Zlom spodnje čeljusti: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

V mirnem času je incidenca poškodb obraza 0,3 primera na 1000 ljudi, delež maksilofacialne travme med vsemi poškodbami s poškodbo kosti v mestnem prebivalstvu pa se giblje od 3,2 do 8 %. Hkrati so zlomi obraznih kosti opaženi v 88,2 %, poškodbe mehkih tkiv v 9,9 % in opekline obraza v 1,9 % primerov.

Število bolnikov s poškodbami obraza v mirnodobnem času se giblje od 11 do 25 % vseh hospitaliziranih v maksilofacialni kliniki, pri čemer poškodbe obraznih kosti predstavljajo približno 15,2 % vseh zlomov telesnih kosti.

Najpogostejši so izolirani zlomi spodnje čeljusti (79,7 %), sledijo zlomi zgornje čeljusti (9,2 %), sledijo zlomi nosnih kosti (4,6 %), nato zlomi zigomatičnih kosti in zigomatičnih lokov (4,1 %), le v 2,4 % primerov pa so opaženi zlomi obeh čeljusti. Med bolniki z zlomi čeljusti je bilo 83,7 % posameznikov z izoliranimi poškodbami spodnje čeljusti, 8 % zgornje čeljusti, 8,3 % žrtev pa je imelo poškodbe obeh čeljusti.

Kaj povzroča zlom čeljusti?

V mirnem času so zlomi čeljusti najpogosteje posledica udarcev in modric zaradi padcev, stiskanja (poškodb pri delu), pretepov itd. Zlomi čeljusti se pogosto pojavljajo v prometnih nesrečah. Na podeželju lahko do zlomov čeljusti pride zaradi udarca s konjskim kopitom, ročajem "starega" traktorja itd.

Strelni zlomi čeljusti so relativno redki in so običajno posledica nepravilnega ravnanja z orožjem (običajno lovskim), otroških potegavščin itd. V zadnjih letih so namerne strelne rane obraza s strani kriminalcev postale pogostejše.

Med vzroki poškodb zgornje čeljusti prevladujejo tudi domače travme, čeprav v nekoliko manjši meri.

Včasih pride do "medicinskih" poškodb zgornje čeljusti v obliki perforacije dna maksilarnih sinusov, ki nastanejo med procesom ekstrakcije zob (običajno velikih ali malih molarjev).

Kombinirane poškodbe zgornje in spodnje čeljusti ter drugih delov telesa predstavljajo 14 % skupnega števila kombiniranih mehanskih poškodb. Najpogosteje jih povzročijo prometne nesreče (52 %), padci z višine (25 %) in poškodbe v gospodinjstvu (17 %). Poškodbe na delovnem mestu predstavljajo le 4 %, nenamerne strelne rane 1,3 % in drugi vzroki 0,7 % primerov.

Razširjenost poškodb maksilofacialnega dela telesa pri moških v primerjavi z ženskami (8:1, 9:1) je pojasnjena z njihovo večjo zaposlenostjo v industrijski in kmetijski proizvodnji, prometu, pa tudi z zlorabo alkohola (13,6–27,3 % primerov).

Poškodbe obraznih kosti najpogosteje opazimo v poletno-jesenskih mesecih, ki sovpadajo z obdobjem počitnic in turizma, redkeje pa pozimi.

Simptomi zloma spodnje čeljusti

Simptomi zloma spodnje čeljusti so odvisni od stopnje premika fragmentov, števila zlomov čeljusti, prisotnosti ali odsotnosti pretresa možganov ali možganske kontuzije, poškodbe mehkih tkiv obraza in ustne votline, prisotnosti poškodb drugih kosti obraza, baze lobanje itd.

