Kokain, odvisnost od kokaina: simptomi in zdravljenje

Kokain in drugi psihostimulanti

Razširjenost zlorabe stimulansov ciklično niha, v nasprotju z relativno konstantno razširjenostjo zlorabe opioidov. Kokain je v Združenih državah Amerike v preteklem stoletju doživel dve obdobji velike priljubljenosti. Njegov zadnji vrhunec je bil leta 1985, ko je število občasnih uporabnikov kokaina doseglo 8,6 milijona, število rednih uporabnikov pa 5,8 milijona. Več kot 23 milijonov Američanov je kokain že kdaj v življenju uporabilo, vendar se je število nadaljnjih uporabnikov stalno zmanjševalo na 2,9 milijona leta 1988 in 1,3 milijona leta 1992. Sredino devetdesetih let prejšnjega stoletja lahko štejemo za pozno fazo epidemije. Od leta 1991 je število pogostih (vsaj tedenskih) uporabnikov kokaina ostalo stabilno pri 640.000. Približno 16 % uporabnikov kokaina na neki točki izgubi nadzor in postane odvisnih. Nekateri dejavniki, ki vplivajo na prehod od uporabe kokaina do zlorabe in nato do odvisnosti, so bili obravnavani na začetku tega poglavja. Med njimi sta ključnega pomena dostopnost in stroški. Do osemdesetih let prejšnjega stoletja je bil kokain hidroklorid, primeren za intranazalno ali intravensko uporabo, edina oblika kokaina, ki je bila na voljo, in je bil precej drag. Pojav cenejših kokainovih alkaloidov (freebase, crack), ki jih je bilo mogoče vdihavati in so bili na voljo tudi v večini večjih mest za 2 do 5 dolarjev na odmerek, je kokain postal dostopen otrokom in mladostnikom. Na splošno je zloraba substanc pogostejša med moškimi kot ženskami, razmerje pri kokainu pa je približno 2:1. Vendar pa je uporaba cracka precej pogosta med mladimi ženskami in se približuje ravnem pri moških. Posledično je uporaba kokaina precej pogosta med nosečnicami.

Okrepilni učinek kokaina in njegovih analogov je najbolje povezan s sposobnostjo droge, da blokira dopaminski prenašalec, kar zagotavlja njegov presinaptični ponovni privzem. Transporter je specializiran membranski protein, ki ponovno zajame dopamin, ki ga sprosti presinaptični nevron, in tako polni znotrajcelične zaloge nevrotransmiterja. Domneva se, da blokada prenašalca poveča dopaminergično aktivnost na kritičnih področjih možganov in podaljša prisotnost mediatorja v sinaptični špranji. Kokain blokira tudi prenašalce, ki zagotavljajo ponovni privzem noradrenalina (NA) in serotonina (5-HT), zato dolgotrajna uporaba kokaina povzroča spremembe tudi v teh sistemih. Fiziološke in duševne spremembe, ki jih povzroča vnos kokaina, so torej lahko odvisne ne le od dopaminergičnega, temveč tudi od drugih nevrotransmiterskih sistemov.

Farmakološki učinki kokaina pri ljudeh so bili v laboratoriju dobro preučeni. Kokain povzroča od odmerka odvisno povečanje srčnega utripa in krvnega tlaka, kar spremlja povečana aktivnost, izboljšana uspešnost na testih pozornosti ter občutek zadovoljstva in dobrega počutja. Višji odmerki povzročajo evforijo, ki je kratkotrajna in ustvarja željo po ponovnem jemanju droge. Opazimo lahko nehotno motorično aktivnost, stereotipije in paranoidne manifestacije. Ljudje, ki so dolgo časa jemali velike odmerke kokaina, doživljajo razdražljivost in možne izbruhe agresije. Študija stanja dopaminskih D2 receptorjev pri hospitaliziranih posameznikih, ki so dolgo časa uživali kokain, je pokazala zmanjšanje občutljivosti teh receptorjev, ki je trajalo več mesecev po zadnji uporabi kokaina. Mehanizem in posledice zmanjšanja občutljivosti receptorjev ostajajo nejasni, vendar velja, da je lahko povezano s simptomi depresije, ki jih opazimo pri posameznikih, ki so že prej uživali kokain, in so pogosto vzrok za ponovitev bolezni.

