Limfadenektomija

Disekcija bezgavk ali limfadenektomija je kirurški poseg, pri katerem se bezgavke odstranijo in nato pregledajo glede prisotnosti atipičnih celic. Disekcija bezgavk je lahko omejena ali popolna, odvisno od obsega operacije. Verjetnost zapletov po takšnem posegu je precej velika. Vendar pa poseg pogosto pomaga ustaviti nadaljnje širjenje rakavih struktur in s tem reši bolnikovo življenje.

Indikacije za postopek

Glavni namen limfnega sistema je ponovni transport tekočine iz tkiv v krvni obtok in zagotavljanje imunosti, ki vključuje zaščito pred bakterijami, virusi in atipičnimi celicami.

Limfni sistem sestavljajo vozlišča, žile in majhne žilne kapilare. Skozi žile teče limfa, vozlišča pa so fižolaste tvorbe, ki se nahajajo vzdolž celotnega sistema in delujejo kot filtri, ki lovijo morebitne tujke.

Največje skupine bezgavk opazimo v vratu, pazduhah, medenici in dimljah.

Limfatični sistem prvi sprejme širjenje tumorskih celic iz žarišča na druge točke v telesu: včasih se takšne celice zadržijo v bezgavkah in tam še naprej rastejo. Ta proces se imenuje metastaza. Z odstranitvijo več bezgavk lahko zdravnik ugotovi, ali ima bolnik metastaze.

Disekcija bezgavk se uporablja ne le za diagnozo, temveč tudi za preprečevanje nadaljnjega širjenja rakavih struktur po telesu.

Poleg tega indikacije vključujejo hude bolečine v bezgavkah, pa tudi neučinkovitost konzervativne terapije.

Disekcija bezgavk pri raku je sestavni del kvalificiranega in celovitega pristopa k zdravljenju onkopatologije. Že pred operacijo kirurg ugotovi verjetnost poškodbe "stražarskih" bezgavk in njihovih skupin, ki so neposredno vključene v odtok limfe z območja, ki ga je prizadel tumorski proces. Sum na prisotnost metastaz v določenem limfnem kolektorju je neposredna indikacija za disekcijo bezgavk. Praviloma se odstranijo limfne kapilare, izhodne žile, smeri limfnega toka, vključno z regionalnimi in oddaljenimi bezgavkami, ter okoliško tkivo. Takšna operacija lahko znatno izboljša kakovost življenja bolnikov po operaciji in pospeši njihovo okrevanje.

Priprava

Pripravljalna faza je preprosta, a obvezna. Vključuje naslednje zaporedne dejavnosti:

1. Posvet z onkologom, ki bo opravil limfadenektomijo, in z anesteziologom.
2. Dogovor o glavnih točkah in datumu intervencije.
3. Predoperativna diagnostika, vključno s splošno analizo urina, splošno in biokemijsko analizo krvi, ultrazvočnim pregledom in včasih biopsijo bezgavk s tanko iglo.
4. Pregled pri terapevtu z oceno verjetnosti kontraindikacij za operacijo.
5. Prenehanje jemanja zdravil, ki lahko negativno vplivajo na potek operacije in pooperativno obdobje (na primer nesteroidna protivnetna zdravila, barbiturati, heparin itd.).
6. Dan pred limfadenektomijo naj bolnik omeji prehrano, se izogiba prenajedanju in težki, mastni in sladki hrani. Na dan operacije naj ne pije in ne je.

Tehnika limfadenektomije

Najpogosteje se kirurgi v prisotnosti onkologije zatečejo k takim vrstam kirurške limfadenektomije, kot so disekcija aksilarnih bezgavk (v primeru raka dojke), disekcija materničnega vratu (v primeru raka ščitnice ali raka vratnih in glavičnih organov) ter limfadenektomija D2 z odstranitvijo bezgavk, ki se nahajajo v predelu želodca, jeter in vranice (v primeru raka želodca). [ 1 ]

Usposobljen kirurg lahko v večini primerov napove, v katere bezgavke se bodo atipične celice premaknile med širjenjem metastaz. Bezgavke, ki bodo najprej prizadete, imenujemo sentinelne bezgavke. Zato zdravnik najprej odstrani prav te bezgavke, ki jih takoj pošlje na pregled – biopsijo sentinelnih bezgavk.

