Patogeneza pljučnice

Oblikovanje bolnišnične ali bolnišnične pljučnice je posledica izvajanja več patogenetskih mehanizmov, med katerimi so najpomembnejši:

• kršitve kompleksnega večstopenjskega sistema za zaščito dihal pred prodorom mikroorganizmov v dihalne dele pljuč;
• mehanizmi razvoja lokalnega vnetja pljučnega tkiva;
• nastanek sistemskih manifestacij bolezni;
• nastanek zapletov.

V vsakem konkretnem primeru so značilnosti patogeneze in kliničnega poteka pljučnice določene z lastnostmi patogena in stanja različnih sistemov makroorganizma, ki so vključeni v vnetje.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Načini prodiranja mikroorganizmov v dihalna dela pljuč

Obstajajo trije glavni načini penetracije mikroorganizmov v dihalne dele pljuč:

Bronhogenska pot je najpogostejši način okužbe pljučnega tkiva. V večini primerov pride do bronhogene razširjenosti mikroorganizmov kot posledica mikrospiracije vsebine orofarinksa. Znano je, da mikroflora orofarinksa v zdravi osebi predstavlja veliko število aerobnih in anaerobnih bakterij. Obstajajo pnevmokoki, hemofilična palica, Staphylococcus aureus, anaerobna bakterija in celo Gram-negativni E. Coli, Friedlander in Proteus palica.

Mikasaspiracija vsebine orofaringusa se pojavi, kot je znano, pri zdravih ljudeh, na primer med spanjem. Kljub temu običajno zračne poti, ki so distalno od vokalnih žic (larinksa), vedno ostanejo sterilne ali vsebujejo majhno količino bakterijske flore. To se zgodi kot posledica normalnega delovanja obrambnega sistema (mukociliarni očistek, refleks po kašlju, humoralni in celično posredovani obrambni sistemi).

Pod vplivom teh mehanizmov se skrivnost orofarinksa učinkovito odstrani in kolonizacija spodnjega dihalnega trakta z mikroorganizmi ne nastane.

Manjša aspiracija v spodnje dele dihalne poti se pojavi, ko mehanizmi samočistila ne uspejo. Najpogosteje se pojavi pri starejših bolnikih, pri bolnikih z motnjami zavesti, vključno s tistimi, pod vplivom alkohola, prevelikega odmerka uspavala ali droge, in presnove vaskularno encefalopatijo, motnje s krči, itd V teh primerih se pogosto opazi zatiranje refleksa kašlja in refleks, ki zagotavljajo refleksni spazm glotisa (JV Hirschman).

Verjetnost disfagije in aspiracije žrela vsebine pri bolnikih znatno poveča z gastrointestinalnih bolezni - ahalazije požiralnika, pri gastroezofagealni refluks, diafragmalnega kila, znižanje tonus požiralnika in želodca s hipo- in aklorhidrija.

Kršitev akta požiranje in verjetnosti aspiracije je opaziti tudi pri bolnikih z boleznimi veziv: polimiozitis, sistemska skleroza, bolezen različnega veznega tkiva (Sharp sindrom), itd

Eden od najpomembnejših mehanizmov za razvoj nosokomialne pljučnice je uporaba endotrahealne cevi pri bolnikih, ki so podvrženi mehanskemu prezračevanju (IVL). Za trenutek intubacije je značilno največje tveganje aspiracije in je glavni patogenetski mehanizem za razvoj intrabolničnih aspiracij v pljučnici v prvih 48 urah prezračevanja. Vendar pa sama endotrahealna cev, ki preprečuje zaprtje glotisa, spodbuja razvoj mikrospirizov. Z vrtenjem glave, pretok trupa neizogibno pojavljajo endotrahealni penetracijo cev povečanje izločanja v distalnem dihalnih poti in pljučnega tkiva kolonizacijo (RG Wunderink).

Pomemben mehanizem za kolonizacijo z mikroorganizmi respiratornega respiratornega trakta so motnje mukociliarno prometa, ki izhaja pod vplivom kajenja, alkohola, virusne okužbe dihal, izpostavljenost vročega ali hladnega zraka, kot tudi pri bolnikih s kroničnim bronhitisom in starejšim

Ne smemo pozabiti, da pnevmokoki, Haemophilus influenzae, in druge mikroorganizme, razbije distalnem dihalne poti, potem ko se adhezija na površino epitelnih celic sposobna proizvajati dejavnike, ki škodujejo ciliarnih epitelija in nadalje upočasnjuje njihovega gibanja. Pri bolnikih s kroničnim bronhitisom sluznice in bronhijo vedno zasejemo mikroorganizme, predvsem pnevmokoke in hemofilične palice.

Pomemben dejavnik kolonizacijo oddelka pljuč pri vdihavanju motnje v delovanju limfocitov, makrofagov in nevtrofilcev ter humoralno zaščite enota, zlasti za generiranje IgA Te motnje lahko poslabšajo tudi zaradi vpliva podhladitve, kajenje, virusne okužbe dihal, hipoksija, anemija stradanja, različne kronične bolezni , kar vodi k zaviranju celične in humoralne imunosti.

