Kombinirana mitralna okvara

V ICD-10, v poglavju 108, je predlagana uporaba izrazov "kombinirana" za lezijo več zaklopk in "kombinirana" za kombinacijo stenoze in insuficience ene zaklopke. V ruskih klinikah, vključno z oddelkom za fakultetno terapijo akademika A. I. Nesterova Ruske državne medicinske univerze, se še vedno uporablja terminologija, ki jo uporablja akademik A. I. Nesterov in drugi izjemni ruski kliniki, po kateri se kombinacija dveh vrst okvare (stenoza in insuficienca) ene srčne zaklopke označuje z izrazom "kombinirana okvara" mitralne ali aortne zaklopke.

Pri revmatični etiologiji bolezni mitralne zaklopke se praviloma opazi kombinirana lezija mitralne zaklopke z nastankom komisuralnih adhezij in deformacijo "ribja usta". V tem primeru lahko prevladujeta stenoza ali regurgitacija; možen je tudi položaj, ko je prispevek stenoze in regurgitacije približno enak. Zdravljenje je treba predpisati ob upoštevanju tako možnih emboličnih zapletov kot atrijske fibrilacije, ki je dvojna mitralni stenozi, ter kronične preobremenitve levega prekata z volumnom, ki je značilna za mitralno regurgitacijo. Sočasna uporaba diuretikov in vazodilatatorjev je lahko učinkovita, vendar ni vedno predvidljiva glede hemodinamskih učinkov. Indikacije za uporabo antikoagulantov in zdravil, ki uravnavajo ritem pri atrijski fibrilaciji, so podobne tistim, ki so navedene zgoraj za mitralno stenozo in insuficienco. Izbira kirurške metode zdravljenja je odvisna od stopnje regurgitacije ter stanja zaklopk in polvalvularnega aparata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klinično opazovanje kombinirane bolezni mitralne zaklopke

Pacient T., star 44 let, je bil od aprila 2004 opazovan na Oddelku za fakultetno terapijo poimenovanem po akademiku A. I. Nesterovu zaradi revmatične bolezni srca. Trenutno se pacient pritožuje nad nepravilnim srčnim utripom, palpitacijami in kratko sapo med zmernim fizičnim naporom.

Iz anamneze je znano, da je bolnik že od otroštva opažal omejitve pri telesni dejavnosti zaradi kratke sape (pri aktivnih igrah je bil prisiljen "stati na sovražnikih"). Ne spomni se pogostega tonzilitisa, faringitisa, artralgije/artritisa ali bolečin v srcu. Po šoli je diplomiral na gradbeni tehnični šoli. Vojaški rok je opravljal v silah zračne obrambe kot voznik-mehanik. Opazil je, da so bili prisilni pohodi v vojski zelo težki. Po besedah bolnika je po služenju vojaškega roka zbolel za akutnim tonzilofaringitisom. Po vojski je delal kot inženir-tehnolog v industrijskih delavnicah. Omejitev pri telesni dejavnosti ni opazil, saj je bila obremenitev vedno zmerna. Pri 38 letih je med nogometno tekmo prvič doživel napad hude kratke sape ("premalo zraka") z močnim srčnim utripom, zaradi česar je bil prisiljen prekiniti igro. Do takrat se takšne pritožbe niso pojavljale. Od leta 2000 se je zaradi poklicnih dejavnosti intenzivnost telesne dejavnosti povečala (začel je delati kot vodja oskrbe z gradbenim materialom, včasih je moral sam razkladati blago). Bolnik je postopoma začel opažati povečanje zasoplnosti pod obremenitvijo, šibkost, zmanjšano zmogljivost, do leta 2004 pa je zaradi resnosti opisanih simptomov začel razkladanje prenašati »s težavami«. Vendar bolnik ni poiskal zdravniške pomoči in ni bil deležen nobenega zdravljenja.

