nekaterih primerih se kirurške pregledne metode lahko uporabijo za ugotavljanje sočasnih ali sočasnih bolezni.

Cilji kirurških raziskovalnih metod:

• pridobivanje patološkega materiala za citološke, bakteriološke ali morfološke študije;
• neposreden pregled in palpacija (vključno z instrumentalno) pljuč, plevralne votline, mediastinuma, bezgavk in drugih organov;
• vnos diagnostičnih snovi ali zdravil v votline in fistulne poti.

Vse kirurške diagnostične metode (ob upoštevanju stopnje invazivnosti uporabljenih sredstev in načinov izvajanja) so razdeljene v 3 glavne skupine: igelne metode, "manjše" diagnostične operacije in endokirurški posegi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Metode z iglo za testiranje tuberkuloze

Metode raziskovanja z iglo vključujejo plevralno punkcijo in transtorakalno biopsijo z iglo.

Vstavitev igle v pregledovani organ ali tkivo zahteva predhodno oceno topografsko-anatomskih razmerij in določitev natančne lokalizacije mesta vboda z uporabo metod sevalne diagnostike: večpozicijske fluoroskopije, radiografije, CT in ultrazvoka.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Punkcija plevralne votline

Plevralna punkcija je vstavitev igle skozi mehka tkiva prsne stene v plevralno votlino za pridobivanje in odstranjevanje tekočine ali zraka.

Glavne indikacije: eksudativni ali inkapsulirani plevritis, plevralni empiem, intraplevralna krvavitev, pnevmotoraks, hidropnevmotoraks.

Vsak zdravnik za tuberkulozo mora poznati tehniko izvajanja plevralne punkcije. Posebna priprava pacienta ni potrebna. Plevralna punkcija se izvaja v sedečem položaju pacienta (če bolnikovo stanje to dopušča). Za razširitev medrebrnih prostorov se rama premakne navzgor in naprej. Manipulacija se izvaja pod lokalno infiltracijsko anestezijo kože in mehkih tkiv prsne stene. Če je v plevralni votlini prosta tekočina, je klasično mesto za punkcijo prsne stene sedmi ali osmi medrebrni prostor med srednjo aksilarno in skapularno črto. Punkcija inkapsulirane tekočine se izvede ob upoštevanju podatkov rentgenskega pregleda ali ultrazvoka. V primeru pnevmotoraksa se punkcija izvede v anteriorno-superoralnih delih plevralne votline.

Plevralna punkcija se izvaja s standardnimi iglami različnih dolžin in debelin, ki so povezane z brizgo s prehodnim ventilom ali silikonsko cevko (da se prepreči vdor zraka v plevralno votlino). Igla se vstavi skozi medrebrni prostor vzdolž zgornjega roba spodaj ležečega rebra. Med punkcijo je zaželeno, da se popolnoma odstrani vsa vsebina plevralne votline, da se doseže tesnost. Za postopen premik mediastinalnih organov je treba počasi odstraniti veliko količino tekočine. V nekaterih primerih (gnojni plevritis, trajajoča intraplevralna krvavitev, pomanjkanje tesnosti pljučnega tkiva) se plevralna punkcija zaključi s torakocentezo z lavažo votline z antiseptičnimi raztopinami in drenažo. Vzorci tekočine, pridobljeni med punkcijo, se odvzamejo v sterilne epruvete za bakteriološki pregled, določanje relativne gostote tekočine, celične sestave, količine beljakovin in glukoze.

Najpogostejši zaplet plevralne punkcije je punkcija pljuč z razvojem pnevmotoraksa ali krvavitve. Pnevmotoraks se odpravi s ponavljajočimi se plevralnimi punkcijami, krvavitev se običajno ustavi sama od sebe ali po jemanju hemostatskih sredstev. Preprečevanje zapletov: skrbna določitev mesta vboda in smeri igle, strogo upoštevanje tehnike punkcije.

Biopsija z iglo

Iglična biopsija je včasih edina metoda, ki omogoča postavitev natančne morfološke diagnoze v primerih pljučnih, plevralnih, perifernih in intratorakalnih bezgavk. Za pridobitev biopsije se uporabljajo posebne igle. Uporabijo se lahko različni pristopi: konvencionalna punkcija površinskih lezij, transbronhialni, transtorakalni in endokirurški pristopi.

Iglična aspiracijska biopsija je diagnostični postopek, punkcija pregledanega organa ali tkiva, s katero se z aspiracijo v lumen igle pridobi celični material za citološko preiskavo.

