Kronični bronhitis - Zdravljenje

Kronični bronhitis je kronični vnetni proces v bronhih, ki ga spremlja kašelj z izkašljevanjem vsaj 3 mesece na leto 2 ali več let, medtem ko ni bolezni bronhopulmonalnega sistema in ORL organov, ki bi lahko povzročile te simptome.

Zdravljenje kroničnega bronhitisa je v veliki meri odvisno od klinične oblike bolezni in značilnosti njenega poteka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Program zdravljenja kroničnega bronhitisa

1. Odprava etioloških dejavnikov kroničnega bronhitisa.
2. Stacionarno zdravljenje in počitek v postelji za določene indikacije.
3. Terapevtska prehrana.
4. Antibakterijska terapija v obdobju poslabšanja gnojnega kroničnega bronhitisa, vključno z metodami endobronhialnega dajanja zdravil.
5. Izboljšanje drenažne funkcije bronhijev: ekspektoransi, bronhodilatatorji, pozicijska drenaža, masaža prsnega koša, zeliščna zdravila, terapija s heparinom, zdravljenje s kalcitrin.
6. Razstrupljevalna terapija med poslabšanjem gnojnega bronhitisa.
7. Popravek dihalne odpovedi: dolgotrajna terapija s kisikom z nizkim pretokom, hiperbarična oksigenacija, zunajtelesna membranska oksigenacija krvi, vdihavanje vlažnega kisika.
8. Zdravljenje pljučne hipertenzije pri bolnikih s kroničnim obstruktivnim bronhitisom.
9. Imunomodulatorna terapija in izboljšanje delovanja lokalnega bronhopulmonalnega obrambnega sistema.
10. Povečana nespecifična odpornost telesa.
11. Fizioterapija, vadbena terapija, dihalne vaje, masaža.
12. Zdravljenje v sanatoriju in letovišču.

Odprava etioloških dejavnikov

Odprava etioloških dejavnikov kroničnega bronhitisa v veliki meri upočasni napredovanje bolezni, prepreči poslabšanje bolezni in razvoj zapletov.

Najprej je treba kategorično opustiti kajenje. Velik pomen se pripisuje odpravi poklicnih nevarnosti (različne vrste prahu, kislih hlapov, alkalij itd.), temeljiti sanaciji žarišč kronične okužbe (v ORL organih itd.). Zelo pomembno je ustvariti optimalno mikroklimo na delovnem mestu in doma.

V primeru izrazite odvisnosti nastopa bolezni in njenih poznejših poslabšanj od neugodnih vremenskih razmer je priporočljivo, da se preselimo v regijo z ugodnim suhim in toplim podnebjem.

Bolnikom z razvojem lokalnih bronhiektazij je pogosto indicirano kirurško zdravljenje. Odprava vira gnojne okužbe zmanjša pogostost poslabšanj kroničnega bronhitisa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Stacionarno zdravljenje kroničnega bronhitisa in počitek v postelji

Stacionarno zdravljenje in počitek v postelji sta indicirana le za določene skupine bolnikov ob prisotnosti naslednjih stanj:

• hudo poslabšanje kroničnega bronhitisa z naraščajočo respiratorno odpovedjo, kljub aktivnemu ambulantnemu zdravljenju;
• razvoj akutne respiratorne odpovedi;
• akutna pljučnica ali spontani pnevmotoraks;
• manifestacija ali poslabšanje odpovedi desnega prekata;
• potreba po izvajanju določenih diagnostičnih in terapevtskih postopkov (zlasti bronhoskopije);
• potreba po kirurškem posegu;
• znatna zastrupitev in izrazito poslabšanje splošnega stanja bolnikov z gnojnim bronhitisom.

Preostali bolniki s kroničnim bronhitisom se zdravijo ambulantno.

Terapevtska prehrana za kronični bronhitis

Bolnikom s kroničnim bronhitisom se priporoča uravnotežena prehrana z zadostno vsebnostjo vitaminov. Priporočljivo je vključiti surovo zelenjavo in sadje, sokove, kvasne napitke.

Pri kroničnem bronhitisu z izločanjem velike količine sputuma pride do izgube beljakovin, pri dekompenzirani pljučni srčni bolezni pa se opazi povečana izguba albumina iz žilnega dna v črevesni lumen. Tem bolnikom je indicirana prehrana, bogata z beljakovinami, ter intravenska kapalna transfuzija albumina in aminokislinskih pripravkov (poliamin, neframin, alvezin).

V primeru dekompenzirane pljučne srčne bolezni je predpisana dieta št. 10 z omejitvijo energijske vrednosti, soli in tekočine ter povečano vsebnostjo kalija.

Pri hudi hiperkapniji lahko obremenitev z ogljikovimi hidrati povzroči akutno respiratorno acidozo zaradi povečanega nastajanja ogljikovega dioksida in zmanjšane občutljivosti dihalnega centra. V tem primeru se priporoča hipokalorična dieta s 600 kcal in omejitvijo ogljikovih hidratov (30 g ogljikovih hidratov, 35 g beljakovin, 35 g maščob) za 2–8 tednov. Pozitivne rezultate so opazili pri bolnikih s prekomerno in normalno telesno težo. Nato se predpiše dieta z 800 kcal na dan. Dietna terapija za kronično hiperkapnijo je precej učinkovita.

