Razvrstitev pljučnice

V preteklosti je obstajalo več uspešnih kliničnih klasifikacij pljučnic, ki so predvidevale njihovo delitev glede na etiologijo, klinično in morfološko varianto pljučnice, lokalizacijo in obseg lezije, resnost kliničnega poteka, prisotnost dihalne odpovedi in druge zaplete.

Dolgo časa je v domači medicinski praksi prevladovala delitev pljučnic predvsem po kliničnem in morfološkem načelu na lobarno (lobarno) in fokalno pljučnico (bronhopnevmonijo), ki sta se bistveno razlikovali po morfoloških spremembah pljučnega parenhima, patogenezi, kliničnih manifestacijah in prognozi. Vendar pa so bili v zadnjih letih pridobljeni novi podatki, ki kažejo, da takšna delitev ne odraža celotne raznolikosti kliničnih variant pljučnice in, kar je najpomembneje, je neinformativna z vidika izbire optimalne etiotropne terapije.

Tako so bile prikazane pomembne značilnosti kliničnega poteka in izidov bolezni, ki jo povzročajo znotrajcelični patogeni pljučnice (legionela, mikoplazma, klamidija itd.), gramnegativna mikroflora, anaerobne bakterije itd. Opisane so bile pomembne značilnosti aspiracijske pljučnice, pa tudi pljučnice, ki se razvija v ozadju stanj imunske pomanjkljivosti in drugih sočasnih bolezni. Tako je bil dokazan odločilni pomen etiološkega dejavnika.

Po sodobnih konceptih je osnova za klasifikacijo pljučnice etiološko načelo, ki omogoča identifikacijo povzročitelja pljučnice. To načelo je bilo v največji meri uporabljeno v Mednarodni statistični klasifikaciji bolezni, 10. revizija, 1992 (MKB-X).

Vendar je treba priznati, da je trenutno v resnični klinični praksi, ne le pri nas, ampak tudi v tujini, etiološko dekodiranje pljučnice ob prvem stiku z bolnikom praktično nemogoče. Poleg tega zanesljiva identifikacija povzročitelja pljučnice v naslednjih 4-7 dneh od začetka bolezni, tudi v dobro opremljeni specializirani bolnišnici, običajno ne presega 60-70 %, v ambulantnih okoljih pa 10 %. Kljub temu je treba bolniku takoj po klinični ali klinično-radiološki potrditvi diagnoze pljučnice predpisati ustrezno in, če je mogoče, individualno izbrano etiotropno terapijo.

Zato je v zadnjih 10 letih splošno priznana klasifikacija pljučnice, ki jo je predlagalo Evropsko združenje pulmologov in Ameriško torakalno združenje ter jo je odobril V. nacionalni kongres o boleznih dihal (Moskva, 1995). V skladu s to klasifikacijo ločimo 4 glavne oblike pljučnice, od katerih se vsaka odlikuje po zelo specifičnem spektru najverjetnejših povzročiteljev pljučnice.

1. V skupnosti pridobljena pljučnica se razvije zunaj bolnišnice, v "domačem" okolju in je najpogostejša oblika pljučnice.
2. Bolnišnična (bolnišnična, nozokomialna) pljučnica, ki se razvije ne prej kot 48-72 ur po sprejemu bolnika v bolnišnico. Delež teh oblik pljučnice je 10-15 % vseh primerov bolezni, vendar stopnja umrljivosti v nekaterih primerih doseže 30-50 % in več zaradi posebne virulence in odpornosti gramnegativne mikroflore na antibakterijsko zdravljenje, ki je glavni vzrok za to obliko pljučnice.
3. "Atipične" pljučnice so pljučnice, ki jih povzročajo znotrajcelični ("atipični") patogeni (legionela, mikoplazma, klamidija itd.).
4. Pljučnica pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo.

Kljub vsej konvencionalnosti in notranji nedoslednosti te klasifikacije je njena uporaba v klinični praksi trenutno popolnoma upravičena, saj delitev pljučnice na zunajbolnišnično in bolnišnično (nozokomialno) v večini primerov omogoča zdravniku, da bolj razumno pristopi k izbiri optimalnega antibakterijskega zdravljenja, in to takoj po zbiranju anamneze in kliničnem pregledu bolnika.

Hkrati mnogi raziskovalci, ne brez razloga, izpodbijajo upravičenost izločanja tako imenovanih "atipičnih" pljučnic kot ločene skupine, saj se slednje, ki jih povzročajo predvsem znotrajcelični patogeni, lahko razvijejo tako v "domačih" (zunaj bolnišnice) kot v bolnišničnih pogojih. Zato je v trenutnih smernicah Ameriškega in Britanskega torakalnega društva (2001) priporočljivo, da se izrazu "atipične" pljučnice v celoti izognemo.

Po drugi strani pa se vse pogosteje razpravlja o smiselnosti prepoznavanja drugih vrst pljučnic, katerih pojav je povezan z določeno klinično situacijo: aspiracijo želodčne vsebine, uporabo umetnega prezračevanja, operacijami, poškodbami itd.