Razpolovna doba kokaina je približno 50 minut, vendar se pri uporabnikih cracka želja po dodatnem kokainu običajno pojavi v 10–30 minutah. Intranazalna in intravenska uporaba prav tako povzročita kratkotrajno evforijo, ki je povezana z ravnmi kokaina v krvi, kar kaže na to, da se z zmanjševanjem koncentracije evforija zmanjšuje in se pojavlja želja po več kokaina. To teorijo podpirajo podatki pozitronske emisijske tomografije (PET) z uporabo radioaktivnega pripravka kokaina, ki vsebuje izotop "C", ki kažejo, da se med evforično izkušnjo droga absorbira in premakne v striatum (Volkow et al., 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Toksičnost kokaina

Kokain ima neposreden toksičen učinek na organske sisteme. Povzroča srčno aritmijo, miokardno ishemijo, miokarditis, disekcijo aorte, možganski vazospazem in epileptične napade. Uporaba kokaina pri nosečnicah lahko povzroči prezgodnji porod in odstop posteljice. Poročali so o razvojnih nepravilnostih pri otrocih, rojenih materam, ki uporabljajo kokain, vendar so te lahko povezane z drugimi dejavniki, kot so prezgodnji porod, izpostavljenost drugim snovem ter slaba predporodna in poporodna oskrba. Intravenski kokain poveča tveganje za različne hematogene okužbe, vendar se tveganje za spolno prenosljive okužbe (vključno z virusom HIV) poveča tudi pri kajenju cracka ali intranazalni uporabi kokaina.

Poročali so, da kokain, če ga zaužijemo pred spolnim odnosom, povzroča dolgotrajne in intenzivne orgazme. Njegova uporaba je zato povezana s spolno aktivnostjo, ki je pogosto kompulzivna in neurejena. Vendar pa je pri dolgotrajni uporabi pogost zmanjšan libido, spolna disfunkcija pa je pogosta med uporabniki kokaina, ki iščejo zdravljenje. Poleg tega so med uporabniki kokaina, ki iščejo zdravljenje, pogoste psihiatrične motnje, vključno z anksioznostjo, depresijo in psihozo. Čeprav nekatere od teh motenj nedvomno obstajajo že pred začetkom uporabe stimulansov, se mnoge razvijejo kot posledica zlorabe kokaina.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Farmakološki vidiki uporabe kokaina

Ponavljajoča se uporaba zdravila običajno povzroči prilagoditvene procese v živčnem sistemu, nadaljnje dajanje istega odmerka pa povzroči manj pomemben učinek. Ta pojav se imenuje toleranca. Akutna toleranca ali tahifilaksa je oslabitev učinka pri hitrem ponavljajočem se dajanju zdravila. Akutna toleranca se eksperimentalno razvije tako pri ljudeh kot pri živalih. Pri občasni uporabi zdravila, na primer pri dajanju enega samega odmerka enkrat na nekaj dni, lahko opazimo nasprotne spremembe. V študijah psihostimulantov (kot sta kokain ali amfetamin) pri poskusnih živalih (na primer podganah, pri katerih je bila ocenjena vedenjska aktivacija), se je pri ponavljajočem se dajanju zdravila njegov učinek okrepil, ne pa oslabil. To se imenuje senzibilizacija – izraz, ki pomeni povečanje učinka pri ponavljajočem se dajanju istega odmerka psihostimulanta. Uporabniki kokaina in tisti, ki so iskali zdravljenje, niso poročali o možnosti senzibilizacije v povezavi z euforogenim učinkom zdravila. V laboratorijskih študijah pri ljudeh senzibilizacija ni bila opažena, čeprav niso bili izvedeni nobeni specifični poskusi za odkrivanje tega učinka. Nasprotno, nekateri izkušeni uporabniki kokaina so poročali, da sčasoma potrebujejo vedno večje odmerke droge, da dosežejo evforijo. To kaže na razvoj tolerance. V laboratoriju so opazili tahifilaksijo (hitro razvijajočo se toleranco) z učinkom slabitve, ko so v enem samem poskusu dali enak odmerek. Senzibilizacija je lahko pogojno refleksne narave. V zvezi s tem je zanimivo, da uporabniki kokaina pogosto poročajo o močnem učinku, povezanem z vizualnim zaznavanjem odmerka, ki se pojavi, preden droga vstopi v telo. To reakcijo so preučevali v laboratoriju: uporabnikom kokaina v stanju odtegnitvenih simptomov so prikazovali videoposnetke s prizori, povezanimi z uporabo kokaina. Pogojno refleksna reakcija je sestavljena iz fiziološke aktivacije in povečanega hrepenenja po drogi.

