Lokalno napredoval rak prostate: zdravljenje

Mestnorasprostranonny karcinom rak prostate (T3), ki se razteza preko kapsule prostate pri invazivni parzprostaticheskie tkivu, vratu mehurja, semenskih mešičkov, vendar brez bezgavkah ali oddaljenih metastaz.

Številne študije kažejo, da so rezultati zdravljenja bolnikov z lokalno napredovalim rakom prostate nižji od tistih v skupini bolnikov z lokaliziranim tveganjem. Kljub temu pa nepopolnost metod prestavljanja raka prostate na tej stopnji diagnoze vodi v precenjevanje klinične faze bolezni, bolj pogosto - na podcenjevanje.

Če govorimo o bolnikih z rakom prostate v fazi T3, je treba spomniti, da predstavljajo precej raznoliko skupino, ki se razlikuje glede na patološka merila, kar resno vpliva na izbiro zdravljenja in pričakovano življenjsko dobo. Do sedaj optimalna metoda za to kategorijo bolnikov še ni bila določena.

[1], [2], [3], [4],

Lokalno napredovani rak prostate: operacije

V skladu z navodili Evropskega združenja za urologijo je možna resekcija prostate pri bolnikih z lokalno napredovalim rakom prostate (PSA manj kot 20 ng ml, stopnja T3a: G je enaka 8 ali manj). Hkrati so številni strokovnjaki pokazali, da je operacija (kot mio-terapija) najučinkovitejša pri skupini bolnikov s stopnjo T3a s koncentracijo PSA manj kot 10 ng / ml. Torej pri 60% bolnikov 5 let ni bilo ponovitev bolezni, celotno preživetje za 6-8 mesecev opazovanja pa je bilo 97,6%.

Izvajanje resekcijo prostate pri bolnikih s PSA manj kot 20 ng / ml, in G je enak 8 in manj lahko koristi, a je verjetnost adjuvantno terapijo (hormonskih sevanja) je zelo visok.

Kirurško zdravljenje bolnikov z T3a stopnja obsega odstranitev prostate s podaljšanim bezgavk seciranje, koničnem skrbno seciranje, popolno odstranitev semenskih veziklov, na resekciji nevrovaskularni svežnjev in vratu mehurja.

Pogostnost pooperacijskih zapletov pri resekciji prostate pri bolnikih z rakom prostate T3, kot sta impotenca in urinska inkontinenca, je večja kot pri operativnem zdravljenju lokaliziranih oblik.

Pri bolnikih z dobro, zmerno in slabo diferenciranim tumorjem (pT3) je preživetje, specifično za raka, 10 let 73 oziroma 67% oziroma 29%. Odnos do neoadjuvantnega zdravljenja je dvoumen. Kljub dejstvu, da njegova uporaba zmanjša pogostnost pozitivnih kirurških obrob za 50%, se čas preživetja bolnikov v tej skupini ne razlikuje bistveno od tistih, ki so se zdravili le s kirurškim zdravljenjem. Izvajajo se študije o učinkovitosti kombinacije kemoterapevtskih zdravil kot neoadjuvantnega zdravljenja in tudi za podaljšanje njenega trajanja na 9-12 mesecev.

Uporaba adjuvantne (hormonske, kemične ali radioterapevtske) terapije, zlasti v skupini bolnikov s tveganjem (G je enaka 8 ali manj), lahko stopnja s T3a znatno izboljša rezultate zdravljenja. V skladu z nedavnimi študijami je 56-78% bolnikov z rakom prostate v stadiju T3a potrebovalo adjuvantno zdravljenje po resekciji prostate; medtem ko je 5 in 10-letno karcinospecifično preživetje 95-98 in 90-91%.

Indikacije za adjuvantno zdravljenje:

• dolg kirurški rob;
• odkrili metastaze v bezgavkah;
• skupina z velikim tveganjem (G je 8 ali manj);
• invazijo tumorja na semenske vezikle.

Trenutno obstaja čas delovanja, v katerem je resekcija prostate v kombinaciji z zdravljenjem z adjuvansom alternativen neinvazivno multimodalnem zdravljenju (kombinacija radioterapijo in hormonsko terapijo) pri bolnikih s stadijem T3a.

Tako je resekcija prostate učinkovita metoda zdravljenja bolnikov z lokalno napredovalim rakom prostate. Najboljši kandidati za resekcijo prostate so bolniki, ki imajo precenjeno stopnjo lokalnega procesa, neučinkovito ekstrakapsularno podaljšanje, visoko ali zmerno diferencirane tumorje. PSA je manj kot 10 ng / ml.

Pri mladih pacientih nizka stopnja tumorjev ali kalitev v semenskih vezikih ne more biti kontraindikacije za resekcijo prostate.

Lokalno napredovali rak na raka prostate: druga zdravljenja

Radioterapija je najprimernejši način zdravljenja bolnikov z lokalno napredovalim rakom prostate. Hkrati mnogi strokovnjaki predlagajo multimodalni pristop, tj. Kombinacija sevanja in hormonskega zdravljenja.

