Kirurško zdravljenje kroničnega frontitisa

Kirurško zdravljenje kroničnega frontalnega sinusitisa ima naslednje cilje: odprtje frontalnega sinusa v obsegu, ki je potreben za njegovo revizijo, odstranitev patološko spremenjene sluznice in drugih patomorfoloških formacij (granulacijsko tkivo, polipi, nekrotična področja kostnega tkiva itd.), revizija fiziološke ali oblikovanje nove perzistentne frontonazalne anastomoze za zagotovitev drenažne in prezračevalne funkcije frontalnega sinusa. Ob prisotnosti sočasnih bolezni v drugih paranazalnih sinusih - njihova enostopenjska kirurška sanacija. V vseh primerih nastanka nove frontonazalne anastomoze je indicirana medialna luksacija sprednjega konca srednje nosne školjke in odstranitev vseh periinfundibularnih celic etmoidnega labirinta, kar zagotavlja možnost delovanja naravnega kanala in olajša tudi proces nastanka nove frontonazalne anastomoze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Operacije za kronični frontalni sinusitis

Vsi pristopi pri kirurškem zdravljenju kroničnega frontalnega sinusitisa so razdeljeni na zunanje transfrontalne (trepanacija sprednje stene frontalnega sinusa po Ogston-Lucu, po Kuntu - popolna resekcija sprednje stene frontalnega sinusa, nadočrtnega loka in spodnje stene frontalnega sinusa z invaginacijo kožnega loka na področje zadnje stene frontalnega sinusa); zunanje transorbitalne (trepanacija spodnje stene frontalnega sinusa po Jansen-Jacquesu); transnazalne (odstranitev kostne mase pred frontonazalnim kanalom s predhodno vstavitvijo ukrivljene gumbaste sonde-vodila po Halle-Wacquet-Denisu v slednjega). Številne druge metode odpiranja frontalnega sinusa so pravzaprav modifikacije zgornjih metod. Treba je opozoriti, da se Kuntova operacija trenutno ne uporablja zaradi svoje travmatične narave in kozmetične napake, ki nastane po njej.

Zunanja Ogston-Lukeova metoda

Ta kirurški pristop k odpiranju čelnega sinusa je nekakšen analog Caldwell-Lucove operacije za maksilarni sinus. V tujini je ta metoda najbolj priljubljena zaradi svoje delikatnosti, nizke travme, dobrega dostopa do "notranjosti" sinusa, prisotnosti jasnih indikacij za njeno uporabo in dobrih pogojev za nego pooperativne votline.

Indikacije: neučinkovitost nekirurških zdravljenj (trepanopunktura, antibiotična terapija, dekongestivni pripravki itd.); nezmožnost endonazalne drenaže frontalnega sinusa skozi naravni frontonazalni kanal; kronični frontalni sinusitis z večkomorno strukturo frontalnega sinusa, polipozni frontalni sinusitis, posttravmatski frontalni sinusitis, prisotnost kostnih fragmentov in tujkov travmatskega izvora v frontalnem sinusu, orbitalni zapleti, akutni meningoencefalitis kot zaplet kroničnega frontalnega sinusitisa, sifilitična gumma frontalne kosti itd.

Kontraindikacije: akutni nezapleteni frontalni sinusitis, otroci, mlajši od 14 let, splošne sistemske bolezni, ki so začasna ali trajna kontraindikacija za kateri koli kirurški poseg. Vprašanje kirurškega posega na frontalnem sinusu zaradi vitalnih indikacij ob prisotnosti določenih kontraindikacij se odloči v skladu s posameznim kliničnim primerom in s tehtanjem stopnje tveganja.

Predoperativna priprava je tipična, opisana za Caldwell-Lucovo operacijo.

Infiltracijska anestezija vključuje regionalno in lokalno anestezijo.