Treba je opozoriti, da se pri žrtvah takoj po poškodbi pojavijo hude biokemične motnje v krvi; vsebnost ATP, aluminija, titana, transferina, aktivnost ceruloplazmina, alkalne fosfataze in skupne laktat dehidrogenaze se povečuje sorazmerno s težo zloma in posledično s splošnim stanjem bolnika (VP Korobov et al., 1989). Vse te in druge okoliščine (starost, osnovne bolezni) pojasnjujejo dejstvo, da so pri večini bolnikov zlomi spodnje čeljusti značilni po precejšnji resnosti kliničnega poteka, zlasti kadar je celovitost kosti ogrožena na dveh, treh ali več mestih, pride do pretresa možganov ali do rupture in zdrobljenja perimaksilarnih mehkih tkiv. Zato je treba zelo skrbno in podrobno zbrati anamnezo (od bolnika ali spremljevalca) z uporabo vseh razpoložljivih dokumentov: potrdila, izpiska iz zdravstvene anamneze, napotnice, poročila o delovni nesreči.

Pri posameznih zlomih spodnje čeljusti se bolniki pritožujejo nad občutkom bolečine, ki se pojavi takoj po poškodbi, nezmožnostjo zapiranja zob, težavami pri govoru, motnjami žvečenja, izgubo površinske občutljivosti kože obraza in sluznice ustne votline. Pri hujših poškodbah (dvojnih, trojnih, večkratnih) se dodajo še težave pri požiranju, zlasti v ležečem položaju, in celo dihanju.

Pri zbiranju anamneze od žrtve, ki je v stanju alkoholne opitosti, je treba upoštevati morebitne netočnosti (namerne ali nenamerne) glede časa, okoliščin poškodbe, trajanja izgube zavesti itd. Ne smemo pozabiti, da je treba za nadaljnje delo predstavnika preiskovalnih organov v anamnezo zabeležiti naslednje podatke: točen čas poškodbe; priimek, ime, patronim osebe, ki je povzročila poškodbo, in prič tega; kje, kdaj, kdo je nudil prvo pomoč in kakšna je bila njena narava; katera zdravila je žrtev jemala interno, subkutano ali intramuskularno itd.

Ko je bolnik z zapleteno poškodbo (osteomielitis, sinusitis, gnojni hematom, flegmon, pljučnica itd.) sprejet v bolnišnico, je treba ugotoviti, kdaj je do zapleta prišlo, kakšni ukrepi so bili sprejeti, kje in kdo; hkrati mora zdravnik upoštevati deontološko previdnost, zlasti pri pregledu hudo bolnega bolnika z visoko telesno temperaturo, težavami z dihanjem, govorom itd. Anamnezo je treba zbrati čim prej, da se prepreči poslabšanje bolnikovega stanja in da se ne izgubi čas, potreben za učinkovite ukrepe proti zapletom.

Simptomi zloma spodnje čeljusti:

1. asimetrija obraza zaradi edema mehkih tkiv ali krvavitve na območju domnevnega zloma;
2. bolečina pri palpaciji kosti;
3. praviloma v različni meri pride do izrazitega premika in gibljivosti fragmentov (s skrbnim bimanualnim pregledom);
4. malokluzija;
5. povečanje električne vzdražljivosti zob.

Če ima pacient poškodbe ne le čeljusti in obraza, temveč tudi drugih organov, je treba pregled opraviti skupaj s potrebnimi specialisti (otorinolaringolog, oftalmolog, nevrolog, terapevt itd.), da se čim bolj skrajša čas pregleda, preden se zagotovi potrebna kvalificirana pomoč. Pregled, palpacijo, sondiranje ran in ranskih fistul je treba izvajati v garderobi, pri čemer je treba dosledno upoštevati zahteve asepse in antisepse ter poskušati pacientu čim bolj prizanesti.

Pregled nam omogoča, da ugotovimo:

1. narava asimetrije obraza - zaradi poškodbe kosti in mehkih tkiv, hematoma, infiltrata ali edema (katerih meje, kot tudi malokluzija, morajo biti jasno opisane v anamnezi);
2. prisotnost razpok na sluznici dlesni, jezika in dna ustne votline;
3. kopičenje krvnih strdkov v obrazu, ustih in nosnih prehodih;
4. uhajanje cerebrospinalne tekočine iz ušes in nosu.