Tako je potreben uravnotežen pristop za zdravljenje bolnikov z rakom prostate v stadiju T3a. Zdravnik mora primerjati merila, kot so bolnikova starost, podatki raziskave, indikacije za izbiro posebne metode zdravljenja za morebitne zaplete, šele po tem, upoštevajoč želje bolnika samega sebe in njegovo informirano soglasje za začetek zdravljenja.

Radiacijsko zdravljenje raka prostate

Oddaljena obsevalna terapija za raka prostate vključuje uporabo y-obsevanja (ponavadi fotonov), usmerjenih v prostato in okoliška tkiva skozi večkratna obsevalna polja. Za zmanjšanje poškodb sevanja v mehurju in rektumu se je razvila tridimenzionalna konformna sevalna terapija, v kateri so obsevalna polja osredotočena na prostato. Najučinkovitejša oblika tridimenzionalne konformne radioterapije je modulacija intenzitete obsevanja. Radiacijska terapija z modulacijo intenzivnosti omogoča lokalizacijo obsevanja na geometrično kompleksnih področjih. Intenzivnost modulacija sevanje lahko linearni pospeševalnik opremljen s sodobno večlistnega kolimator in posebnim programom: premikanje kolimator lopute distribuira odmerek polja za obsevanje, ki ustvarja konkavno Isodose krivulje. Radiacijsko zdravljenje s težkimi delci, ki ga izvajajo visokonergijski protoni ali nevtroni, se uporablja tudi za zdravljenje raka prostate.

Indikacije za radioterapijo: lokaliziran in lokalno napredoval rak prostate. Paliativna terapija se uporablja za kostne metastaze, stiskanje hrbtenjače, metastaze v možganih. Radionuklidno zdravljenje Str se uporablja za paliativno zdravljenje hormonsko neodzivnega raka prostate.

Kontraindikacije na radioterapijo: splošno hudo bolezen, kaheksija raka, hudo cistitis in pielonefritis, kronična retencija urina, kronična ledvična odpoved. Relativne kontraindikacije na radioterapijo: prejšnji TURP prostate, izraziti obstruktivni simptomi, vnetna črevesna bolezen.

V pristopih k radiacijskemu zdravljenju imajo avtorji pomembne razlike v tehnikah in metodah obsevanja, količini izpostavljenosti sevanju in skupnih žariščnih odmerkih.

Osnovni resni neželeni učinki obsevalnega zdravljenja so povezane s poškodbami mikrocirkulacije mehurja, rektuma, in njegova mišice zapiralke sečnice. Približno tretjina bolnikov ima med akutnim zdravljenjem simptome akutnega proktitisa in cistitisa. Pri 5-10% obstaja nenehna simptomi (sindrom razdražljivega črevesa, periodično krvavitve iz rektuma, simptomi draženja mehurja in periodično bruto hematurija). Pojavnost dolgo zapletov po radioterapiji, po katerem Evropske organizacije za raziskovanje in zdravljenje raka: cistitis - 5,3%, hematurija - 4,7%, se striktura sečnice - 7,1%, urinske inkontinence - 5,3%, proktitis - 8,2%, kronična driska - 3,7%, obstrukcija tankega črevesa - 0,5%, lymphostasis spodnjih okončin - 1,5%. Približno polovica bolnikov ima impotenco. Ki se običajno razvije približno 1 leto po zaključku zdravljenja. To je posledica poškodb krvne napetosti kavernoznih živcev in votlih teles penisa

Lokalni rak prostate: radioterapija

Pri bolnikih s tumorji Tl-2aN0M0 je priporočena ocena zdravila Gleason 6 ali manj in PSA manj kot 10 ng / ml (skupina z nizkim tveganjem), sevalna terapija v odmerku 72 Gy. Dokazano je bilo, da je stopnja preživetja brez bolezni večja pri odmerku 72 Gy in več, v primerjavi z odmerkom manj kot 72 Gy.

Glede na številne študije, s tumorjem T2b ali ravni PSA 10-20 ng / ml. Ali ocena Gleason 7 (srednja skupina tveganja), povečanje odmerka na 76-81 Gy bistveno izboljša 5-letno preživetje brez ponovitve, ne da bi pri tem povzročilo resne zaplete. Za vsakodnevno zdravljenje uporabite odmerek 78 Gy.

S tumorjem T2c ali s količino PSA je več kot 20 ng / ml. Ali Gleasonova vsota več kot 7 (skupina z visokim tveganjem), povečanje odmerka sevanja poveča stopnjo preživetja brez bolezni, vendar ne preprečuje ponovitve zunaj medeničnega dna. V enem randomiziranem preskušanju iz Francije je indicirana prednost odmerka 80 Gy proti 70 Gy.

Za Konformni radioterapijo Dobimo zviševanje odmerka prepričljive rezultate, kar kaže na povečanje 5-letno preživetje brez bolezni od 43 do 62% s povečanjem sevanja odmerek 70 do 78 Gy pri bolnikih z rakom prostate vmesni ali visoko stopnjo tveganja. Ko je globina primarnega tumorja kalivost T1 ali T2, Gleason vsota ne več kot 7, raven PSA, ki ne presega 10 ng / ml preživetja brez bolezni je 75%.