Regionalna anestezija:

• anestezija čelnega živca z infiltracijo 3-5 ml 1% raztopine novokaina v predel superciliarnega loka rahlo navznoter od njegove sredine; 3 cm dolgo iglo vstavimo, dokler se ne dotakne zgornje stene orbite;
• anestezija vej etmoidnega živca notranjega nosnega živca; igla se vstavi 1 cm nad notranjo komisuro očesa do globine 2 cm, dokler se ne dotakne kosti, in po preverjanju, ali igla vstopa v krvno žilo, se injicira 3 ml 1% raztopine novokaina.

Lokalna anestezija je sestavljena iz obilne intradermalne in subkutane infiltracije z 1% raztopino novokaina superciliarnega loka in okoliških tkiv, katerih površina naj presega velikost reza, vključno s pokrivanjem kože 3-4 cm pod korenom nosu. Postopek anestezije se zaključi z globoko aplikacijsko anestezijo ustrezne polovice nosu na področju lijaka, srednje nosne školjke, visokih delov nosnega septuma in vohalne špranje.

Operativna tehnika. "Preprosta trepanacija" (po definiciji E. Eskata) čelnega sinusa je sestavljena iz 5 stopenj.

1. V koži in periosteumu se naredi enostopenjski rez vzdolž celotne dolžine superciliarnega loka; hemostaza se doseže z ligacijo žil ali njihovo termokoagulacijo; oko se zaščiti z gazo; mehka tkiva se skupaj s periosteumom ločijo z ravnim širokim dletom, pri čemer se izpostavi čelni tuberkul in sprednja stena čelnega sinusa; kostna površina se razširi s kavlji ali dvema Jansenovima ekspanderjema.
2. Čelni sinus se trepanira z žlebljenim dletom ali žlebljenimi Voyachek dletami, pri čemer se premakne 1 cm navzven od srednje črte; robove kostne rane razširimo in zgladimo s kostnimi kleščami ali s postopnim odrezovanjem robov kostne rane z majhnimi ostružki z žlebljenimi Voyachek dletami.
3. Pregleda se sinusna votlina, določijo se področja patoloških sprememb sluznice in prisotnost patoloških tkiv; izvede se kiretaža votline, še posebej previdno na področju intersinusnega septuma, ki je lahko sestavljen le iz ene podvojitve sluznice, da se ne vnese okužba v nasprotni sinus, če ta ni okužen; kiretažo je treba izvesti previdno na področju medularne stene sinusa; po zaključku revizije sinusa G. Laurens priporoča izvedbo začasne tamponade sinusa v zgornjem zunanjem predelu.
4. Oblikuje se frontonazalni drenažni kanal; v spodnjem notranjem kotu sinusa se najde zgornja odprtina naravnega frontonazalnega kanala in vanjo se vstavi ostra žlica s premerom največ 5 mm na dolgem ročaju ter se izvede previdna kiretaža kanala, pri čemer oster rob žlice ni usmerjen proti očesni votlini, da ne bi poškodoval njenih sten.

Instrument se premika navznoter, naprej, nazaj, navzdol, navzgor, pri čemer se uniči tkivo naravnega čelno-nosnega kanala in okoliških celic etmoidne kosti do velikosti, ki omogoča vstavitev konice mezinca v narejeno luknjo. Ker to fazo spremlja znatna krvavitev, je pred njeno izvedbo priporočljivo izvesti zadnjo nosno tamponado, da se prepreči vdor krvi v žrelo in grlo. Po oblikovanju umetnega čelno-nosnega kanala se začasni tampon odstrani iz sinusa (glej 3. fazo) in se po Mikulichu izvede ohlapna tamponada čelnega sinusa, začenši od oddaljenih kotov sinusa, pri čemer se tampon namesti v obliki harmonike, tako da njegova odstranitev ne povzroči zatikanja drugih delov tampona v kanalu. Konec tampona se s pomočjo nosnih klešč vstavi v zgornjo (sinusno) odprtino kanala in se spusti v nosno votlino, od koder se izvleče in pritrdi z vatno-gaznim sidrom na nosnici na strani, kjer je bila operacija izvedena. Druga polovica nosu ostane prosta. Nato se odstrani hoanalni tampon (glejte 4. fazo operacije).

