Kronična ledvična odpoved - simptomi

Glede na stopnjo zmanjšanja CF in taktike zdravljenja obstajajo 3 stopnje kronične ledvične odpovedi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Začetna faza kronične ledvične odpovedi (zmanjšanje CF na 40–60 ml/min)

Prvi simptomi kronične ledvične odpovedi so nespecifične "maske": anemična, hipertenzivna, astenična, protinska, osteopatska, pa tudi zapleti, ki jih povzroča zmanjšanje ledvičnega izločanja zdravil, na primer povečanje pogostosti hipoglikemičnih stanj pri stabilni sladkorni bolezni z izbranim odmerkom insulina.

Začetno fazo kronične ledvične odpovedi je značilen latentni potek s poliurijo, nikturijo in zmerno anemijo. Arterijska hipertenzija se odkrije v 40–50 % primerov. Pogosto se opazi zmanjšan apetit.

• Motnje vode in elektrolitov.
  • Poliurija z nokturijo je zgodnji simptom kronične ledvične odpovedi, ki jo povzroča oslabljena sposobnost koncentracije vode v ledvicah zaradi zmanjšane tubularne reabsorpcije vode. Ker je poliurija "prisilne" narave, obstaja pri omejevanju pitnega režima pri kronični ledvični odpovedi tveganje za dehidracijo, hipovolemijo in hipernatremijo.
  • Dodatek motene tubularne reabsorpcije natrija kaže na razvoj sindroma hiranja natrija (ledvice, ki izgubljajo sol). Slednjega zaplete prerenalna akutna ledvična odpoved.
  • Hipokaliemija se pojavi tudi v poliurični fazi kronične ledvične odpovedi v primeru prevelikega odmerjanja saluretikov, obilne driske. Kaže se s hudo mišično oslabelostjo, spremembami EKG in povečanim toksičnim učinkom srčnih glikozidov.
  • Zadrževanje natrija zaradi vnosa natrija s hrano v volumnu, ki presega njegovo največje izločanje pri kronični ledvični odpovedi, vodi do hipervolemije s hiperhidracijo, volumske preobremenitve miokarda in tudi do volumsko Na ⁺ -odvisne hipertenzije.
• Arterijska hipertenzija. Povezavo med hipertenzijo in kronično ledvično odpovedjo je treba domnevati v njenem slabo nadzorovanem poteku brez nočnega znižanja krvnega tlaka in v zgodnjem nastanku hipertrofije levega prekata.
  • Volumsko odvisna Na ⁺ hipertenzija (90–95 % primerov) se kaže v kronični hipervolemiji, hipernatremiji in hiporeninemiji, stopnjuje se z naraščajočo hiperhidracijo in preobremenitvijo z Na ter se normalizira po omejitvi tekočine in soli, jemanju saluretikov ali hemodializi.
  • Hipertenzija pri diabetični nefropatiji kljub svoji od volumna odvisni naravi Na ⁺ zgodaj postane neobvladljiva (z zmanjšanjem CF na 30-40 ml/min), kar močno pospeši napredovanje kronične ledvične odpovedi, diabetične proliferativne retinopatije in včasih povzroči pljučni edem zaradi akutne odpovedi levega prekata, pa tudi odstop mrežnice.
  • Za renin-odvisno hipertenzijo (5-10 %) je značilno vztrajno zvišanje diastoličnega tlaka. V tem primeru se raven renina in OPSS poveča, srčni izpust in koncentracija natrija v krvi pa se zmanjšata. Krvni tlak se po dajanju saluretikov (in med hemodializo) ne normalizira kljub korekciji hiperhidracije. Renin-odvisna arterijska hipertenzija je pogosto maligna: pojavi se s hudo poškodbo žil fundusa, osrednjega živčnega sistema, miokarda (akutna odpoved levega prekata).
  • Z napredovanjem kronične ledvične odpovedi se lahko ena oblika hipertenzije preoblikuje v drugo, običajno hujšo. Pri pielonefritisu lahko hipertenzija, ki se običajno dobro odziva na hipotenzivno zdravljenje, postane neobvladljiva, ko se ena od ledvic skrči in pride do aterosklerotične stenoze ledvične arterije.
• Anemija se pogosto razvije v zgodnjih fazah kronične ledvične odpovedi (z zmanjšanjem CF na 50 ml/min) in se z njenim napredovanjem stopnjuje, saj se z zmanjševanjem ledvic pomanjkanje endogenega epoetina povečuje. Anemija zaradi pomanjkanja epoetina je normocitna, normokromna in napreduje počasi. Njena resnost v veliki meri določa resnost asteničnega sindroma, toleranco telesne aktivnosti pri kronični ledvični odpovedi in stopnjo izgube apetita. Anemija povečuje tveganje za srčno-žilne zaplete kronične ledvične odpovedi, dovzetnost za okužbe, spodbuja sekundarno hemokromatozo, okužbo s HBV in HCV zaradi pogostih transfuzij krvi. Anemija ni značilna za kronično ledvično odpoved pri policistični ledvični bolezni in je pogosto odsotna pri renovaskularni hipertenziji.
• Kardiomiopatija in progresivna ateroskleroza. Progresivna ateroskleroza pri kronični ledvični odpovedi prizadene koronarne, možganske in ledvične arterije. Pri 15 % bolnikov s terminalno ledvično odpovedjo, starejših od 50 let, diagnosticirajo bilateralno aterosklerozo ledvičnih arterij. Tveganje za akutni miokardni infarkt je veliko pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo s hudo hipertrofijo levega prekata in hiperlipidemijo. Hipertrofija levega prekata in koronarna bolezen srca, diagnosticirani v začetni fazi kronične ledvične odpovedi pri 30–40 % bolnikov, napredujeta na dializi, kar vodi v akutni miokardni infarkt, kardiomiopatijo in kronično srčno popuščanje.