Tako zmanjšanje funkcijo drenažno bronhijev in drugih motenj, ki so opisani v samočistilno sistema dihalnih poti, skupaj z microaspiration orofaringealne vsebine, ustvari pogoje za kolonizacijo dihalnih oddelka bronhogeni pljučnih patogenih in pogojno patogenih mikroorganizmov.

Upoštevati je treba, da se lahko pod vplivom nekaterih endogenih in eksogenih dejavnikov sestava mikroflore orofaringusa znatno razlikuje. Na primer, pri bolnikih s sladkorno boleznijo, alkoholizmom in drugimi sočasnimi boleznimi, se znatno poveča specifična težnost gram-negativnih mikroorganizmov, zlasti Escherichia coli, protea. Poleg tega učinek vodi v podaljšano bivanje bolnika v bolnišnici, zlasti v ICU.

Najpomembnejši dejavniki, ki prispevajo k bronhogeni penetraciji patogenih mikroorganizmov v dihalne dele pljuč, so:

1. Mikroaspiracija vsebine orofarinksa, tudi pri uporabi endotrahealne cevi pri bolnikih, ki so na ventilatorju.
2. Kršitve respiratorne drenažo kot posledica kroničnega vnetja bronhijev pri bolnikih s kroničnim bronhitisom, ponavljajoče virusne okužbe dihal, pod vplivom kajenja, alkoholne preseganja, izraženo hipotermijo, izpostavljenosti hladnim ali vročim zrakom, kemičnih dražečih, kot tudi pri starejših in senilnih bolnikih .
3. Poškodbe mehanizmom nespecifične obrambe (vključno z lokalno celično in humoralno imuniteto).
4. Sprememba sestave mikroflore zgornjih dihalnih poti.

Zraku pot okužbe pljuč respiratorna oddelkov, povezanih s širjenjem patogenov iz vdihanega zraka. Na ta način vdor mikroorganizmov v pljučnem tkivu ima veliko opraviti z bronhogeni poti okužbe, saj je v mnogih pogledih odvisna od zaščite Bronhopulmonalne sistema. Bistvena razlika je v tem, da se kapljice v zraku v pljuča pade v bistvu ne oportunistično mikrofloro vsebovanega v sesalne izločki ustno votlino (pnevmokoki, Haemophilus influenzae, Moraxella, streptokoki, anaerobi in podobno) in patogenov, ki običajno ne najdemo v ustni votlini (Legionella, mikoplazme, klamidije, virusi, itd).

Hematogena pot penetracije mikroorganizma v pljučno tkivo postane pomembna v prisotnosti oddaljenih septičnih žarišč in bakteremije. Ta pot infekcije opazimo pri sepsi, infektivnem endokarditisu, septičnem tromboflebitisu medeničnih ven in podobno.

Okužba molluscum pot pljučno tkivo povezano z neposrednimi širjenje povzročiteljev bolezni iz okuženih pljuč sosednjih organov, kot so mediastinitis, jeter absces, kot rezultat prodornih rane na prsih, itd

Bronhogeni zraku in penetracija mikroflore v delih dihal pljuč ima največji pomen za razvoj zunajbolnišnične pljučnice in skoraj vedno v kombinaciji s hudo okvaro delovanja pregrade respiratornega trakta. Hematogenim in nalezljiva način so veliko manj pogoste in so videti kot dodatne načine okužbe pljuč in razvoj predvsem bolnišnične (bolnišnično) pljučnico.

Mehanizmi razvoja lokalnega vnetja pljučnega tkiva

Vnetje - univerzalni reakcija na morebitne učinke, ki kršijo homeostaze in so namenjeni nevtraliziranje škodljiv faktor (v tem primeru - mikroorganizma) in / ali v območju razmejitev poškodovanega tkiva in sosednjih delov celotnega organizma.

Postopek nastanka vnetja, kot je znano, vključuje 3 stopnje:

1. sprememba (poškodba tkiva);
2. motnje mikrocirkulacije z eksudacijo in izselitvijo krvnih celic;
3. proliferacijo.

Sprememba

Prva in najpomembnejša komponenta vnetja je sprememba (poškodba) pljučnega tkiva. Primarna sprememba je povezana z delovanjem mikroorganizmov na alveolocite ali epitelijske celice respiratornega trakta in jo določajo predvsem biološke lastnosti samega patogena. Bakterije prilepljen na površino alveolocytes tipa II, izoliranih endotoksini, proteaze (hialuronidaza metaloproteinaze), vodikovega peroksida in drugih snovi, ki škodujejo pljučno tkivo.

Masivni bakterijsko kolonizacijo in poškodbe pljuč tkiva (primarna predelavo) pritegne veliko število vnetne coni nevtrofilcev, monocitov, limfocitov in drugih celičnih elementov, ki so oblikovane za nevtralizacijo in odpravo škode patogenom ali uničenje same celice.