S palpacijo je mogoče ugotoviti vzrok asimetrije obraza (edem, premik kostnih fragmentov, infiltrat, flegmon, absces, emfizem). Naslednji palpacijski manever omogoča odkrivanje zloma spodnje čeljusti: palec desne roke zdravnika naj pokriva desno polovico telesa spodnje čeljusti, kazalec pa levo; z rahlim pritiskom na brado se pojavi bolečina v predelu zloma telesa, kota ali veje spodnje čeljusti. Z vstavitvijo kazalcev v bolnikove zunanje slušne kanale (z dlančno površino distalnih falang naprej) in prošnjo bolniku, naj odpre in zapre usta ali premakne brado v levo in desno, lahko zdravnik ugotovi stopnjo in simetrijo gibljivosti glavic spodnje čeljusti. Če ena od njiju ni palpirana pod prstom, to kaže na sprednjo dislokacijo spodnje čeljusti ali zlom-dislokacijo kondilarnega odrastka. V primeru dvostranske dislokacije se glavici spodnje čeljusti ne palpirata na obeh straneh.

Podatki, pridobljeni med objektivnim pregledom pacienta (pregled, palpacija, tonometrija, termometrija, določanje pulza, avskultacija, tolkala itd.), se vnesejo v zdravstveno anamnezo. Po postavitvi predhodne diagnoze zdravnik predpiše dodatne preiskave (če je potrebno) in zdravljenje.

Ker so zlomi spodnje čeljusti pogosto kombinirani s pretresom možganov ali hudo ali blago kontuzijo možganov, se mora vsak bolnik z zlomom spodnje čeljusti posvetovati z nevrologom.

Pri pregledu bolnika z maksilofacialno poškodbo je treba biti pozoren na pulz in krvni tlak. V teh primerih lahko simptomi, kot so motena zavest, amnezija, glavobol, omotica, slabost in bruhanje, služijo kot sum na kraniocerebralno poškodbo.

Poleg tega se pri bolnikih z zlomi spodnje čeljusti pogosto pojavi travmatični nevritis vej trigeminalnega živca, ki ga povzročajo degenerativne spremembe živčnih vlaken in ga zaznamujejo parestezija, hiper- ali anestezija zob, spodnje ustnice itd.

Dolgoročno gledano travmatični nevritis pogosto povzroči uničenje kosti tako v območju zloma kot tudi na območjih, ki so od njega oddaljena. Zato sta pravočasno odkrivanje (z nevrološkimi in elektroodontodiagnostičnimi metodami pregleda) in zdravljenje nevroloških motenj zelo pomembna.

Nič manj pomembno ni določiti občutljivosti mikroflore na antibiotike v primeru odprtega zloma, saj so vsi zlomi spodnje čeljusti znotraj spodnjega zobnega loka okuženi s patogeno mikrofloro ustne votline, predvsem s stafilokoki in streptokoki, ki so pri polovici bolnikov odporni na bakteriostatična zdravila.

Klasifikacija zlomov spodnje čeljusti

Zlomi spodnje čeljusti, ki niso posledica strelnega izstrelka, so lahko odprti navzven in v ustno votlino. Zlomi, lokalizirani znotraj zobnega loka, so običajno odprti v ustno votlino zaradi rupture dlesni, ki tesno meji na alveolarni odrastek. Lahko so tudi zaprti, zlasti če so lokalizirani znotraj veje spodnje čeljusti.

Razlikujemo naslednje vrste zlomov: popolni in nepopolni (razpoka); enojni, dvojni in večkratni; enostranski in dvostranski; linearni in zdrobljeni; s prisotnostjo zob na fragmentih in brez zob. Zlomov, ki niso posledica strelnih ran, skoraj nikoli ne spremlja nastanek okvare v kostni snovi.

Glede na literaturo in našo kliniko se zlomi spodnje čeljusti najpogosteje pojavljajo v predelu njenih kotov (57–65 %), kondilarnih odrastkov (21–24 %), premolarjev in podočnikov (16–18 %), velikih molarjev (14–15 %) in najredkeje v predelu sekalcev.

V praksi se lahko zlom spodnje čeljusti pojavi v katerem koli njenem delu, zato je treba shematski prikaz prevladujoče lokalizacije zlomov spodnje čeljusti v območju kota in mentalnih odprtin ter drugih mest "najmanjšega upora" prepoznati kot pogojnega.

