Komplikacije po presaditvi

Kontraindikacije za presaditev

Absolutne kontraindikacije na presaditev so aktivna okužba, neoplazme (z izjemo hepatocelularnega karcinoma, omejenega na jetra) in nosečnosti. Relativne kontraindikacije vključujejo okužbe s HIV, starosti, starejših od 65 let, hude funkcionalne motnje in motnje hranjenja (vključno s hudo debelostjo), multiple organske disfunkcije, metabolične motnje, obstaja velika verjetnost neprizhivleniya presaditvi. Odločitev o možnosti presaditve bolnikov z relativno kontraindikacijami se razlikuje v različnih zdravstvenih centrih; Pri bolnikih, okuženih s HIV, ki so bili podvrženi presaditvi, je uporaba imunosupresivov varna in učinkovita.

[1], [2]

Zavrnitev po presaditvi

Zavrnitev trdnih organov je lahko fulminantna, pospešena, akutna ali kronična (pozno). Te vrste zavrnitve do neke mere se prekrivajo s časom, vendar se razlikujejo v histološki sliki. Simptomatologija zavrnitve je odvisna od organa.

Fulminantno zavrnitev se začne v 48 urah po presaditvi in jo povzroča že obstoječa vezavna antigenska veziva proti presaditvi (predhodna preobčutljivost). Ko je bil ugotovljen predhodni presaditveni pregled, se ta zavrnitev zgodi redko (1%). Za zavrnitev hiperostroze je značilna tromboza majhnih žil in infarkt presadka. Nobeno zdravljenje ne vpliva, razen pri odstranjevanju presadkov.

Pospešeno zavrnitev se začne 3-5 dni po presaditvi; njen vzrok je prisotnost že obstoječih ne-komplementov vezavnih protiteles proti transplantacijskim antigenom. Pospešeno zavračanje je tudi redek pojav. Za histopatološko značilnost so značilni celični infiltrati z ali brez vaskularnih sprememb. Zdravljenje obsega imenovanje impulzivne terapije z visokimi odmerki glukokortikoidov ali, če so vaskularne spremembe, antilmfocitna zdravila. Uporabljena plazmafereza, ki pomaga hitro odstraniti protitelesa v obtoku.

Akutne zavrnitve je presadka uničenje iz 6. Dan pred 3. Meseca po presaditvi, in je posledica T-posredovane zapoznele preobčutljivostne reakcije na transplantacij antigene histokompatibilnega. Ta zaplet povzroči polovico vseh primerov zavrnitve, ki se zgodijo v desetih letih. Za akutno zavrnitev je značilna mononuklearna celična infiltracija z različno resnostjo krvavitve, edema in nekroze. Vaskularna celovitost se ponavadi ohranja, kljub dejstvu, da je primarni cilj endotel v posodah. Akutna zavrnitev pogosto žrtve obrniti razvoj v ozadju intenzivno imunosupresivno terapijo (npr pulzno terapijo z glukokortikoidi in ALG) o. Po zatiranju reakcije zavrnitvi so znatno poškodovane dele nadomesti z območji cepiča fibroze, ostanki presadkom deluje normalno, imunosupresivi odmerek lahko zniža na minimalnem lahko alogenskega preživeti dolgo časa.

Kronična zavrnitev je presaditev disfunkcije, pogosto brez zvišane telesne temperature, ponavadi začne mesecev ali let po presaditvi, včasih celo nekaj tednov. Razlogi so lahko različni in vključujejo zgodnje protitelesi posredovane zavrnitev, ishemije okoli presaditev, reperfuzijska poškodba, toksičnosti drog, okužbe, vaskularnih motenj (kot so hipertenzija, hiperlipidemija). Kronična zavrnitev predstavlja drugo polovico vseh primerov zavrnitve. Bolj razširjeni neointime sestoji iz gladkih mišičnih celic in ekstracelularnega matriksa (transplantata ateroskleroza), postopoma sčasoma zapre svetlino plovila, kar ima za posledico ishemijo in fibroze fragmentarno presadka. Kronična zavrnitev postopoma poteka kljub imunosupresivnemu zdravljenju; nobenega zdravljenja z dokazano učinkovitostjo ne obstaja.

Okužbe

Imunosupresivi, sekundarni pogoji imunske pomanjkljivosti, ki spremljajo poškodbe organov, in kirurško poseganje pacientom bolj nagnata k okužbam. Redko je vir okužbe presajenih organov (npr. Citomegalovirus).

Pogosti znaki so zvišana telesna temperatura, pogosto brez znakov lokalizacije procesa. Vročina je lahko simptom akutne zavrnitve, vendar jo običajno spremljajo znaki disfunkcije presadka. Če ti znaki niso prisotni, je pristop enak kot pri drugih grozdih neznanega izvora; Čas pojava simptomov in objektivnih znakov po presaditvi bo pomagal pri diferencialni diagnostiki.

V prvem mesecu po presaditvi, večina okužb je vzrok bolnišničnih flore in glivic, ki okužijo druge kirurške bolnike (npr Pseudomonas sp povzroča pljučnico, grampozitivna ki povzročajo okužbe ran). Največja skrb v smislu zgodnjih okužb s temi bakterijami, ki lahko okužijo presadek ali žilnega sistema na mestu šiva, ki vodi v razvoj glivičnih anevrizme ali divergenca šiva povzročajo.