Vodilno vlogo v tem procesu igrajo nevtrofili, ki zagotavljajo bakterijsko fagocitozo in njihovo uničenje z aktivacijo hidrolaz in peroksidacijo lipidov. Med bakterijske fagocitozo nevtrofilcev stopnje presnove in dihanje se znatno povečuje in je prednostno kisik porabi, da se tvori spojine s peroksida narave - vodika perikisi (H2O2). Radikali hidroksidnega iona (HO +), singletovega kisika (O2) in drugih, ki imajo izrazito baktericidno delovanje. Poleg tega se selijo nevtrofilce v vnetno poudarkom ustvariti visoko koncentracijo ionov (acidoza), ki zagotavlja ugodne pogoje za delovanje hidrolaze, ki odstranjujejo odmrle mikrobne telesa.

Monocite lahko tudi hitro kopičijo in vnetje, ki nosi pinotsitoaa endocitozo in fagocitozo raznih velikosti delcev od 0,1 do 10 mikronov, in vključno z mikroorganizmi in virusi, postopoma spreminja v makrofage.

Limfociti, limfoidne celice proizvajajo imunoglobuline IgA in IgG, katerih delovanje je usmerjeno na aglutinacijo bakterij in nevtralizacijo njihovih toksinov.

Tako nevtrofilci in drugi celični elementi opravljajo najpomembnejšo zaščitno funkcijo, usmerjeno, najprej, na eliminacijo mikroorganizmov in njihovih toksinov. Hkrati vse dejavnike, opisane antimikrobno agresijo sprostil levkocitov, vključno lizosomalnih encimov, proteaze in aktivnih metabolitov kisika, imajo izrazito škodljiv učinek na citotoksičnih alveolocytes, dihalne epitelija, microvessels, veznih elementov tkiva. Posledica take poškodbe pljučno tkivo iz lastnih obrambnih dejavnikov celic in humoralnimi povzroča in je poznan kot "sekundarni spremembo" je naravni odziv organizma na uvedbo patogena pljučnega parenhima. Njegov namen je razmejitev (lokalizacija) povzročiteljev okužb in poškodovan zaradi vpliva pljučnega tkiva iz celega organizma. Sekundarna sprememba je torej sestavni del vsakega vnetnega procesa.

Izbruh v vnetje sekundarno spremembo pljučnega tkiva zaradi delovanja nevtrofilcev in drugih celičnih komponent, ki se selijo v vnetno poudarek, ni več odvisno od povzročitelja okužbe, in za njen razvoj ni nujno v prihodnje prisotnosti mikroorganizma v vnetnih žarišč. Z drugimi besedami, sekundarni sprememba in naslednji fazi vnetja razvil v svojem іakonam, in ne glede na to, ali obstaja še patogen pljučnice v pljučnega tkiva, ali je bilo že nevtralizirana.

Seveda, morfološke in funkcionalne manifestacije primarnih in sekundarnih sprememb v pljučnem tkivu na splošno odvisna od bioloških lastnosti povzročitelja pljučnice in sposobnost elementov celične in humoralno imunost gostitelja upreti okužbo. Te spremembe se zelo razlikujejo: od majhnih strukturnih in funkcionalnih motenj pljučnega tkiva do njegovega uničenja (nekrobioze) in smrti (nekroze). Najpomembnejšo vlogo v tem procesu igra stanje mediatorske povezave vnetja.

Kot rezultat, primarna in sekundarna spremembe pljučnega tkiva pri vnetju znatno poveča hitrost presnovnih procesov, ki skupaj z vpojnim razpadom povzroča 1) kopičenju v vnetna poudarkov kislih izdelkov (acidoza), 2) povečanje pa je osmotski tlak (hyperosmia) 3) povečan koloidni osmotski tlak zaradi cepitve proteinov in aminokislin. Te spremembe se olajša vzvratni obdelavi tekočin razlogov vaskularnega vnetja pri kurišča (eksudat) in vnetnih edem pljučnega tkiva.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Mediatorji vnetja

V procesu primarne in sekundarne spremembe sprostijo velike količine humornega in celičnih vnetnih mediatorjev, ki določajo, v resnici, vseh naslednjih dogodkov v vnetnih žarišč na. Humoralno mediatorji se proizvajajo v tekočem gojišču (plazemskih in tkivnih tekočin), celični mediatorji sproščajo v uničenje celičnih struktur elementov, ki sodelujejo pri vnetju ali novonastali v celicah med vnetjem.

Med humoralni mediatorji vnetja so nekateri derivati komplementa (kompleks C5a, C3a, C3b in C5-C9), kot tudi kinini (bradikinin, klididin).

Sistem komplementa vsebuje približno 25 proteinov (komplement komponent) v plazmi in tkivni tekočini. Nekatere od teh sestavin igrajo vlogo pri zaščiti pljučnega tkiva pri tujih mikroorganizmih. Uničujejo bakterijske in lastne celice, okužene z virusi. Fragment C3b je vključen v bakterijsko opsopijo, ki olajša njihovo fagocitozo z makrofagi.

Ključni del komplementa je komponenta C3, ki se aktivira na dva načina - klasična in alternativna. Klasičen način aktivacije komplementa "sproži" imunski kompleks IgG, IgM in alternativo - neposredno z bakterijskimi polisaharidi in agregati IgG, IgA in IgE.

