Kronična ledvična odpoved - zdravljenje

Konzervativno zdravljenje kronične ledvične odpovedi se deli na simptomatsko in patogenetsko. Njegove naloge vključujejo:

• zaviranje napredovanja kronične ledvične odpovedi (nefroprotektivni učinek);
• upočasnitev nastanka hipertrofije levega prekata (kardioprotektivni učinek);
• odprava uremične zastrupitve, hormonskih in presnovnih motenj;
• odprava infekcijskih zapletov kronične ledvične odpovedi.

Zdravilo je optimalno za monoterapijo kronične ledvične odpovedi; ima nefroprotektivni in kardioprotektivni učinek, je presnovno nevtralno in nima stranskih učinkov.

Glavne smeri konzervativnega zdravljenja kronične ledvične odpovedi so korekcija dušikove in vodno-elektrolitne homeostaze, zdravljenje arterijske hipertenzije in anemije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Korekcija homeostaze in presnovnih motenj

Nizkobeljakovinska dieta (LPD) odpravlja simptome uremične zastrupitve, zmanjšuje azotemijo, simptome protina, hiperkaliemijo, acidozo, hiperfosfatemijo, hiperparatiroidizem, stabilizira preostalo ledvično funkcijo, zavira razvoj terminalne uremije, izboljšuje počutje in lipidni profil. Učinek nizkobeljakovinske diete je bolj izrazit, če se uporablja v zgodnjih fazah kronične ledvične odpovedi in pri začetno počasnem napredovanju kronične ledvične odpovedi. Nizkobeljakovinska dieta, ki omejuje vnos živalskih beljakovin, fosforja, natrija, ohranja raven serumskega albumina, ohranja prehransko stanje ter krepi nefroprotektivni in kardioprotektivni učinek farmakoterapije (zaviralci ACE). Po drugi strani pa zdravljenje z epoetini, ki imajo anabolični učinek, prispeva k dolgoročnemu upoštevanju nizkobeljakovinske diete.

Izbira diete z nizko vsebnostjo beljakovin kot ene od prednostnih metod zdravljenja kronične ledvične odpovedi je odvisna od etiologije nefropatije in stadija kronične ledvične odpovedi.

• V zgodnjih fazah kronične ledvične odpovedi (kreatinin manj kot 0,25 mmol/l) je sprejemljiva dieta z zmerno omejitvijo beljakovin (1,0 g/kg telesne teže) in kalorično vrednostjo vsaj 35–40 kcal/kg. V tem primeru so boljše rastlinske sojine beljakovine (do 85 %), obogatene s fitoestrogeni, antioksidanti in z manj fosforja kot meso, ribe in mlečne beljakovine – kazein. V tem primeru se je treba izogibati izdelkom iz gensko spremenjene soje.
• Pri kronični ledvični odpovedi z ravnjo kreatinina 0,25–0,5 mmol/l je indicirana večja omejitev beljakovin (0,6–0,7 g/kg), kalija (do 2,7 g/dan), fosforja (do 700 mg/dan) ob enaki kalorični vrednosti (35–40 kcal/kg). Za varno uporabo diete z nizko vsebnostjo beljakovin, preprečevanje motenj prehranskega stanja, je priporočljiva uporaba ketoanalogov esencialnih aminokislin [ketosteril v odmerku 0,1–0,2 g/(kg x dan)].
• Pri hudi kronični ledvični odpovedi (kreatinin nad 0,5 mmol/l) se beljakovinske in energijske kvote vzdržujejo pri 0,6 g beljakovin na 1 kg bolnikove telesne teže, 35–40 kcal/kg, vendar je kalij omejen na 1,6 g/dan, fosfor pa na 400–500 mg/dan. Poleg tega se doda celoten spekter esencialnih keto/aminokislin [ketosteril 0,1–0,2 g/(kg x dan)]. »Ketosteril« ne le zmanjša hiperfiltracijo in nastajanje PTH, odpravlja negativno dušikovo ravnovesje, temveč tudi zmanjša inzulinsko rezistenco.
• Pri kronični odpovedi ledvic pri bolnikih z urično nefropatijo in sladkorno boleznijo tipa 2 (NIDDM) se priporoča dieta z nizko vsebnostjo beljakovin in hipolipidemičnimi lastnostmi, ki jo spreminjajo prehranski aditivi s kardioprotektivnim učinkom. Dieta je obogatena s PUFA: dodani so morski sadeži (omega-3), rastlinsko olje (omega-6), sojini izdelki, sorbenti holesterola v hrani (otrobi, žita, zelenjava, sadje), folna kislina (5-10 mg/dan). Pomemben način za premagovanje uremične inzulinske rezistence je uporaba kompleksa telesnih vaj, ki normalizirajo prekomerno telesno težo. Hkrati se s terapijo z epoetini poveča toleranca na telesno aktivnost (glej spodaj).
• Za zmanjšanje vnosa fosforja poleg živalskih beljakovin omejite uživanje stročnic, gob, belega kruha, rdečega zelja, mleka, oreščkov, riža in kakava. Če obstaja nagnjenost k hiperkaliemiji, izključite suho sadje (suhe marelice, datlje), hrustljav, ocvrt in pečen krompir, čokolado, kavo in suhe gobe; omejite uživanje sokov, banan, pomaranč, paradižnika, cvetače, stročnic, oreščkov, marelic, sliv, grozdja, črnega kruha, kuhanega krompirja in riža.
• Ostra omejitev živil, ki vsebujejo fosfate (vključno z mlečnimi izdelki), v prehrani bolnika s kronično ledvično odpovedjo vodi v podhranjenost. Zato se skupaj z dieto z nizko vsebnostjo beljakovin, ki zmerno omejuje vnos fosfatov, uporabljajo zdravila, ki vežejo fosfate v prebavilih (kalcijev karbonat ali kalcijev acetat). Dodaten vir kalcija so esencialne keto/aminokisline v obliki kalcijevih soli. Če dosežena raven fosfatov v krvi v tem primeru ne zavira popolnoma hiperprodukcije PTH, je treba zdravljenju dodati aktivne presnovke vitamina D3 kalcitriol, in tudi korigirati presnovno acidozo. Če popolna korekcija acidoze z dieto z nizko vsebnostjo beljakovin ni mogoča, se peroralno predpišejo citrati ali natrijev bikarbonat, da se raven SB ohrani v območju 20-22 mEq/l.