5. Kožna rana se zašije s 3-4 šivi z atravmatsko iglo, pod šive pa se namesti gaza. Šivi se odstranijo 6. dan po operaciji. Operacija se zaključi z namestitvijo povoja in čelnega povoja.

Frontoorbitalna trepanacija čelnega sinusa po Kimshanu

Ta metoda je postala najbolj razširjena v 20. stoletju, saj združuje tako pozitivne lastnosti, kot so širok pristop do operiranega območja z možnostjo, če je potrebno, odpiranja skoraj vseh celic etmoidnega labirinta in celo sfenoidnega sinusa, upoštevanje načel popolne odstranitve patološko spremenjenih tkiv in dober kozmetični rezultat, ustvarjanje optimalnega frontonazalnega umetnega kanala z dokaj učinkovito metodo njegovega ohranjanja. S to metodo obstaja možnost sočasne operacije drugega frontalnega sinusa skozi intersinusalni septum, ne da bi se zatekli k drugi frontotomiji. Kot ugotavlja A. S. Kiselev (2000), je ta operacija boljša za srednje in še posebej velike frontalne sinuse. Indikacije in kontraindikacije so enake kot pri metodi Ogston-Luke. V. V. Shapurov (1946) opredeljuje naslednje indikacije za Killianovo operacijo frontalnega sinusa:

1. kronični empiem frontalnega sinusa z uničenjem kostnih sten, zlasti možganske stene;
2. ponavljajoči se frontalni sinusitis ali sinusitis, ki se ne pozdravi po drugih kirurških posegih;
3. tumorji frontalnega sinusa;
4. tujki kot posledica poškodb čelnega sinusa;
5. Intrakranialni zapleti akutnega in kroničnega gnojnega frontalnega sinusitisa.

Anestezija. Uporabljata se tako lokalna kot splošna anestezija, odvisno od indikacij in kontraindikacij. Trenutno se v odsotnosti kontraindikacij vsi kirurški posegi na paranazalnih sinusih izvajajo v splošni anesteziji.

Kirurška tehnika. Ime operacije (frontoorbitalna trepanacija čelnega sinusa ali orbitofacialna frontotomija) izhaja iz dejstva, da se med tem kirurškim posegom odpreta obrazna stena čelnega sinusa in njegova orbitalna stena, hkrati pa se ohrani Killianov kostni most med odprtinami v teh stenah, ki zagotavlja fiziološko obliko frontoorbitalne regije kot "špirovca". Tehnično gledano klasična operacija čelnega sinusa po Killianu vključuje več faz.

