Kirurško zdravljenje kroničnega tonzilitisa

Polkirurške metode so učinkovite le v primerih, ko se izvajajo v skladu z ustreznimi indikacijami in v odsotnosti bistvenih patoloških sprememb v parenhimmi tonzil in metatonsilarnih zapletov. V bistvu jih je treba navesti na pomožno metodo, ki optimira nadaljnje neoperativno zdravljenje. Najprej je namenjen odkrivanju lukavic in olajšanju njihovega izpraznitve iz detritusa, encimov, abscesov in odstranjevanja zaprtih prostorov v tkivih amigdala. V ta namen smo v preteklih letih uporabili galvanožasto, diathermokoagulacijo in razsekavanje lacuna. Trenutno je še vedno pomembna le disekcija praznin v lacunarni obliki kroničnega tonzilitisa.

V ta namen na enega od dveh načinov - razmikov dissekcija s posebno ozki ukrivljen v obliki pletenice skalpelom (lakunotoma) ali z galvanokaustiki. V obeh primerih na predvečer intervencije je priporočljivo, da izpraznite praznino in jih osvobodite patoloških vsebin. Takoj pred posegom se lacuna ponovno opere z majhno količino antiseptične raztopine (furacilin ali antibiotik), po uporabi anestezije pa se uporabi ena od gornjih metod. Pri uporabi rezilo lakunotoma vbrizgali globoko v praznino, ki poskušajo doseči dno, in njegovo gibanje navzven razrežemo tako, kot se je v času tonzil kripti razcepljen. Ista manipulacija se opravi z drugimi vrzeli, ki so na voljo tej metodi. Da bi se izognili zlivanju ranih površin, jih večkrat dnevno mazate s 5% raztopino srebrovega nitrata. Če je razlika ni razpokan do dna, bo nevaren izolacija nerassechennoy del brazgotine in oblikovanje zaprtega prostora - zaprta okužbe ognjiščem in preobčutljivost organizma. V teh primerih kompenzirani tonzilitis postopno pridobi značaj dekompilirane in bolnikovo stanje poslabša.

Lacunotomija z galvanokožasto se izvede, kot sledi. Po zgoraj pripravek dajemo v reže ukrivljen pravokotno trebuhom sondo in na njej, izhajajoč iz začetka reže, postopoma razstavimo vroče Kauther do konca sonde. Če je potrebno, je galvansko zakrivilo napredovalo do globine 2-3 mm (nič več!), Da dosežete dno kripta.

Kirurške metode za zdravljenje kroničnega tonzilitisa in fiziološke hipertrofije tonzilov.

Kirurgično zdravljenje kroničnih obolenj tonzil se izvaja že od časa Hippocratesa in Celsusa. Torej, Aulus Cornelius Celsus, ki je živel konec 1. Stoletja. BC. E. In v prvi polovici prvega stoletja. N. E., proizvaja odstranitev mandljev nohtov z kazalcem ali narežemo s skalpelom, medtem ko "odporna" kapsul, brazgotina spremenjena v 10-ih letih prejšnjega stoletja pred našim štetjem. E. Etius (Oetius), v strahu pred krvavitvijo, je odstranil samo prost del palatinskih tonzilov. Po odstranitvi tonzil je priporočal, da se grlo ohladi z ohlajeno kislino. Paul of Engin (Paul dc Engina), ki je vadil okoli 750. Leta. E. Je zmanjšal na minimum navedbo za odstranitev palatinskih tonzilov. Abulkar (Abulkar) na začetku II tisočletja opisano delovanje odstranjevanje mandlje, kot sledi: bolnikovo glavo vpet med operacijo kolena, pomočnik pritisne jezik na tla in se tonzile zajeli kavljem in reši s škarjami ali nožem z rezilom obokano. Sushrute - veliki starodavni indijski zdravnik in znanstvenik - leksikograf, eden od prevajalnikov iz ajurvede, preden Abulkara predlagala črtanje tonzile, ki jih zajame svojo kljuko in rezanje polmeseca nož.

V zgodnjem srednjem veku je do XIV stoletja prišlo do nagnjenosti k splošni odstranitvi tonzilov kot zdravil za mnoge bolezni (mimogrede, ki so jih v drugi polovici 20. Stoletja ponovno oživili nekateri terapevti). Okoli leta 1550 je francoski zdravnik J. Guillemeau prvi uporabil žično zanko za odstranitev hipertrofičnih tonzil, katerih načelo je preživelo do danes. Okoli leta 1900 so to metodo izpopolnili italijanski Ficano in Francoz Vacher.