Senzibilizacija pri ljudeh je lahko tudi osnova za paranoidne psihotične manifestacije, ki se pojavljajo pri uporabi kokaina. To domnevo podpira dejstvo, da se paranoidne manifestacije, povezane s prekomernim pitjem, pojavijo šele po dolgotrajni uporabi kokaina (povprečno 35 mesecev) in le pri dovzetnih posameznikih. Zato je za razvoj senzibilizacije in pojav paranoidnih simptomov morda potrebno ponavljajoče se dajanje kokaina. Za razlago senzibilizacije na kokain se uporablja tudi pojav kindlinga. Ponavljajoče se dajanje subkonvulzivnih odmerkov kokaina sčasoma pri podganah povzroči pojav epileptičnih napadov. To opažanje lahko primerjamo s procesom kindlinga, ki vodi do razvoja epileptičnih napadov s subpragovno električno stimulacijo možganov. Možno je, da podoben proces pojasnjuje postopen razvoj paranoidnih simptomov.

Ker se kokain običajno uporablja epizodno, tudi pogosti uporabniki kokaina doživljajo pogoste epizode odtegnitvenih simptomov ali "izbruhe". Odtegnitveni simptomi, ki jih opazimo pri odvisnikih od kokaina. Skrbna študija odtegnitvenih simptomov kokaina je pokazala postopno zmanjševanje simptomov v 1-3 tednih. Po koncu odtegnitvenega obdobja se lahko pojavi preostala depresija, ki zahteva zdravljenje z antidepresivi, če traja dlje časa.

Zloraba in odvisnost od kokaina

Zasvojenost je najpogostejši zaplet uporabe kokaina. Vendar pa lahko nekateri posamezniki, zlasti tisti, ki kokain smrkajo, drogo uporabljajo občasno več let. Pri drugih uporaba postane kompulzivna kljub skrbnim ukrepom za omejevanje uporabe. Na primer, študent medicine se lahko zaobljubi, da bo kokain uporabljal le ob koncih tedna, ali pa se odvetnik odloči, da za kokain ne bo porabil več, kot mu lahko zagotovi bankomat. Sčasoma te omejitve ne delujejo več in oseba začne kokain uporabljati pogosteje ali zanj porabiti več denarja, kot je prej nameravala. Psihostimulanti se običajno jemljejo manj redno kot opioidi, nikotin ali alkohol. Prenajedanje s kokainom je pogosto, traja od nekaj ur do nekaj dni in se konča šele, ko zmanjka zaloge droge.

Primarna pot presnove kokaina je hidroliza vsake od njegovih dveh estrskih skupin, kar povzroči izgubo njegove farmakološke aktivnosti. Benzoilekgonin-demetilirana oblika je glavni presnovek kokaina, ki ga najdemo v urinu. Standardni laboratorijski testi za diagnozo uporabe kokaina temeljijo na odkrivanju benzoilekgonina, ki ga je mogoče odkriti v urinu 2–5 dni po zaužitju. Pri uporabnikih velikih odmerkov je mogoče ta presnovek odkriti v urinu do 10 dni. Tako lahko testiranje urina pokaže, da je oseba v zadnjih nekaj dneh uporabljala kokain, ne pa nujno tudi trenutno.