1. Enostopenjski rez kože in periosteuma mehkih tkiv vzdolž linije, vzdolž obrvi od njenega zunanjega roba, obokanega, vendar stranske površine zunanjega nosu do nazolabialne gube (roba piriformne odprtine). A. S. Kiselev (2000) priporoča, da se periost ne zareže v območju superomedialnega roba orbite. Pred rezom V. V. Shapurov priporoča, da se na linijo bodočega reza naredijo pravokotne vodilne zareze le do globine povrhnjice, kar je potrebno za kozmetično pravilno ujemanje robov rane med njenim končnim šivanjem. Hemostaza.
2. Ločitev mehkih tkiv vzdolž linije reza navzgor od zgornjega roba orbite za 1-1,5 cm brez odstopanja periosteuma, s posebnim poudarkom na tem, da periost v superomedialnem kotu očesa ostane pritrjen na kost. Ta pogoj je potreben za normalno prehrano bodočega kostno-periostealnega zavihka.
3. Rez periosteuma vzporedno s prvim rezom, 0,5–1 cm nad njim. To označuje meje bodočega Killianovega mostu.
4. Odstop periosteuma navzgor od njegovega zareza in izpostavljenost kortikalne plasti obrazne površine čelne kosti.
5. Trepanacija sprednje stene čelnega sinusa, ki se izvaja bodisi z žlebljenim dletom bodisi z "oranjem" skorje in odstranjevanjem gobastih kostnih odlomkov z žlebljenimi dleti Voyachek. Odprtina je sprva majhne velikosti in služi za določitev velikosti in vsebine sinusa ter orientacije glede na zgornji rob bodočega mostu.
6. Razširitev trepanacijske luknje v obrazni steni čelnega sinusa se izvaja z uporabo priročnih instrumentov (Haekove klešče, kostne klešče, Voyachekove dlete itd.). Velikost luknje se meri z volumnom sinusa in njegovo vsebino (polipi, holesteatom, granulacija, tumor), patološkim stanjem njegovih sten (osteomielitis, prisotnost sekvestrov in fistul), naravo patološkega procesa in glede na te kazalnike je včasih potrebno odstraniti celotno obrazno steno čelnega sinusa.
7. Po Killianovem mnenju je bila naslednja faza strganje vse vsebine čelnega sinusa. Trenutno je tako radikalen pristop k sluznici čelnega sinusa nesprejemljiv. Odnos do njega narekujejo premisleki, navedeni v opisu Caldwell-Lucove operacije. V primeru intrakranialnih zapletov (ekstra- in subduralni absces, absces čelnega režnja, meningoencefalitis itd.) je kirurški poseg razširjen in je odvisen od vrste intrakranialnega patološkega procesa.
8. Periosteum se loči pod robom reza vzdolž črte, pri čemer se periost, pritrjen na kost med rezoma 2 in 3, ohrani nedotaknjen. Odstranitev se izvede na spodnji (orbitalni) steni čelnega sinusa in na stranski površini zunanjega nosu. Omenjena odstranitev se izvede le na notranji tretjini površine orbitalne stene, da se ne poškoduje tetiva zgornje poševne mišice, ki je pritrjena bolj navzven. Na stranski površini zunanjega nosu se periost loči do zgornjega roba solzne jame. V 8. fazi se oko zaščiti z gaznimi robčki in čajno žličko ustrezne velikosti. Med trepanacijo kosti je treba paziti na papirnato ploščo.
9. Trepanacija spodnje stene čelnega sinusa se začne pod zarezo v periosteumu, da se označi spodnji rob mostu, in se nadaljuje vzdolž čelnega odrastka maksile, dokler ne vstopi v nosno votlino. Gumbasta sonda, vstavljena s strani sinusa pod mostom skozi frontonazalni kanal v nosno votlino, služi kot vodilo pri odstranjevanju kosti z ozkim žlebljenim dletom. Skozi odprtino, narejeno v kosti in sluznici nosu v posteromedialni smeri, je mogoče po potrebi odpreti celice etmoidnega labirinta, pri čemer je treba biti previden pri etmoidu in papirnatih ploščah. Z istim pristopom je mogoče odpreti tudi sfenoidni sinus.
10. Šivanje rane po plasteh, spodnje plasti s katgutom, koža z atravmatsko iglo ob hkratnem ujemanju vodilnih zarez.
11. Zadnja faza operacije je namestitev drenažne cevke iz gume ali polimernega materiala. Zgornji konec cevi mora biti na ravni dna čelnega sinusa, če pa je nameščena višje, se na stranskih stenah dela cevi, ki je v sinusu, izrežejo okna, tako da se nakopičeni eksudat in kri izlivajo v cevko in se sproščajo skozi njen spodnji konec. Slednji, ki sega 1 cm čez nosni preddverje, se zašije, zaveže s svileno nitjo in pritrdi na glavo, tako da cevka ne pade iz pooperativne votline. Namesti se povoj. Drugi dan se sinus opere z antiseptično raztopino, vanj se vnese raztopina antibiotika, možna pa je tudi uporaba poparka iz rjave kože, šentjanževke, kamilice, rodiole in drugih zeliščnih pripravkov, ki spodbujajo reparativne in regenerativne procese v čelnem sinusu. Cevka se odstrani po 3 tednih.