1 g porcije hrane vsebuje 5 g beljakovin

Izdelki	Teža porcije, g
Kruh	60
Riž	75
Žita (ajda, ovsena kaša)	55–75
Piščančje jajce (eno)	50
Meso	25
Ribe	25
Skuta	30
Sir	15–25
Svinjska mast (maščoba)	300
Mleko	150
Kisla smetana, smetana	200
Maslo	500
Krompir	300
Fižol	25
Svež grah	75
Sveže gobe	150
Čokolada	75
Sladoledna krema	150

Enterosorbenti (povidon, hidrolitični lignin, aktivno oglje, oksidirani škrob, oksiceluloza) ali črevesna dializa se uporabljajo v zgodnjih fazah kronične ledvične odpovedi ali kadar je nemogoče (nepripravljeno) slediti dieti z nizko vsebnostjo beljakovin. Črevesna dializa se izvaja s perfuzijo črevesja s posebno raztopino (natrijev klorid, kalcij, kalij skupaj z natrijevim bikarbonatom in manitolom). Jemanje povidona 1 mesec zmanjša raven dušikovih odpadkov in fosfatov za 10–15 %. Pri peroralnem zaužitju 3–4 ure pred posegom 6–7 litrov raztopine za črevesno dializo odstrani do 5 g nebeljakovinskega dušika. Posledično se raven sečnine v krvi na postopek zmanjša za 15–20 %, acidoza pa se zmanjša.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zdravljenje arterijske hipertenzije

Zdravljenje kronične ledvične odpovedi obsega korekcijo arterijske hipertenzije. Optimalna raven arterijskega tlaka, ki vzdržuje zadosten ledvični pretok krvi pri kronični ledvični odpovedi in ne povzroča hiperfiltracije, se giblje v območju 130/80-85 mm Hg, če ni hude koronarne ali možganske ateroskleroze. Pri še nižji ravni - 125/75 mm Hg - je treba vzdrževati arterijski tlak pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo s proteinurijo, ki presega 1 g/dan. V kateri koli fazi kronične ledvične odpovedi so ganglijski blokatorji kontraindicirani; gvanetidin, sistematična uporaba natrijevega nitroprusida, diazoksida ni primerna. Saluretiki, zaviralci ACE, zaviralci receptorjev angiotenzina II, zaviralci beta in centralno delujoča zdravila najbolje izpolnjujejo cilje hipotenzivne terapije za konzervativno fazo kronične ledvične odpovedi.