Kokain se pogosto uporablja v kombinaciji z drugimi snovmi. Alkohol je še ena droga, ki jo uporabniki kokaina uporabljajo za zmanjšanje razdražljivosti, ki jo občutijo pri jemanju visokih odmerkov kokaina. Nekateri ljudje poleg odvisnosti od kokaina razvijejo tudi odvisnost od alkohola. Kokain in alkohol lahko pri sočasnem jemanju medsebojno delujeta. Nekaj kokaina se transesterificira v kokaetilen, presnovek, ki je prav tako učinkovit kot kokain pri blokiranju ponovnega privzema dopamina. Tako kot kokain tudi kokaetilen poveča lokomotorno aktivnost pri podganah in je pri primatih zelo zasvojljiv (spontan).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi sindroma odtegnitve kokaina

• Disforija, depresija
• Zaspanost
• Utrujenost
• Povečana želja po kokainu
• Bradikardija.

Antikonvulziv karbamazepin je bil predlagan za zdravljenje na podlagi njegove sposobnosti blokiranja procesa vžiganja, hipotetičnega mehanizma za razvoj odvisnosti od kokaina. Vendar pa več kontroliranih preskušanj ni pokazalo učinka karbamazepina. Nedavne študije so pokazale, da je disulfiram (verjetno zaradi svoje sposobnosti zaviranja dopamin beta-hidroksilaze) lahko koristen pri zdravljenju odvisnosti od kokaina pri bolnikih s komorbidnim alkoholizmom in zlorabo opioidov. Poročali so, da fluoksetin, selektivni zaviralec ponovnega privzema serotonina, povzroča statistično značilno zmanjšanje uporabe kokaina, kar je bilo ocenjeno z merjenjem ravni kokainskega presnovka benzoilekgonina v urinu v primerjavi s placebom. Dokazano je bilo, da buprenorfin, delni opioidni agonist, zavira spontano uporabo kokaina pri primatih, vendar v kontrolirani študiji bolnikov, sočasno odvisnih od opioidov in kokaina, ni bilo opaženo zmanjšanje uporabe kokaina. Tako so vsa zdravila, ki so bila preučevana za preprečevanje ponovitve odvisnosti od kokaina, imela v najboljšem primeru zmeren učinek. Tudi majhne izboljšave je težko ponoviti in zdaj je splošno sprejeto, da ni zdravila, ki bi bilo učinkovito pri zdravljenju odvisnosti od kokaina.

Zdravljenje odvisnosti od kokaina

Ker je odtegnitveni sindrom od kokaina običajno blag, pogosto ne zahteva specifičnega zdravljenja. Primarni cilj zdravljenja odvisnosti od kokaina ni toliko prenehati z uživanjem droge, temveč pomagati bolniku, da se upre želji po vrnitvi h kompulzivni uporabi kokaina. Nekateri dokazi kažejo, da lahko rehabilitacijski programi, ki vključujejo individualno in skupinsko psihoterapijo ter temeljijo na načelih Anonimnih alkoholikov in metodah vedenjske terapije (z uporabo testiranja presnovkov kokaina v urinu kot ojačevalca), znatno povečajo učinkovitost zdravljenja. Vendar pa obstaja veliko zanimanje za iskanje zdravila, ki bi lahko pomagalo pri rehabilitaciji odvisnikov od kokaina.

Desipramin je triciklični antidepresiv, ki je bil preizkušen v več dvojno slepih študijah pri odvisnosti od kokaina. Tako kot kokain tudi desipramin zavira ponovni privzem monoaminov, vendar deluje predvsem na noradrenergični prenos. Nekateri menijo, da lahko desipramin ublaži nekatere simptome odtegnitvenih simptomov in hrepenenja po kokainu v prvem mesecu po prenehanju uporabe kokaina, v obdobju, ko so recidivi najpogostejši. Desipramin je imel klinično pomemben učinek na začetku epidemije pri populaciji, ki je bila pretežno "beli ovratniki" in je kokain uporabljala intranazalno. Nadaljnje študije desipramina pri intravenskih injicirajočih uporabnikih kokaina in kadilcih cracka so imele mešane rezultate. Nekateri dokazi kažejo, da lahko zaviralec beta propranolol ublaži odtegnitvene simptome pri odvisnosti od kokaina.

Druga zdravila, za katera se je izkazalo, da so učinkovita, vključujejo amantadin, dopaminergično sredstvo, ki ima lahko kratkotrajen učinek pri razstrupljanju.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]