Ni končanih randomiziranih preskušanj, ki kažejo, da ima dodatek antiandrogenskega zdravljenja radioterapiji prednost pri zelo tveganih bolnikih z lokaliziranim rakom prostate. Vendar pa je na podlagi študij o lokalnem napredovalem raku prostate pri bolnikih z visokim tveganjem z lokaliziranim rakom prostate podprto imenovanje hormonskega zdravljenja v povezavi z obsevanjem z obsevanjem.

Uporaba antiandrogenov za 6 mesecev (2 meseca pred začetkom, 2 meseca v času in 2 meseca po terapiji z obsevanjem) izboljša rezultate zdravljenja pri bolnikih z rakom zmernega tveganja raka prostate. Lugovaya terapija z lokalnim napredovalim rakom prostate Zdravljenje z antiandrogeni za 3 leta. Predpisano skupaj z radioterapijo. Izboljša preživetje pri bolnikih z lokalno napredovalim rakom prostate. Kombinacija anti-androgene terapija pred, med in po trajanju zdravljenja sevanja 28 mesecih v primerjavi s 4 mesece hormonsko terapijo za pred in med izpostavljenostjo ima najboljše onkoloških cene zdraviti z izjemo celotnega preživetja. Prednost celotnega preživetja z daljšim hormonskim zdravljenjem v kombinaciji z radioterapijo je dokazano pri bolnikih z lokalnim napredovalim rakom prostate z oceno Gleason 8-10.

Vrednotenje rezultatov sevalne terapije ni lahka naloga, ker rakave celice ne umrejo takoj po obsevanju. Njihova DNK dobi smrtonosno poškodbo, celice pa ne umrejo, dokler ne poskušajo razdeliti naslednjega. Tako se raven PSA postopoma zmanjšuje v 2-3 letih po zaključku radioterapije. V skladu s tem se raven PSA preverja vsakih 6 mesecev. Ne doseže najnižje vrednosti (nadir). Pri bolnikih. Ki je izpostavljena radioterapiji, se prostata ne popolnoma zlomi, preostali epitel pa še naprej povzroča PSA. Poleg tega lahko vnetje prostate povzroči začasno povečanje PSA, ki se imenuje "skok" PSA.

Biokemijska referenčna točka, ki se uporablja za določitev uspeha zdravljenja po daljinski radioterapiji, je protislovna. Optimalno zmanjšanje količine PSA je manjše od 0,5 ng / ml, kar omogoča napovedovanje ugodnega izida po obsevanju. V Ameriškem združenju za terapevtsko radiologijo in onkologijo se smatra, da je biokemična ponovitev po radioterapiji večja od 2 ng / ml PSA, če je ta raven PSA večja od najmanjše (nadir). Po ravni PSA po radioterapiji je mogoče predvideti vrsto ponovitve. Pri bolnikih z lokalno ponovitvijo je čas podvajanja PSA 13 mesecev. Pri bolnikih s sistemskim relapsom - 3 mesece. Radiacijska terapija po radikalni prostatektomi Potrebo po adjuvantni radioterapiji ali pričakovanem zdravljenju z zdravljenjem s povratnim sevom v primeru ponovitve po RP se trenutno obravnava. Naključno preizkušanje, ki primerja adjuvantno sevanje z zgodnjo reševalno radioterapijo po operaciji, ni. Obstajajo samo podatki, ki dokazujejo prednost preživetja pri adjuvantni radioterapiji v primerjavi s opazovanjem pri bolnikih s pozitivnim kirurškim robom, ekstrakcionalno ekstenzijo in invazijo semenskih veziklov. Reševalna oddaljena sevalna terapija se izvaja s ponovitvijo, dokler nivo PSA ne doseže 1 -1,5 ng / ml.

Pri bolnikih z visokim tveganjem pri lokaliziranem raku prostate je možna kombinacija brahiterapije z daljinskim radioterapijo. V tem primeru se prva izvede brahiterapija.

V zadnjem času se teleradioterapija s težkimi delci (visoke energije fotonov in nevtronov) nameščena kot učinkovitejšega načina Konformni sevanja, vendar prepričljiv dokaz koristi standardne fotonov sevanja ni. Poleg tega je bila zabeležena večja incidenca strikture sečil po težkih delcih.

V sodobnih študijah se proučuje možnost uporabe višjih odmerkov sevanja v metabolično bolj aktivnih žariščih glede na magnetno resonančno spektroskopijo.

Treba je opozoriti, da je glavna točka uporabe radioterapije pri raku prostate lokalni tumor. Pojav tridimenzionalne konformnega terapijo sevanja in intenzivnosti modulacije sevanja kot eno od njenih popolnih oblik, možno povečati dozo sevanja za zmanjšanje zapletov tradicionalne radioterapijo za, da bi dobili raka konkurirati z radikalno kirurško zdravljenje.