Pomembno pogostost zlomov na področju kondilarnih odrastkov in kotov spodnje čeljusti je mogoče pojasniti s trenutno razširjenostjo domačih travm, pri katerih udarec pade predvsem na področje brade in kotov spodnje čeljusti, torej v anteroposteriorni in lateralni smeri. Spodnja čeljust je ploščata kost, vendar je nemogoče govoriti o prisotnosti mest najmanjšega upora njenih posameznih odsekov samo na podlagi anatomske strukture, ne da bi upoštevali smer in mesto uporabe travmatske sile.

Spodnja čeljust ima obliko loka; v predelu kotov, velikih molarjev, vej in baz kondilarnih odrastkov je njen presek zelo tanek, v anteroposteriorni smeri pa je presek teh območij skoraj 3-krat večji. Zato je pri udarcih s strani možen zlom spodnje čeljusti na označenih mestih že zaradi uporabe relativno majhne sile, pri stranskih udarcih v predel kota pa modrostni zob oslabi odpornost tega predela kosti, pri udarcih, usmerjenih od spredaj nazaj, pa nasprotno poveča svojo trdnost in "dela" na kompresijo.

Pasji predel je mesto najmanjšega upora spodnje čeljusti le med stranskimi udarci, saj se zaradi znatne dolžine korenine masa kostne snovi tukaj zmanjša, zlasti na lingvalni in vestibularni strani.

Ko udarimo od spredaj nazaj, podočnik, tako kot modrostni zob, "deluje" na kompresijo, s čimer poveča trdnost kosti in se upre mehanski sili udarca.

Območje zgornjega dela kondilarnega odrastka, katerega prečni prerez je širši kot v anteroposteriornem delu, je mesto šibke odpornosti na udarce, usmerjene od spredaj nazaj. Pri stranskih udarcih se zlomi tukaj pojavljajo zelo redko; običajno so lokalizirani na dnu kondilarnega odrastka in imajo poševno smer: od zgoraj navzdol in od znotraj navzven, torej ustrezajo strukturi in smeri kortikalnih plasti tega območja.

Tako so kondilarni odrastki (področje baze in vratu), koti spodnje čeljusti in jamice 83|38 zob najmanj odporni na anteriorno-posteriorne udarce in udarce s strani.

Pri industrijski poškodbi se travmatični predmet premika z veliko večjo hitrostjo kot pri domači poškodbi. Zato se spodnja čeljust poškoduje neposredno na mestu delovanja delujoče sile, njeni drugi deli pa zaradi vztrajnosti ne doživijo večjih deformacij za zlom, rupturo ali kompresijo. Zaradi tega so industrijski zlomi običajno neposredni z zmečkanjem dela čeljusti. Če je travmatično delovanje relativno počasno (kompresija čeljusti), se zlom pojavi kot pri domači poškodbi, torej ne le na mestu delovanja sile, temveč tudi na oddaljenih območjih, celo na nasprotni strani (odsevni zlomi).

Travmatski (domači ali druge etiologije) zlom spodnje čeljusti se včasih pojavi na območjih z zmanjšano trdnostjo zaradi uničenja kosti zaradi zgoraj omenjenih patoloških procesov; zlomi na območju, na primer radikularne ciste, so lahko linearni ali zdrobljeni.

Zelo pomembno je ugotoviti, ali je zlom spodnje čeljusti enojni ali večkratni, saj je večkratne (dvojne, trojne itd.) zlome še posebej težko zdraviti. Enojni zlomi se pojavijo pri 46,7 %, dvojni pri 45,6 % (v veliki večini - en zlom na desni in en na levi), trojni pri 4,7 %, večkratni pri 2,1 % žrtev; izolirani zlomi alveolarnega odrastka predstavljajo 0,9 % primerov. Kar zadeva žrtve s kombiniranimi poškodbami obraza, čeljusti in drugih delov telesa, med njimi osebe z zlomi spodnje čeljusti predstavljajo le 12,7 %, zgornje čeljusti - 10,3 %, obeh čeljusti - 4,5 %, zigomatičnih kosti - 12,4 %, nosnih kosti - 4,8 % in le mehka tkiva obraza, zobje, jezik - 55,3 %.

Posamezni zlomi spodnje čeljusti so običajno lokalizirani med 7. in 8. zobom, v območju vogalov, kondilarnih odrastkov, med 2. in 3. zobom.