Antibiotiki za kronični bronhitis

Antibakterijsko zdravljenje se izvaja v obdobju poslabšanja gnojnega kroničnega bronhitisa 7-10 dni (včasih s hudim in dolgotrajnim poslabšanjem 14 dni). Poleg tega je antibakterijsko zdravljenje predpisano pri razvoju akutne pljučnice na ozadju kroničnega bronhitisa.

Pri izbiri antibakterijskega sredstva se upošteva tudi učinkovitost predhodne terapije. Merila za učinkovitost antibakterijske terapije med poslabšanjem:

• pozitivna klinična dinamika;
• sluzast značaj sputuma;

Zmanjšanje in izginotje kazalnikov aktivnega infekcijskega in vnetnega procesa (normalizacija ESR, števila levkocitov, biokemičnih kazalnikov vnetja).

Pri kroničnem bronhitisu se lahko uporabljajo naslednje skupine antibakterijskih sredstev: antibiotiki, sulfonamidi, nitrofurani, trihopol (metronidazol), antiseptiki (dioksidin), fitoncidi.

Antibakterijska zdravila se lahko dajejo v obliki aerosolov, peroralno, parenteralno, endotrahealno in endobronhialno. Zadnji dve metodi uporabe antibakterijskih zdravil sta najučinkovitejši, saj omogočata, da antibakterijska snov prodre neposredno v mesto vnetja.

Antibiotiki se predpisujejo ob upoštevanju občutljivosti flore sputuma nanje (sputum je treba pregledati z Mulderjevo metodo ali pa sputum, pridobljen med bronhoskopijo, pregledati na floro in občutljivost na antibiotike). Za predpisovanje antibakterijske terapije pred prejemom rezultatov bakteriološke študije je koristna mikroskopija sputuma z barvanjem po Gramu. Običajno poslabšanje infekcijsko-vnetnega procesa v bronhih ne povzroči en sam povzročitelj okužbe, temveč skupek mikrobov, ki so pogosto odporni na večino zdravil. Med patogeni so pogosto gramnegativna flora in okužba z mikoplazem.

Pravilna izbira antibiotika za kronični bronhitis je odvisna od naslednjih dejavnikov:

• mikrobni spekter okužbe;
• občutljivost povzročitelja okužbe;
• porazdelitev in prodiranje antibiotika v sputum, v bronhialno sluznico, bronhialne žleze in pljučni parenhim;
• citokinetika, tj. sposobnost zdravila, da se kopiči znotraj celice (to je pomembno za zdravljenje okužb, ki jih povzročajo "znotrajcelični povzročitelji okužb" - klamidija, legionela).

Yu. B. Belousov in sodelavci (1996) navajajo naslednje podatke o etiologiji akutnega in poslabšanja kroničnega bronhitisa:

• Haemophilus influenzae 50 %
• Streptococcus pneumoniae 14 %
• Pseudomonas aeruginosa 14 %
• Moraxella (Neiseria ali Branhamella) catarrhalis 17 %
• Zlati stafilokok 2 %
• Drugi 3 %

Po Yu. Novikovu (1995) so glavni povzročitelji poslabšanj kroničnega bronhitisa:

• Streptococcus pneumoniae 30,7%
• Haemophilus influenzae 21 %
• Str. haemolyticus 11 %
• Staphylococcus aureus 13,4 %
• Pseudomonas aeruginosa 5 %
• Mikoplazma 4,9 %
• Neidentificirani patogen 14 %

Pogosto se pri kroničnem bronhitisu odkrije mešana okužba: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Po Z. V. Bulatovi (1980) je delež mešane okužbe pri poslabšanju kroničnega bronhitisa naslednji:

• mikrobi in mikoplazma - v 31 % primerov;
• mikrobi in virusi - v 21 % primerov;
• mikrobi, virusi mikoplazme - v 11 % primerov.

Povzročitelji okužb sproščajo toksine (na primer H. influenzae - peptidoglikane, lipooligosaharide; Str. pneumoniae - pnevmolizin; P. aeruginosae - piocianin, ramnolipide), ki poškodujejo ciliarni epitelij, upočasnijo ciliarne oscilacije in celo povzročijo odmiranje bronhialnega epitelija.

Pri predpisovanju antibakterijske terapije po ugotovitvi vrste patogena se upoštevajo naslednje okoliščine.

H. influenzae je odporen na betalaktamske antibiotike (penicilin in ampicilin), kar je posledica proizvodnje encima TEM-1, ki uničuje te antibiotike. Tudi eritromicin ni aktiven proti H. influenzae.

V zadnjem času so poročali o znatnem širjenju sevov Str. pneumoniae, odpornih na penicilin in številne druge betalaktamske antibiotike, makrolide in tetraciklin.