Indikacije za biopsijo z iglo aspiracije: površinske ali periferne bezgavke, intratorakalne in intrapulmonalne formacije, ki neposredno mejijo na prsno steno.

Punkcija površinskih formacij se izvaja ob upoštevanju podatkov pregleda in palpacije, običajno brez anestezije. Uporabljajo se navadne igle za intramuskularne injekcije s kanilo iz brizge za enkratno uporabo.

V primeru globoke (intraplevralne ali intrapulmonalne) lokacije patološke tvorbe se pregled izvede v lokalni anesteziji, pod nadzorom fluoroskopije ali CT. Uporabljajo se tanke igle dolžine 10–16 cm. Mesto vboda se določi z najkrajšo razdaljo do pregledanega območja tkiva. Igla se vstavi v pljuča med plitkim vdihom, nakar se pacienta prosi, naj diha površinsko in ne kašlja. Da se prepreči zamašitev lumna s predeli povrhnjice kože ali mehkih tkiv prsne stene, se igla vstavi s trnom. Položaj igle v tkivu se nadzoruje s fluoroskopijo ali CT. To omogoča najnatančnejšo določitev in po potrebi spremembo položaja. Trn se odstrani, igla se priključi na brizgo in vsebina se aspirira. Vsebina igle se odstrani na razmaščeno stekelce in pripravi se razmaz za citološki pregled, ki se izvede takoj med vbodom (po potrebi se lahko aspiracija tkiva takoj ponovi).

Učinkovitost citološke potrditve diagnoze z uporabo igelne aspiracijske biopsije je najvišja pri diagnozi tumorskih procesov in doseže 97 %. Pri netumorskih boleznih je tehnika manj učinkovita, saj natančna diagnoza zahteva histološki pregled.

Zapleti pri aspiracijski biopsiji se običajno pojavijo le pri transtorakalni punkciji. Najpogostejša zapleta sta krvavitev in pnevmotoraks. Da bi se izognili takim zapletom, ne prebadajte globokih, koreninskih lezij. Biopsijo je treba opraviti čim hitreje, ne da bi med pregledom dovolili veliko amplitudo dihanja.

Kontraindikacije za transtorakalno aspiracijsko biopsijo vključujejo motnje strjevanja krvi, hud emfizem, hude sočasne srčno-žilne bolezni in arterijsko hipertenzijo.

Biopsija z iglo (trepanacija) je diagnostična punkcija pregledane patološke tvorbe, da se z uporabo posebnih igel pridobi tkivni material za histološki pregled.

Indikacije za biopsijo z iglo v ftiziološki praksi: okrogle pljučne tvorbe (brez tumorske narave tvorbe), površinsko locirani intrapulmonalni infiltrati ali skupine žarišč, kronični ponavljajoči se plevritis nejasne geneze, ki ga spremlja ostro odebelitev plevre.

Kontraindikacije - podobne kontraindikacijam za aspiracijsko biopsijo. Transtorakalna punkcijska biopsija se izvaja s posebnimi biopsijskimi iglami različnih izvedb. Glavne zahteve za igle: zanesljivost uporabe, atravmatska narava in varnost za pacienta, možnost pridobitve fragmenta tkiva, ki je zadosten za histološki pregled.

Struktura večine biopsijskih igel je enaka: sestavljene so iz same igle in stileta, ki se uporablja za odvzem materiala. Med manipulacijo se stilet odstrani z igle, zajame in odreže del tkiva, nato pa se potegne v lumen igle. Mehanizem za zajemanje in odvzem biopsije je odvisen od zasnove stileta: najpogosteje se uporabljajo razcepljeni, kaveljčki in fenestrirani stileti. V nekaterih primerih se za odvzem materiala uporabljajo svedri, vključno z ultrazvočnimi.

Transtorakalna punkcijska biopsija je bolj travmatična kot aspiracijska biopsija. V zvezi s tem je pomembna natančnost, s katero igla zadene preiskovano tkivo, kar se nadzoruje z radiološkimi diagnostičnimi metodami. Najbolj natančni metodi sta CT in polipozicijsko ultrazvočno skeniranje z uporabo punkcijskih adapterjev.