Zdravila centralnega delovanja

Centralno delujoča zdravila znižujejo krvni tlak s stimulacijo adrenergičnih receptorjev in imidazolinskih receptorjev v centralnem živčnem sistemu, kar vodi v blokado periferne simpatične inervacije. Klonidin in metildopo mnogi bolniki s kronično ledvično odpovedjo slabo prenašajo zaradi poslabšanja depresije, indukcije ortostatske in intradialitične hipotenzije. Poleg tega vpletenost ledvic v presnovo teh zdravil narekuje potrebo po prilagoditvi odmerka pri kronični ledvični odpovedi. Klonidin se uporablja za lajšanje hipertenzivne krize pri kronični ledvični odpovedi, blokira drisko pri avtonomni uremični nevropatiji prebavil. Moksonidin ima za razliko od klonidina kardioprotektivni in antiproteinurični učinek, manjši centralni (depresivni) učinek in krepi hipotenzivni učinek zdravil drugih skupin, ne da bi pri tem motil stabilnost centralne hemodinamike. Odmerek moksonidina je treba z napredovanjem kronične ledvične odpovedi zmanjševati, saj se 90 % zdravila izloči skozi ledvice.

Saluretiki

Saluretiki normalizirajo krvni tlak s korekcijo hipervolemije in odstranjevanjem presežka natrija. Spironolakton, ki se uporablja v začetni fazi kronične ledvične odpovedi, ima nefroprotektivni in kardioprotektivni učinek z delovanjem proti uremičnemu hiperaldosteronizmu. Pri CF manj kot 50 ml/min so diuretiki Henlejeve zanke in tiazidom podobni diuretiki učinkovitejši in varnejši. Povečajo izločanje kalija, presnavljajo se v jetrih, zato se pri kronični ledvični odpovedi njihovi odmerki ne spreminjajo. Od tiazidom podobnih diuretikov je indapamid najbolj obetaven za kronično ledvično odpoved. Indapamid nadzoruje hipertenzijo tako zaradi diuretičnega učinka kot tudi z vazodilatacijo – zmanjšanjem OPSS. Pri hudi kronični ledvični odpovedi (CF manj kot 30 ml/min) je učinkovita kombinacija indapamida s furosemidom. Tiazidom podobni diuretiki podaljšajo natriuretični učinek diuretikov Henlejeve zanke. Poleg tega indapamid zaradi zaviranja hiperkalciurije, ki jo povzročajo diuretiki zanke, popravi hipokalcemijo in s tem upočasni razvoj uremičnega hiperparatiroidizma. Vendar se saluretiki ne uporabljajo za monoterapijo hipertenzije pri kronični ledvični odpovedi, saj pri dolgotrajni uporabi poslabšajo hiperurikemijo, inzulinsko rezistenco in hiperlipidemijo. Po drugi strani pa saluretiki okrepijo hipotenzivni učinek centralnih antihipertenzivnih zdravil, zaviralcev beta, zaviralcev ACE in zagotavljajo varnost spironolaktona v zgodnjih fazah kronične ledvične odpovedi – zaradi izločanja kalija. Zato je periodično (1-2-krat na teden) dajanje saluretikov ob ozadju stalnega jemanja zgoraj omenjenih skupin antihipertenzivnih zdravil bolj koristno. Zaradi visokega tveganja za hiperkaliemijo je spironolakton kontraindiciran pri bolnikih z diabetično nefropatijo v začetni fazi kronične ledvične odpovedi in pri bolnikih z nediabetično nefropatijo – s CF manj kot 50 ml/min. Diuretiki zanke, indapamid, ksipamid so priporočljivi pri bolnikih z diabetično nefropatijo. V politični fazi kronične ledvične odpovedi uporaba diuretikov zanke brez ustreznega nadzora nad ravnovesjem vode in elektrolitov pogosto vodi v dehidracijo z akutno-kronično ledvično odpovedjo, hiponatremijo, hipokaliemijo, hipokalcemijo, srčnimi aritmijami in tetanijo. Diuretiki zanke povzročajo tudi hude vestibularne motnje. Ototoksičnost se močno poveča s kombinacijo saluretikov z aminoglikozidnimi antibiotiki ali cefalosporini. Pri hipertenziji, povezani s ciklosporinsko nefropatijo, se lahko diuretiki zanke poslabšajo, spironolakton pa lahko zmanjša nefrotoksičnost ciklosporina.