Poleg preverjanja etiološkega dejavnika je v sodobni klinični klasifikaciji pljučnice velik pomen namenjen diagnozi resnosti pljučnice, lokalizaciji in obsegu pljučne poškodbe, diagnozi zapletov pljučnice, kar omogoča objektivnejšo oceno prognoze bolezni, izbiro racionalnega programa kompleksnega zdravljenja in identifikacijo skupine bolnikov, ki potrebujejo intenzivno nego. Ni dvoma, da bi morali biti vsi ti naslovi, skupaj z empiričnimi ali objektivno potrjenimi informacijami o najverjetnejšem povzročitelju bolezni, predstavljeni v sodobni klasifikaciji pljučnice.

Najbolj popolna diagnoza pljučnice mora vključevati naslednje naslove:

• oblika pljučnice (pridobljena v skupnosti, bolnišnična pljučnica, pljučnica v ozadju stanj imunske pomanjkljivosti itd.);
• prisotnost dodatnih kliničnih in epidemioloških pogojev za pojav pljučnice;
• etiologija pljučnice (preverjen ali domnevni povzročitelj okužbe);
• lokalizacija in obseg;
• klinična in morfološka varianta poteka pljučnice;
• resnost pljučnice;
• stopnja dihalne odpovedi;
• prisotnost zapletov.

Z vidika pravilne interpretacije kliničnih in radioloških znakov je pomembno biti pozoren tudi na klinični in morfološki substrat bolezni - fokalno ali lobarno pljučnico, ki se razlikujeta po kliničnih manifestacijah in nekaterih značilnostih etiologije in patogeneze. Upoštevati je treba, da izraza "lobarna" in "lobarna" pljučnica nista sinonima v ožjem pomenu besede, saj je lahko poškodba celotnega pljučnega režnja (plevropneumonija) v nekaterih primerih posledica nastanka fokalne konfluentne bronhopnevmonije s poškodbo več segmentov. Po drugi strani pa obstajajo primeri, ko lobarna pljučnica dobi abortiven potek in se konča z ustrezno poškodbo le več segmentov pljučnega režnja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Delovna klasifikacija pljučnice

Po obliki

• Izven bolnišnice (doma)
• Intrahospitalno (bolnišnično, nozokomialno)
• Pljučnica pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom

Po etiologiji (preverjen ali domnevni patogen)

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Mikoplazma spp.
• Klamidofilija (Chlamydia pneumoniae)
• Legionella spp.
• Zlati stafilokok
• Klebsiella pneumoniae
• Eschenchiae coli
• Proteus vulgans
• Pseudomonas aeruginosa
• Anaerobne bakterije (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. itd.)
• Virusi
• Gobe
• Drugi patogeni

Glede na klinične in epidemiološke okoliščine pojava

• Aspiracija
• Zgodnja VAP
• Pozna VAP
• Po operaciji
• Posttravmatski
• Na ozadju KOPB
• Na ozadju alkoholizma
• Na ozadju malignih novotvorb
• Na ozadju stanj imunske pomanjkljivosti
• Pri osebah, mlajših od 25 let
• Pri osebah, starejših od 60 let
• Druge možnosti

Glede na klinične in morfološke značilnosti

• Fokalna (bronhopnevmonija)
• Konfluentna žariščna
• Lobar (lobar)
• Bilateralno (kar kaže na lokalizacijo in obseg)

Po lokalizaciji in obsegu

• Skupaj
• Delež (z navedbo deleža)
• Segmentno (označuje številko segmenta)

Po resnosti tečaja

• Hud potek
• Zmerna resnost
• Blag pretok

Zapleti

• Dihalna odpoved (akutna ali kronična) z navedbo stopnje
• Plevralni izliv
• Nastanek abscesa
• Infekcijsko-toksični šok
• Sepsa
• Akutni respiratorni distresni sindrom
• Drugi zapleti

* - Izključene so tako imenovane "atipične" pljučnice, katerih veljavnost je trenutno predmet sporov.

Spodaj je nekaj primerov postavitve diagnoze pljučnice, pri čemer se upoštevajo vsi naslovi, predstavljeni v delovni klasifikaciji.

Primeri diagnoze

• V skupnosti pridobljena pnevmokokna bronhopnevmonija s poškodbo segmentov IX in X desnega pljuča, zmerne hudbe, zapletena z respiratorno odpovedjo II. stopnje.
• Bolnišnična (nozokomialna) ventilacijsko-aspiracijska pljučnica (povzročitelj - Pseudomonas aeruginosa) z okvaro VIII-X segmentov desnega pljuča, hud potek, zapleten z eksudativnim plevritisom, infekcijsko-toksičnim šokom in respiratorno odpovedjo III. stopnje.
• V skupnosti pridobljena legionelna pljučnica, lokalizirana v spodnjem režnju desnega pljuča (lobar), hudega poteka, zapletena s parapnevmoničnim izlivom, plevritisom, infekcijsko-toksičnim šokom in respiratorno odpovedjo III. stopnje.
• V skupnosti pridobljena lobarna (krupozna) plevropneumonija neznane etiologije, lokalizirana v spodnjem režnju desnega pljuča, zmerne resnosti, zapletena z respiratorno odpovedjo II. stopnje.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]