Kriosurgija palatinskih tonzilov. Kriosurgija je metoda lokalne izpostavljenosti nizkim temperaturam za uničenje in odstranjevanje patološko spremenjenih tkiv. Kot E.I.Kandel ugotavlja (1973), eden od ustanoviteljev nacionalnega kriokirurgiji, poskuša uporabiti hladno, da se uniči tkivo bili sprejeti v 40-ih letih XX stoletja., Ko je ameriški kirurg T.Frey dolgo hlajenih raka pri neuporabni, bolnikov in prejetih čeprav začasno, toda opazno upočasnitev rasti in celo uničenje tumorjev.

Metoda omogoča popolno uničenje določenega volumna tkiva na telesni površini in v globini katerega koli organa; ne povzroča poškodb okoliških zdravih celic. Foki križne strukture se običajno zdravijo brez nastanka grobih brazgotin, velikih kozmetičnih napak. Pri otorinolaringologiji se kriosurgija uporablja za odstranjevanje tonzil in tumorjev grla. Smrt celic pod vplivom temperature je veliko nižja od 0 ° C zaradi naslednjih razlogov:

1. dehidracijo celic med nastajanjem ledenih kristalov, ki jo spremlja močno povečanje koncentracije elektrolitov in vodi do "osmotskega šoka";
2. denaturacija fosfolipidov celičnih membran;
3. mehanske poškodbe celične membrane zaradi ekspanzije, ko zamrzne intracelularna tekočina, kot tudi akutni zunanji in znotrajcelični ledeni kristali;
4. toplotni šok;
5. stazu krvi v zmrzovalnem območju in motnjah mikrocirkulacije v kapilarah in arteriolih, kar vodi do ishemične nekroze. Trenutno se uporabljajo tri metode lokalnega zamrzovanja: aplikacija (kriogena je nameščena na območju, ki ga je treba razkrojiti); intersticijski (oster vrh krioprobe se injicira v globoke tkivne dele); Hladilno sredstvo zamrzovalnega območja.

Za krio-urarsko delovanje so bili ustvarjeni pripomočki in aparati, univerzalni in ozek funkcionalni namen za avtonomne in stacionarne aplikacije. Uporabljajo različne hladilne tekočine - tekoči dušik, dušikov oksid, trden ogljikov dioksid, freon. Preskus s freonom in drugimi hladilnimi sredstvi je pokazal, da je tekoči dušik najbolj primeren za kriohirurgijo (-195,8 ° C).

Kriosurgična metoda se pogosto uporablja za operacije na možganih. Leta 1961 se je v ZDA uporabljal v stereotipnih operacijah za ustvarjanje striktno lokaliziranega mesta uničenja 7-9 mm v globokih subkortalnih strukturah možganov.

Patomorfološke spremembe. Kot je poudaril V.Pogosov et al. (1983), kot rezultat lokalne zamrznitve, nastane ledena cona, ki je jasno razmejena od okoliškega tkiva. V coni tvorbe ledenega konglomerata pride do tkivne nekroze, vendar pa je koncentracija krizestrukture vedno manjša od zamrzovalne cone. Krionekroza se postopoma razvija v nekaj urah in doseže največji razvoj v 1-3 dneh. S histološkim pregledom območja nekroze se konture celičnih elementov že dolgo trajajo. Proces se konča z oblikovanjem nežne brazgotine. Če se zaradi ene krio-izpostavljene seje načrtovano količino uničenja tkiva ne doseže, potem se izvedejo ponovljeni krio-učinki. Leta 1962 so sovjetski znanstveniki AI Shalnikov, EI Kandel in drugi ustvarili napravo za kriogensko uničenje globokih možganskih oblik. Njegov glavni del je tanka kovinska cev (kanula) z avtonomnim rezervoarjem, v katerega je shranjen tekoči dušik, ki se shrani v posodi Dewar.