Za določitev prednostnih vozlišč za limfadenektomijo se izvede postopek kartiranja: v prizadeto območje se vnese radioizotopna snov (indikator), ki kaže smer limfnega toka.

Povprečno trajanje limfadenektomije je ena ura. Vendar se lahko trajanje razlikuje glede na posebnosti kirurškega posega.

• Medenična limfadenektomija se lahko izvede z laparoskopskim in laparotomskim dostopom. Med laparoskopijo se vzdržujejo pogoji pnevoperitoneuma (10 do 15 mm Hg), uporabljajo se laparoskopi in trokarji. Parietalni peritoneum se secira nad cono iliakalnih žil, vzporedno z zunanjimi iliakalnimi žilami. Obvezno se pregledajo ureterji. Z uporabo sponk se prime periadventicijsko tkivo z bezgavkami in žilami, ki se nahajajo v proksimalnem območju reza. Z zaprto sponko se tkivo odlepi s čelnega dela zunanjih iliakalnih žil. Nato se izolira obturatorni živec in odstrani vse tkivo, lokalizirano okoli notranjih iliakalnih žil, skupaj z bezgavkami. Bezgavke, ki se nahajajo v bližini zunanje iliakalne vene, se odstranijo še posebej previdno. Zaželeno je, da se izreže celotna veriga. Nazadnje se maščobno tkivo z bezgavkami, lokaliziranimi v njem, odstrani iz prostora med zunanjimi iliakalnimi arterijami in venskimi žilami. Biomaterial se pošlje na histološko analizo, poškodovane žile pa se koagulirajo, da se prepreči krvavitev – za to se uporablja elektrokirurgija. [ 2 ]
• Inguinalna limfadenektomija v klasični različici se izvaja po opisu francoskega onkologa Duquesna. Bistvo operacije je izrez bezgavk femoralno-ingvinalne cone skupaj s tkivom, fascijo in elementom velike femoralne safenske vene. Najprej kirurg naredi navpični rez nad sredino dimeljske vezi in spodaj, pri čemer prereže do podkožne maščobne plasti. Kožno tkivo se loči na ravni površinske podkožne fascije. Podkožna maščoba se izreže, s čimer se doseže izpostavljenost iliakalne trebušne stene in celotnega femoralnega trikotnika. Nato se rez razširi na spodaj ležeče mišice, nakar se velika safenska vena izolira, ligira in prekriža na vrhu femoralnega trikotnika. Tkivo z bezgavkami se premakne navznoter, kramljaška mišica pa se s kavlji izvleče navzven: to pomaga pri pregledu femoralne žilne posteljice. Območje tkiva, ki ga je treba odstraniti, in zunanja stena žilne ovojnice se ločita od femoralnih žil in dvigneta navzgor do območja, kjer se velika safenska vena neposredno stika s femoralno veno. Biomaterial se odvzame in pošlje na nadaljnji pregled. [ 3 ]
• Aksilarna limfadenektomija redko traja več kot 60 minut. Običajno kirurg naredi rez v pazdušnem predelu približno 50-60 mm. Poseg se izvaja v splošni anesteziji, včasih v kombinaciji z radikalno mastektomijo. Med lumpektomijo se lahko bezgavke odstranijo kasneje ali med operacijo. Pri klasični izvedbi se odstranijo predvsem bezgavke prve vrste in spodnjega dela druge vrste, nato pa se pošljejo na histološki pregled. Na splošno se izreže približno deset bezgavk (popolna limfadenektomija vključuje izrez približno dveh ducatov bezgavk). Pri popolni izvedbi se izrežejo bezgavke, ki pripadajo vsem vrstam aksilarne verige, vendar se takšne operacije trenutno ne izvajajo zelo pogosto. Ohranjevalni poseg vključuje disekcijo tkiv za pet in sedem centimetrov v aksilarni jami. Odstranjena tkiva se pošljejo na pregled, katerega rezultate je mogoče dobiti v nekaj dneh. Takšna diagnostika je potrebna za imenovanje nadaljnjega pooperativnega zdravljenja, ki lahko vključuje kemoterapijo, obsevanje itd. [ 4 ]
