Kronični hepatitis B: simptomi

Kronični hepatitis B se pojavlja predvsem pri moških.

Etnična pripadnost (države z visokimi stopnjami nosilstva), spolni stiki z okuženimi osebami, delo, ki vključuje stik s človeško krvjo, anamneza presaditve organov in tkiv ali imunosupresivne terapije, homoseksualnost in odvisnost od drog kažejo na možno povezavo s HBV. Verjetnost razvoja kronične okužbe pri otroku, rojenem materi, pozitivni na HBeAg, je 80–90 %. Pri zdravih odraslih je tveganje za kronično okužbo po akutnem hepatitisu zelo nizko (približno 5 %). Možno je, da kateri koli od zgoraj navedenih dejavnikov tveganja ni prisoten v anamnezi.

Kronični hepatitis B je lahko nadaljevanje nerešenega akutnega hepatitisa B. Akutni napad je običajno blag. Bolnik z dramatičnim začetkom bolezni in izrazito zlatenico si običajno popolnoma opomore. Pri bolnikih s fulminantnim hepatitisom, ki preživijo, je napredovanje bolezni redko ali pa ga sploh ni opaziti.

Po akutnem napadu aktivnost serumskih transaminaz "niha" na ozadju intermitentne zlatenice. Pritožbe so lahko praktično odsotne, bolniki pa imajo lahko le biokemične znake aktivnega procesa ali pa se pritožujejo nad šibkostjo in slabim počutjem; v tem primeru se diagnoza postavi po rutinskem pregledu.

Kronični hepatitis B se lahko pri darovalcih diagnosticira med darovanjem krvi ali rutinskim krvnim pregledom na podlagi odkritja HBsAg in zmernega zvišanja aktivnosti serumskih transaminaz.

Kronični hepatitis je pogosto "tiha" bolezen. Simptomi niso povezani s stopnjo okvare jeter.

Približno polovica bolnikov ima zlatenico, ascites ali portalno hipertenzijo, kar kaže na napredoval proces. Encefalopatija je ob predstavitvi redka. Bolnik običajno ne more navesti predhodnega akutnega napada hepatitisa. Nekateri bolniki imajo hepatocelularni karcinom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinični znaki poslabšanja in reaktivacije virusa

Bolniki s precej stabilnim potekom kroničnega hepatitisa B lahko razvijejo klinične znake poslabšanja. To se kaže v poslabšanju šibkosti in običajno v povečanju aktivnosti serumskih transaminaz.

Poslabšanje je lahko povezano s serokonverzijo iz HBeAg-pozitivnega v HBeAg-negativen status. Biopsija jeter razkrije akutni lobularni hepatitis, ki sčasoma izzveni, aktivnost serumskih transaminaz pa pade. Serokonverzija je lahko spontana in se pojavi vsako leto pri 10–15 % bolnikov ali pa je posledica protivirusnega zdravljenja. Test HBV DNA lahko ostane pozitiven, tudi ko se pojavi anti-HBe. Pri nekaterih HBeAg-pozitivnih bolnikih se pojavijo "izbruhi" virusne replikacije in povečanje aktivnosti serumskih transaminaz brez izginotja HBeAg.

Opisana je bila tudi spontana reaktivacija virusa s prehodom iz HBeAg-negativnega v HBeAg- in HBV-DNA-pozitivno stanje. Klinična slika se razlikuje od minimalnih manifestacij do fulminantne odpovedi jeter.

Reaktivacija virusa je še posebej težka za bolnike, okužene z virusom HIV.

Reaktivacijo je mogoče serološko ugotoviti s pojavom protiteles IgM proti HBc v krvi.

Reaktivacija je lahko posledica kemoterapije raka, nizkih odmerkov metotreksata za revmatoidni artritis, presaditve organov ali dajanja kortikosteroidov HBeAg-pozitivnim bolnikom.