Zaviralci ACE in zaviralci receptorjev angiotenzina II

Zaviralci ACE in zaviralci receptorjev angiotenzina II imajo najbolj izrazit nefro- in kardioprotektivni učinek. Zaviralci receptorjev angiotenzina II, saluretiki, zaviralci kalcijevih kanalčkov in statini okrepijo, acetilsalicilna kislina in nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) pa oslabijo hipotenzivni učinek zaviralcev ACE. Če bolniki zaviralce ACE slabo prenašajo (boleč kašelj, driska, angioedem), jih nadomestijo zaviralci receptorjev angiotenzina II (losartan, valsartan, eprosartan). Losartan ima urikozurični učinek, ki popravlja hiperurikemijo. Eprosartan ima lastnosti perifernega vazodilatatorja. Prednostna so zdravila s podaljšanim sproščanjem, ki se presnavljajo v jetrih in se zato bolnikom s kronično ledvično odpovedjo predpisujejo v nekoliko spremenjenih odmerkih: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Odmerke enalaprila, lizinoprila, perindoprila, cilazaprila je treba zmanjšati v skladu s stopnjo zmanjšanja CF; Kontraindicirani so pri ishemični bolezni ledvic, hudi nefroangiosklerozi, hiperkaliemiji, terminalni kronični odpovedi ledvic (kreatinin v krvi nad 6 mg/dl) in po presaditvi - pri hipertenziji, ki jo povzroča nefrotoksičnost ciklosporina. Uporaba zaviralcev ACE v pogojih hude dehidracije (ob ozadju dolgotrajne uporabe visokih odmerkov saluretikov) vodi do prerenalne akutne odpovedi ledvic. Poleg tega zaviralci ACE včasih zmanjšajo antianemični učinek epoetinov.

[ 11 ], [ 12 ]

Zaviralci kalcijevih kanalčkov

Prednosti zaviralcev kalcijevih kanalčkov vključujejo kardioprotektivni učinek z zaviranjem kalcifikacije koronarnih arterij, normalizirajoči učinek na cirkadiani ritem arterijskega tlaka pri kronični ledvični odpovedi ter odsotnost zadrževanja natrija in sečne kisline. Hkrati se zaradi negativnega inotropnega učinka zaviralci kalcijevih kanalčkov ne priporočajo pri kroničnem srčnem popuščanju. Pri hipertenziji in nefrotoksičnosti ciklosporina je koristna njihova sposobnost vplivanja na aferentno vazokonstrikcijo in zaviranja glomerularne hipertrofije. Večina zdravil (razen isradipina, verapamila in nifedipina) se pri kronični ledvični odpovedi uporablja v normalnih odmerkih zaradi njihove pretežno jetrne presnove. Zaviralci kalcijevih kanalčkov dihidropiridinske serije (nifedipin, amlodipin, isradipin, felodipin) zmanjšujejo nastajanje endotelina-1, vendar imajo v primerjavi z zaviralci ACE manjši učinek na motnje glomerularne avtoregulacije, proteinurijo in druge mehanizme napredovanja kronične ledvične odpovedi. Zato je treba v konzervativni fazi kronične ledvične odpovedi uporabljati dihidropiridinske zaviralce kalcijevih kanalčkov v kombinaciji z zaviralci ACE ali zaviralci receptorjev angiotenzina II. Za monoterapijo sta primernejša verapamil ali diltiazem, ki imata izrazit nefroprotektivni in antianginalni učinek. Ta zdravila, tako kot felodipin, so najučinkovitejša in najvarnejša pri zdravljenju hipertenzije pri akutni in kronični nefrotoksičnosti ciklosporina in takrolimusa. Imajo tudi imunomodulatorni učinek, ki normalizira fagocitozo.