Konzervativna faza kronične ledvične odpovedi (CF 15-40 ml/min)

V tej fazi je konzervativno zdravljenje učinkovito, saj podpira preostalo ledvično funkcijo. Dializne terapije se ne uporabljajo. Začetek te faze se kaže v pridružitvi asteničnega sindroma poliuriji, zmanjšani delovni sposobnosti, zmanjšanem apetitu do razvoja anoreksije, izgubi teže in pojavu azotemije.

• Azotemija. Pri kronični ledvični odpovedi opazimo vztrajno zvišanje ravni dušikovih odpadnih produktov (kreatinina, sečnine, sečne kisline) v krvi, ko se CF zmanjša pod 40 ml/min. Od vseh kazalnikov presnove dušika je kreatinin v krvi najbolj specifičen za diagnozo kronične ledvične odpovedi. Težje je interpretirati zvišanje ravni sečnine in sečne kisline v krvi (glejte "Protinska nefropatija"). Pri zvišanju vsebnosti sečnine v krvi na ozadju CF > 50 ml/min in normalne ravni kreatinina so verjetni neledvični vzroki azotemije: dehidracija, prehranske motnje (preobremenitev z beljakovinami, stradanje), hiperkatabolizem. Če se ugotovi neposredna povezava med stopnjo povečanja sečnine in sečne kisline v krvi ter resnostjo hiperkreatininemije, to kaže v prid diagnozi kronične ledvične odpovedi.
• Kompenzirano hiperkloremično acidozo povzroča okvara tubularne reabsorpcije bikarbonatov in zmanjšanje tubularne sekrecije H ⁺ in NH4 ₊^-hoboba. Značilna je za konzervativno fazo kronične ledvične odpovedi. Poveča hiperkaliemijo, hiperkatabolizem in pospeši razvoj uremičnega hiperparatiroidizma. Klinični simptomi so šibkost, dispneja.
• Hiperkaliemija je eden najpogostejših in življenjsko nevarnih simptomov kronične ledvične odpovedi. Čeprav se sposobnost ledvic, da vzdržujejo normalno koncentracijo kalija v krvi, ohrani dolgo časa in preneha šele, ko se CF zniža pod 15–20 ml/min (terminalna kronična ledvična odpoved), se zgodnja hiperkaliemija pogosto pojavi pod vplivom različnih dejavnikov. Tveganje za razvoj kritične hiperkaliemije se poveča že v začetni fazi kronične ledvične odpovedi pri sladkorni bolezni. Njena patogeneza je poleg hude hiperglikemije s pomanjkanjem insulina in hiperkatabolizmom povezana s sindromom hiporeninemičnega hipoaldosteronizma, z nastankom ledvične tubularne acidoze tipa IV. Pri kritični hiperkaliemiji (raven kalija v krvi nad 7 mEq/L) mišične in živčne celice izgubijo sposobnost vzbujanja, kar vodi v paralizo, akutno respiratorno odpoved, difuzno okvaro osrednjega živčevja, bradikardijo, atrioventrikularni blok in celo popoln srčni zastoj.
• Uremični hiperparatiroidizem. V konzervativni fazi kronične ledvične odpovedi se hiperparatiroidizem običajno pojavi subklinično v obliki epizod osalgije, miopatije. Napreduje pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo na programirani hemodializi.