Obe aktivacijski poti povzročata delitev komponente SOC in nastanek fragmenta C3b, ki opravlja različne funkcije: aktivira vse druge komponente komplementa, oponira bakterije itd. Osnovni baktericidni učinek je tako imenovana membrana napad kompleks sestavljen iz več komponent komplementa (C5-C9), ki je določena na tuje celice membranskih vgrajenih v celično membrano in daje integriteto. Skozi oblikovane kanale vodi voda in elektroliti v celico, kar vodi k njegovi smrti. Vendar pa ista usoda čaka poškodovane celice pljučnega tkiva samega, če pridobijo lastnosti tujih agentov.

Drugi deli dopolnjujejo (SCAS, C5a) lastnosti, postcapillaries povečanje prepustnosti in kapilar delujejo na mastocitov in s tem poveča sproščanje histamina in tudi "pritegniti" nevtrofilcev v vnetno poudarkom (C5a), ki opravlja funkcijo kemotaksi.

Kininy je skupina polipeptidov z visoko biološko aktivnostjo. Nastanejo iz neaktivnih prekurzorjev prisotnih v krvni plazmi in tkivih. Aktivacija kallikrein-kininskega sistema se pojavi s kakršno koli poškodbo tkiva, na primer s kapilarnim endotelijem. Pod vplivom aktiviranega faktorja Chagemala (faktor XII strjevanja krvi), ki prekalikrein pretvorijo v kalikreina encima, ki v zameno vplivanju na kininogen beljakovin, vodi do tvorbe bradikinina - glavni efektor kalikrein-kininskega sistema. Hkrati se kalinogen-10 tvori iz kininogena, ki se od bradikinina razlikuje zaradi prisotnosti dodatnega lizinskega ostanka v molekuli.

Glavni biološki učinek bradikinina je izrazita širitev arteriolov in povečanje prepustnosti mikrovosov. Poleg tega Bradykinin:

• zatira izseljevanje nevtrofilcev v središče vnetja;
• spodbuja migracijo limfocitov in izločanje nekaterih citokinijev;
• povečuje proliferacijo fibroblastov in sintezo kolagena;
• zmanjša prag občutljivosti receptorjev bolečine, če se nahaja v središču vnetja, s čimer prispeva k nastanku sindroma bolečine;
• Vplivi na mastocite, ki povečujejo sproščanje histamina;
• izboljša sintezo prostaglandinov z različnimi vrstami celic.

Glavni proinflamatorni učinki bradikinina, ki so nastali v presežku v primeru poškodbe tkiva, so:

• vazodilatacija;
• povečana vaskularna prepustnost;
• pospeševanje migracije v središče vnetja limfocitov in nastajanje nekaterih citokinov;
• povečana občutljivost receptorjev bolečine;
• povečana proliferacija fibroblastov in sinteza kolagena.

Ukrep bradikinina je popolnoma blokiran s kinazami, lokaliziranimi in različnimi tkivi. Ne smemo pozabiti, da ima sposobnost uničenja bradikinije tudi encim, ki pretvarja angiotenzin (LIF), včasih imenovano tudi "kininaza-II".

Številne celičnih vnetnih mediatorjev zastopnika vazoaktivna amini arahidoyovoy kislinskih metabolitov, lizosomski encimi, citokini, reaktivne kisikove metabolite in drugih nevropeptidov.

Histamin je najpomembnejši celični mediator vnetja. Nastaja iz L-histidina z delovanjem encima histidin dekarboksilaze. Glavni vir histamina so mastne celice in v manjši meri basofili in trombociti. Učinki histamina potekajo prek dveh trenutno znanih vrst membranskih receptorjev: H1-H2. Stimulacija H1 receptorjev povzroča krčenje bronhialne gladke mišice, povečano vaskularno permeabilnost in krčenje venules in stimulacije receptorjev H2 - povečuje tvorbo bronhialna uvodnice izločanje, povečanje žilno prepustnost in dilatacija arteriol.

Z razvojem vnetja so najpomembnejši vaskularni učinki histamina. Ker se največje njenega delovanja v 1-2 minutah po izpustu iz mastocitov in učinek ne presega 10 minut, histamin, kot tudi nevrotransmiter serotonin, ki se imenuje primarni mediatorjev začetne mikrocirkulacije motnje vnetja in hitrim povečanjem vaskularne permeabilnosti. Zanimivo je, da za vplivanje žilne stene receptorje, histamin povzroči dilatacija arteriol, in receptorje H1 - omejitve venules, ki je skupaj s povečano intracapillary tlaka n povečuje žilno prepustnost.

Poleg tega histamin deluje na H2-receptorje nevtrofilcev do neke mere omejuje njihovo funkcijsko aktivnost (protivnetni učinek). Delujejo na H1-receptorje monocitov, histamin, nasprotno, spodbuja njihovo pro-vnetno aktivnost.

Glavni učinki histamina, sproščeni iz granul mastocitov ob aktivaciji, so:

• zoženje bronhijev;
• širitev arteriolov;
• povečana vaskularna prepustnost;
• stimulacija sekretorne aktivnosti bronhialnih žlez;
• stimulacija funkcionalne aktivnosti monocitov v procesu vnetja in zaviranja funkcije nevtrofila.