Hude motnje so povezane z mutacijami v predjedrnem območju virusa, ko e-antigen ni prisoten v prisotnosti HBV DNA.

Možna je superinfekcija s HDV. To vodi do znatnega pospeševanja napredovanja kroničnega hepatitisa.

Možna je tudi superinfekcija s HAV in HCV.

Posledično vsaka odstopanja v poteku bolezni pri nosilcih HBV povečajo možnost razvoja hepatocelularnega karcinoma.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kronični hepatitis B, povezan s fazo replikacije (HBeAg-pozitivni replikativni kronični hepatitis B)

Klinični in laboratorijski podatki pri tej varianti kroničnega hepatitisa B so skladni z aktivnim hepatitisom.

Bolniki se pritožujejo nad splošno šibkostjo, utrujenostjo, povišano telesno temperaturo (do 37,5 °C), izgubo teže, razdražljivostjo, slabim apetitom, občutkom teže in bolečino v desnem hipohondriju po jedi, občutkom grenkobe v ustih, napihnjenostjo in nestabilnim blatom. Višja kot je aktivnost patološkega procesa, bolj izrazite so subjektivne manifestacije bolezni.

Pri pregledu bolnikov je pozornost usmerjena na prehodno rumenkasto obarvanje kože in beločnice (ne pogosto), izgubo teže, pri visoki aktivnosti kroničnega hepatitisa pa so možni hemoragični pojavi (krvavitve iz nosu, hemoragični izpuščaji na koži). Pojav "pajkastih žil" na koži, srbenje kože, "jetrne dlani" in prehodni ascites običajno kažejo na transformacijo v jetrno cirozo, vendar lahko te iste simptome opazimo tudi pri izraziti aktivnosti kroničnega hepatitisa.

Objektivni pregledi pri vseh bolnikih razkrijejo hepatomegalijo različne stopnje resnosti. Jetra so boleča, gosto-elastične konsistence, rob je zaobljen. Povečana vranica se lahko palpira, vendar je stopnja njenega povečanja pogosto neznatna. Izražena hepatosplenomegalija s hipersplenizmom je bolj značilna za jetrno cirozo.

V nekaterih primerih se lahko pojavi holestatska varianta kroničnega hepatitisa B. Zanj so značilni zlatenica, srbenje kože, hiperbilirubinemija, hiperholesterolemija, visoke ravni γ-glutamil transpeptidaze in alkalne fosfataze v krvi.

Pri majhnem številu bolnikov s kroničnim hepatitisom B odkrijejo ekstrahepatične sistemske lezije z vpletenostjo v vnetni proces prebavil (pankreatitis), eksokrinih žlez (Sjögrenov sindrom), ščitnice (Hashimotov avtoimunski tiroiditis), sklepov (poliartralgija, sinovitis), pljuč (fibrotični alveolitis), mišic (polimiozitis, polimialgija), krvnih žil (nodularni periarteritis in drugi vaskulitisi), perifernega živčnega sistema (polinevropatija), ledvic (glomerulonefritis).

Vendar je treba poudariti, da so izrazite zunajsistemske lezije veliko bolj značilne za avtoimunski hepatitis in transformacijo kroničnega hepatitisa v jetrno cirozo.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kronični hepatitis B, povezan z integrativno fazo (HBeAg-negativni integrativni kronični hepatitis B)

HBeAg-negativni integrativni kronični hepatitis B ima ugoden potek. Praviloma gre za neaktivno fazo bolezni. Ta varianta kroničnega hepatitisa običajno poteka brez izrazitih subjektivnih manifestacij. Le nekateri bolniki se pritožujejo nad blago šibkostjo, izgubo apetita, blagimi bolečinami v jetrih. Objektivni pregled bolnikov ne pokaže pomembnih sprememb v njihovem stanju (brez zlatenice, izgube teže, limfadenopatije ali sistemskih ekstrahepatičnih manifestacij). Vendar pa je skoraj vedno prisotna hepatomegalija in zelo redko blaga splenomegalija. Praviloma vranica ni povečana. Laboratorijski parametri so običajno normalni ali na zgornji meji normale, raven alanin aminotransferaze ni povišana ali je rahlo povišana, ni pomembnih sprememb imunoloških parametrov.