• Cervikalna limfadenektomija je posledica dejstva, da metastaze rakavih žarišč iz vratu in glave pogosto končajo v regionalnih vratnih bezgavkah. V tem primeru se za klasično možnost šteje poseg po Crailu, poimenovanem po ameriškem kirurgu. Operacija vključuje kompleksno odstranitev suprahioidnih, vratnih in supraklavikularnih bezgavk na eni strani, hkrati s submandibularno slinavko, notranjo jugularno veno, omohioidno in sternokleidomastoidno mišico. Cervikalna limfadenektomija je indicirana za rakave lezije laringofaringealnega področja, ščitnice, slinavk, jezika, ustne votline ali nazofarinksa. Najpogosteje izvedene kirurške možnosti so radikalna odstranitev vseh vratnih bezgavk (ravni 1-5), modificirana ali selektivna ekscizija ali razširjena radikalna metoda. Druga pogosta metoda velja za varčevalni poseg, ki vključuje odstranitev bezgavk in tkiva. Ta metoda se imenuje funkcionalna disekcija vratne maternice: med operacijo se ohranijo sternokleidomastoidna mišica, notranja jugularna vena in pomožni živec. [ 5 ]
• Inguinofemoralna limfadenektomija se uporablja za odstranitev rakavih metastaz v dimeljskih in femoralnih bezgavkah. Kirurg naredi dva pol-ovalna reza v smeri, vzporedni z dimeljsko gubo. Po disekciji kože in podkožne maščobne plasti se tkivni loputi ločijo navzgor do aponevroze zunanje poševne trebušne mišice in navzdol do sredine femoralnega trikotnika. Dimeljski ligament se prelomi, pri čemer se odstrani fascija zunanje poševne mišice. Prepubično tkivo se premakne nazaj, pri čemer se izpostavi osnova femoralnega trikotnika. Nato se tkivo prereže, začenši od točke anterior superior iliakalne spine do sredine femoralnega trikotnika in tudi od pubičnega tuberkula do vrha. Blok tkiva in bezgavk se odstrani, nakar se nadaljuje z iliakalno limfadenektomijo. Ta kirurška tehnika pomaga skrajšati trajanje brazgotinjenja, zmanjšati verjetnost okužbe rane in optimizirati estetski videz pooperativnega območja. [ 6 ]
• Retroperitonealna limfadenektomija vključuje odstranitev retroperitonealnih bezgavk. Abdominalna operacija vključuje radikalno ekscizijo maščobnega tkiva in bezgavk v retroperitonealnem prostoru. Možni pooperativni zapleti lahko vključujejo neplodnost in retrogradno ejakulacijo v mehur. To je posledica dejstva, da se med posegom prekrižajo postganglijska eferentna simpatična vlakna, ki so odgovorna za ejakulacijo in se nahajajo paraaortalno pod nivojem spodnje mezenterične arterije. Minimalna metastatska žarišča so tista, katerih velikost ne presega 20 mm: po odstranitvi takšnih metastaz se verjetnost razvoja pooperativnih zapletov zmanjša na minimum. [ 7 ]
• Iliakalna limfadenektomija se izvaja kot del iliopsoas-inguinofemoralne operacije pri potrjenih metastazah v dimeljskih bezgavkah. Bilateralna limfadenektomija je primerna za raka penisa ali vulve. Uporablja se klasična Duquesnejeva tehnika, opisana v prejšnjem stoletju. Skozi sredino dimeljske vezi (z njenim presečiščem) se naredi dolg vzdolžni rez. Zgornja točka reza je lokalizirana na območju 7 cm nad dimeljsko vezjo, spodnja točka pa sovpada z vrhom femoralnega trikotnika. Tkivni loputi se ločijo na ravni površinske podkožne fascije, podkožna maščobna plast se izreže, s čimer se izpostavi iliakalni del trebušne stene s femoralnim trikotnikom. Nato se v spodnjem kotu rane izolira, ligira in prekriža velika podkožna venska žila, blok bezgavk s tkivom se umakne navznoter, sartoriusne mišice pa