Upoštevati je treba tudi sistemske učinke povišane vsebnosti histamina: hipotenzija, tahikardija, vazodilatacija, pordelost obraza, glavobol, srbenje kože itd.

Eikozanoidi - so osrednji posrednik vnetnega odziva. Oblikujejo se med presnovo arohidonovoy kisline skoraj vse vrste celic z jedri (mastociti, monociti, bazofilci, nevtrofilci trombocite, eozinofilcev, limfociti, epitelnih celic in zndotelialnymi) ob stimulaciji.

Arahidonska kislina se tvori iz fosfolipidov celičnih membran pod delovanjem fosfolipaze A2. Nadaljnji metabolizem arahidonske kisline poteka na dva načina: ciklooksigenaza in lipoksigenaza. Ciklooksigenaze pot vodi do tvorbe prostaglandinov (PG) in tromboksana A2g (TXA2), lipoksigenaze - oblikovanje levkotrienov (LT). Glavni vir prostaglandinov in levkotrienov so mastociti, monocitov, nevtrofilcev in limfocitov prehajali v vnetno pozornost. Basofili sodelujejo pri nastajanju le levkotrienov.

Pod vplivom prostaglandinov PGD2, PGE2 in LTS4 levkotrienom, LTD4 in LTE4 je bistvena razširitev arteriol in povečan vaskularni permeabilnosti, ki spodbuja vnetne hiperemije in edem. Poleg tega, PGD2, PGE2, PGF2b, tromboksan A2 in levkotrieni LTQ, LTD4 in LTE4, skupaj s histamin in acetilholin, povzroči krčenja gladkih mišic bronhijev in bronhialni spazem in levkotrieni LTC4, LTD4 in LTE4 - povečanje izločanja sluzi. Prostaglandin PGE2 poveča občutljivost za bolečino receptorje za histamin in bradikinin,

Glavni učinki prostaglandinov in levkotrienov v vnetnem poudarku

Metaboliti arahidonske kisline	Glavni učinki v središču vnetja
Prostaglandini in tromboksan A 2
PGD 2	Bronhospazem Vaskularna ekspanzija Povečana vaskularna prepustnost Prekinitev sekretorne in proliferativne aktivnosti limfocitov
PGE 2	Bronhospazem Vaskularna ekspanzija Povečana vaskularna prepustnost Povečana telesna temperatura Povečana občutljivost receptorjev bolečine na bradikinin in histamin
PGF 2a	Bronhospazem Zoženje pljuč
ZGO	Zoženje pljuč Prekinitev sekretorne in proliferativne aktivnosti limfocitov
TX 2	Zmanjšanje gladkih mišic, bronhospazem Zoženje pljuč Chemotaxis in adhezija levkocitov Povečana agregacija in aktivacija trombocitov
Leukotrieni
LTV 4	Chemotaxis in adhezija levkocitov Prekinitev sekretorne in proliferativne aktivnosti limfocitov
LTC 4	Bronhospazem Vaskularna ekspanzija Povečana vaskularna prepustnost Povečana izločanje sluzi v bronhih
LTD 4	Bronhospazem Vaskularna ekspanzija Povečana vaskularna prepustnost Povečana izločanje sluzi v bronhih
LTE 4	Bronhospazem Vaskularna ekspanzija Povečana vaskularna prepustnost Povečana izločanje sluzi v bronhih Bronhialna hipertenzija

Zanimivo je, da prostaglandini PGF2a. ZGO in tromboksan A2 ne povzročata vazodilatacije, njihova zožitev in posledično ovira razvoj vnetnega edema. To kaže, da imajo eikozanoidi sposobnost modulacije glavnih patofizioloških procesov, značilnih za vnetje. Na primer, nekatere metabolitov arahidonske kisline, stimulira kemotakso levkocitov, povečanje njihove migracije v vnetno poudarkom (LTB4, TXA2, PGE2), medtem ko je drugi, nasprotno, zaviranje aktivnosti nevtrofilce in limfocite (PGF2b).

Glavni patofiziološki učinki večine metabolitov arahidonske kisline (prostaglandinov in levkotrienov) v vnetnem poudarku so:

• vazodilatacija;
• povečana vaskularna prepustnost;
• povečano izločanje sluzi;
• zmanjšanje gladkih mišic bronhijev;
• povečana občutljivost receptorjev bolečine;
• povečana migracija levkocitov v središče vnetja.

Nekateri eikoanoidi imajo nasprotne učinke, ki dokazujejo pomembno regulacijsko vlogo prostaglandinov in levkotrienov na procesu vnetja.

Citokini - skupina polipeptidov, ki nastanejo pri stimulaciji levkocitov, endotelijske in drugih celicah in določanje ne samo pomembnih mestnih patofiziološke spremembe, do katerih pride pri vnetju, vendar nekatere splošne (sistemski) znaki vnetja. Trenutno je znano približno 20 citokinov, od katerih so najpomembnejši interleukini 1-8 (IL 1-8), faktor tumorske nekroze (FIOa) in interferoni. Glavni viri citokinov so makrofagi, T-limfociti, monociti in nekatere druge celice.