Biopsije jeter razkrivajo limfocitno-makrofagno infiltracijo portalnih polj, intralobularno in portalno fibrozo ter nekrozo hepatocitov.

V krvnem serumu so odkriti markerji faze integracije virusa hepatitisa: HBsAg, anti-HBe, anti-HBdgG.

Radioizotopsko in ultrazvočno skeniranje jeter razkriva hepatomegalijo različnih stopenj resnosti.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kronični HBeAg-negativni (integrativni) hepatitis z visokimi ravnmi alanin aminotransferaze v krvi - integrativni mešani hepatitis

Pri tej varianti HBeAg-negativnega (integrativnega) kroničnega hepatitisa se kljub odsotnosti markerjev replikacije virusa hepatitisa B v krvi ohranjajo visoke ravni alanin aminotransferaze, kar kaže na stalno izrazito citolizo hepatocitov. Splošno sprejeto je, da vzdrževanje visoke ravni alanin aminotransferaze ob odsotnosti znakov replikacije virusa zahteva izključitev dodajanja drugih hepatotropnih virusov (integrativni mešani hepatitis B + C, B + D, B + A itd.) ali pa lahko kaže na kombinacijo virusnega hepatitisa B v fazi integracije z drugimi boleznimi jeter (alkoholna, z zdravili povzročena okvara jeter, rak jeter itd.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HBeAg-negativni hepatitis z ohranjeno virusno replikacijo (mutirana HBeAg-negativna varianta kroničnega hepatitisa B)

V zadnjih letih je bila opisana sposobnost virusa hepatitisa B, da proizvaja mutirane seve. Od tipičnih "divjih" sevov se razlikujejo po tem, da nimajo sposobnosti proizvajanja specifičnih antigenov. Mutacije virusa hepatitisa B so posledica nepopolnega oslabljenega odziva telesa na okužbo, pa tudi uvedbe cepljenja proti hepatitisu B. Prenehanje sinteze antigenov se obravnava kot prilagoditev virusa mehanizmom zaščite makroorganizma, kot poskus pobega imunološkemu nadzoru.

Mutantna HBeAg-negativna varianta kroničnega hepatitisa B je značilna po izgubi sposobnosti virusa za sintezo HBeAg in se pojavlja predvsem pri bolnikih z oslabljenim imunskim odzivom.

Mutantno HBeAg-negativno varianto kroničnega hepatitisa B zaznamujejo naslednje značilnosti:

• odsotnost HBeAg v krvnem serumu (zaradi nizke produkcije ostane pri hepatitisu) ob prisotnosti markerjev replikacije HBV;
• odkrivanje HBV DNA v krvnem serumu bolnikov;
• prisotnost HBeAb v krvnem serumu;
• prisotnost antigenemije HBS v visokih koncentracijah;
• odkrivanje HBeAg v hepatocitih;
• hujši klinični potek bolezni in veliko manj izrazit odziv na zdravljenje z interferonom v primerjavi s HBeAg-pozitivnim kroničnim hepatitisom B.

F. Bonito, M. Brunetto (1993), Nonaka in sodelavci (1992) poročajo o hudem, klinično manifestnem poteku mugativnega HBeAg-negativnega kroničnega hepatitisa B. Morfološka slika biopsij jeter ustreza HBeAg-pozitivnemu kroničnemu hepatitisu B, možen pa je tudi razvoj destruktivne okvare jeter tipa kroničnega aktivnega hepatitisa.

Domneva se, da pri mutantnem HBeAg-negativnem kroničnem hepatitisu obstaja veliko tveganje za malignost z razvojem hepatokarcinoma.