se umaknejo navzven. Tkivo, ki ga je treba odstraniti, se postopoma loči od femoralnih žil, tako da se dvigne do sotočja velike safenske venske žile stegna in femoralne vene. Živčna in zunanja poševna mišica se secirata, peritoneum se premakne medialno, celično tkivo in bezgavke pa se ločijo vzdolž iliakalnih žil. Iliakalno celično tkivo se odstrani skupaj s femoroingvinalnim celičnim tkivom. Tkiva se zašijejo plast za plastjo. Po potrebi se izvede plastična operacija dimeljske regije. Ilioingvinalno-femoralna limfadenektomija običajno vključuje odstranitev povprečno osem do enajstih bezgavk. [ 8 ]
• Paraaortna limfadenektomija vključuje radikalno ekscizijo periaortalnih bezgavk. Postopek se izvaja v splošni anesteziji z endovideokirurškimi metodami. Obseg takšne operacije vključuje odstranitev tkiva, ki vsebuje bezgavke, nad in pod nivojem spodnje mezenterične arterije, do zgornje črte v območju zgornjega roba leve ledvične vene. Paraaortna limfadenektomija se uspešno uporablja za zdravljenje raka endometrija. Sredinska laparotomija se izvede nad popkovnično odprtino in zaključi pod sramno simfizo. Uporabi se lahko ekstraperitonealni dostop. Prečka se okrogla vez maternice, pri čemer se izognemo poškodbi spodnjih epigastričnih žil. Parietalni peritoneum se secira, vizualizira se območje sečevoda. Infundibulopelvična vez se prekriža in ligira. Peritoneum se secira navzdol do okrogle vezi maternice vzdolž zunanje iliakalne arterije. Vez se stisne, preseče in ligira. Disekcija bezgavk se izvede v bližini veje notranje iliakalne arterije. Odstranjeni blok tkiva, ki se nahaja lateralno od žilnega omrežja, se stisne in preseče, proksimalni konec pa se podveže, da se blokira limfni pretok. Nato se perivaskularno tkivo in bezgavke odstranijo vzdolž stranskih sten žil do ravni obturatornega živca. Izrežejo se tudi bezgavke, ki se nahajajo medialno od zunanje iliakalne arterije in na vhodu v femoralni kanal. Loči se tudi maščobna plast z bezgavkami vzdolž zunanje iliakalne vene do obturatorne jame. Po odkritju obturatornega živca se vizualizira obturatorna jamica in tkivo med obturatornim živcem in zgornjo vezikalno arterijo se umakne. Tkivo se stisne, preseče in podveže. Manipulacije se izvajajo zelo previdno, da se izognemo poškodbam ven. Nato se preseče in podveže maternična arterija, odstranijo pa se tudi bezgavke vzdolž notranjih iliakalnih žil. Odstranjene bezgavke se pošljejo na histološki pregled. [ 9 ], [ 10 ]
• Disekcija bezgavk pri raku dojke se izvaja v povezavi z bezgavkami, ki se nahajajo v pazdušnem predelu na prizadeti strani. Ekscizija se lahko razširi tudi na cervikalne, supraklavikularne in subklavijske bezgavke. Operacija se izvaja v kombinaciji z odstranitvijo mlečne žleze, v celoti ali delno. Kirurg naredi rez v pazdušnem predelu, dolg do 6 cm. Sama disekcija bezgavk se izvaja na več ravneh relativne lokacije bezgavk glede na malo prsno mišico. Prva raven vključuje bezgavke, ki se nahajajo pod to mišico, druga raven vključuje tiste, ki se nahajajo neposredno pod mišico, tretja raven pa vključuje tiste, ki se nahajajo nad malo prsno mišico. V lumpektomijskem traktu se odstranijo bezgavke prve in druge ravni. Če se izvede mastektomija - radikalna resekcija mlečne žleze z regionalno disekcijo bezgavk, se izrežejo bezgavke, ki pripadajo prvi, drugi in tretji ravni, čemur sledi plastična rekonstrukcija dojke. Takšna operacija traja v povprečju približno uro in pol. [ 11 ]