11. 4. 2004 je med vožnjo iz mesta (bolnik je vozil) nenadoma začutil šibkost, otrpnila mu je celotna desna polovica telesa, motena je bila reprodukcija govora (razumel je govor, ki mu je bil namenjen, zavest pa je ostala jasna). Občutljivost v okončinah se je povrnila v 3 urah, vendar bolnik ni mogel govoriti. 12. 4. 2004 je bil bolnik z reševalnim vozilom hospitaliziran v Mestno klinično bolnišnico št. 6 z diagnozo "prehodna ishemična ataka v levi karotidni kotlini 11. 4. 2004". Med pregledom v bolnišnici: po zaključku računalniške tomografije možganov - zmerni zunanji hidrocefalus; po zaključku ultrazvočne diagnostike možganskih žil - začetni znaki ateroskleroze glavnih arterij glave; na EKG - sinusni ritem. Z ehokardiografijo je bila ugotovljena bolezen mitralne zaklopke (BMZ) - stenoza in insuficienca leve atrioventrikularne zaklopke. Bolnik je bil napoten v Moskovski mestni revmatološki center na pregled in odločitev o nadaljnji taktiki zdravljenja. Med pregledom in kontrolo je revmatolog ugotovil, da ima pacient zoženje mitralne odprtine na 1 cm ², kar ustreza hudi mitralni stenozi. Priporočen je bil posvet s kardiokirurgom, po katerem je pacientu ponujena kirurška korekcija okvare. 16.11.2004 je bila na Raziskovalnem inštitutu za torakalno kirurgijo Sečenov opravljena odprta mitralna komisurotomija pod umetnim krvnim obtokom. Mitralna odprtina je bila razširjena na 3 cm ^2. Drugi dan je pacient začel čutiti palpitacije, z EKG pa je bila odkrita atrijska fibrilacija. V pooperativnem obdobju, 3. dan, je pacient razvil hude bolečine v predelu srca. Za lajšanje stanja je pacient zavzel prisilni položaj s predklonom (morda zaradi razvoja pooperativnega adhezivnega perikarditisa). Sindrom bolečine je bil lajšan z narkotičnimi analgetiki. Po odpustu iz bolnišnice je bolnik nenehno jemal acetilsalicilno kislino (trombo ASS) 50 mg/dan, digoksin 1/2 tablete 2-krat na dan 5 dni v tednu. Predpisana je bila tudi bicilinska profilaksa: bicilin-5 enkrat na 4 tedne, dosmrtno. Po operaciji se je bolnik subjektivno začel slabšati, pojavil se je "strah pred naporom", čeprav je po besedah bolnika zasoplost med telesno aktivnostjo postala manj izrazita. Trenutno nenehno jemlje: digoksin 1/2 tablete na dan (2 dni na teden odmora); metoprolol (egilok) 100 mg (1/2 tablete 2-krat na dan dnevno); acetilsalicilno kislino 100 mg/dan dnevno.

Ob pregledu: bolnikovo stanje je zadovoljivo. Višina 145 cm, teža 88 kg. Koža je bleda, vidne sluznice so normalne barve. Turgor kože je ohranjen. Perifernih edemov ni. Telesna temperatura je 36,6 °C. Bezgavke niso povečane. V pljučih se vezikularno dihanje izvaja v vse oddelke. Piskanje se ne sliši, perkusija razkriva jasen pljučni zvok. Frekvenca dihanja je 16 na minuto. Apikalni impulz je določen po sprednji aksilarni črti, difuzen. Srčni impulz ni določen. Leva meja relativne srčne otopelosti je določena po sprednji aksilarni črti, desna štrli 1 cm od desnega roba prsnice, zgornja pa vzdolž zgornjega roba 3. rebra. Premer relativne srčne otopelosti je 21 cm, absolutna - 10 cm, širina žilnega snopa je 7,5 cm. Srčni toni so pridušeni, ritem je nepravilen, 1. ton nad vrhom srca je okrepljen, naglas 2. tona nad pljučno arterijo. Sliši se sistolični šum, ki zaseda celotno sistolo z maksimumom nad vrhom srca, stopnje III s prevodnostjo v aorto, pljučno arterijo in vzdolž celotnega levega roba prsnice. Srčni utrip je 104 na minuto. Pulzni primanjkljaj je 12. Krvni tlak je 122/80 mm Hg. Trebuh je mehak, neboleč. Desni rob jeter je na robu rebrnega loka, levi pa na 1/3 razdalje od mečaste kosti do popka. Rob jeter je mehak, zaobljen, tolkalni simptom je na obeh straneh negativen. Fiziološke funkcije so normalne.

