Kirurško zdravljenje kroničnega tonzilitisa

Polkirurške metode so učinkovite le, če se izvajajo v skladu z ustreznimi indikacijami in če ni pomembnih patoloških sprememb v parenhimu tonzil ter metatonzilarnih zapletov. V bistvu jih je treba obravnavati kot pomožno metodo, ki optimizira nadaljnje nekirurško zdravljenje. Najprej je namenjena odpiranju lakun in lažjemu njihovemu praznjenju od detritusa, inkapsuliranih abscesov ter odpravi zaprtih prostorov v tkivih tonzil. V prejšnjih letih so se v ta namen uporabljali galvanovatorja, diatermokoagulacija in disekcija lakun. Trenutno je pri lakunarni obliki kroničnega tonzilitisa pomembna le disekcija lakun.

Za to se uporablja ena od dveh metod - disekcija lakune s posebnim ozkim, ukrivljenim skalpelom v obliki kose (lakunotomom) ali metoda galvanoverifikacije. V obeh primerih je priporočljivo, da se lakune dan pred posegom operejo in se osvobodijo patološke vsebine. Tik pred posegom se lakune ponovno sperejo z majhno količino antiseptične raztopine (furacilina ali antibiotika) in po aplikaciji anestezije se uporabi ena od zgornjih metod. Pri uporabi lakunotoma se njegovo rezilo vstavi globoko v lakuno, poskuša doseči njeno dno, in se z zunanjim gibom secira, s čimer se tonzila razcepi vzdolž kripte. Enaka manipulacija se izvede z drugimi lakunami, ki so dostopne tej metodi. Da bi preprečili celjenje ranskih površin, jih več dni mažemo s 5% raztopino srebrovega nitrata. Če se praznina ne odreže do samega dna, obstaja nevarnost izolacije neobrezanega dela z brazgotinskim tkivom in nastanka zaprtega prostora - zaprtega vira okužbe in alergizacije telesa. V teh primerih kompenzirani tonzilitis postopoma pridobi značaj razkrojenega in bolnikovo stanje se poslabša.

Lakunotomija z galvanokavterizacijo se izvede na naslednji način. Po zgoraj opisani pripravi se v lakuno vstavi gumbasta sonda, upognjena pod pravim kotom, in se od vhoda v lakuno postopoma secira z vročo kavterizacijo do samega konca sonde. Po potrebi se galvanokavterizacija pomakne naprej za 2-3 mm (ne več!), da se doseže dno kripte.

Kirurške metode zdravljenja kroničnega tonzilitisa in fiziološke hipertrofije palatinskih tonzil.

Kirurško zdravljenje kroničnih bolezni tonzil se izvaja že od časa Hipokrata in Celzija. Tako je Avl Kornelij Celz, ki je živel konec 1. stoletja pred našim štetjem in v prvi polovici 1. stoletja našega štetja, v 10. letih prejšnjega stoletja pred našim štetjem odstranil tonzile z nohtom kazalca ali jih izrezal s skalpelom, ko je prišlo do "odpora" brazgotinske kapsule. Oetij je, ker se je bal krvavitve, odstranil le prosti del tonzil. Po odstranitvi tonzil je priporočal grgranje z ohlajeno kislo vodo. Pavel Enginski, ki je prakticiral okoli leta 750 našega štetja, je indikacije za odstranitev tonzil zmanjšal na minimum. Abulkar (Abulkar) na začetku 2. tisočletja opisuje operacijo odstranitve palatinskih tonzil takole: bolnikovo glavo stisnejo med kirurgova kolena, asistent pritisne jezik navzdol, tonzile primejo s kavljem in jih izrežejo s škarjami ali nožem z lokastim rezilom. Sushruta - veliki staroindijski zdravnik in znanstvenik - enciklopedist, eden od prevajalcev ajurvede, je še preden je Abulkar predlagal operacijo odstranitve palatinskih tonzil tako, da jih je prijel s kavljem in jih odrezal s srpasto oblikovanim nožem.

V zgodnjem srednjem veku, vse do 14. stoletja, je obstajala težnja po odstranjevanju tonzil kot čudežnega zdravila za številne bolezni (mimogrede, nekateri terapevti so jo obudili v drugi polovici 20. stoletja). Okoli leta 1550 je francoski zdravnik J. Guillemeau prvi predlagal uporabo žične zanke za odstranjevanje hipertrofiranih tonzil, katerega načelo se je ohranilo do danes. Okoli leta 1900 sta to metodo izboljšala Italijan Ficano in Francoz Vacher.