Do danes se strokovnjaki niso strinjali o priporočljivosti odstranitve vseh regionalnih bezgavk pri kakršnih koli onkoloških procesih v mlečnih žlezah. Večina kirurgov in mamologov meni, da je takšen radikalen poseg potreben le v skrajnih primerih, ko obstaja očitno tveganje za metastaze. Prisotnost takšne indikacije se preveri z izvedbo sentinel biopsije oziroma biopsije sentinelnih bezgavk. Sentinelne bezgavke so tiste, ki so najbližje tumorskemu žarišču – prav v njih najprej prodrejo atipične celice in nastanejo metastaze. Zato je poseg, ki vključuje odstranitev sentinelnih bezgavk, vedno zanesljiv način za ugotavljanje verjetnosti metastaz tumorja. Če biopsija pokaže negativen rezultat (atipične celice niso odkrite), potem ni potrebe po obsežni operaciji limfadenektomije z odstranitvijo vseh nivojev bezgavk. [ 12 ], [ 13 ]

• Tiroidektomija z limfadenektomijo je standardna vrsta operacije raka ščitnice. Najpogosteje ta rak metastazira v šesto (centralno) skupino vratnih bezgavk. Strokovnjaki priporočajo in izvajajo tiroidektomijo z enostopenjsko centralno odstranitvijo bezgavk pri onkoloških formacijah z dimenzijami, ki presegajo 10 mm. Ta pristop zmanjšuje verjetnost ponovitve in odpravlja potrebo po ponovnem kirurškem posegu na tem področju. Centralna limfadenektomija v tem primeru vključuje izrezovanje prelaringealnih, para- in pretrahealnih bezgavk, pa tudi tistih, ki se nahajajo vzdolž notranje površine karotidne arterije in notranje jugularne vene. [ 14 ]
• Rektalna resekcija z razširjeno limfadenektomijo se lahko izvede z različnimi tehnikami, kar je odvisno predvsem od črevesnega segmenta, v katerem se tumor razvije. Če je prizadeta zgornja tretjina rektuma, se izvede operacija, imenovana sprednja resekcija. Če je prizadeta srednja tretjina, se izvede nizka sprednja operacija. Tako prvi kot drugi poseg se izvedeta skozi trebušno votlino. Zdravnik naredi rez v trebušni steni levo od popka. Po odkritju in odstranitvi tumorja poveže preostale segmente črevesja, odstrani bližnje bezgavke, skrbno pregleda vsa tkiva in zašije. Po potrebi se namesti drenaža (za več dni). Najtežja in najtravmatična za pacienta je kirurška odstranitev spodnje rektalne tretjine. Ta poseg se imenuje trebušna perinealna resekcija ali Milesova operacija: vključuje odstranitev tumorja skupaj z anusom. Da bi pacientu zagotovili možnost izločanja blata, kirurg oblikuje trajno kolostomo. Postopek običajno poteka takole: zdravnik naredi rez v spodnjem delu trebušne votline in presredku, odstrani sigmoidno debelo črevo in danko ter anus in bližnje bezgavke. V večini primerov mora bolnik dodatno prestati kemoterapijo. Ta vrsta posega lahko traja več ur (v povprečju 2,5 ure). [ 15 ],
• Pankreatikoduodenalna limfadenektomija je pogosta vrsta operacije adenokarcinoma glave trebušne slinavke, ki ima dve vrsti regionalnih bezgavk. Te bezgavke obdajajo organ ali se nahajajo okoli velikih bližnjih žil (abdominalna aorta z vejami, vključno s celiakalnim deblom, zgornja ledvična in mezenterična arterija). Za razjasnitev onkološkega stadija raka trebušne slinavke je priporočljivo odstraniti in histološko diagnosticirati vsaj deset bezgavk. Po prečkanju gastrokoličnega ligamenta kirurg izvede adhezioviscerolizo v omentalni burzi, mobilizira spodnji rob žleze z izpostavljenostjo zgornje mezenterične vene. Nato prečka desne gastroepiploične žile. Dvanajstnik se mobilizira po Kocherjevi metodi in prečka v proksimalnem segmentu. Nato se mobilizirajo deli hepatoduodenalnega ligamenta, preseče gastroduodenalna arterija in tanko črevo. Po mobilizaciji uncinatnega odrastka se izvede limfadenektomija vzdolž zgornje mezenterične arterije. [ 16 ]
• Disekcija bezgavk pri raku želodca se lahko izvede v treh variantah. Prva varianta je klasična gastrektomija, med katero se izvede disekcija bezgavk D1, vključno z odstranitvijo paragastričnih bezgavk - 1-6 vrst regionalnih bezgavk po japonski klasifikaciji. Druga varianta je radikalna gastrektomija z disekcijo bezgavk D2, vključno z bezgavkami, lokaliziranimi v smeri vej celiakalnega trunkusa - 7-11 vrst bezgavk. Tretja varianta je razširjena radikalna gastrektomija z odstranitvijo retroperitonealnih bezgavk (12-16 vrst). Izbira ene ali druge vrste operacije z disekcijo bezgavk je neposredno povezana s stadijem raka želodca. Na primer, v prvi fazi "A" lahko radikalni kirurški poseg vključuje endoskopsko resekcijo želodčne sluznice ali uporabo drugih tehnik do klasične gastrektomije. [ 17 ]