Odrezek tkiva, pridobljen s punkcijsko biopsijo, je mogoče pregledati s citološkimi, histološkimi, bakteriološkimi, imunohistokemičnimi in elektronsko mikroskopskimi metodami, kar znatno poveča učinkovitost in zanesljivost diagnostike. Potrditev diagnoze s transtorakalno igelno biopsijo je možna v 80–90 % primerov. Učinkovitost metode pri diagnosticiranju malignih tumorjev je večja kot pri postavljanju diagnoze vnetnih bolezni.

Zapleti pri pregledu mehkih tkiv prsne stene in plevre so izjemno redki. Punkcijska biopsija pljuč je bolj nevarna manipulacija in jo lahko v nekaterih primerih zapletejo pnevmotoraks, pljučna krvavitev, plevritis, hemotoraks, implantacijske metastaze, zračna embolija.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Odprite diagnostične operacije

Odprte diagnostične operacije se izvajajo, kadar je potrebna biopsija tako površinsko lociranih kot intratorakalnih formacij. V ftiziokirurški praksi se izvajajo biopsija perifernih bezgavk, parasternalna mediastinotomija, diagnostična torakotomija z odprto biopsijo pljuč in plevre.

Biopsija perifernih bezgavk

Biopsija perifernih bezgavk je indicirana v primerih, ko predhodne manipulacije niso omogočile postavitve diagnoze; najpogosteje se pregledajo cervikalne, aksilarne in dimeljske bezgavke. Operacija se izvaja v lokalni ali intravenski anesteziji.

Preskalena (transcervikalna) biopsija je kirurška odstranitev tkiva in bezgavk, ki se nahajajo na površini sprednje skalene mišice vratu. Nad njo se naredi 3-5 cm dolg rez, vzporedno s ključnico. Za histološki pregled se odstrani tkivo z bezgavkami. Zapleti: poškodba subklavijske ali zunanje jugularne vene, odprtje plevralne votline z razvojem pnevmotoraksa.

Pri biopsiji aksilarnih bezgavk se v aksilarni jami naredi 3-5 cm dolg rez. Povečanih bezgavk ni vedno enostavno izolirati zaradi znatne količine podkožne maščobe. Odstraniti jih je treba previdno, da ne poškodujemo aksilarnih žil in živcev.

Bolj dostopne so dimeljske bezgavke, ki se nahajajo tik pod kožo in jih je mogoče relativno enostavno odstraniti z majhnim rezom.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Odprta biopsija pljuč

Odprta biopsija - pridobitev biopsije pljuč, plevre ali bezgavk z odprtjem prsne votline ali mediastinuma. Metoda se uporablja pri difuznih in diseminiranih pljučnih boleznih, plevritisu in intratorakalni limfadenopatiji neznane geneze, pa tudi v primerih, ko predhodno izvedene manipulacije niso omogočile postavitve diagnoze.

Operacija se izvaja v splošni anesteziji z uporabo medrebrnega ali parasternalnega dostopa. Med operacijo se uporabljajo konvencionalni kirurški instrumenti. Z majhnim rezom (minitorakotomija) se včasih uporabi video oprema in endokirurški instrumenti (videoasistirane operacije) za boljši pregled plevralne votline in biopsijo globoko ležečih predelov pljuč ali hilarnih bezgavk. V primeru difuznih ali diseminiranih pljučnih lezij se izvede marginalna resekcija prizadetega območja pljuč. V primeru plevralnih lezij se s forcepsom izvede biopsija iz več odsekov plevre. V primeru lezij bezgavk se izvede limfadenektomija enega ali več bezgavk pljučnega korena in mediastinuma.

Prednosti odprte biopsije: visoka zanesljivost, možnost pridobivanja velikih biopsij z enega ali več področij plevre, pljuč ali bezgavk. Pridobljeni material se da v označene posode in uporabi za različne študije (morfološke, bakteriološke, imunološke). Po operaciji se v plevralni votlini 1-2 dni pusti drenažna silikonska cev. Zapleti odprte biopsije so podobni zapletom standardnih operacij pljuč (pnevmotoraks, hidrotoraks, hemotoraks, odpoved dihanja, okužba), vendar so veliko manj pogosti (manj kot 1 % primerov).

Endokirurške operacije

Endokirurške operacije se pogosto uporabljajo v diagnostiki. Izvajajo se z vbodi ali majhnimi zarezi, skozi katere se v plevralno votlino ali mediastinum vstavijo svetlobne in optične naprave, televizijska kamera in posebni endokirurški instrumenti. V ftiziologiji se najpogosteje uporabljata torakoskopija (pleuroskopija) in mediastinoskopija.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Torakoskopija

Torakoskopija omogoča podroben pregled katerega koli dela plevralne votline in (če je potrebno) odvzem biopsij iz različnih področij plevre, pljuč in mediastinuma.