Kriokirurgija palatinskih tonzil. Kriokirurgija je metoda lokalnega izpostavljanja nizkim temperaturam za uničenje in odstranitev patološko spremenjenih tkiv. Kot je ugotovil E. I. Kandel (1973), eden od ustanoviteljev ruske kriokirurgije, so bili poskusi uporabe mraza za uničenje tkiv izvedeni v štiridesetih letih prejšnjega stoletja, ko je ameriški kirurg T. Frey dolgo časa hladil rakave tumorje pri neoperabilnih bolnikih in dosegel, čeprav začasno, a opazno upočasnitev rasti in celo uničenje tumorjev.

Metoda omogoča popolno uničenje danega volumna tkiva tako na površini telesa kot v globini katerega koli organa; ne povzroča poškodb okoliških zdravih celic. Mesta kriodestrukcije se običajno zacelijo brez nastanka grobih brazgotin ali velikih kozmetičnih napak. V otorinolaringologiji se kriokirurgija uporablja za odstranjevanje tonzil in tumorjev grla. Celična smrt pri izpostavljenosti temperaturam znatno pod 0 °C se pojavi iz naslednjih razlogov:

1. dehidracija celic med nastajanjem ledenih kristalov, ki jo spremlja močno povečanje koncentracije elektrolitov in vodi do "osmotskega šoka";
2. denaturacija fosfolipidov celičnih membran;
3. mehanske poškodbe celične membrane zaradi ekspanzije med zamrzovanjem znotrajcelične tekočine, pa tudi ostri zunanji in znotrajcelični ledeni kristali;
4. toplotni šok;
5. zastoj krvi v območju zamrzovanja in motnje mikrocirkulacije v kapilarah in arteriolah, kar vodi do ishemične nekroze. Trenutno se uporabljajo tri metode lokalnega zamrzovanja: aplikacija (kriosonda se namesti na območje, ki ga je treba kriodestruktivno razgraditi); intratkivna (ostra konica kriosonde se vstavi v globoke dele tkiva); namakanje območja zamrzovanja s hladilno tekočino.

Za kriokirurški vpliv so bile ustvarjene naprave in aparati, tako univerzalni kot ozko funkcionalni za avtonomno in stacionarno uporabo. Uporabljajo različna hladilna sredstva - tekoči dušik, dušikov oksid, trdni ogljikov dioksid, freon. Testiranje freona in drugih hladilnih sredstev je pokazalo, da je za kriokirurgijo najprimernejši tekoči dušik (-195,8 °C).

Kriokirurška metoda se pogosto uporablja pri operacijah možganov. Leta 1961 so jo v ZDA prvič uporabili pri stereotaktičnih operacijah za ustvarjanje strogo lokaliziranega žarišča uničenja, velikega 7-9 mm, v globokih subkortikalnih strukturah možganov.

Patomorfološke spremembe. Kot so ugotovili V. S. Pogosov in sod. (1983), se zaradi lokalnega zamrzovanja oblikuje ledeno območje, ki je jasno ločeno od okoliškega tkiva. V območju nastajanja ledenih konglomeratov pride do nekroze tkiva, vendar je žarišče kriodestrukcije vedno manjše od območja zamrzovanja. Krionekroza se razvija postopoma v nekaj urah in doseže svoj največji razvoj v 1-3 dneh. Med histološkim pregledom območja nekroze se konture celičnih elementov sledijo dlje časa. Postopek se konča z nastankom nežne brazgotine. Če z eno sejo krioterapije ni dosežen predvideni volumen uničenja tkiva, se izvedejo ponavljajoče seje krioterapije. Leta 1962 so sovjetski znanstveniki A. I. Šalnikov, E. I. Kandel in drugi ustvarili napravo za kriogeno uničenje globokih možganskih formacij. Njen glavni del je tanka kovinska cev (kanila) z neodvisnim rezervoarjem, v katerega se vlije tekoči dušik, shranjen v Dewarjevi posodi.