M. catarrhal je normalna saprofitska flora, vendar lahko pogosto povzroči poslabšanje kroničnega bronhitisa. Značilnost Moraxelle je njena visoka sposobnost adhezije na orofaringealne celice, kar je še posebej značilno za ljudi, starejše od 65 let, s kroničnim obstruktivnim bronhitisom. Moraxella je najpogostejši vzrok za poslabšanje kroničnega bronhitisa na območjih z visoko onesnaženostjo zraka (središča metalurške in premogovniške industrije). Približno 80 % sevov Moraxelle proizvaja beta-laktamaze. Kombinirani pripravki ampicilina in amoksicilina s klavulansko kislino in sulbaktamom niso vedno aktivni proti sevom Moraxelle, ki proizvajajo beta-laktamaze. Ta patogen je občutljiv na septrim, baktrim, biseptol in je zelo občutljiv tudi na 4-fluorokinolone in eritromicin (vendar 15 % sevov Moraxelle ni občutljivih nanj).

V primeru mešane okužbe (Moraxella + Haemophilus influenzae), ki proizvaja β-laktamaze, ampicilin, amoksicilin, cefalosporini (ceftriakson, cefuroksim, cefaklor) morda ne bodo učinkoviti.

Pri izbiri antibiotika za bolnike s poslabšanjem kroničnega bronhitisa lahko uporabimo priporočila P. Wilsona (1992). Predlaga opredelitev naslednjih skupin bolnikov in s tem skupin antibiotikov.

• Skupina 1 - Prej zdravi posamezniki s postvirusnim bronhitisom. Ti bolniki imajo običajno viskozen gnojen izpljunek, antibiotiki ne prodrejo dobro v bronhialno sluznico. Tej skupini bolnikov je treba svetovati, naj pijejo veliko tekočine, jemljejo ekspektoranse in zeliščne poparke z baktericidnimi lastnostmi. Če pa ni učinka, se uporabijo antibiotiki, kot so amoksicilin, ampicilin, eritromicin in drugi makrolidi, ter tetraciklini (doksiciklin).
• Skupina 2 - Bolniki s kroničnim bronhitisom, kadilci. Zanje veljajo enaka priporočila kot za osebe v skupini 1.
• Skupina 3 - Bolniki s kroničnim bronhitisom s sočasnimi hudimi somatskimi boleznimi in veliko verjetnostjo prisotnosti odpornih oblik patogenov (moraksela, hemofilni bacil). Za to skupino so priporočeni cefalosporini, stabilni proti beta-laktamazam (cefaklor, cefiksim), fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin itd.), amoksicilin s klavulansko kislino.
• Skupina 4 - Bolniki s kroničnim bronhitisom z bronhiektazijami ali kronično pljučnico, ki izloča gnojni sputum. Uporabljajo se ista zdravila, ki so bila priporočena bolnikom v skupini 3, ter ampicilin v kombinaciji s sulbaktamom. Poleg tega se priporoča aktivna drenažna terapija in fizioterapija. Pri bronhiektazijah je najpogostejši povzročitelj v bronhih Haemophylus influenzae.

Pri mnogih bolnikih s kroničnim bronhitisom poslabšanje bolezni povzročajo klamidije, legionele in mikoplazme.

V teh primerih so makrolidi in v manjši meri doksiciklin zelo aktivni. Posebej velja omeniti zelo učinkovite makrolide ozitomicin (sumamed) in roksitromicin (rulid) ter rovamicin (spiramicin). Po peroralni uporabi ta zdravila dobro prodrejo v bronhialni sistem, ostanejo v tkivih dolgo časa v zadostni koncentraciji in se kopičijo v polimorfonuklearnih nevtrofilcih in alveolarnih makrofagih. Fagociti dostavijo ta zdravila na mesto infekcijskega in vnetnega procesa. Roksitromicin (rulid) se predpisuje po 150 mg 2-krat na dan, azitromicin (sumamed) - po 250 mg 1-krat na dan, rovamicin (spiramicin) - po 3 milijone ie 3-krat na dan peroralno. Trajanje zdravljenja je 5-7 dni.

Pri predpisovanju antibiotikov je treba upoštevati individualno toleranco zdravil, to še posebej velja za penicilin (ne sme se predpisovati pri hudem bronhospazmodičnem sindromu).

Antibiotiki v aerosolih se trenutno redko uporabljajo (antibiotični aerosol lahko izzove bronhospazem, poleg tega pa učinek te metode ni velik). Najpogosteje se antibiotiki uporabljajo interno in parenteralno.

Pri odkritju grampozitivne kokne flore je najučinkovitejše zdravljenje s polsintetičnimi penicilini, predvsem kombiniranimi (ampioks 0,5 g 4-krat na dan intramuskularno ali peroralno) ali cefalosporini (kefzol, cefaleksin, klaforan 1 g 2-krat na dan intramuskularno), pri gramnegativni kokni flori - aminoglikozidi (gentamicin 0,08 g 2-krat na dan intramuskularno ali amikacin 0,2 g 2-krat na dan intramuskularno), karbenicilin (1 g intramuskularno 4-krat na dan) ali cefalosporini najnovejše generacije (fortum 1 g 3-krat na dan intramuskularno).

V nekaterih primerih so lahko učinkoviti antibiotiki širokega spektra, makrolidi (eritromicin 0,5 g 4-krat na dan peroralno, oleandomicin 0,5 g 4-krat na dan peroralno ali intramuskularno, ericiklin - kombinacija eritromicina in tetraciklina - v kapsulah po 0,25 g, 2 kapsuli 4-krat na dan peroralno), tetraciklini, zlasti s podaljšanim sproščanjem (metaciklin ali rondomicin 0,3 g 2-krat na dan peroralno, doksiciklin ali vibramicin v kapsulah po 0,1 g 2-krat na dan peroralno).