Antihipertenzivno zdravljenje ledvične hipertenzije glede na etiologijo in klinične značilnosti kronične ledvične odpovedi

Etiologija in značilnosti kronične ledvične odpovedi	Kontraindicirano	Prikazano
IHD	Ganglijski blokatorji, periferni vazodilatatorji	Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, zaviralci kalcijevih kanalčkov, nitroglicerin
Ishemična bolezen ledvic	Zaviralci ACE, zaviralci receptorjev angiotenzina II	Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, zaviralci kalcijevih kanalčkov, periferni vazodilatatorji
Kronično srčno popuščanje	Neselektivni zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, zaviralci kalcijevih kanalčkov	Diuretiki zanke, spironolakton, zaviralci ACE, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, karvedilol
Diabetična nefropatija	Tiazidni diuretiki, spironolakton, neselektivni zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, ganglijski zaviralci, metildopa	Diuretiki zanke, tiazidom podobni diuretiki, zaviralci ACE, zaviralci receptorjev angiotenzina II, zaviralci kalcijevih kanalčkov, moksonidin, nebivolol, karvedilol
Protična nefropatija	Tiazidni diuretiki	Zaviralci ACE, zaviralci receptorjev angiotenzina II, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, diuretiki zanke, zaviralci kalcijevih kanalčkov
Benigna hiperplazija prostate	Ganglijski blokatorji	A1-adrenergični zaviralci
Ciklosporinska nefropatija	Zančni, tiazidni diuretiki, zaviralci ACE	Zaviralci kalcijevih kanalčkov, spironolakton, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta
Hiperparatiroidizem z nenadzorovano hiperkalciemijo	Tiazidni diuretiki, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta	Diuretiki zanke, zaviralci kalcijevih kanalčkov

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, periferni vazodilatatorji

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, periferni vazodilatatorji, se uporabljajo pri hudi renin-odvisni ledvični hipertenziji s kontraindikacijami za uporabo zaviralcev ACE in zaviralcev receptorjev angiotenzina II. Večina zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, pa tudi karvedilol, prazosin, doksazosin, terazolin, se predpisuje pri kronični ledvični odpovedi v običajnih odmerkih, propranolol pa se uporablja za lajšanje hipertenzivne krize tudi v odmerkih, ki so bistveno višji od povprečnih terapevtskih. Odmerke atenolola, acebutolola, nadolola, betaksolola, hidralazina je treba zmanjšati, saj je njihova farmakokinetika pri kronični ledvični odpovedi oslabljena. Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta imajo izrazit antianginalni in antiaritmični učinek, zato se uporabljajo za zdravljenje hipertenzije pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo, zapleteno s koronarno srčno boleznijo in supraventrikularnimi aritmijami. Beta-selektivna zdravila (atenolol, betaksolol, metoprolol, bisoprolol) so indicirana za sistematično uporabo pri kronični ledvični odpovedi. Pri diabetični nefropatiji sta nebivolol in karvedilol bolj zaželena, saj imata majhen vpliv na presnovo ogljikovih hidratov, normalizirata dnevni ritem arterijskega tlaka in sintezo NO v endoteliju. Metoprolol, bisoprolol in karvedilol učinkovito ščitijo miokard pred učinki povečanega simpatičnega inervacijskega tonusa in kateholaminov. Pri hudi uremični kardiomiopatiji (iztisni delež manjši od 30 %) zmanjšajo srčno umrljivost za 30 %. Pri predpisovanju zaviralcev alfa1-adrenergičnih receptorjev (doksazosin, alfuzosin, terazosin) je treba upoštevati, da poleg hipotenzivnega učinka odložijo tudi razvoj benigne hiperplazije prostate.

Kontraindikacije za uporabo zaviralcev beta, poleg dobro znanih (huda bradikardija, motena atrioventrikularna prevodnost, nestabilna sladkorna bolezen), pri kronični ledvični odpovedi vključujejo hiperkaliemijo, dekompenzirano metabolno acidozo in hud uremični hiperparatiroidizem, kadar obstaja veliko tveganje za kalcifikacijo srčnega prevodnega sistema.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Imunosupresivna terapija

Uporablja se pri bolnikih s primarnim in sekundarnim nefritisom.

Pri kronični ledvični odpovedi so zunajledvični sistemski znaki sekundarnega glomerulonefritisa pogosto odsotni ali ne odražajo aktivnosti ledvičnega procesa. Zato je treba pri hitrem povečanju ledvične odpovedi pri bolnikih s primarnim ali sekundarnim glomerulonefritisom z normalno velikostjo ledvic pomisliti na poslabšanje nefritisa v ozadju kronične ledvične odpovedi. Odkrivanje znakov hudega poslabšanja glomerulonefritisa med biopsijo ledvic zahteva aktivno imunosupresivno zdravljenje. Pri kronični ledvični odpovedi je treba prilagoditi odmerke ciklofosfamida. Glukokortikosteroidi in ciklosporin, ki se presnavljajo predvsem v jetrih, je treba pri kronični ledvični odpovedi predpisati tudi v zmanjšanih odmerkih zaradi tveganja za poslabšanje hipertenzije in motenj intrarenalne hemodinamike.