Različna tkiva imajo različno občutljivost za krioprotekcijo. Najbolj občutljiva tkiva, ki vsebujejo velike količine vode (parenhimatoznih organov, mišicah in možganih tkivno ;. Nizko občutljivost ima vezno tkivo (kosti, hrustanca, brazgotinskega tkiva) organov in tkiv so dobro oskrbljena s krvjo, vključno krvnih žilah, so manj občutljivi da kriovozdejstvie kot tkanine z nižjo stopnjo kri teče skozi vodnik. Kot je bilo že V.S.Pogosov s sod. (1983), lokalno zamrzovanje dogajanje, Beskrvan, ne spremlja znatno refleksne reakcije serdech ampak žilni sistem, zato lokalna krioterapija treba iz nežnih in fizioloških metod. Po mnenju avtorjev te metode, je zdravilo izbire pri nekaterih boleznih zgornjih dihalnih poti, v nekaterih primerih pa se lahko uspešno uporabljajo pri kontraindikacijah operacijo, poleg tega , se ta metoda lahko uporablja v kombinaciji s slednjim.

Obstajajo različne modifikacije kriopreslov, ki so ustvarjene za splošno uporabo in posebej za krioizpostavitev določenega območja ali organa. Za kriosurgijo palatinskih tonzil lahko uporabljamo kot samostojne krioplastike in aplikatorji delujejo v mirujočem načinu. Razlika med njima je v tem, da je samostojna krioapplikator integrira izoliran rezervoar, ki vsebuje hladilno sredstvo, s prostornino 120 ml, s pritrjeno nanjo kasholi vodniki hladilnega obdelovalne konice vezane na kanilo s pomočjo tečaja. Hlajenje konice v krio-instrumentih za stik s krio-izpostavljenostjo je doseženo zaradi kroženja hladilne tekočine v konici.

Kriogenska reakcija pri kroničnem tonzilitisu. Kriogenski zdravljenje na Nebnica se uporablja pri bolnikih s kronično vnetje mandeljnov z kontraindikacij odstraniti mandlje kirurško. Glede praktično neinvazivno način zamrznila tonzile in odsotnost bolečine in patoloških reflekse nastajajo med kirurškim Postopek Odvzem krajnika, lokalno zamrzovanje jih lahko uporabimo pri bolnikih s hudimi bolezni kardiovaskularnega sistema, kot so hipertenzija ravni II-III, različnih etiologij bolezni srca izražene možgansko aterosklerozo in srce s klinično izražajo simptome bolezni. Avtorji navajajo, da je uporaba kriokirurgijo udarcu mandljev dovoljenih na bolezni, povezanih s krvavitvijo motnjami (trombocitopenična bolezni purpura, Henoch -. Schonleinova purpure, s hemofilijo in drugih), pri boleznih ledvic, endokrinega sistema, na splošno nevroza kardiovaskularne reakcije menopavze. Poleg tega lahko krioterapija na tonzile je metoda izbire pri starejših, če imajo atrofije pojave v zgornjih dihal, prisotnost nenormalnih ostanke mandljev, ko jih odstranite iz preteklosti in drugih.

Postopek za kriosurgično intervencijo na palatinskih tonzilih poteka pod stacionarnimi pogoji. 2 dni pred operacijo pacient predpisana pomirjevala in pomirjevala, kadar je to potrebno, popravek kardiovaskularni sistem, koagulacijski sistem in drugi. Predoperativno enaka kot pri Odvzem krajnika. Operacija se izvaja pod lokalno anestezijo (2 ml aplikatorja 1% raztopina tetrakaina infiltracijo skozi drugi obešal zamindalikovoe prostor 10 ml 1% raztopine lidokaina ali novokain).

Krioterapija kirurško krioapplikatorom s cevko, skozi katero distalni konec cevi, je velika mandlje, dovodom kanilo, skozi katero Konec šarnir brade pritrjeno konico pritrjeno na krioapplikatoru. Lumen cevi mora prosto preiti konico, pritrjeno na kanilo. Naprava, sestavljena v tem stanju, je pripravljena za cryoexposure. Konica mora ustrezati zamrznitvi površine amigdala in zagotoviti tesen stik z amigdalo. Takoj pred krio dežjem se rezervoar za krioapplikator napolni s tekočim dušikom. Postopek se začne, ko se konica ohladi na temperaturo 196 ° C; Ta trenutek ustreza tvorjenju prosojnih kapljic tekočega zraka na površini konice. Lokalni zamrznitev mandlje s dva cikla, tj. E. Izvajajo Med vsako operacijo amigdala zamrznjeni in odmrznjeni dvakrat. Celoten postopek je sestavljen iz šestih stopenj:

1. po tem, ko je temperatura konice dosežena do želenega, se cev prinese na površino amigdala in pritrdi na njej;
2. napolnite kanilo s konico vzdolž cevi do amigdale in jo trdno pritisnemo proti slednji;
3. zamrzovanje amigdala za 2-3 minute;
4. odstranitev aplikatorja s konico iz orofaringusa;
5. izvajanje odmrzovanja tonzil;
6. odstranitev cevi.