Tako so po sodobnih konceptih zdravila prve izbire pri zdravljenju poslabšanja kroničnega bronhitisa ampicilin (amoksicilin), vključno v kombinaciji z zaviralci beta-laktamaz (klavulanska kislina Augmentin, Amoxiclav ali sulbaktam Unasin, Sulacilin), peroralni cefalosporini druge ali tretje generacije, fluorokinolonska zdravila. Če obstaja sum na vlogo mikoplazem, klamidije, legionele pri poslabšanju kroničnega bronhitisa, je priporočljivo uporabiti makrolidne antibiotike (zlasti azitromicin - sumamed, roksitromicin - rulid) ali tetracikline (doksiciklin itd.). Možna je tudi kombinirana uporaba makrolidov in tetraciklinov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sulfanilamidna zdravila za kronični bronhitis

Sulfanilamidna zdravila se pogosto uporabljajo pri akutnih primerih kroničnega bronhitisa. Imajo kemoterapevtsko delovanje proti grampozitivni in nenegativni flori. Običajno se predpisujejo zdravila s podaljšanim sproščanjem.

Biseptol v tabletah po 0,48 g. Predpisano peroralno, 2 tableti 2-krat na dan.

Sulfaton v tabletah po 0,35 g. Prvi dan se predpišeta 2 tableti zjutraj in zvečer, naslednje dni pa 1 tableta zjutraj in zvečer.

Sulfamonometoksin v tabletah po 0,5 g. Prvi dan se predpiše 1 g zjutraj in zvečer, naslednje dni pa 0,5 g zjutraj in zvečer.

Sulfadimetoksin se predpisuje na enak način kot sulfamonometoksin.

Nedavno je bil ugotovljen negativen učinek sulfonamidov na delovanje ciliarnega epitelija.

Nitrofuranska zdravila

Nitrofuranska zdravila imajo širok spekter delovanja. Furazolidon se predpisuje predvsem po 0,15 g 4-krat na dan po obroku. Metronidazol (Trichopolum), zdravilo širokega spektra, se lahko uporablja tudi v tabletah po 0,25 g 4-krat na dan.

Antiseptiki

Med antiseptiki širokega spektra delovanja si največ pozornosti zaslužita dioksidin in furacilin.

Dioksidin (0,5 % raztopina 10 in 20 ml za intravensko dajanje, 1 % raztopina v 10 ml ampulah za kavitalno in endobronhialno dajanje) je zdravilo s širokim antibakterijskim delovanjem. 10 ml 0,5 % raztopine v 10–20 ml izotonične raztopine natrijevega klorida se počasi daje intravensko. Dioksidin se pogosto uporablja tudi v obliki aerosolnih inhalacij – 10 ml 1 % raztopine na inhalacijo.

[ 12 ], [ 13 ]

Fitonidi

Med fitoncide spada klorofilipt, pripravek iz listov evkaliptusa, ki ima izrazit antistafilokokni učinek. 1-odstotno alkoholno raztopino jemljemo peroralno, 25 kapljic 3-krat na dan. Lahko se daje intravensko počasi, 2 ml 0,25-odstotne raztopine v 38 ml sterilne izotonične raztopine natrijevega klorida.

Med fitoncide spada tudi česen (vdihavamo ga) ali ga jemljemo peroralno.

Endobronhialna sanitacija

Endobronhialna sanacija se izvaja z endotrahealnimi infuzijami in fibrobronhoskopijo. Endotrahealne infuzije z laringealno brizgo ali gumijastim katetrom so najpreprostejša metoda endobronhialne sanacije. Število infuzij je odvisno od učinkovitosti postopka, količine izpljunka in resnosti njegovega gnojenja. Običajno se najprej v sapnik infundira 30–50 ml izotonične raztopine natrijevega klorida, segrete na 37 °C. Po izkašljevanju izpljunka se dajo antiseptiki:

• raztopina furacilina 1:5000 - v majhnih delih po 3-5 ml med inhalacijo (skupaj 50-150 ml);
• raztopina dioksidina - 0,5% raztopina;
• Sok kalanhoje, razredčen v razmerju 1:2;
• Če so prisotne bronhoektazije, se lahko da 3–5 ml raztopine antibiotika.

Učinkovita je tudi fiberbronhoskopija v lokalni anesteziji. Za sanacijo bronhialnega drevesa se uporabljajo: raztopina furacilina 1:5000; 0,1% raztopina furagina; 1% raztopina rivanola; 1% raztopina klorofilipta v razredčitvi 1:1; raztopina dimeksida.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Aerosolna terapija

Aerosolno terapijo s fitoncidi in antiseptiki lahko izvajamo z ultrazvočnimi inhalatorji. Ustvarjajo enakomerne aerosole z optimalno velikostjo delcev, ki prodrejo v periferne dele bronhialnega drevesa. Uporaba zdravil v obliki aerosolov zagotavlja njihovo visoko lokalno koncentracijo in enakomerno porazdelitev zdravila v bronhialnem drevesu. S pomočjo aerosolov lahko vdihavamo antiseptike furacilin, rivanol, klorofilipt, sok čebule ali česna (razredčen z 0,25% raztopino novokaina v razmerju 1:30), poparek jelke, kondenzat listov brusnice, dioksidin. Po aerosolni terapiji se izvaja posturalna drenaža in vibracijska masaža.

