Razvrstitev akutne mieloblastne levkemije

Zgodovinsko gledano je diagnoza akutne mieloične levkemije temeljila na citomorfologiji. Bolezen je morfološko heterogena skupina.

Trenutno je splošno sprejeta klasifikacija po merilih FAB (francosko-ameriško-britanska kooperativna skupina). Osnova te klasifikacije je ujemanje morfološkega substrata levkemije z določeno serijo in stopnjo diferenciacije normalnih hematopoetskih celic.

FAB klasifikacija akutne mieloične levkemije

Oznaka	Ime	Značilnost
AML-M 0	AML z minimalno diferenciacijo	Brez zorenja, aktivnost mieloperoksidaze manjša od 3%, prisotni so imunološki označevalci mieloidne diferenciacije
AML-M 1	AML brez zorenja	Število blastnih celic je večje ali enako 90 % neeritroidnih celic, aktivnost mieloperoksidaze je manjša od 3 %.
AML-M 2	AML z zorenjem	Več kot 10 % mieloidnih celic kaže znake zorenja v promielocite, število monocitov pa je manjše od 20 %.
AML- M3	Akutna promielocitna levkemija	Dominantne celice so promielociti z izrazito atipijo
AML-M 3a	Akutna promielocitna levkemija	Dominantne celice so promielociti z mikrogranulacijo in močno pozitivno reakcijo na mieloperoksidazo.
AML- M4	Akutna mielomonocitna levkemija	Število mielomonocitnih celic z monocitno komponento več kot 20 % in manj kot 80 %
AML-M 4 E 0	Akutna mielomonocitna levkemija	Možnost M, z atipičnimi eozinofili (> 5 %)
AML-M 5a	Akutna monoblastna levkemija	Število monoblastov v kostnem mozgu je >80 %
AML-M 5b	Akutna monoblastna levkemija	Število monoblastov in monocitov v kostnem mozgu je 80 %
AML-M 6	Akutna eritroidna levkemija	Delež eritroblastov med jedrnimi celicami v kostnem mozgu je 50 %, delež blastov med neeritroidnimi celicami pa je več kot 30 %.
AML-M 7	Akutna megakariocitna levkemija	Morfološke značilnosti megakaryoblastov, CD4V, CD6V

Morfološke in imunološke značilnosti

Morfološka najdba, ki je zelo specifična za akutno mieloblastno levkemijo, so tako imenovane Auerjeve paličice. Če je reakcija mieloperoksidaze negativna, kar je značilno za varianto M 0, in so odkrite Auerjeve paličice, je treba postaviti _{diagnozo akutne levkemije variante M1. Pri variantah M1} in M ₂ s t(8;21) pogosto opazimo dolge, nežne, nitaste Auerjeve paličice; pri varianti M ₃ pa lahko v citoplazmi vidimo snope teh paliček.

Imunološki znaki mieloidne diferenciacije vključujejo nelinearne markerje hematopoetskih progenitorjev CD34 in HLA-DR, panmieloidne markerje CD13, CD33 in CD65; markerje, povezane z monociti in granulociti CD14 in CD15; linearne megakariocitne markerje CD41 in CD61; znotrajcelično mieloperoksidazo.

Pomen pretočne citofluorometrije pri diagnozi akutne mieloblastne levkemije je pomemben v primerih, ko je potrebna potrditev variant M0 _in M1 _, pa tudi pri diagnozi bifenotipske levkemije. Poleg tega metoda omogoča razlikovanje med variantama M0 _in M1 _, pa tudi med variantama z granulocitno diferenciacijo - _M2 in _M3.

Za določitev strategije zdravljenja je pomembno razlikovati med tako imenovano akutno bifenotipsko levkemijo (BAL). Diagnostična merila za bifenotipsko levkemijo temeljijo na oceni razmerja med specifičnimi limfoidnimi in mieloidnimi markerji, ki jih izražajo celice.

Citogenetske značilnosti

Pomen sodobnih laboratorijskih preiskav pri diagnozi akutne mieloične levkemije se je v zadnjih dveh desetletjih večkrat povečal. Citogenetske značilnosti so pridobile največji pomen; prepoznane so kot odločilni prognostični dejavniki. Do začetka devetdesetih let prejšnjega stoletja so se študije izvajale na celični ravni: ocenjevali so strukturo in število kromosomov, prisotnost kromosomskih aberacij v tumorskih celicah. Kasneje so se študijam dodale molekularno-biološke metode; predmeti preučevanja so bili himerni geni, ki so se pojavili kot posledica kromosomskih aberacij, in beljakovine - produkti njihove ekspresije. Citogenetske spremembe v levkemičnih celicah so odkrite pri 55–78 % odraslih bolnikov in pri 77–85 % otrok. Spodaj je opis najpogostejših in klinično pomembnih kromosomskih aberacij pri akutni mieloični levkemiji in njihov prognostični pomen.