Za oceno resnosti okvare, njene kompenzacije in oceno dinamike stanja so bili opravljeni naslednji pregledi.

EKG - atrijska fibrilacija. Srčni utrip - 102-111 na minuto. Nepopolni blok desne krake snopa.

Rentgenska slika prsnega koša: pljučna polja so prozorna, znaki zmerne kongestije v pljučni arteriji, korenine niso razširjene. Srčna senca je razširjena v levo, loki so zglajeni s tendenco k izbočenju II. in III. loka.

Fonokardiogram: amplituda prvega tona je na vrhu neenakomerna, drugi ton 2L > drugi ton 2R. Sistolični šum srednje amplitude, skozi celotno sistolo. Na levi strani je amplituda prvega tona neenakomerna, sistolični šum srednje amplitude skozi celotno sistolo, diastolični šum.

Ehokardiografija od 13.02.2006 in nadalje v dinamiki od 11.01.2007 je pokazala mejno odebelitev in monofazno gibanje lističev mitralne zaklopke, premer odprtine je 3 cm. Povečanje levega preddvora na 5 cm s praktično normalnimi kazalniki levega prekata, pa tudi povečanje desnih srčnih komor. Sistolični tlak v pljučni arteriji je 36 mm Hg.

Za določitev tveganja za trombotične zaplete so preučevali prispevek endotelijske disfunkcije k napredovanju pljučne hipertenzije in s tem kongestivnega srčnega popuščanja, hemostaze in reologije krvi. Študija hemostaze ni pokazala pomembnih odstopanj od normalnih vrednosti. Pri preučevanju indeksov reologije krvi so ugotovili povečanje ravni hematokrita ter viskoznosti krvi in plazme, ki služijo kot posredni označevalci endotelijske disfunkcije. Povišani so bili tudi indeksi strukturiranja krvi in elastičnosti eritrocitov, ki odražajo hipoksijo tkiva.

Na podlagi bolnikovih pritožb, anamneze, podatkov finančnega pregleda, laboratorijskih in instrumentalnih preiskav je bila postavljena diagnoza.

Klinična diagnoza: revmatična bolezen srca. Kombinirana okvara mitralne zaklopke s prevladujočo stenozo. Blaga mitralna stenoza. Blaga mitralna regurgitacija. Atrijska fibrilacija, trajna oblika, tahisistola, pljučna hipertenzija I. stopnje, FC II (po WHO). Pljučna hipertenzija I. stopnje, FC II.

Z analizo bolnikove zdravstvene anamneze, anamnestičnih podatkov, zlasti omejene tolerance do telesne aktivnosti od šolske starosti zaradi dispneje, je mogoče domnevati razvoj bolezni mitralne zaklopke že od otroštva. Vendar pa bolnik zaradi dolgega asimptomatskega poteka okvare ni poiskal pomoči zdravnikov specialistov. Klinično manifestacijo MPS pri tem bolniku je zaznamoval akuten pojav simptomov možganske ishemije z desnostransko hemiparezo in afazijo. Domnevni vzroki za prehodni ishemični napad bi lahko bili tako asimptomatski, kratkotrajni paroksizem atrijske fibrilacije kot tudi koagulopatija (povečana viskoznost krvi in plazme, povečan hematokrit).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]