Lokus vnetnih citokinov uravnavajo interakcijo makrofagov, nevtrofilcev, limfocitov in drugih celičnih elementov in skupaj z drugimi mediatorjev določi naravo vnetnega odziva na splošno. Citokini povečano vaskularno permeabilnost, spodbujajo migracijo levkocitov v vnetje fokus in adhezije, povečanje fagocitozo mikroorganizmov, kot tudi popravljalni procesov v središču škode. Citokini stimulirajo proliferacijo limfocitov T in B ter sintezo protiteles različnih razredov.

Takšna stimulacija B-limfocitov se pojavlja z obveznim sodelovanjem interlevkinov IL-4, IL-5, IL-6, ki jih sproščajo T-limfociti. Posledično se pojavlja proliferacija B-limfocitov, ki proizvajajo z delovanjem citokinov. Slednji so pritrjeni na membrane mastocitov, ki so za to pripravljeni zaradi delovanja interlevkina IL-3.

Ko mastocitov prevlečene s IgG, izpolnjevati z ustreznim antigenom in zadnji stik s protitelesom nameščena na svoji površini pojavi degranulacijo mastocitov, iz katerih se sprošča veliko število vnetnih mediatorjev (histamin, prostaglaidiny, levkotrienov, proteaze, citokinov, iz trombocitov aktivacijo faktorja in drugi), ki sproži vnetni proces.

Poleg lokalnih učinkov, ki so opaženi neposredno v vnetni fokus, so citokini vključeni v skupne sistemske manifestacije vnetja. Ti stimulirajo hepatocitov razviti proteine akutne faze vnetja (IL-1, IL-6, IL-11, TNF, itd), prizadene kostni mozeg, stimulira vse kalčkov hematopoeze (IL-3, IL-11), aktivira sistem strjevanja krvi krvi (TNF), sodelujejo pri pojavu zvišane telesne temperature itd.

V vnetnih citokinov poveča žilno prepustnost, spodbujati migracije levkocitov v vnetje poudarkom, povečanje fagocitozo mikroorganizmov, se popravljalni procese v središču škode spodbuja tvorbo protiteles, in tudi sodelujejo v skupnih manifestacij sistemskega vnetja.

Aktivacijo krvnih ploščic faktor (PAF) tvorjen iz mastocitov, nevtrofilcev, monocitov, makrofagov, eozinofilcev in trombocitov. To je močan stimulator agregacijo trombocitov in naknadno aktivacijo faktorja XII koagulacije posuta (Hageman faktor), kar stimulira produkcijo kininov Poleg tega PAF povzroči izrazit vdor celic dihalnih poti sluznice ter bronhialno hiperreaktivnost, ki jo spremljajo nagnjenosti k bronhospazmom.

Kationski proteini, ki se sproščajo iz določenih nevtrofilnih granul, imajo visoko baktericidno aktivnost. Zaradi elektrostatične interakcije se adsorbirajo na negativno nabito membrano bakterijske celice, ki moti njegovo strukturo, zaradi česar se pojavi smrt bakterijske celice. Vendar pa je treba zapomniti, da imajo kationski proteini poleg svoje zaščitne funkcije sposobnost poškodovanja lastnih endotelijskih celic, kar ima za posledico znatno povečanje vaskularne prepustnosti.

Lizozomski encimi zagotavljajo predvsem uničenje (lizo) fragmentov bakterijskih celic, kot tudi poškodovane in mrtve celice pljučnega tkiva. Glavni vir lizosomskih proteaz (elastaza, katepsin G in kolagenaze) so nevtrofili, monociti in makrofagi. V središču vnetja imajo proteaze številne učinke: poškodujejo bazalno membrano posod, povečajo žilno permeabilnost in uničijo fragmente celic.

V nekaterih primerih, poškodbe matriksa proteaze vezivnega tkiva žilnega endotelija vodi na endotelijske celice izraženih razdrobljenost, zaradi možnega razvoja krvavitve in tromboze. Poleg tega so lizosomski encimi aktiviranje komplementnega sistema, je kallikrein-kininskega sistem, koagulacijski sistem in fibrinolize, kot tudi sproščanje citokinov, celice, ki jih podpira vnetja.

Aktivni metaboliti kisika

Povečanje intenzivnosti vseh presnovnih procesov v vnetja, "respiratorno eksplozijo" fagocitov med njihovim stimulacije, aktivacijo metabolizma arahidonske kisline in drugih encimskih procesov celice spremljajo prekomerno tvorbo prostih kisikovih spojin:

• superoksidni anion (O ');
• hidroksidni ostanek (HO ');
• singlet kisik (O'3); .
• vodikov peroksid (H2O2) itd.

Na podlagi dejstva, da ima zunanja atomska ali molekulska tirnica aktivnih metabolitov kisika enega ali več neparnega elektrone, imajo visoke reaktivnosti reagiranja z drugimi molekulami, ki povzročajo ti prostih radikalov (ali peroksida) oksidacijo biomolekul. Posebno pomembno je oksidacija lipidov v prosti radikali, na primer fosfolipidi, ki so del celičnih membran. Kot rezultat oksidacije prostih radikalov hitro razgradnjo nenasičenih lipidov, oslabljeno strukturo in funkcijo celičnih membran in po možnosti celične smrti.