Dvojni zlomi so najpogostejši v predelu podočnika in kondilarnega odrastka, podočnika in kota spodnje čeljusti, premolarjev in kota spodnje čeljusti.

Trojni zlomi so najpogosteje lokalizirani v predelu obeh kondilarnih odrastkov in v predelu podočnika oziroma obeh kondilarnih odrastkov in med osrednjima sekalcema.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnoza zloma spodnje čeljusti

Diagnoza temelji na določitvi lokacije zloma in narave premika fragmentov; premik je odvisen od stopnje neravnovesja vleke žvečilnih mišic, smeri zlomne vrzeli, števila zob, ki ostanejo na fragmentih čeljusti, in drugih dejavnikov.

Za razjasnitev diagnoze zloma spodnje čeljusti je potrebno opraviti rentgensko slikanje v dveh projekcijah (anteroposteriorni in lateralni) ali ortopantomografijo. Takšen pregled je še posebej pomemben pri zlomih kondilarnih odrastkov, vej in kotov spodnje čeljusti, saj se zlomi te lokalizacije pojavijo pri vsaki drugi ali tretji žrtvi in so na rentgenskih slikah pogosto slabo konturirani, prekrivajo vratna vretenca, vejo spodnje čeljusti in kosti baze lobanje.

V mnogih primerih zlomov kondilarnih odrastkov se pravilna diagnoza postavi šele po radiografskem pregledu bolnika; višja kot je linija zloma na odrastku, bolj indikativna je plastna radiografija.

Za razjasnitev narave zloma in bolezni kondilarnega odrastka spodnje čeljusti je zelo koristna uporaba (EN Ryabokon, 1997) računalniške tomografije na napravi SRT-100 in vizualizacija temporomandibularnega sklepa na magnetnoresonančnem tomografu Obraz-1 (proizvajalec - NPO Agregat).

Pri izolirani poškodbi alveolarnega odrastka se premaknejo le omejena področja zobnega loka, kar se zlahka zazna z intraoralno rentgenografijo.

Pri diagnozi "zloma čeljusti" je treba natančno določiti njegovo lokacijo, naravo (linearna, zdrobljena), prisotnost ali odsotnost premika kostnih fragmentov. Nesprejemljivo je na primer diagnozo formulirati takole: "zlom telesa spodnje čeljusti na desni", "centralni zlom spodnje čeljusti", "zlom zgornje čeljusti" itd. Diagnoza vedno določa način zdravljenja. Nekateri izraz "centralni zlom" razumejo kot zlom med centralnimi sekalci, drugi pa kot zlom znotraj štirih sekalcev. Kje se telo čeljusti začne in kje konča? Glede na anatomijo je telo čeljusti njen celoten vodoravni del od levega do desnega kota. Nekateri avtorji menijo, da se telo čeljusti začne od podočnika in konča pri modrostnem zobu. Kar zadeva zlome v bradičnem delu telesa čeljusti, jih pogosto imenujemo centralni zlomi.

Glede na lokalizacijo je treba razlikovati naslednje vrste zlomov.

1. mediana - poteka med osrednjimi sekalci;
2. sekalec - med prvim in stranskim sekalcem;
3. pasji - poteka vzdolž linije pasjega zoba;
4. duševno - poteka na ravni mentalnega foramena;
5. telo čeljusti - najpogosteje znotraj jamic 5., 6., 7. zoba in medialnega roba jamice 8. zoba;
6. kotni, torej poteka za ali blizu jamice spodnjega 8. zoba, torej znotraj spodnje tretjine čeljustne veje;
7. veje čeljusti - znotraj njene srednje in zgornje tretjine;
8. osnova kondilarnega odrastka;
9. vratna hrbtenica ali vrat, ki poteka v predelu vratu kondilarnega procesa spodnje čeljusti;
10. zlom-izpah - kombinacija zloma kondilarnega procesa z izpahom glave spodnje čeljusti;
11. koronarni - na območju koronoidnega odrastka spodnje čeljusti.

Po poimenovanju zloma spodnje čeljusti je treba v oklepajih navesti njegovo lokalizacijo z uporabo običajne oznake zoba, vzdolž katerega poteka, ali zob, med katerimi je lokalizirana vrzel med zlomom.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]