Disekcija bezgavk med resekcijo debelega črevesa

Operacija debelega črevesa se lahko izvede z več tehnikami, odvisno od tega, v katerem delu črevesja se nahaja tumor. Običajno se odstrani prizadeti segment črevesja in bezgavke, v katere se limfa odteka iz tumorja. To je posledica dejstva, da lahko limfadenektomija zmanjša tveganje za ponovitev raka. Poleg tega bodo specialisti lahko skrbno pregledali odstranjene strukture, kar bo neposredno vplivalo na naravo nadaljnjega zdravljenja. [ 18 ]

Kirurška odstranitev črevesnega elementa se imenuje kolektomija. Če je rakava lezija odstranjena in se nahaja v desni polovici debelega črevesa, govorimo o desnostranski hemikolektomiji, če pa v levi polovici, pa o levostranski hemikolektomiji. Standardna resekcija vključuje odstranitev do 40 cm debelega črevesa, čeprav je ta številka v veliki meri odvisna od bolnikove teže in višine.

Distalna resekcija je postopek, pri katerem se odstranijo distalni dve tretjini sigmoidnega kolona in zgornja tretjina rektuma, zgornje rektalne in sigmoidne žile pa se ligirajo. Za ponovno vzpostavitev delovanja rektuma se uporabi anastomoza.

Leva hemilektomija z razširjeno limfadenektomijo vključuje odstranitev levega debelega črevesa, ki vključuje sigmoidno, descendentno in distalno polovico transverzalnega debelega črevesa. Spodnje mezenterične žile se ligirajo in presekajo ter oblikuje transverzalna rektalna anastomoza.

Desnostranska hemilektomija z razširjeno limfadenektomijo vključuje resekcijo cekuma in distalnega elementa ileuma – približno 100–150 mm. Odstranita se tudi ascendentno debelo črevo in proksimalna tretjina transverzalnega debelega črevesa, ileokolične žile, desna količna arterija in desna veja srednje količne arterije se ligirajo in presekajo. Poleg tega se oblikuje ileotransverzalna anastomoza.

Obstaja še ena različica operacije: subtotalna odstranitev z resekcijo celotnega debelega črevesa brez distalnega elementa sigmoidnega kolona. V tem primeru se ločijo vse glavne žile, ki oskrbujejo debelo črevo s prehrano.

Klasifikacija limfadenektomije

Različne različice raka zahtevajo različno količino limfadenektomije. Popolnejša resekcija se imenuje razširjena limfadenektomija, ki je nadalje razdeljena na več podtipov, odvisno od lokacije odstranjenih bezgavk, kot so:

• aortoiliakalna limfadenektomija;
• pankreatoduodenalni;
• iliopelvični itd.

Za razliko od razširjene limfadenektomije regionalna limfadenektomija vključuje odstranitev le določenih bezgavk, ki so v neposredni bližini mesta tumorja.

Pomožni izraz je radikalna limfadenektomija, ki vključuje odstranitev vseh ali prevladujočega števila bezgavk, ki se nahajajo v bližini neoplazme (vzdolž limfnega toka).

Glede na način operacije je lahko odstranitev bezgavk odprta ali laparoskopska.

Laparoskopska limfadenektomija se izvaja z dostopom skozi vbode v koži, skozi katere kirurg vstavi posebno laparoskopsko napravo in instrumente. Ta metoda je manj travmatična in manj verjetno povzroča zaplete. Kavitacijske limfadenektomije se danes izvajajo manj pogosto: govorimo o klasični metodi, ko se tkiva secirajo z rezom in se izvede neposreden dostop. Po laparoskopski operaciji se celjenje zgodi veliko hitreje, tveganje za krvavitev in okužbo rane pa se zmanjša.