Izvajanje postopka krioapplikacije pri kroničnem tonzilitisu zahteva posebno znanje in spretnosti, ki niso manj kompleksni in natančni kot pri tonilektemiji. Preden se tvori ploskev tonzil postopek krioapplikatsii previdno osušimo z gazo žogo, sicer med konico in amigdala ledeno plast, ki preprečuje prenos toplote Nebnica konico. Položaj krioapplikatorja in cevi med zamrzovanjem glede na površino palatinskega tonzila ostane nespremenjen. Če ni tesnega stika med amigdalo in konico, se zgodi le površinsko zamrzovanje; Pretirana pritisk na rezultatih nanašalnega v globoko ohlajeni potopno šobo v amigdala in "zajemanje" je zamrznjen tkiva. V tem primeru postane operacija neobvladljiva, ker po izpostavitvi zamrznitve (2-3 min) ni mogoče odstraniti konice (faza 4 operacije) in pravočasno prekiniti izpostavljanje krio. To vodi do bistvenih sprememb v reaktivnih mandlji, stranski ploskvi žrela in orofarinksa in reakcijo s splošno telesa izraženega (hude bolečine v grlu, pareza mehkega neba in peresa, znatnega povišanja telesne temperature, itd). Mehko cevko fiksacija na površini mandljev vodi vdorom sline v cryoexposure primorazhivaniyu coni in konice amigdala, kakor tudi za širjenje izven mandljev na zamrznitev cone.

Po izpostavljenosti orofaringealnega zamrzovanja odstrani samo aplikator (z vstavljeno konico pritrjena nanjo), in pritrjen na cev ostane amigdala (tako med zamrzovanjem) in zapre svetlino goba ali bombaža. Amigdala, izolirana s cevjo iz okoliškega toplega zraka in tkiva, odmrzovanje 4-5 minut. Po koncu prvega cikla krio-delovanja na desni tonzil se isti ciklus izvaja na levi tonzil. Nato v istem zaporedju ponovite drugi cikel zamrznitve najprej na desni, nato pa na levi tonlji.

Po krio-izpostavljenosti v tonzilih pride do naslednjih vidnih in strukturnih sprememb. Takoj po zamrznitvi amigdala postane bela in se zmanjša in postane gosta. Po odtajanju - oteklina se pojavi paretna ekspanzija posod, ki ustvarja vtis, da je amigdala napolnjena s krvjo. Iz lacuna se pojavi precej praznjenja. V naslednjih nekaj urah se hiperemija poveča in amigdala pridobi cianotsko-vijolično barvo. Dan pozneje se na površini pojavi tanka bela nekrotična plošča z jasno razmejitveno mejo. Po 2-3 dneh izginjanja izpuščenosti amigdala, nekrotična plošča postane gostejša in postane siva. Po 12-21 dneh se površina amigdala izprazni. S popolnim uničenjem palatinskega tonzila v niši se oblikuje tanka, občutljiva, neopazna brazgotina, ki ne deformira loka in mehkega neba. Z delnim uničenjem palatinskih tonzil brazgotinsko tkivo ni določeno. Za pridobitev pozitivnega terapevtskega učinka, V.Pogosov et al. (1983) priporočamo ponovitev seje krioekspozicije v 4-5 tednih, da bi dosegli uničenje večine tkiva amigdala.

Učinkovitost kriosurgije pri kroničnem tonzilitisu je odvisna od več dejavnikov. Najprej je odvisen od globine uničenja amigdala. Ob zadostni popolni izločitvi patološko spremenjenih delov se klinični znaki kroničnega tonsilitisa, vključno z recidivi, poslabšanji, znaki tonzilokardnega sindroma izginejo ali postanejo šibko izraženi. Metatonzilarni zapleti revmatoidnega, srčnega, renalnega in drugega značaja prenehajo napredovati in se učinkoviteje zdravijo z ustrezno posebno obravnavo.

Strokovnjaki, ki preučujejo problem krioposloženosti na palatinskih tonzilih, ne priporočajo uporabe te metode v tonzah velikih velikosti in v prisotnosti izrazitega, trikotnega zloženega z amigdalo. Če ne obstajajo kontraindikacije za tonzilektomijo, je treba pri tej metodi natančno obravnavati kronični tonzilitis.

[1], [2], [3], [4]