Različna tkiva imajo različno občutljivost na krioterapijo. Najbolj občutljiva tkiva so tista, ki vsebujejo veliko vode (parenhimski organi, mišično in možgansko tkivo); vezivno tkivo (kosti, hrustanec, brazgotinsko tkivo) ima nizko občutljivost. Organi in tkiva, ki so dobro prekrvavljeni, vključno s krvnimi žilami, imajo manjšo občutljivost na krioterapijo kot tkiva z nižjim pretokom krvi. Kot so ugotovili V. S. Pogosov in sod. (1983), je lokalno zamrzovanje varno, brez krvi in ga ne spremljajo pomembne refleksne reakcije srčno-žilnega sistema; zato je treba lokalno krioterapijo uvrstiti med nežne in fiziološke metode. Po mnenju avtorjev te metode je metoda izbire za nekatere ORL bolezni in se v nekaterih primerih lahko uspešno uporablja ob prisotnosti kontraindikacij za kirurško zdravljenje; poleg tega se ta metoda lahko uporablja v kombinaciji s slednjim.

Obstajajo različne modifikacije krio-naprav, ustvarjene tako za splošno uporabo kot posebej za krio-vpliv na določeno področje ali organ. Za kriokirurgijo palatinskih tonzil se lahko uporabljajo tako avtonomni krio-aplikatorji kot aplikatorji, ki delujejo v stacionarnem načinu. Razlika med njimi je v tem, da avtonomni krio-aplikator združuje toplotno izoliran rezervoar s 120 ml hladilne tekočine, na katerega je pritrjen prevodnik za hladilno tekočino, z delovno konico, ki je s pomočjo tečaja povezana s kanilo. Hlajenje konice v krio-napravah za kontaktni krio-vpliv se doseže s kroženjem hladilne tekočine v konici.

Krioterapija za kronični tonzilitis. Krioterapija za palatinske tonzile se uporablja pri bolnikih s kroničnim tonzilitisom, če obstajajo kontraindikacije za kirurško odstranitev palatinskih tonzil. Glede na praktično neinvazivno metodo zamrzovanja palatinskih tonzil in odsotnost bolečine ter patoloških refleksov, ki se pojavijo pri kirurški odstranitvi tonzil, se lokalno zamrzovanje lahko uporablja pri bolnikih s hudimi srčno-žilnimi boleznimi, kot so hipertenzija II-III stopnje, srčne napake različnih etiologij, huda ateroskleroza možganskih in srčnih žil s klinično izraženimi znaki njihove insuficience. Avtorji navajajo, da je uporaba kriokirurškega zdravljenja palatinskih tonzil dovoljena pri boleznih, povezanih z motnjami strjevanja krvi (Werlhofova bolezen, Schönlein-Henochova bolezen, hemofilija itd.), boleznih ledvic, boleznih endokrinega sistema, splošni nevrozi s srčno-žilnimi reakcijami, menopavzi. Poleg tega je kriokirurgija palatinskih tonzil lahko metoda izbire pri starejših ljudeh z atrofičnimi pojavi v zgornjih dihalnih poteh, patološko spremenjenimi ostanki palatinskih tonzil po njihovi odstranitvi v preteklosti itd.

Postopek kriokirurškega posega na palatinskih tonzilah se izvaja v bolnišničnem okolju. Dva dni pred operacijo se pacientu predpišejo sedativi in pomirjevala, po potrebi se popravijo funkcije kardiovaskularnega sistema, sistema strjevanja krvi itd. Predoperativna priprava je enaka kot pri tonzilektomiji. Operacija se izvaja v lokalni anesteziji (aplikacija 2 ml 1% raztopine dikaina, infiltracija skozi sprednji lok v retrotonzilarni prostor 10 ml 1% raztopine novokaina ali lidokaina).

Krioterapija se izvaja s kirurškim krioaplikatorjem s cevko, skozi katero se do distalnega konca cevi pripelje kanila, izbrana glede na velikost palatinskega tonzila, na konec katere je s pomočjo tečajnega držala pritrjena konica, ki je priložena krioaplikatorju. Lumen cevi mora prosto prehajati skozi konico, pritrjeno na kanilo. V tem stanju je naprava sestavljena in pripravljena za krioterapijo. Konica se mora ujemati z zamrznjeno površino tonzile in zagotavljati tesen stik z njo. Neposredno pred krioterapijo se rezervoar krioaplikatorja napolni s tekočim dušikom. Operacija se začne, ko se konica ohladi na temperaturo -196 °C; ta trenutek ustreza nastanku prozornih kapljic tekočega zraka na površini konice. Lokalno zamrzovanje tonzile se izvede z dvociklično metodo, tj. med operacijo se vsaka tonzila dvakrat zamrzne in odtaja. Celoten postopek je sestavljen iz 6 faz:

1. Ko je temperatura konice dosežena na želeno raven, se cev pripelje na površino tonzile in pritrdi nanjo;
2. Kanilo s konico potisnite vzdolž cevi proti tonzili in jo trdno pritisnite ob slednjo;
3. zamrznite tonzilo 2-3 minute;
4. odstranitev aplikatorja s konico iz orofarinksa;
5. odtajanje tonzil;
6. odstranitev cevi.