Najpogostejša kromosomska aberacija je t(8;21)(q22;q22), odkrita leta 1973. V 90 % primerov je t(8;21) povezan z varianto M2, v 10 % pa z M1. Translokacija t(8;21) velja za aberacijo z "ugodno prognozo". Najdemo jo pri 10–15 % otrok z akutno mieloično levkemijo.

Translokacija, povezana z akutno promielocitno levkemijo - t(15;17)(q22;ql2) z nastankom himernega gena PML-RARa. Pogostost odkrivanja te anomalije je 6-12 % vseh primerov akutne mieloblastne levkemije pri otrocih, pri varianti M3 _pa 100 %. Transkript PML-RARa je označevalec levkemije, tj. ni odkrit pri bolnikih, ki so dosegli remisijo, njegovo ponovno odkrivanje med morfološko remisijo pa je znanilec kliničnega ponovnega pojava akutne promielocitne levkemije.

Inverzija kromosoma 16 - inv(16)(pl3;q22) - in njena varianta t (16;16) sta značilni za mielomonocitno levkemijo z eozinofilijo M4E0 _, čeprav ju opazimo tudi pri drugih variantah akutne mieloblastne levkemije _.

Preureditev 1 Iq23/MLL. Regija 23 dolgega kraka kromosoma 11 je pri otrocih z akutno levkemijo - tako limfoblastno kot mieloblastno - precej pogosto mesto strukturnih preureditev. Pri primarni akutni mieloblastni levkemiji se anomalija llq23 pojavi pri 6-8 % bolnikov. Pri sekundarni - pri 85 %, kar je povezano z učinkom epipodofilotoksinov - zaviralcev topoizomeraze.

Inverzija inv(3)(q21q26)/t(3;3)(q21;q26) je bila opisana pri vseh variantah akutne mieloične levkemije, razen pri M3 _/ M3v _in M4E0 _{. Kljub odsotnosti povezave med specifično varianto FABin} inverzijo kromosoma 3 ima večina bolnikov skupne morfološke značilnosti v kostnem mozgu: povečano število megakariocitov in številne mikromegakariocite.

Translokacija t(6;9)(p23;q34) je bila opisana pri več kot 50 bolnikih z akutno mieloično levkemijo. V večini primerov je edina kromosomska nepravilnost. Nekoliko pogosteje se t(6;9) odkrije pri bolnikih z variantama M2 _in M4 _, čeprav se pojavlja pri vseh oblikah akutne mieloične levkemije.

Translokacija t(8;16)(pll;pl3) je bila opisana pri 30 bolnikih z akutno mieloično levkemijo, predvsem z variantama M4 _in M5 _. Anomalija se najpogosteje odkrije pri mladih bolnikih, vključno z otroki, mlajšimi od enega leta.

Delecije monosomije (-5) in del(5)(q-). Izguba dela dolgega kraka ali celotnega kromosoma 5 ni povezana z nobeno posebno varianto akutne mieloične levkemije. Pogosto je dodatna nepravilnost pri kompleksnih aberacijah.

Monosomija (-7) in del(7)(q-) delitev. Monosomija v sedmem paru kromosomov je druga najpogostejša aberacija med kvantitativnimi translokacijami (tj. translokacijami, ki spremenijo število kromosomov), takoj za trisomijo (+8).

Trisomija (+8) je najpogostejša kvantitativna aberacija, ki predstavlja 5 % vseh citogenetskih sprememb pri akutni mieloični levkemiji.

Delecija del(9)(q-). Izguba dolgega kraka kromosoma 9 pogosto spremlja ugodne aberacije t(S;21), redkeje inv(16) in t(15;17), ne da bi to vplivalo na prognozo.

Trisomija (+11) je lahko, tako kot druge trisomije, samotna anomalija, vendar se pogosteje pojavlja v povezavi z drugimi numeričnimi ali strukturnimi kromosomskimi aberacijami.

Trisomija (+13) je solitarna aberacija, ki se pojavlja pri 25 % bolnikov in jo najpogosteje opazimo pri bolnikih, starih 60 let. Povezana je z dobrim odzivom na zdravljenje, vendar so recidivi pogosti, celokupno preživetje pa nizko.

Trisomija (+21). Ta anomalija se pojavlja pri 5 % bolnikov z akutno mieloblastno levkemijo, v manj kot 1 % primerov je solitarna. Povezava z nobeno varianto FAB ni bila ugotovljena.

Poleg zgoraj naštetih so pri zelo majhnem številu bolnikov opisane tudi translokacije, katerih vloga pri razvoju bolezni in prognostični pomen nista jasna. Gre za kvantitativne aberacije četrtega, devetega in dvaindvajsetega para kromosomov ter strukturne translokacije t(l;3) (p36;q21), t(l;22)(pl3;ql3), t(3;21)(q26;q22), t(7;ll)(pl5;pl5), t(ll;17)(q23;q25) in t(16;21)(pll;q22).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]