V zadnjih letih se za zdravljenje kroničnega bronhitisa priporoča aerosolni pripravek bioparoksokobtal. Vsebuje eno aktivno sestavino, fusafungin, pripravek glivičnega izvora, ki ima antibakterijske in protivnetne učinke. Fusanfungin deluje predvsem proti grampozitivnim kokom (stafilokoki, streptokoki, pnevmokoki), pa tudi proti znotrajceličnim mikroorganizmom (mikoplazma, legionela). Poleg tega ima protiglivično delovanje. Po Whiteu (1983) je protivnetni učinek fusafungina povezan z zaviranjem nastajanja kisikovih radikalov s strani makrofagov. Bioparox se uporablja v obliki odmerjenih inhalacij - 4 vpihi vsake 4 ure 8-10 dni.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Izboljšanje drenažne funkcije bronhijev

Obnova ali izboljšanje drenažne funkcije bronhijev je zelo pomembna, saj spodbuja nastanek klinične remisije. Pri bolnikih s kroničnim bronhitisom se poveča število celic, ki tvorijo sluz, in sputuma v bronhih, njegova narava se spremeni, postane bolj viskozen in gost. Velika količina sputuma in povečanje njegove viskoznosti moti drenažno funkcijo bronhijev, ventilacijsko-perfuzijske odnose, zmanjšuje aktivnost lokalnega bronhopulmonalnega obrambnega sistema, vključno z lokalnimi imunološkimi procesi.

Za izboljšanje drenažne funkcije bronhijev se uporabljajo ekspektoransi, posturalna drenaža, bronhodilatatorji (ob prisotnosti bronhospastičnega sindroma) in masaža.

Ekspektoransi, zeliščna zdravila

Po definiciji B. E. Votchala so ekspektoransi snovi, ki spreminjajo lastnosti sputuma in olajšajo njegovo izločanje.

Ni splošno sprejete klasifikacije ekspektoransov. Priporočljivo jih je razvrstiti po mehanizmu delovanja (VG Kukes, 1991).

Razvrstitev ekspektoransov

1. Sredstva, ki spodbujajo izkašljevanje:
   • zdravila, ki delujejo refleksno;
   • resorpcijska zdravila.
2. Mukolitična (ali sekretolitična) zdravila:
   • proteolitična zdravila;
   • derivati aminokislin s SH skupino;
   • mukoregulatorji.
3. Rehidratorji sluznih izločkov.

Sputum je sestavljen iz bronhialnih izločkov in sline. Normalno ima bronhialna sluz naslednjo sestavo:

• voda z raztopljenimi natrijevimi, klorovimi, fosforjevimi, kalcijevimi ioni (89-95%); konsistenca sputuma je odvisna od vsebnosti vode, tekoči del sputuma je potreben za normalno delovanje mukociliarnega transporta;
• netopne makromolekularne spojine (visoko- in nizkomolekularni, nevtralni in kisli glikoproteini - mucini), ki določajo viskozno naravo izločka - 2-3%;
• kompleksne plazemske beljakovine - albumini, plazemski glikoproteini, imunoglobulini razredov A, G, E;
• antiproteolitični encimi - 1-antihimotrilzin, 1-a-antitripsin;
• lipidi (0,3-0,5 %) - fosfolipidi površinsko aktivne snovi iz alveolov in bronhiolov, gliceridi, holesterol, proste maščobne kisline.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Bronhodilatatorji za kronični bronhitis

Bronhodilatatorji se uporabljajo za kronični obstruktivni bronhitis.

Kronični obstruktivni bronhitis je kronično difuzno nealergijsko vnetje bronhijev, ki vodi do progresivne okvare pljučne ventilacije in izmenjave plinov obstruktivnega tipa ter se kaže s kašljem, zasoplostjo in izkašljevanjem, ki ni povezano s poškodbo drugih organov in sistemov (Konsensus o kroničnem obstruktivnem bronhitisu Ruskega kongresa pulmologov, 1995). Z napredovanjem kroničnega obstruktivnega bronhitisa se razvije pljučni emfizem, med vzroki katerega sta izčrpanost in oslabljena proizvodnja zaviralcev proteaz.

Glavni mehanizmi bronhialne obstrukcije:

• bronhospazem;
• vnetni edem, infiltracija bronhialne stene med poslabšanjem bolezni;
• hipertrofija bronhialnih mišic;
• hiperkrinija (povečana količina sputuma) in diskrinija (sprememba reoloških lastnosti sputuma, postane viskozen, gost);
• kolaps majhnih bronhijev med izdihom zaradi zmanjšanja elastičnih lastnosti pljuč;
• fibroza bronhialne stene, obliteracija njihovega lumna.