Zdravljenje anemije

Ker niti dieta z nizko vsebnostjo beljakovin niti antihipertenzivna zdravila ne odpravijo ledvične anemije (zaviralci ACE jo včasih poslabšajo), je uporaba epoetinskih zdravil v konzervativni fazi kronične ledvične odpovedi pogosto potrebna. Indikacije za zdravljenje z epoetinom. V konzervativni fazi kronične ledvične odpovedi se epoetin daje subkutano v odmerku 20-100 U/kg enkrat na teden. Prizadevati si je treba za popolno zgodnjo korekcijo anemije (Ht nad 40 %, Hb 125-130 g/l). Pomanjkanje železa, ki se je razvilo na ozadju zdravljenja z epoetini v konzervativni fazi kronične ledvične odpovedi, se običajno popravi s peroralnim dajanjem železovega fumarata ali železovega sulfata skupaj z askorbinsko kislino. Z odpravo anemije ima epoetin izrazit kardioprotektivni učinek, saj upočasni hipertrofijo levega prekata in zmanjša ishemijo miokarda pri koronarni srčni bolezni. Epoetin normalizira apetit in poveča sintezo albuminov v jetrih. Hkrati se poveča vezava zdravil na albumin, kar normalizira njihov učinek pri kronični ledvični odpovedi. Vendar pa se lahko v primeru prehranskih motenj razvije hipoalbuminemija, odpornost na antianemična in druga zdravila, zato je priporočljiva hitra korekcija teh motenj z esencialnimi keto/aminokislinami. Če je hipertenzija popolnoma nadzorovana, ima epoetin nefroprotektivni učinek z zmanjšanjem ledvične ishemije in normalizacijo srčnega iztisa. Ob nezadostnem nadzoru krvnega tlaka epoetinom povzročena hipertenzija pospeši napredovanje kronične ledvične odpovedi. Pri razvoju relativne odpornosti na epoetin, ki jo povzročajo zaviralci ACE ali zaviralci receptorjev angiotenzina II, je treba taktiko zdravljenja izbrati individualno. Če se za odpravo arterijske hipertenzije uporabljajo zaviralci ACE, jih je priporočljivo nadomestiti z zaviralci kalcijevih kanalčkov ali zaviralci adrenergičnih receptorjev beta. Če se zaviralci ACE (ali zaviralci receptorjev angiotenzina II) uporabljajo za zdravljenje diabetične nefropatije ali uremične kardiomiopatije, se zdravljenje nadaljuje ob povečanju odmerka epoetina.

Zdravljenje infekcijskih zapletov

Pri akutni pljučnici in okužbi sečil so prednostnejši polsintetični penicilini ali cefalosporini druge in tretje generacije, ki zagotavljajo baktericidno koncentracijo v krvi in urinu ter imajo zmerno toksičnost. Uporabijo se lahko makrolidi (eritromicin, azitromicin, klaritromicin), rifampicin in sintetični tetraciklini (doksiciklin), ki se presnavljajo v jetrih in ne zahtevajo znatne prilagoditve odmerka. Pri policistični bolezni s cistno okužbo se uporabljajo le lipofilna zdravila (kloramfenikol, makrolidi, doksiciklin, fluorokinoloni, klindamicin, kotrimoksazol), ki se dajejo parenteralno. Pri generaliziranih okužbah, ki jih povzroča oportunistična (običajno gramnegativna) flora, se uporabljajo zdravila iz skupine fluorokinolonov ali aminoglikozidni antibiotiki (gentamicin, tobramicin), za katere je značilna visoka splošna in nefrotoksičnost. Odmerke teh zdravil, ki se presnavljajo v ledvicah, je treba zmanjšati glede na resnost kronične ledvične odpovedi, trajanje njihove uporabe pa omejiti na 7-10 dni. Prilagoditev odmerka je potrebna za številna protivirusna (aciklovir, ganciklovir, ribavirin) in protiglivična (amfotericin B, flukonazol) zdravila.

Zdravljenje kronične ledvične odpovedi je zelo zapleten proces in zahteva sodelovanje zdravnikov številnih specialnosti.