Za videotorakoskopijo se uporabljajo torakoskopi z različnimi koti gledanja, video kamera, osvetljevalec, monitor z barvno sliko, snemalna oprema in dodatna kirurška oprema za izvajanje različnih medicinskih manipulacij.

Odsotnost plevralnih adhezij in kolaps pljuč za 1/2 - 1/3 njegovega volumna sta nujna pogoja za izvedbo videotorakoskopije. Operacija se najpogosteje izvaja v splošni anesteziji z ločeno bronhialno intubacijo in izključitvijo enega pljuča iz ventilacije. Če je v prsnem košu prisotna perzistentna preostala votlina, se rigidno pljuče stisne, pregled pa se izvede v lokalni anesteziji. Optični torakoskop se vstavi v plevralno votlino skozi trokar (torakoport). Poveže se z videokamero in se pregleda plevralna votlina. Za izvedbo različnih kirurških posegov se vstavijo 2-3 dodatni manipulacijski trokarji, skozi katere se s posebnimi endokirurškimi instrumenti izvede biopsija ali potrebni terapevtski posegi (ločitev adhezij, sanacija votline, odstranitev patoloških formacij). Torakoskopska slika plevralne votline se fotografira ali posname na digitalno videokamero.

Videotorakoskopija se pogosto uporablja pri diagnosticiranju različnih eksudativnih plevritisov in diseminiranih pljučnih lezij nejasne etiologije.

V primeru eksudativnega plevritisa se videotorakoskopija izvaja kadar koli. V začetnih fazah bolezni (do 2 mesecev) ima le diagnostično vrednost. V kasnejših fazah (2-4 mesece), po organizaciji eksudata z odlaganjem fibrina, razvoju adhezij in enkapsulaciji votlin, se videotorakoskopija uporablja za sanacijo plevralne votline z delno pleurektomijo in dekortikacijo pljuč.

Pri diseminiranih pljučnih lezijah ni strogo specifične slike bolezni, zato se pri takih bolnikih pogosto izvaja biopsija pljuč. Videotorakoskopija omogoča pregled katerega koli "sumljivega" področja plevralne votline in pljuč s povečavo. Pri površinskih lezijah je najpreprostejša in najučinkovitejša metoda biopsija pljuč s kleščami. Pri lezijah, ki se nahajajo v pljučih, je indicirana marginalna resekcija. Z videotorakoskopom se izbere pljučno področje in se ga resecira z endo-spenjalnikom.

Zapleti: krvavitev, subkutani emfizem, dolgotrajna odsotnost aerostaze. Pogostost zapletov pri izvajanju s strani specialista z bogatimi izkušnjami pri izvajanju manipulacije ne presega 1 %. Kontraindikacije za videotorakoskopijo: odpoved dihanja in obliteracija plevralne votline. Slabosti metode: potreba po ločenem prezračevanju pljuč in nezmožnost palpacije pljuč in drugih struktur prsne votline.

Mediastinoskopija

Mediastinoskopija je diagnostični postopek, pri katerem se z uporabo mediastinoskopa ali videomediastinoskopa, priključenega na monitor, pregleda sprednji mediastinum.

Mediastinoskopija se izvaja v splošni anesteziji. Na sprednji površini vratu, vzdolž roba manubrija prsnice, se koža in mehka tkiva vratu prerežejo do sprednje stene sapnika. V pretrahealnem prostoru se s prstom oblikuje tunel, v katerega se vstavi mediastinoskop in pod vizualnim nadzorom se izvede punkcija ali odstranitev paratrahealnih in bifurkacijskih bezgavk. Prednosti video tehnologije: dostopnost slike ne le kirurgu, temveč tudi asistentu, možnost (usposabljanje), optimalna osvetlitev in jasnost slike, možnost njene povečave in shranjevanja v računalniški bazi podatkov. Popolno orodje za mediastinoskopske operacije pomaga povečati varnost operacije.

Mediastinoskopija se uporablja v ftiziologiji za razjasnitev vzroka mediastinalne limfadenopatije nejasne etiologije. Pogosto se izvaja pri sarkoidozi, tuberkulozi in limfogranulomatozi. Pogostost zapletov pri mediastinoskopiji ne presega 1-2%. Možne so krvavitve, pnevmotoraks, poškodbe živcev grla.