Disekcija bezgavk in limfadenektomija

Klasični radikalni posegi pri zdravljenju onkoloških bolezni so obsegali monoblokno odstranitev regionalnih bezgavk. Kar zadeva preventivno razširjeno disekcijo bezgavk, se ta izraz uporablja za opis kirurških posegov za odstranitev prizadetega organa in območij z regionalnimi metastazami. Izkazalo se je, da ime disekcija bezgavk pomeni obsežnejši poseg v nasprotju z izrazom limfadenektomija, saj vključuje izrezovanje ne le bezgavk, temveč tudi celotnega limfnega toka, skupaj z okoliško podkožno maščobno plastjo znotraj fascijskih ovojnic. Zato je primerno govoriti o limfadenektomiji, če se izvaja regionalna odstranitev bezgavk, o disekciji bezgavk pa, če se odstranijo bezgavke, žile in maščobno tkivo.

Kontraindikacije za postopek

Disekcija bezgavk ni predpisana, če ni možnosti popolne odstranitve primarnega tumorja. To se zgodi, če se tumorski proces odkrije v pozni fazi razvoja. V tem primeru ne govorimo toliko o kontraindikaciji kot o neprimernosti disekcije bezgavk, saj je tumorsko žarišče že uspelo razširiti svoje celice ne le na najbližje bezgavke, temveč tudi na oddaljena tkiva in organe. Tudi po odstranitvi bezgavk bodo v telesu ostale atipične strukture, ki bodo izzvale razvoj novih rakavih (sekundarnih) žarišč.

Disekcija bezgavk se ne izvaja, če je bolnik v resnem stanju, na primer če trpi za resnimi srčno-žilnimi, jetrnimi ali ledvičnimi boleznimi ali če se mu pojavi akutna možganska kap. Takšne patologije lahko preprečijo tako operacijo kot celoto kot tudi anestezijo.

Posledice po postopku

Najpogostejši neželeni učinek po limfadenektomiji je limfedem, zaplet, ki se kaže kot težave z limfno drenažo z območja, kjer je bila operacija izvedena. Ta motnja se pojavi pri približno vsakem desetem bolniku. Glavni simptom je hudo otekanje tkiva. Bolezen ima več stopenj razvoja:

1. Oteklina se pojavlja čez dan, vendar izgine, ko je poškodovano območje v navpičnem položaju. Če pritisnete s prstom, se oblikuje nekakšna "jamica", ki počasi izgine.
2. Edem je prisoten ne glede na lokacijo poškodovanega območja. Koža postane gostejša in ob pritisku se ne pojavi "vdolbina".
3. Oteklina je izrazita, kot pri elefantiazi.

Ko se odkrije prva faza limfedema, se je treba nujno posvetovati z zdravnikom. To bo ustavilo nadaljnji razvoj patologije in v nekaterih primerih zmanjšalo njeno manifestacijo.

Poleg otekline lahko krvavitev, ki se odkrije v zgodnjem pooperativnem obdobju, postane nevarno stanje.

Zapleti po postopku

Na splošno se zdravniki včasih srečujejo z naslednjimi možnimi zapleti, povezanimi z limfadenektomijo:

• Izguba ali poslabšanje občutljivosti na območju operacije, ki jo povzroči poškodba (prerez) živčnih vlaken. Pri večini bolnikov se občutljivost po določenem času obnovi.
• Občutek šibkosti, otrplosti, "plazenja po koži", kontraktur, ki zahtevajo predpisovanje posebnih terapevtskih vaj za zmanjšanje občutka nelagodja.
• Limfedem je otekanje limfnih žil.
• Flebitis na območju operacije, z možnim prehodom v tromboflebitis. S pravočasnim dajanjem zdravil za redčenje krvi in protivnetnih zdravil takšni pojavi hitro izginejo.
• Dodatek okužbe, ki jo spremljajo bolečina, rdečina in oteklina na območju posega. To stanje zahteva antibiotično terapijo.

Najpogosteje se zapleti, povezani z limfadenektomijo, razvijejo pri starejših bolnikih in posameznikih, ki trpijo zaradi sladkorne bolezni in debelosti.

Skrbi po postopku

Takoj po limfadenektomiji pacienta premestijo na pooperativni oddelek: tam ga opazujejo, dokler anestezija ne popusti. Če je vse v redu, ga prepeljejo na redni oddelek.

Po potrebi se prizadeto območje dvigne. Na primer, po aksilarni limfadenektomiji se roka na strani posega dvigne navzgor, po odstranitvi dimeljskih bezgavk pa se dvignejo bolnikove noge.