Jasno je, da se visok destruktivni potencial kisika v prosti radikali kaže v povezavi z bakterijskimi celicami in glede na lastne celice pljučnega tkiva in fagocitov. Slednja okoliščina kaže na udeležbo oksidacije prostih radikalov v vnetnem procesu.

Opozoriti je treba tudi, da je intenzivnost prostih radikalov oksidacijo lipidov, ogljikovih hidratov in proteinov običajno ureja antioksidativnega obrambnega sistema, inhibira tvorbo prostih radikalov ali inaktivaciji peroksidacije izdelkov. Med najpomembnejšimi antioksidanti so: superoxid dismutaza; glutation peroksidaza; tokoferoli (vitamin E); askorbinska kislina (vitamin C).

Zmanjšana antioksidativno zaščito, npr bolniki, ki zlorabe tobaka, ali z nezadostnim vnosom tokoferol, askorbinska kislina in selen pospešuje nadaljnje progressirovapiyu in podaljšano trajanje vnetja.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Motnje mikrocirkulacije z eksudacijo in izseljevanjem levkocitov

Različne motenj žilnih, vnetna poudarek pri razvoju po izpostavljenosti povzročitelja okužbe, so ključnega pomena pri povzročajo vnetno hiperemija, edem in nabiranje tekočine, in v veliki meri določajo klinično sliko bolezni. Vaskularne vnetne reakcije vključujejo:

1. Kratkotrajni vazospazem, ki nastane refleksivno takoj po škodljivem učinku na pljučno tkivo patogena.
2. Arterijska hiperemija, povezana z učinkom na tone arteriolov številnih mediatorjev vnetja in povzroča dva značilna znaka vnetja: pordelost in lokalno povečanje temperature tkiva.
3. Venske hiperemije, ki spremlja celoten potek vnetnega procesa in določa glavne patološke motnje mikrocirkulacije v vnetnem ostrenju.

Nepopolna ali res vnetna hiperemija označen z znatnim povečanjem prekrvavitve vnetje pljuč odseka in hkrati izraženi motnje mikrocirkulacije zaradi povečane viskoznosti krvi in agregacije eritrocitov trombocitov, nagnjenost k trombozi, in celo upočasnjujejo zastoj pretoka krvi krvi v microvessels določene posledice. Rezultat je oteklina žilnega endotelija in poveča svojo adhezivnost. To ustvarja pogoje za adhezijo nevtrofilcev, monocitov in drugih celičnih sestavin na endotelij. Etsdoteliotsity nabreknejo in zaokrožen, z veliko povečanje mezhendotelialnyh reže, skozi katere masivni migracije in izcedek levkocitov v vneto tkivo.

Eksudacija je znojenje tekočega dela krpe (eksudata), ki vsebuje beljakovine, skozi vaskularno steno v vneto tkivo. Trije glavni mehanizmi povzročajo eksudacijo.

1. Povečanje prepustnosti žilnega zidu (predvsem venules in kapilare), predvsem zaradi vpliva samega patogena, številnih vnetnih posrednikov in motenj mikrocirkulacije
2. Povečanje krvnega tlaka v krvnih žilah, ki so v središču vnetja, kar je neposredna posledica vnetne hiperemije.
3. Povečanje osmotskega in onkotičnega pritiska v vnetem tkivu, katerega vzrok je uničenje celičnih elementov vnetega tkiva in uničenje visokomolekularnih komponent, ki zapustijo celico. To povečuje pretok vode v središče vnetja in poveča otekanje tkiva.

Vsi trije mehanizmi omogočajo odtekanje tekočega dela krvi iz posode in njegovo zadrževanje v vnetnem ostrinu. Eksudacija se uresničuje ne samo prek razširjenih interendotelnih vrzeli, temveč tudi samih endotelilocitov. Slednji ujamejo mikroklive plazme in jih prenašajo proti bazalni membrani, nato pa jih vržejo v tkivo.

Upoštevati je treba, da se vnetni eksudat v sestavi znatno razlikuje od nevnetnega ne-vnetnega izvora. To je predvsem posledica dejstva, da v vnetju krvna žilavost povzroča delovanje številnih levkocitnih dejavnikov, ki poškodujejo vaskularno steno. Z nevnetnim edemom (na primer s hemodinamičnim ali strupenim pljučnim edemom) faktorji levkocitov praktično ne vplivajo na žilno steno in je manj izrazita okvara žilne prepustnosti.

Bistvena kršitev vaskularne prepustnosti v vnetju pojasnjuje dejstvo, da se eksudat razlikuje predvsem po zelo visoki vsebnosti beljakovin (> 30 g / l). Z majhno stopnjo okvare prepustnosti v eksudatu prevladujejo albumini in s pomembnejšimi poškodbami vaskularne stene - globulini in celo fibrinogenom.