Oportunistične okužbe se pojavijo po 1-6 mesecih po presaditvi (glej obravnavo po imeniku). Okužbe so lahko bakterijske (npr listerioza, nocardiosis), virusne (zaradi okužbe s citomegalovirusom, virusom Epstein-Barr, varicella zoster, virus hepatitisa B in C) glivične (aspergilioze kriptokokoza, okužbe s Pneumocystis jiroveci) ali parazitska (strongyloidiasis, toksoplazmoza , tripanosomiasis, leishmaniasis).

Tveganje okužbe po 6 mesecih je zmanjšano na splošno populacijo pri približno 80% bolnikov. Približno 10% bolnikov ima zapleti zgodnje okužbe, kot so virusne infekcije presadka metastatskega okužbi (citomegalovirusni retinitis, kolitis) ali virusno inducirani tumorji (hepatitis in hepatocelularni karcinom, humani papiloma virus, karcinom bazalnih celic). V preostalih bolnikih razvijejo kronične zavrnitve zahteva visoke odmerke imunosupresivov (od 5 do 10%), in tveganje za razvoj oportunistične okužbe ostaja visoka stalno.

Po presaditvi večina bolnikov prejme antibiotike za zmanjšanje tveganja okužbe. Izbira zdravila je odvisna od posameznega tveganja in vrste presaditve; Režim vsebuje trimetoprim-sulfametoksazol 80/400 mg peroralno enkrat na dan 4-12 mesecev za preprečevanje okužbe s Pneumocystis jiroveci ali infekcij urinarnega trakta pri bolnikih s presaditvijo ledvice. Bolnikom z nevtropenijo so predpisani kinolonski antibiotiki (levofloksacin 500 mg peroralno ali intravensko enkrat na dan), da se prepreči okužba z gramsko negativno floro. Imenacija inaktiviranih cepiv v obdobju po presaditvi je varna; tveganje za predpisovanje živih oslabljenih cepiv je treba primerjati z možnimi koristmi njihove uporabe, zlasti pri bolnikih, ki prejemajo majhne odmerke imunosupresivov.

Okvara ledvic

Hitrost glomerularne filtracije je v prvih 6 mesecih po presaditvi organov pri 15-20% bolnikov zmanjšana s 30 na 50%. Ponavadi razvijejo hipertenzijo. Te motnje so najbolj značilne za prejemnike črevesnih cepljenk (21%) in so najmanj značilne za presaditev srca in pljuč (7%). Njena nedvomno prispevek nefrotoksičnost in Dijabetogena učinki zaviralcev kalcineurina, kakor tudi presaditev ledvic po kapi odseka, pred transplantacijo ledvično odpovedjo ali s hepatitisom C. Uporaba nefrotoksične učinke. Po začetnem zmanjšanju se hitrost glomerularne filtracije običajno stabilizira ali zmanjšuje počasneje; Tveganje smrti pa se štirikrat poveča, če ni naknadne presaditve ledvic. Ledvična odpoved po presaditvi je mogoče preprečiti z zgodnjim ukinitvijo inhibitorjev kalcinevrina, vendar varen minimalni odmerek ni znan.

Onkološke bolezni

Daljši imunosupresija poveča frekvenco neoplazem ki jih povzročajo virusi, zlasti skvamoznega (skvamozni) in osnovnega celičnega karcinoma, limfoproliferativne bolezni (predvsem B-celični ne-Hodgkinov limfom), anogenitalnih (vključno materničnega vratu) raka, Kaposijev sarkom. Zdravljenje je enako kot pri bolnikih, ki niso bili presajeni; za nizke stopnje zmanjšanja tumorja ali suspenzije imunosupresivni terapiji običajno ni potrebno, vendar agresivnih tumorjev ali limfomi je priporočljivo. Trenutno smo raziskali možnosti za transfuzijo delno HLA-pomembne citotoksične limfocite T kot možnega zdravljenja pri nekaterih oblikah limfoproliferativne bolezni. Takšnim bolnikom se priporoča biopsija kostnega mozga.

Drugi zapleti pri presaditvi

Imunosupresivi (zlasti kortikosteroidi in inhibitorji kalcinevrina) povečujejo resorpcijo kosti in poveča tveganje za osteoporozo pri bolnikih, ki imajo podobno tveganje pred presaditvijo (npr zaradi zmanjšane telesne aktivnosti, uporaba tobaka in alkohola, ali predobstoječi ledvično disfunkcijo). Čeprav je njihov namen in ne rutinsko, lahko vlogo pri preprečevanju teh zapletov igrajo vitamina D, bisfosfonate ali drugih protiresorpcijsko droge.

Problem pri otrocih je motnja rasti, predvsem zaradi podaljšane terapije z glukokortikoidi. Ta zaplet lahko nadzorujemo s postopnim zmanjševanjem odmerka glukokortikoidov na najnižjo raven, ki ne omogoča zavrnitve presaditve.

Sistemska ateroskleroza je lahko posledica hiperlipidemije zaradi uporabe zaviralcev kalcinevrina in glukokortikoidov; se ponavadi manifestira več kot 15 let po presaditvi ledvice.

Bolezen presadka proti gostitelju (GVHD-presadek proti bolniku gostitelja) se pojavi, ko je aktivnost donorskih T-limfocit usmerjena proti lastnim antigenom prejemnika. BTPX prvenstveno prizadene hematopoetske izvorne celice prejemnika, lahko pa vpliva tudi na jetra in presaditev tankega črevesa