Zapleti po presaditvi

Kontraindikacije za presaditev

Absolutne kontraindikacije za presaditev vključujejo aktivno okužbo, neoplazme (razen hepatocelularnega karcinoma, omejenega na jetra) in nosečnost. Relativne kontraindikacije vključujejo starost nad 65 let, hudo funkcionalno in prehransko okvaro (vključno s hudo debelostjo), okužbo z virusom HIV, odpoved več organov, presnovne motnje in visoko tveganje za odpoved presadka. Odločitev za presaditev bolnikov z relativnimi kontraindikacijami se med centri razlikuje; pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, ki so jim opravili presaditev, so imunosupresivi varni in učinkoviti.

[ 1 ], [ 2 ]

Zavrnitev po presaditvi

Zavrnitev trdnih organov je lahko fulminantna, pospešena, akutna ali kronična (pozna). Te vrste zavrnitve se časovno do neke mere prekrivajo, vendar se razlikujejo po histološki sliki. Simptomi zavrnitve se razlikujejo glede na organ.

Fulminantna zavrnitev se začne v 48 urah po presaditvi in jo povzročajo že obstoječa protitelesa, ki fiksirajo komplement, proti antigenom presadka (presenzitizacija). Ko je pred presaditvijo vzpostavljen presejalni test, je takšna zavrnitev precej redka (1 %). Za hiperakutno zavrnitev je značilna tromboza majhnih žil in infarkt presadka. Nobeno zdravljenje ni učinkovito, razen odstranitve presadka.

Pospešena zavrnitev se začne 3–5 dni po presaditvi in jo povzroča prisotnost že obstoječih protiteles proti antigenom presadka, ki ne vežejo komplementa. Pospešena zavrnitev je prav tako precej redka. Histopatološko jo zaznamujejo celični infiltrati z žilnimi spremembami ali brez njih. Zdravljenje obsega pulzno terapijo z visokimi odmerki glukokortikoidov ali, če so prisotne žilne spremembe, antilimfocitna zdravila. Za hitrejše odstranjevanje protiteles v krvnem obtoku se uporablja plazmafereza.

Akutna zavrnitev je uničenje presadka od 6. dne do 3. meseca po presaditvi in je posledica T-posredovane zapoznele preobčutljivostne reakcije na antigene histokompatibilnosti alografta. Ta zaplet predstavlja polovico vseh primerov zavrnitve, ki se pojavijo v 10 letih. Za akutno zavrnitev je značilna infiltracija mononuklearnih celic z različnimi stopnjami krvavitve, edema in nekroze. Vaskularna integriteta je običajno ohranjena, kljub dejstvu, da je primarna tarča žilni endotelij. Akutno zavrnitev pogosto odpravimo z intenzivnim imunosupresivnim zdravljenjem (npr. pulzno zdravljenje z glukokortikoidi in ALG). Po zatiranju zavrnitvene reakcije se bistveno poškodovani deli presadka nadomestijo s področji fibroze, ostanki presadka delujejo normalno, odmerke imunosupresivov je mogoče zmanjšati na nizke ravni in alograft lahko preživi dolgo časa.

Kronična zavrnitev je disfunkcija alografta, pogosto brez vročine, ki se običajno začne mesece ali leta po presaditvi, včasih pa v nekaj tednih. Vzroki so različni in vključujejo zgodnjo zavrnitev, ki jo povzročajo protitelesa, ishemijo okoli mesta presaditve, reperfuzijsko poškodbo, toksičnost zdravil, okužbe in žilne motnje (hipertenzija, hiperlipidemija). Kronična zavrnitev predstavlja drugo polovico vseh primerov zavrnitve. Proliferirajoča neointima, ki jo sestavljajo gladkomišične celice in zunajcelični matriks (ateroskleroza presadka), sčasoma postopoma zamaši lumen žile, kar vodi do neenakomerne ishemije in fibroze presadka. Kronična zavrnitev kljub imunosupresivni terapiji postopoma napreduje; zdravljenja z dokazano učinkovitostjo ni.

Okužbe

Imunosupresivi, stanja sekundarne imunske pomanjkljivosti, ki spremljajo okvaro organov, in kirurški posegi povečajo dovzetnost bolnikov za okužbe. Redkeje so vir okužbe presajeni organi (npr. citomegalovirus).

Splošni znaki vključujejo vročino, pogosto brez lokalizacije. Vročina je lahko simptom akutne zavrnitve, vendar jo običajno spremljajo znaki disfunkcije presadka. Če teh znakov ni, je pristop enak kot pri drugih vročinah neznanega izvora; čas pojava simptomov in objektivni znaki po presaditvi bodo v pomoč pri diferencialni diagnozi.

V prvem mesecu po presaditvi večino okužb povzroči bolnišnična flora in glive, ki okužijo druge kirurške bolnike (npr. Pseudomonas sp., ki povzroča pljučnico, grampozitivna flora, ki povzroča okužbe ran). Največjo skrb v smislu zgodnje okužbe predstavljajo tisti mikroorganizmi, ki lahko okužijo presadek ali njegov žilni sistem na mestu šiva, kar vodi do razvoja mikotične anevrizme ali dehiscence šiva.