Druga razlika med eksudatom in transudatom je celična sestava patološkega izliva. Za eksudat je značilna pomembna vsebnost levkocitov, predvsem nevtrofilcev, monocitov, makrofagov in s podaljšanim vnetjem limfocitov T. Za transudat, visoka vsebnost celičnih elementov ni značilna.

Odvisno od beljakovinske in celične sestave se razlikuje več vrst eksudatov:

1. serous;
2. fibrinoznyj;
3. gnojni;
4. gnusen;
5. hemoragija;
6. mešani.

Za serozni eksudat značilno zmerno povečanje (30-50 g / l), predvsem delce proteina (albumin), majhno povečanje specifične gostote tekočine (do 1,015-1,020) in relativno majhno vsebnostjo celičnih elementov (polimorfi).

Fibrinozni eksudat kaže na znatno kršitev žilne prepustnosti v središču vnetja. Zanj je značilna zelo visoka vsebnost fibrinogena, ki se zlahka preoblikuje v fibrin v stiku s poškodovanimi tkivi. V tem primeru filamenti fibrina dajejo eksudatu poseben videz, ki spominja na vlažni film, ki se površinsko nahaja na sluznici respiratornega trakta ali alveolarnih sten. Fibrinski film se zlahka ločuje, ne da bi motil alveolocitno sluznico. Fibrinozni eksudat je značilen za tako imenovano krepko vnetje (vključno s krupno pljučnico).

Za rdečega eksudata je značilna zelo visoka vsebnost beljakovin in polimorfonuklearni levkociti. Značilen je za gnilobne pljučne bolezni (absces, bronhiektazija itd.) In pogosteje spremlja vnetje, ki ga povzročajo streptokoki. Če se patogeni anaerobi pridružijo tej bakterijski mikroflori, eksudat postane gnusen, ima umazano zeleno barvo in zelo neprijeten oster vonj.

Hemoragični eksudat ima visoko vsebnost rdečih krvnih celic, kar daje eksudatu rožnato ali rdečo barvo. Pojav rdečih krvnih celic v eksudatu kaže znatno poškodbo žilne stene in poslabšano prepustnost.

Če akutno vnetje povzročijo piogeni mikrobi, v eksudatu prevladujejo nevtrofili. V kroničnem vnetnem procesu eksudat vsebuje pretežno monocite in limfocite in nevtrofili so prisotni v majhnih količinah.

Osrednji dogodek patogeneze vnetja je sproščanje levkocitov v središče vnetja. Ta postopek se sproži z različnimi kemotaktičnih sredstev sprostila mikroorganizmi z fagocitov in poškodovanih celic samega pljučnega tkiva: bakterijskih peptidov, nekatere komplementa fragmentov, metabolitov arahidonske kisline, citokini, razpadnih produktov in drugih granulocitov.

Zaradi interakcije kemotaktičnih učinkovin s fagocitnimi receptorji pride do aktivacije slednjega in vsi metabolni procesi se intenzivirajo v fagocitih. Prišla je tako imenovana "eksplozija dihal", za katero je značilno redko povečanje porabe kisika in nastajanje njegovih aktivnih metabolitov.

To prispeva k povečanju adhezivnosti levkocitov in jih prilepi na endotelij - se razvije pojav marginalnega položaja levkocitov. Leukociti sproščajo pseudopodijo, ki prodrejo v interendotelne razpoke. Z vstopom v prostor med endotelijskim slojem in bazalno membrano, levkociti izločajo lizosomske proteineaze, ki raztopijo bazalno membrano. Posledica tega je, da se levkociti ujamejo v središče vnetja in da se "ameba" premakne v središče.

V prvih 4-6 urah po nastopu vnetij pri vnetnih poudarkom vaskularnih nevtrofilcev prodreti skozi 16-24 ur - monocite, ki so transformirane kot makrofagi, limfociti, in šele potem.

[30], [31], [32]

Širjenje

Z vnetno proliferacijo se nanaša na množenje določenih celičnih tkivnih elementov, ki so bili izgubljeni zaradi vnetja. Proliferativni procesi začeli prevladovati v kasnejših fazah vnetja, dosežemo ognjišča, ko zadostna stopnja "čiščenje" tkiva od povzročitelja pljučnice mikroorganizmov, in od hrane in mrtve levkocitov spremembe samega pljučnega tkiva. Problem "čistilni" vnetne poudarkom deluje nevtrofilcev, monocitov in alveolarnih makrofagov preko sproščenega lizosomalnih encimov (proteinaz) in citokina.

Širjenje pljučnega tkiva nastane zaradi mezenhimskih elementov strome in elementov pljučnega parenhima. V tem procesu pomembno vlogo igrajo fibroblasti, ki sintetizirajo kolagen in elastin ter izločajo glavno medcelično snov - glikozaminoglikane. Poleg tega se pojavijo pod vplivom makrofagov v središču vnetja, proliferacija endotelijskih in gladkih mišičnih celic ter nastajanje mikrovosov.

Če je tkivo močno poškodovano, se njegove napake nadomesti s proliferacijskim vezivnim tkivom. Ta proces je osnova nastanka pismoskleroze kot enega od možnih izidov pljučnice.