Izvajanje postopka krioaplikacije pri kroničnem tonzilitisu zahteva posebno znanje in spretnosti, ki niso nič manj kompleksne in natančne kot tiste pri tonzilektomiji. Pred postopkom krioaplikacije površino tonzile temeljito osušimo z gazo, sicer se med konico in tonzilo tvori plast ledu, ki preprečuje prenos toplote iz palatinskega tonzila na konico. Položaj krioaplikatorja in cevi med zamrzovanjem glede na površino palatinskega tonzila ostane nespremenjen. Če ni tesnega stika med tonzilo in konico, pride le do površinskega zamrzovanja; prekomerni pritisk na aplikator povzroči globoko potopitev ohlajene konice v tonzilo in njen "ujetje" z zamrznjenim tkivom. V tem primeru postane operacija neobvladljiva, saj po izpostavljenosti zamrzovanju (2-3 minute) ni mogoče odstraniti konice (4. faza operacije) in pravočasno ustaviti krioizpostavljenosti. To vodi do znatnih reaktivnih sprememb v predelu tonzil, stranske površine žrela in orofarinksa ter izrazite splošne reakcije telesa (hude bolečine v grlu, pareza mehkega neba in jezika, znatno zvišanje telesne temperature itd.). Premalo tesna pritrditev cevi na površino tonzile povzroči vstop sline v območje krioterapije in zmrzovanje konice na tonzilo, pa tudi širjenje območja zmrzovanja preko tonzile.

Po preteku časa zamrzovanja se iz orofarinksa odstrani le aplikator (kanila s pritrjeno konico), cevka pa ostane pritrjena na tonzili (kot pri zamrzovanju) in njen lumen se zapre z gobico ali vato. Tonzila, ki jo cevka izolira od okoliškega toplega zraka in tkiva, se odtali v 4-5 minutah. Po prvem ciklu krioterapije na desni tonzili se isti cikel izvede na levi tonzili. Nato se v enakem zaporedju ponovi drugi cikel zamrzovanja, najprej na desni, nato na levi tonzili.

Po krioterapiji se na tonzilah pojavijo naslednje vizualne in strukturne spremembe. Takoj po zamrznitvi tonzila postane bela, se zmanjša in postane gosta. Po odtajanju nabrekne in pride do paretičnega širjenja žil, kar ustvari vtis, da je tonzila napolnjena s krvjo. Iz lakun se pojavi serozni izcedek. V naslednjih nekaj urah se hiperemija poveča, tonzila pa postane modrikasto-vijolična. Dan kasneje se na njeni površini pojavi tanka bela nekrotična prevleka z jasno mejno črto. Po 2-3 dneh oteklina tonzile izgine, nekrotična prevleka se zgosti in postane siva. Po 12-21 dneh se površina tonzile očisti. Ob popolnem uničenju palatinske tonzile se v niši oblikuje tanka, nežna, komaj opazna brazgotina, ki ne deformira loka in mehkega neba. Ob delnem uničenju palatinske tonzile se brazgotinsko tkivo ne določi. Za dosego pozitivnega terapevtskega učinka so V. S. Pogosov in sod. (1983) priporočajo ponovitev krioterapije po 4-5 tednih, da se doseže uničenje večine tkiva tonzil.

Učinkovitost kriokirurgije pri kroničnem tonzilitisu je odvisna od več dejavnikov. Najprej jo določa globina uničenja tonzilarnega tkiva. Z dovolj popolno odstranitvijo patološko spremenjenih delov klinični znaki kroničnega tonzilitisa, vključno z recidivi, poslabšanji in znaki tonzilokardialnega sindroma, izginejo ali postanejo šibko izraženi. Metatonzilarni zapleti revmatoidne, srčne, ledvične itd. narave prenehajo napredovati in so učinkoviteje podvrženi ustreznemu posebnemu zdravljenju.

Strokovnjaki, ki preučujejo problem krioterapije palatinskih tonzil, ne priporočajo uporabe te metode za velike tonzile in v prisotnosti izrazite trikotne gube, ki je zrasla z tonzilo. Če ni kontraindikacij za tonzilektomijo, je treba dati prednost pri zdravljenju kroničnega tonzilitisa tej metodi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]