Pooperativno zdravljenje. Narava pooperativnega zdravljenja je odvisna od začetnega stanja sinusa, tj. patoloških sprememb, ki so bile uporabljene kot indikacija za kirurški poseg, volumna slednjega in stanja pooperativne votline, prisotnosti ali odsotnosti zapletov, vključno z orbitalnimi in intrakranialnimi, ter tehnike, ki se uporablja v določeni zdravstveni ustanovi. Praviloma je pri nezapletenem gnojnem frontalnem sinusitisu brez poškodbe kostnega tkiva z delno ohranjeno sluznico pooperativno zdravljenje omejeno na parenteralno dajanje antibiotikov in dnevno izpiranje frontalnega sinusa z eno od zgoraj navedenih raztopin. V zapletenih primerih (osteomielitis čelne kosti, uničenje možganske stene, orbitalni flegmon itd.) se rana zdravi odprto: dnevno izpiranje z raztopino antibiotika, spreminjanje njene sestave, rahlo tamponiranje s tamponom, namočenim v solkoseril gel ali drugo reparantno sredstvo, dokler se rana ne očisti nekrotičnega tkiva in se v njej ne pojavijo normalne granulacije, ki so prvi znak celjenja rane. Nato se rana postopoma napolni z granulacijskim tkivom, medtem ko se vzdolž robov reza oblikuje brazgotinsko tkivo, ki jih vleče v votlino.

Če se ta proces prepusti samemu sebi, nastane uvlečena, kozmetično insolventna brazgotina. Zato, ko je območje dovolj napolnjeno z granulacijskim tkivom, robove rane osvežimo z zarezi, brazgotinsko tkivo izrežemo in namestimo sekundarne šive, pri čemer v stranskem kotu rane pustimo gumijasti dren za več dni. Da bi preprečili obliteracijo umetnega frontalno-nosnega kanala po odstranitvi cevi, granulacije, ki se v njem pojavijo, stisnemo ali odstranimo z ostro žlico ali pa jih kauteriziramo s srebrovim nitratom in tudi bužiramo z Ritterjevimi frontalnimi sondami. Ta faza pooperativnega vodenja bolnikov je najbolj delovno intenzivna in odgovorna, saj je velika večina recidivov kroničnega frontalnega sinusitisa in ponavljajočih se operacij posledica zaraščanja frontalno-nosnega kanala. Ta proces olajša tudi individualna sposobnost tkiv pri nekaterih ljudeh za obsežno in grobo brazgotinjenje ob poškodbi. Za preprečevanje zoženja in obliteracije frontonazalnega kanala v pooperativnem obdobju je bilo predlaganih veliko metod z uporabo inertnih polimernih materialov, številnih alo- in heteromaterialov, različnih metod bužinaže in kiretaže. Vendar pa je bil, kot vedno opaženo, uspešen rezultat v večini primerov opažen le, če je eno ali drugo metodo uporabil avtor sam.

V zvezi s tem je našo pozornost pritegnila metoda, ki jo je v kliniki VT Palchun razvil Gerard Schager (1990), ki temelji na uporabi liofilizirane arterije, od znotraj ojačane z zlitino titanovega niklja, ki ima tako imenovani strukturni spomin, v obliki spiralne cevi kot proteze za čelno-nosni kanal. Ohlajena na +10°C se ta spirala zlahka raztegne v trak in se v tej obliki vstavi v lumen liofilizirane arterije ter se kot "drenažni presadek" utrdi s katgutnimi šivi v vnaprej pripravljeni kostni postelji čelno-nosnega kanala. Ko se kovinski trak segreje na telesno temperaturo, ponovno dobi obliko spirale in ojača stene arterije, s čimer prepreči njihovo sesedanje. Nadaljnja oskrba anastomoze in sinusa se izvaja na splošno sprejet način. Po 30 dneh se kovinska ojačitvena spirala odstrani, po predhodnem izpiranju čelno-nosnega kanala z ohlajeno antiseptično raztopino. Hlajenje spirale ji daje plastične lastnosti in jo je mogoče enostavno odstraniti s pinceto ali kleščami, raztegniti v trak in za seboj pustiti dobro oblikovano anastomozo, katere stene pridobijo potrebno elastičnost zaradi nastanka vezivnega tkiva na mestu lizirane arterije.