Včasih je pacientu prvi dan po operaciji nameščen kateter za zbiranje urina, v nekaterih primerih pa začasna ali trajna kolostomska vrečka (odvisno od tega, kje točno in v kolikšni meri je bila izvedena limfadenektomija).

Če je bila med operacijo nameščena drenaža, jo odstranimo, ko se stanje izboljša (običajno po nekaj dneh).

Če bolnik ne more samostojno jesti, mu hranila dajemo intravensko. Če je kirurški poseg prizadel prebavni sistem, bo bolnik obveščen o spremembah v prehrani.

Trajanje hospitalizacije se dogovori individualno.

Po odpustu iz bolnišnice se pacientu svetuje, naj ne dviguje ali nosi težkih predmetov ter naj se izogiba nošenju tesnih ali otežujočih oblačil ali dodatkov.

Rehabilitacijski ukrepi so indicirani za vse bolnike, ki so jim opravili limfadenektomijo. Takšni ukrepi omogočajo:

• preprečiti nastanek psiholoških težav;
• odpraviti bolečino;
• preprečiti razvoj zapletov;
• hitreje vrniti k običajnemu načinu življenja.

Standardne rehabilitacijske metode vključujejo vadbeno terapijo (poseben sklop vaj), fizioterapijo, vitaminsko terapijo in dodatno konzervativno zdravljenje. Glavni postopki so namenjeni obnovi prehrane tkiv in limfnega pretoka, pospešitvi krvnega obtoka in celjenju.

Če se po limfadenektomiji bolnikova temperatura dvigne ali se nenadoma pojavijo sumljivi simptomi v obliki mrzlice, slabosti, paroksizmalnega bruhanja, težav z uriniranjem in blatom, krvavitve ali hude bolečine, je treba o tem nemudoma obvestiti kirurga, ki je opravil operacijo.

Limfna masaža po operaciji aksilarne limfadenektomije

Limfna drenažna masaža je fizioterapevtski postopek, katerega glavni namen je pospešiti limfni pretok. Oseba, ki izvaja limfno masažo, mora imeti predstavo o lokaciji limfnega sistema in smeri limfnega pretoka. Postopek ne sme povzročati bolečin, zato se kot osnovni učinki priporočata božanje in lahek pritisk. Bolje je izvajati seanse 1-2 krat na teden. [ 19 ]

Pod vplivom takšne masaže se spodbudi pretok limfe, kar prispeva k:

• zmanjšanje otekanja tkiva;
• povečanje turgorja kože;
• optimizacija presnovnih procesov;
• izboljšanje lokalne imunosti;
• aktivacija krvnega obtoka.

Kontraindikacije za limfno masažo po limfadenektomiji lahko vključujejo:

• akutni tromboflebitis;
• kožne bolezni;
• srčno-žilne bolezni;
• infekcijske patologije.

Po seji naj pacient deset minut mirno leži. Lahko popije kozarec tople vode. Rezultat je običajno opazen po prvem ali drugem postopku.

Ocene

Disekcija bezgavk je pogosto obvezen postopek, ki določa učinkovitost zdravljenja. Postopek vključuje odstranitev prizadetih ali sumljivih bezgavk in njihovo pošiljanje v laboratorij na histološki pregled. Ocene operacije so večinoma pozitivne, saj pomaga preprečiti nadaljnje širjenje patologije, zmanjšati ali popolnoma odpraviti manifestacije bolezni. Zapleti po posegu so redki, če upoštevate stroga priporočila zdravnika:

• omejite aktivnost in ne pritiskajte na operirani del telesa;
• prizadete strani ne stiskajte ali zategujte z oblačili ali dodatki;
• Izogibajte se prekrižanju nog (za bolnike, ki so jim opravili dimeljsko limfadenektomijo).

Pogostost zapletov je odvisna tudi od prizadetega območja, kjer se izvaja limfadenektomija. Na primer, odstranitev aksilarnih bezgavk v približno 10 % primerov vodi do razvoja limfedema in nelagodja na koži. Odstranitev medeničnih bezgavk je zapletena z limfedemom le v 6 % primerov, dimeljskih bezgavk pa v 15 % primerov. Vendar pa je veliko odvisno tudi od splošnega zdravstvenega stanja pacienta in usposobljenosti zdravnika, ki operira.