• Motnje presnove in delovanja zdravil pri kronični ledvični odpovedi. Preveliko odmerjanje in neželeni učinki zdravil se pri kronični ledvični odpovedi pojavljajo bistveno pogosteje kot pri posameznikih z zdravimi ledvicami. Neželeni učinki vključujejo nefrotoksičnost, ki vpliva na preostalo ledvično funkcijo, in splošno toksičnost. Zmanjšano izločanje in presnova zdravil s skrčenimi ledvicami vodi do njihovega kopičenja v krvi s povečanjem glavnega učinka, katerega stopnja je obratno sorazmerna z ravnijo preostale ledvične funkcije. Zdravila, ki se presnavljajo v jetrih, ne povzročajo prevelikega odmerjanja in neželenih učinkov pri kronični ledvični odpovedi.
• Motnje prehranskega statusa. Pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo z upočasnitvijo CF, zmanjšanim apetitom in naraščajočo zastrupitvijo opazimo spontano zmanjšanje porabe beljakovin in energije; brez ustrezne korekcije to skupaj s hiperkatabolizmom vodi do motenj prehranskega statusa. Hipoalbuminemija je tesno povezana s povečanjem sočasnih bolezni, hospitalizacij in umrljivosti pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo.

Vzroki za hiperkaliemijo pri kronični ledvični odpovedi

Resnost hiperkaliemije	Razlogi
Zgodnja hiperkaliemija	Prekomerni vnos kalija s hrano Hiperkatabolizem Huda omejitev tekočine, oligurija Presnovna, respiratorna acidoza Zdravila, ki povzročajo izločanje kalija iz celice
Terminalna hiperkaliemija	Hipoaldosteronizem (hiporeninemični, selektiven) Kompetitivna inhibicija učinka aldosterona Motnje tubularne sekrecije kalija Ledvice, ki izgubljajo sol Pri CF < 15–20 ml/min

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Končna kronična odpoved ledvic (GFR manj kot 15 ml/min)

V terminalni fazi je učinkovito le nadomestno zdravljenje ledvic – dializne metode (redna hemodializa, CAPD) ali presaditev ledvice.

Ko konzervativna faza kronične ledvične odpovedi preide v terminalno fazo, je funkcija izločanja vode oslabljena: "prisilno" poliurijo nadomesti oligurija, razvije se hiperhidracija. Hipertenzija pogosto postane neobvladljiva, kar vodi v močno zmanjšanje vida, akutno odpoved levega prekata s pljučnim edemom. Simptomi kronične ledvične odpovedi v tej fazi so naslednji: zaspanost, mišična oslabelost, slabost, bruhanje z močnim zmanjšanjem apetita, pogosto do anoreksije, driska (uremični enterokolitis). Značilno je srbenje kože. Opažene so krvavitve (nosne, prebavne, maternične), bolečine v kosteh in hrbtenici, konvulzivno trzanje mišic. Pri terminalni uremiji se odkrijejo: vonj po amoniaku iz ust, perikarditis, poškodba perifernega in centralnega živčnega sistema, simptomi dekompenzirane metabolne acidoze: periodično dihanje, sekundarni protin (z artritisom, tofi).