Transorbitalno odpiranje čelnega sinusa po N. V. Belogolovovu. N. V. Belogolovov je svojo metodo poimenoval »Hallejeva vzryachuyu«, tj. kot piše V. P. Šapurov (1946), »...kar Halle počne z intranazalno pištolo, Belogolovov počne od zunaj, vendar dostopnost, vidnost sinusa, varnost operacije in preprostost naredijo to metodo bolj zaželeno kot Hallejeva operacija.« Verjetno lahko v sodobnih razmerah, z vse bolj razširjeno uporabo mikrovideoendokirurške tehnologije, endonazalna Hallejeva metoda pod določenimi pogoji ponovno pridobi status »metode izbire«, na primer, če pacient (predvsem ženska) nasprotuje zunanjemu rezu.

Indikacije so enake kot pri Killianovi operaciji. Kot ugotavlja A. S. Kiselev (2000): »Ta operacija je ena najbolj nežnih različic frontotomije in je še posebej učinkovita pri majhnih sinusih, ko ni potrebe po daljši trepanaciji kostnih sten. Njena izvirnost je v odstranitvi kostne mase s strani piriformne odprtine, kar bistveno poenostavi tehniko.«

Operativna tehnika vključuje naslednje faze.

1. Zareze v obrvi za pravilno poravnavo robov rane pri šivanju. Killianov ločni rez; zaustavitev krvavitve.
2. Odstop mehkega tkiva in periosteuma.
3. Trepanacija orbitalne stene čelnega sinusa (glej 9. stopnjo Killianove operacije).
4. Revizija frontalnega sinusa skozi povečano odprtino v njegovi spodnji steni, še posebej učinkovita z videokirurško metodo. Odstranitev patološke vsebine iz sinusa. Začasna tamponada.
5. Posebnost Belogolovove metode je, da se odprtje frontalno-nosnega kanala izvede s strani piriformne odprtine, za kar se v frontalnem odrastku zgornje čeljusti izreže utor, vzporeden s šivom med odrastkom in nosno kostjo. Kost se po celotni dolžini nastale kostne reže odstrani do sluznice nosu, pri čemer se poskuša ne poškodovati sluznice.
6. Iz omenjene sluznice se izreže poseben zavihek, ki tvori pregrado med kostno režo in nosno votlino, da se namesti na rob kostne rane. V ta namen se naredi zarez v sluznici vzdolž sprednjega ali zadnjega roba vrzeli-utora in dodaten prečni zarez spodaj. Nastali zavihek se zlahka prepogne nazaj na rob kostne rane.
7. Skozi nos v čelni sinus se vstavi gumijasta ali druga materialna cev, pri čemer se poskuša ne premakniti lopute in zagotoviti njeno fiksacijo s to cevjo.
8. Uporaba šivov na rane, povoji. Pooperativno zdravljenje se praktično ne razlikuje od tistega pri Killianovi operaciji. Drenaža se odstrani po 2-3 tednih. Če se uporabi liofilizirana arterija, ojačana s kovinsko spiralo, se spirala odstrani po 30 dneh.

Oko se zjutraj in zvečer obriše z vatno blazinico, namočeno v 3% raztopini borove kisline, nato pa se v konjunktivalno vrečko vkapa 1-2 kapljici 1% raztopine kolargola ali 20% raztopine natrijevega sulfacila. Po odstranitvi drenaže se spremlja stanje umetnega frontalno-nosnega kanala in po potrebi se izvedejo določene manipulacije z metodo srednje rinoskopije ali vidusoskopije, da se prepreči njegova obliteracija (odstranitev granulacij, bugienaža z Ridderjevimi bugi, kavterizacija z 20% raztopino srebrovega nitrata itd.).