Oportunistične okužbe se pojavijo 1–6 mesecev po presaditvi (za zdravljenje glejte priročnik). Okužbe so lahko bakterijske (npr. listerioza, nokardioza), virusne (zaradi okužbe s citomegalovirusom, virusom Epstein-Barr, virusom varicella zoster, virusi hepatitisa B in C), glivične (aspergiloza, kriptokokoza, okužba s Pneumocystis jiroveci) ali parazitske (strongiloidoza, toksoplazmoza, tripanosomiaza, lišmanijaza).

Tveganje za okužbo se po 6 mesecih pri približno 80 % bolnikov zmanjša na raven splošne populacije. Približno 10 % bolnikov ima zaplete zgodnjih okužb, kot so virusna okužba presadka, metastatske okužbe (citomegalovirusni retinitis, kolitis) ali virusno povzročeni tumorji (hepatitis in hepatocelularni karcinom, humani papiloma virus, bazalnocelični karcinom). Preostali bolniki razvijejo kronično zavrnitev, ki zahteva visoke odmerke imunosupresivov (5 do 10 %), tveganje za oportunistične okužbe pa ostaja stalno visoko.

Po presaditvi večina bolnikov prejema antibiotike za zmanjšanje tveganja okužbe. Izbira zdravila je odvisna od individualnega tveganja in vrste presaditve; režim zdravljenja vključuje trimetoprim-sulfametoksazol 80/400 mg peroralno enkrat na dan 4–12 mesecev za preprečevanje okužbe s Pneumocystis jiroveci ali okužb sečil pri bolnikih s presajeno ledvico. Pri bolnikih z nevtropenijo se za preprečevanje okužb z gramnegativnimi bakterijami dajejo kinolonski antibiotiki (levofloksacin 500 mg peroralno ali intravensko enkrat na dan). Uporaba inaktiviranih cepiv v obdobju po presaditvi je varna; tveganja uporabe živih atenuiranih cepiv je treba pretehtati glede na možne koristi, zlasti pri bolnikih, ki prejemajo nizke odmerke imunosupresivov.

Ledvične bolezni

Glomerularna filtracija se v prvih 6 mesecih po presaditvi organov pri 15 % do 20 % bolnikov zmanjša s 30 % na 50 %. Običajno se pri njih razvije tudi hipertenzija. Te nepravilnosti so najpogostejše pri prejemnikih črevesnih presadkov (21 %) in najmanj pogoste pri presaditvah srca in pljuč (7 %). K temu nedvomno prispevajo nefrotoksični in diabetogeni učinki zaviralcev kalcinevrina, pa tudi poškodbe ledvic okoli mesta presadka, odpoved ledvic ali hepatitis C pred presaditvijo ter uporaba nefrotoksičnih zdravil. Po začetnem zmanjšanju se glomerularna filtracija običajno stabilizira ali zmanjšuje počasneje; vendar se tveganje za smrt poveča za štirikrat, razen če se izvede poznejša presaditev ledvice. Ledvično odpoved po presaditvi je mogoče preprečiti z zgodnjim prenehanjem jemanja zaviralcev kalcinevrina, vendar varni minimalni odmerek ni znan.

Onkološke bolezni

Dolgotrajno imunosupresivno zdravljenje poveča pojavnost virusno povzročenih neoplazem, zlasti ploščatoceličnega in bazalnoceličnega karcinoma, limfoproliferativne bolezni (predvsem ne-Hodgkinovega limfoma B-celic), anogenitalnega (vključno z rakom materničnega vratu) in Kaposijevega sarkoma. Zdravljenje je enako kot pri bolnikih, ki niso bili presadjeni; zmanjšanje ali prekinitev imunosupresivnega zdravljenja običajno ni potrebna pri tumorjih nizke stopnje, je pa priporočljiva pri agresivnih tumorjih ali limfomih. Transfuzija delno HLA-ujemajočih se citotoksičnih limfocitov T se trenutno preučuje kot možno zdravljenje nekaterih oblik limfoproliferativne bolezni. Pri takih bolnikih je priporočljiva biopsija kostnega mozga.

Drugi zapleti pri presaditvi

Imunosupresivi (zlasti glukokortikoidi in zaviralci kalcinevrina) povečajo resorpcijo kosti in tveganje za osteoporozo pri bolnikih, ki so pred presaditvijo ogroženi (npr. zaradi zmanjšane telesne aktivnosti, uživanja tobaka in alkohola ali že obstoječe ledvične okvare). Čeprav se rutinsko ne predpisujejo, lahko vitamin D, bisfosfonati in druga antiresorptivna zdravila igrajo vlogo pri preprečevanju teh zapletov.

Problem pri otrocih je zaostanek v rasti, predvsem kot posledica dolgotrajnega zdravljenja z glukokortikoidi. Ta zaplet je mogoče nadzorovati s postopnim zmanjševanjem odmerka glukokortikoidov na minimalno raven, ki bo preprečila zavrnitev presadka.

Sistemska ateroskleroza je lahko posledica hiperlipidemije zaradi uporabe zaviralcev kalcinevrina in glukokortikoidov; običajno se pojavi več kot 15 let po presaditvi ledvice.

Do bolezni presadka proti gostitelju (GVHD) pride, ko se darovalčeve celice T aktivirajo proti lastnim antigenom prejemnika. GVHD primarno prizadene prejemnikove hematopoetske matične celice, lahko pa prizadene tudi prejemnikova jetra in presadek tankega črevesa.