Bronhodilatatorji izboljšajo prehodnost bronhijev z odpravo bronhospazma. Poleg tega metilksantini in beta2-agonisti spodbujajo delovanje ciliarnega epitelija in povečajo izločanje sputuma.

Bronhodilatatorji se predpisujejo ob upoštevanju dnevnih ritmov bronhialne prehodnosti. Kot bronhodilatatorji se uporabljajo simpatomimetiki (stimulansi beta-adrenergičnih receptorjev), antiholinergiki, derivati purina (zaviralci fosfodiesteraze) - metilksantini.

Simpatomimetiki stimulirajo beta-adrenergične receptorje, kar vodi do povečane aktivnosti adenil ciklaze, kopičenja cAMP in nato bronhodilatacijskega učinka. Uporabite efedrin (stimulira beta-adrenergične receptorje, kar zagotavlja bronhodilatacijo, pa tudi alfa-adrenergične receptorje, kar zmanjšuje otekanje bronhialne sluznice) 0,025 g 2-3-krat na dan, kombinirano zdravilo teofedrin 1/2 tablete 2-3-krat na dan, bronholitin (kombinirano zdravilo, 125 g katerega vsebuje 0,125 g glaucina, 0,1 g efedrina, žajbljevo olje in citronsko kislino po 0,125 g) 1 žlico 4-krat na dan. Bronholitin povzroča bronhodilatacijski, antitusiven in ekspektoransni učinek.

Še posebej pomembno je predpisati efedrin, teofedrin in bronholitin v zgodnjih jutranjih urah, saj je to čas, ko bronhialna obstrukcija doseže vrhunec.

Pri zdravljenju s temi zdravili so možni neželeni učinki, povezani s stimulacijo tako beta1 (tahikardija, ekstrasistola) kot alfa-adrenergičnih receptorjev (arterijska hipertenzija).

V zvezi s tem se največja pozornost posveča selektivnim beta2-adrenergičnim stimulansom (selektivno stimulirajo beta2-adrenergične receptorje in praktično nimajo učinka na beta1-adrenergične receptorje). Običajno se uporabljajo solbutamol, terbutalin, ventolin, berotek in tudi delno beta2-selektivni stimulans astmopent. Ta zdravila se uporabljajo v obliki odmerjenih aerosolov, 1-2 vdiha 4-krat na dan.

Pri dolgotrajni uporabi stimulansov beta-adrenergičnih receptorjev se razvije tahifilaksa - zmanjšanje občutljivosti bronhijev nanje in zmanjšanje učinka, kar je razloženo z zmanjšanjem števila beta2-adrenergičnih receptorjev na membranah gladkih mišic bronhijev.

V zadnjih letih so se začeli uporabljati dolgodelujoči beta2-adrenergični stimulansi (trajanje delovanja približno 12 ur) - salmeterol, fortemol v obliki doziranih aerosolov 1-2 vdiha 2-krat na dan, spiropent 0,02 mg 2-krat na dan peroralno. Ta zdravila redkeje povzročajo tahifilaksijo.

Purinski derivati (metilksantini) zavirajo fosfodiesterazo (to spodbuja kopičenje cAMP) in adenozinske receptorje bronhijev, kar povzroča bronhodilatacijo.

V primeru hude bronhialne obstrukcije se eufilin predpisuje v odmerku 10 ml 2,4% raztopine v 10 ml izotonične raztopine natrijevega klorida intravensko zelo počasi, intravensko s kapalno infuzijo za podaljšanje delovanja - 10 ml 2,4% raztopine eufilina v 300 ml izotonične raztopine natrijevega klorida.

V primeru kronične bronhialne obstrukcije je možno uporabljati eufilinske pripravke v tabletah po 0,15 g 3-4-krat na dan peroralno po obroku ali v obliki alkoholnih raztopin, ki se bolje absorbirajo (eufilin - 5 g, 70% etilni alkohol - 60 g, destilirana voda - do 300 ml, vzemite 1-2 žlici 3-4-krat na dan).

Posebej zanimivi so podaljšani pripravki teofilina, ki delujejo 12 ur (jemajo se dvakrat na dan) ali 24 ur (jemajo se enkrat na dan). Theodur, theolong, theobilong, theotard se predpisujejo po 0,3 g dvakrat na dan. Uniphylline zagotavlja enakomerno raven teofilina v krvi čez ves dan in se predpisuje po 0,4 g enkrat na dan.

Poleg bronhodilatatornega učinka teofilini s podaljšanim sproščanjem povzročajo tudi naslednje učinke pri bronhialni obstrukciji:

• zmanjšati tlak v pljučni arteriji;
• spodbujajo mukociliarni očistek;
• izboljšati kontraktilnost diafragme in drugih dihalnih mišic;
• spodbujajo sproščanje glukokortikoidov iz nadledvičnih žlez;
• imajo diuretični učinek.

Povprečni dnevni odmerek teofilina za nekadilce je 800 mg, za kadilce pa 1100 mg. Če bolnik predhodno ni jemal pripravkov teofilina, je treba zdravljenje začeti z manjšimi odmerki, ki jih postopoma (po 2-3 dneh) povečujemo.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Antiholinergična sredstva

Uporabljajo se periferni M-antiholinergiki; blokirajo acetilholinske receptorje in tako spodbujajo bronhodilatacijo. Prednost imajo inhalacijske oblike antiholinergikov.