• Poškodba živčnega sistema.
  • Zgodnji simptomi uremične encefalopatije: izguba spomina, izguba sposobnosti izvajanja preprostih matematičnih operacij, inverzija spanja.
  • V pozni fazi se pojavi uremična koma. Komatozno stanje pri kronični ledvični odpovedi povzročajo tudi drugi razlogi: možganski edem zaradi kritične hiperhidracije ali huda hipertenzivna kriza.
  • Pri sladkorni bolezni dodatek kronične ledvične odpovedi poveča tveganje za hipoglikemično komo, saj se hitrost presnove insulina zmanjšuje, ko se ledvice krčijo. Odsotnost tipičnih simptomov hipoglikemije zaradi avtonomne diabetične polinevropatije je še posebej nevarna pri diabetični nefropatiji.
  • Periferno senzorično-motorično polinevropatijo zaznamujejo sindrom nemirnih nog, parestezija, včasih huda mišična oslabelost in motnje cirkadianega ritma arterijskega tlaka. Pareza in senzorična ataksija sta značilni za pozno fazo senzorično-motorične nevropatije.
  • Za avtonomno nevropatijo so značilni hemodinamska nestabilnost (ortostatska, intradialitična hipotenzija), zmanjšano potenje, »vagalna denervacija« srca z aritmijami, tveganje za nenaden srčni zastoj, pareza želodca, obilna nočna driska in impotenca.
• Metabolična acidoza z visokim pomanjkanjem anionov je posledica zadrževanja sulfatov in fosfatov. Poleg tega se v pogojih ledvične anemije in tkivne hipoksije pri kronični ledvični odpovedi poveča tveganje za razvoj laktacidoze. Pri dekompenzirani metabolni acidozi (z znižanim pH krvi) se pojavi Kussmaulovo dihanje, drugi simptomi okvare osrednjega živčevja, vse do acidotične kome.
• Perikarditis. Uremični perikarditis je simptom kronične ledvične odpovedi v terminalni fazi in je indikacija za nujno hemodializo. Značilne so bolečine v prsih, pogosto intenzivne, povezane z dihanjem in spremembami položaja telesa, motnje ritma in trenje perikarda. Perikarditis je vzrok smrti pri 3-4 % bolnikov s kronično ledvično odpovedjo.
• Okvara dihal pri kronični odpovedi ledvic. Uremični intersticijski pljučni edem ("vodena pljuča") je najpogostejša okvara dihal pri kronični odpovedi ledvic. Pomembno ga je razlikovati od akutne odpovedi levega prekata in sindroma RDS. Ko se kronična odpoved ledvic doda bolnikom s sladkorno boleznijo, se poveča tveganje za nekardiogeni pljučni edem. Ker hude hiperglikemije pri bolnikih z diabetično nefropatijo s kronično odpovedjo ledvic ne spremlja osmotska diureza, razvijajoči se hiperosmolarni sindrom vodi v kritično hipervolemično hiperhidracijo z intersticijskim pljučnim edemom. Sindrom obstruktivne apneje v spanju se pogosto pojavi pri kronični odpovedi ledvic.
• Akutna bakterijska pljučnica (stafilokokna, tuberkulozna) pogosto prav tako zaplete kronično ledvično odpoved. Tuberkuloza pri kronični ledvični odpovedi se pojavlja 7–10-krat pogosteje kot pri posameznikih z normalnim delovanjem ledvic.
• Okvara prebavil pri hudi uremiji. Značilni so naslednji simptomi kronične ledvične odpovedi: anoreksija, hud dispeptični sindrom, glositis, heilitis, stomatitis, mumps, pogosta driska. Krvavitev v želodcu s stopnjo umrljivosti nad 50 % se pojavi pri vsakem desetem dializnem bolniku zaradi peptičnih razjed na želodcu, erozivnega ezofagitisa, angiodisplazije sluznice prebavil. Dodaten dejavnik tveganja za črevesno krvavitev s perforacijo je divertikuloza debelega črevesa, značilna za policistično bolezen. Uremična okvara prebavil vodi do sindroma malabsorpcije, ki ga olajšujejo anoreksija, motnje izločanja, ateroskleroza trebušnih arterij in avtonomna nevropatija prebavil.