Endonazalna metoda odpiranja frontalnega sinusa etmoidnega labirinta po Halleju

Preden so domači rinokiirurgi uvedli endoskopsko videoendokirurško metodo v prakso, Hallejeva metoda ni bila zelo priljubljena zaradi tehničnih težav, ki so se pojavljale med operacijo v ozkem endonasalnem prostoru. Vendar ta kirurški pristop ne predstavlja posebnih težav, če je nosna votlina na operirani strani široka in je anteroposteriorna velikost čelnega sinusa dovolj velika (glede na lateralno rentgensko slikanje lobanje). Če pa ni mogoče vstaviti ukrivljene sonde v čelni sinus skozi naravni ustje, potem, kot svetuje V. V. Šapurov (1946), je treba opustiti Hallejevo metodo in preiti na zunanjo metodo. Sonda, vstavljena v naravni ustje, je nujna referenčna točka za izvedbo kostne faze te endonazalne operacije. V sodobnih razmerah postaja uporaba endoskopske kirurške metode, ki temelji na Hallejevi metodi, zlasti kadar pacient nasprotuje zunanjemu rezu, nekoliko aktualna.

Indikacije: preprost kronični empiem frontalnega sinusa, enostranski frontoetmoiditis.

Kirurška tehnika vključuje naslednje faze operacije.

1. Izrez štirikotnega lopute iz sluznice stranske stene nosu, ki se nahaja pred srednjo nosno školjko, z rezom v obliki črke U do kosti in njeno ločitvijo nazaj in navzdol do ravni sprednjega konca spodnje nosne školjke; vstavitev gumbaste sonde v frontalno-nosni kanal, ki služi kot glavna referenčna točka med kostnim delom kirurškega posega.
2. Z žlebljenim dletom ali z vrtalnikom izdolbite kostni izrastek (agger nasi), ki se nahaja pred sondo, pri čemer se ves čas orientirajte glede na položaj slednje. Z dletom ali rezalnikom oblikujte utor od roba piriformne odprtine do dna čelnega sinusa.
3. Z istimi instrumenti se dno čelnega sinusa perforira in razširi do velikosti, ki omogoča vstavitev ozke, ostre žlice (fleksibilne) ali kirete v čelni sinus. Sinus se pregleda z uporabo tehnologije video vlaken.
4. Sluznico čelnega sinusa s prej omenjenimi instrumenti na slepo strgamo, dokler se krvavitev ne ustavi, pri čemer se seveda uničijo tudi tista področja sluznice, ki niso doživela globokih patomorfoloških sprememb in so sposobna rehabilitacije, pa tudi zdrava sluznica. Pri videokirurški metodi delovanja je postopek odstranjevanja patološke vsebine sinusa izjemno nežen in pomaga skrajšati pooperativno obdobje, razvoj reparativnih procesov zaradi ohranjenih otokov normalne sluznice, ki se lahko regenerira in prekrije izpostavljeno kost. Pri slepem strganju je zelo pomemben "občutek instrumenta", s pomočjo katerega kirurg na dotik določi gostoto, konsistenco, volumen in druge lastnosti odstranjenega tkiva. V tem primeru je potrebna posebna previdnost pri delovanju na področju orbitalne in možganske stene čelnega sinusa. Po končani kiretaži se v čelni sinus vstavi ozek suh bris, s katerim se sinus dokončno očisti preostalih patoloških fragmentov in krvi.
5. V predhodno oblikovano kostno posteljo se namesti loputa, izrezana iz sluznice, tako da tvori pokrov.
6. Operacija se zaključi z vstavitvijo drenažne cevke v frontalni sinus skozi luknjo, ki je v njem narejena, tako da je njen konec v sinusni votlini in se dviga nad njenim dnom za 4-6 mm. To se doseže z ustrezno zunanjo meritvijo, pri kateri se cevka namesti na obraz tako, da je njen spodnji konec 1 cm pod robom nosnice, zgornji konec pa 0,5 cm nad nadočnice. V stenah zgornjega konca cevke se izrežejo 2-3 majhna okna s premerom 2-3 mm za učinkovitejšo drenažo sinusa. Cevka se na strani nosne votline pritrdi s tamponom, kar ni potrebno, če je njen zunanji konec vzet na ligaturo in pritrjen na glavo s svileno nitjo. V tem primeru se okoli cevke v preddverje nosu namestijo bombažni filtri in se namesti povoj, podoben zanki.

Pooperativna oskrba pacienta je enaka kot pri Belogolovovi operaciji.

[ 10 ]