Argumenti v prid širši uporabi antiholinergikov pri kroničnem obstruktivnem bronhitisu so naslednje okoliščine:

• Antiholinergiki povzročajo bronhodilatacijo v enaki meri kot beta2-adrenergični stimulansi, včasih pa celo bolj izrazito;
• učinkovitost antiholinergikov se ne zmanjša niti pri dolgotrajni uporabi;
• Z naraščajočo starostjo bolnika, pa tudi z razvojem pljučnega emfizema, se število beta2-adrenergičnih receptorjev v bronhih progresivno zmanjšuje in posledično se zmanjšuje učinkovitost stimulansov beta2-adrenergičnih receptorjev, medtem ko občutljivost bronhusov na bronhodilatacijski učinek antiholinergikov ostaja.

Uporablja se ipratropijev bromid (Atrovent) - v obliki odmerjenega aerosola 1-2 vdiha 3-krat na dan, oksitropijev bromid (Oxyvent, Ventilate) - antiholinergik z dolgotrajnim delovanjem, predpisan v odmerku 1-2 vdiha 2-krat na dan (običajno zjutraj in pred spanjem), če ni učinka - 3-krat na dan. Zdravila so praktično brez stranskih učinkov. Bronhodilatacijski učinek kažejo po 30-90 minutah in niso namenjena lajšanju napada zadušitve.

Antiholinergiki se lahko predpišejo (če ni bronhodilatacijskega učinka) v kombinaciji z beta2-adrenergičnimi stimulansi. Kombinacija atroventa z beta2-adrenergičnim stimulansom fenoterolom (berotek) je na voljo v obliki odmerjenega aerosola berodual, ki se uporablja 1-2 odmerka (1-2 vdiha) 3-4-krat na dan. Sočasna uporaba antiholinergikov in beta2-agonistov poveča učinkovitost bronhodilatacijske terapije.

Pri kroničnem obstruktivnem bronhitisu je treba individualno izbrati osnovno terapijo z bronhodilatatorji v skladu z naslednjimi načeli:

• za doseganje maksimalne bronhodilatacije čez dan se osnovna terapija izbere ob upoštevanju cirkadianih ritmov bronhialne obstrukcije;
• Pri izbiri osnovne terapije se vodijo tako subjektivni kot objektivni kriteriji za učinkovitost bronhodilatatorjev: forsirani izdihani volumen v 1 s ali vršni izdihani pretok v l/min (merjeno z individualnim merilnikom vršnega pretoka);

V primeru zmerne bronhialne obstrukcije lahko bronhialno prehodnost izboljšamo s kombiniranim zdravilom teofedrin (ki poleg drugih sestavin vključuje teofilin, belladonno, efedrin) 1/2, 1 tableto 3-krat na dan ali z jemanjem praškov naslednje sestave: efedrin 0,025 g, platifimin 0,003 g, eufilin 0,15 g, papaverin 0,04 g (1 prašek 3-4-krat na dan).

Priporočljive so naslednje taktike zdravljenja kroničnega obstruktivnega bronhitisa.

Zdravila prve izbire so ipratrotum bromid (atrovent) ali oksitropium bromid; če zdravljenje z inhalacijskimi antiholinergiki ne prinese učinka, se dodajo stimulansi beta2-adrenergičnih receptorjev (fenoterol, salbutamol itd.) ali pa se uporabi kombinirano zdravilo berodual. V prihodnje, če ni učinka, je priporočljivo, da se prejšnjim fazam zaporedno dodajajo podaljšani teofilini, nato pa se inhalacijske oblike glukokortikoidov (Ingacort (flunisolid hemihidrat) je najučinkovitejši in najvarnejši; če ni na voljo, se uporabi Becotide, in končno, če so prejšnje faze zdravljenja neučinkovite, se uporabijo kratki tečaji peroralnih glukokortikoidov. OV Aleksandrov in ZV Vorobyova (1996) menita, da je naslednja shema učinkovita: prednizolon se predpisuje s postopnim povečevanjem odmerka na 10-15 mg v 3 dneh, nato se doseženi odmerek uporablja 5 dni, nato pa se postopoma zmanjšuje v 3-5 dneh. Pred fazo predpisovanja glukokortikoidov je priporočljivo bronhodilatatorjem dodati protivnetna zdravila (Intal, Tayled), ki zmanjšujejo otekanje bronhialne stene in bronhialno obstrukcijo.

Peroralna uporaba glukokortikoidov je seveda nezaželena, vendar je v primerih hude bronhialne obstrukcije, če zgoraj omenjena bronhodilatatorna terapija ne deluje, morda potrebna njihova uporaba.

V teh primerih je bolje uporabiti kratkodelujoča zdravila, npr. prednizolon, urbazon, poskušajte uporabljati majhne dnevne odmerke (3-4 tablete na dan) kratek čas (7-10 dni), nato pa preiti na vzdrževalne odmerke, ki jih je priporočljivo predpisati zjutraj v presledkih (dvojni vzdrževalni odmerek vsak drugi dan). Del vzdrževalnega odmerka lahko nadomestimo z inhalacijo bekotida, ingakorta.

Priporočljivo je izvajati diferencirano zdravljenje kroničnega obstruktivnega bronhitisa, odvisno od stopnje okvare zunanje dihalne funkcije.

Glede na prisilni izdihani volumen v prvi sekundi (FEV1) obstajajo tri stopnje resnosti kroničnega obstruktivnega bronhitisa:

• blaga - FEV1 enak ali manjši od 70 %;
• povprečje - FEV1 znotraj 50-69%;
• hudo - FEV1 manj kot 50 %.

Pozicijska drenaža

Pozicijska (posturalna) drenaža je uporaba določenega položaja telesa za boljše izkašljevanje. Pozicijska drenaža se izvaja pri bolnikih s kroničnim bronhitisom (zlasti pri gnojnih oblikah) z zmanjšanim refleksom kašlja ali preveč viskoznim izpljunkom. Priporočljiva je tudi po endotrahealnih infuzijah ali vnosu ekspektoransov v obliki aerosola.

Izvaja se dvakrat na dan (zjutraj in zvečer, lahko pa tudi pogosteje) po predhodnem zaužitju bronhodilatatorjev in ekspektoransov (običajno poparek termopsije, podlage, divjega rožmarina, trpotca) ter vročega lipovega čaja. Po 20–30 minutah bolnik izmenično zavzame položaje, ki spodbujajo maksimalno praznjenje sputuma iz določenih segmentov pljuč pod vplivom gravitacije in "pretok" v refleksogene cone kašlja. V vsakem položaju bolnik najprej izvede 4–5 globokih počasnih dihalnih gibov, vdihava zrak skozi nos in izdihuje skozi stisnjene ustnice; nato po počasnem globokem vdihu 3–4-krat, 4–5-krat zakašlja. Dober rezultat dosežemo s kombiniranjem drenažnih položajev z različnimi metodami vibracij prsnega koša nad dreniranimi segmenti ali stiskanjem z rokami ob izdihu, masažo, ki se izvaja dovolj močno.

Posturalna drenaža je kontraindicirana v primerih hemoptize, pnevmotoraksa ali znatne dispneje ali bronhospazma, ki se pojavi med postopkom.

Masaža za kronični bronhitis

Masaža je del kompleksne terapije kroničnega bronhitisa. Pospešuje izkašljevanje in ima učinek sproščanja bronhijev. Uporabljajo se klasična, segmentna in točkovna masaža. Slednja vrsta masaže lahko povzroči pomemben učinek sproščanja bronhijev.

Terapija s heparinom

Heparin preprečuje degranulacijo mastocitov, poveča aktivnost alveolarnih makrofagov, ima protivnetni, antitoksični in diuretični učinek, zmanjšuje pljučno hipertenzijo in spodbuja izkašljevanje.

Glavne indikacije za heparin pri kroničnem bronhitisu so:

• prisotnost reverzibilne bronhialne obstrukcije;
• pljučna hipertenzija;
• dihalna odpoved;
• aktivni vnetni proces v bronhih;
• ICE-sivdrom;
• znatno povečanje viskoznosti sputuma.

Heparin se predpisuje v odmerku 5000–10 000 ie 3–4-krat na dan pod kožo trebuha. Zdravilo je kontraindicirano pri hemoragičnem sindromu, hemoptizi in peptični razjedi.

Zdravljenje s heparinom običajno traja 3-4 tedne, nato pa sledi postopno ukinjanje z zmanjševanjem enkratnega odmerka.

Uporaba kalcitonina

Leta 1987 je V. V. Namestnikova predlagala zdravljenje kroničnega bronhitisa s kolcitrinom (kalcitrin je injekcijska zdravilna oblika kalcitonina). Ima protivnetni učinek, zavira sproščanje mediatorjev iz mastocitov in izboljšuje bronhialno prehodnost. Uporablja se pri obstruktivnem kroničnem bronhitisu v obliki aerosolnih inhalacij (1-2 enoti v 1-2 ml vode na 1 vdih). Potek zdravljenja je 8-10 vdihov.

Terapija razstrupljanja

Za razstrupljanje v obdobju poslabšanja gnojnega bronhitisa se uporablja intravenska kapalna infuzija 400 ml hemodeza (kontraindiciran v primeru hude alergije, bronhospastičnega sindroma), izotonična raztopina natrijevega klorida, Ringerjeva raztopina, 5% raztopina glukoze. Poleg tega je priporočljivo piti veliko tekočine (brusnični sok, šipkova decokcija, lipov čaj, sadni sokovi).

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Popravek dihalne odpovedi

Napredovanje kroničnega obstruktivnega bronhitisa in pljučnega emfizema vodi v razvoj kronične respiratorne odpovedi, ki je glavni razlog za poslabšanje kakovosti življenja in invalidnost bolnika.

Kronična respiratorna odpoved je stanje telesa, pri katerem zaradi poškodbe zunanjega dihalnega sistema ni zagotovljeno vzdrževanje normalne plinske sestave krvi ali pa se to doseže predvsem z aktiviranjem kompenzacijskih mehanizmov samega zunanjega dihalnega sistema, kardiovaskularnega sistema, sistema za prenos krvi in presnovnih procesov v tkivih.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]