Zlomi spodnje čeljusti pri otrocih: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Zlom spodnje čeljusti najpogosteje opazimo pri dečkih, starih od 7 do 14 let, torej v obdobju posebne gibljivosti in aktivnosti, ko se korenine mlečnih zob resorbirajo in se oblikujejo korenine stalnih zob.

Nekoliko manj pogosto se zlom spodnje čeljusti pojavi pri starosti 15 do 16 let, ko je aktivnost fantov nekoliko zmanjšana, stalni ugriz se je že oblikoval, vendar še ni modrostnih zob. Veliko manj pogosto se zlomi spodnje čeljusti pojavijo pri fantih, starih od 3 do 6 let, ko je izraščanje mlečnih zob že končano, stalni zobje pa se še niso začeli.

[ 1 ]

Kaj povzroča zlom čeljusti pri otrocih?

Zlomi pri deklicah se zaradi nenamernih poškodb pojavljajo enako pogosto v vseh starostnih skupinah.

Vzroki za zlome spodnje čeljusti so naslednji: modrice, udarci; padci z dreves, streh, lestev, ograj; trčenje s prevozom (avtomobili, vozički itd.). Najhujši zlomi pri otrocih nastanejo zaradi trčenja s prevozom, športnih poškodb in poškodb na cesti.

Precejšnje število otrok z zlomi spodnje čeljusti ima travmatsko poškodbo možganov, zlome kosti ali poškodbe mehkih tkiv okončin in trupa.

Diagnoza in simptomi zloma spodnje čeljusti pri otrocih

Pri otrocih je težko diagnosticirati zlome spodnje čeljusti, saj ni vedno mogoče vzpostaviti stika z otrokom. Poleg tega je otrokova reakcija na poškodbo neustrezna, vendar so prilagoditvene značilnosti otrokovega telesa bolj izrazite. Zato so otroci z zlomi spodnje čeljusti primarno pozorni na težave pri njenih gibih, bolečino pri govorjenju, požiranju. Težko je presoditi o prisotnosti zlomov po videzu, saj se pri otrocih oteklina hitro poveča in zgladi obliko obraza, značilno za določeno vrsto zloma. Zato je veliko lažje diagnosticirati zlom v prvih urah po poškodbi, torej pred razvojem edema obraza (saj otekanje tkiva ne omogoča palpacijske diagnostike poškodbe kosti), ko so vsi zanesljivi simptomi zloma spodnje čeljusti pri otrocih zlahka zaznani - nenormalna gibljivost spodnje čeljusti, krepitus, premik kostnih fragmentov, malokluzija (če so zobje že izrasli), obilno slinjenje.

V primeru znatnega otekanja tkiva se izvede radiografija. Vendar pa v primeru subperiostealnega zloma ali razpoke, zlasti v predelu kota ali veje čeljusti, morda ne bo dala natančnih informacij. V teh primerih je priporočljivo izvesti radiografijo v več projekcijah. Upoštevati je treba, da je slika lokacije fragmentov, odvisno od smeri žarkov, do neke mere popačena, njihov premik na rentgenskem posnetku pa je videti manj pomemben kot v resnici. Pri branju rentgenskega posnetka je treba biti pozoren na razmerje med linijami zloma in začetki stalnih zob, saj lahko premik začetkov zob zaradi fragmentov posledično povzroči njihovo smrt ali anomalije pri izraščanju stalnih zob.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Klasifikacija zlomov spodnje čeljusti pri otrocih

K. A. Melnikov deli zlome spodnje čeljusti v naslednje skupine.

I. Zlomi telesa:

• A. Posamezni:
  • osrednje območje;
  • stranski odsek;
  • kotna območja.
• B. Dvojno:
  • osrednje območje;
  • stranski odsek;
  • osrednji, stranski del ali kotno območje.

II. Zlomi vej:

• A. Posamezni:
  • prave veje;
  • kondilarni proces;
  • koronoidni proces.
• B. Dvojno:
  • prave veje;
  • dejanska veja, kondilarni ali koronoidni odrastek.
• C. Dvostransko:
  • prave veje;
  • vratovi spodnje čeljusti.

III. Kombinirani zlomi telesa in veje:

• A. Enostransko in dvostransko:
  • telesa in veje čeljusti;
  • telo in kondilarni ali koronoidni odrastek.

Zlomi kondilarnih odrastkov pri otrocih so razvrščeni ne le po anatomskih značilnostih - "visoki", "nizki", - temveč tudi po stopnji premika fragmentov (AA Levenets, 1981), G.A. Kotov in M.G. Semenov (1991) pa jih zaradi pravilne izbire metode zdravljenja in napovedovanja morebitnih deformacij otrokovega obraza v prihodnosti delita po prisotnosti ali odsotnosti poškodbe periosteuma, pa tudi po velikosti kota deformacije odrastka ("neznaten" - do 25-30 °; "znaten" - nad 30 ° kaže na prisotnost zloma-izpaha) in po ravni linije zloma ("visok" ali "nizek").

Pri otrocih so najpogostejši enojni zlomi telesa spodnje čeljusti (v osrednjem predelu); veliko manj pogosti so dvojni zlomi telesa in kombinirani zlomi telesa in veje.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zdravljenje zloma spodnje čeljusti pri otrocih

Zdravljenje otrok z zlomi spodnje čeljusti se mora začeti s profilakso tetanusa, primarnim kirurškim zdravljenjem s takojšnjo fiksacijo fragmentov in predpisovanjem intenzivne terapije s širokospektralnimi antibiotiki.

Izbira metode imobilizacije fragmentov je odvisna od lokacije in narave zloma (linearni, zdrobljeni, večkratni s premikom fragmentov itd.), starosti otroka, prisotnosti stabilnih zob na fragmentih čeljusti, splošnega stanja žrtve itd.

Pri otrocih, mlajših od 3 let, se zaradi nezmožnosti uporabe zobnih žičnih opornic uporabljajo opornice-kapice, izdelane zunaj laboratorija in v laboratoriju. Odtise je treba jemati z odtisno maso, ne z mavcem.

Če na čeljusti ni zob, se dlesnična opornica kombinira s sling povojem. Pri otrocih, mlajših od enega leta, se čeljust zraste v 2,5-3 tednih. V tem obdobju otrok nosi opornico in je tekočo hrano.

Če so na čeljusti posamezni zobje, se uporabljajo kot opora; opornica-ščitnik za usta je izdelana (po metodi RM Frigofa) iz hitro utrjujoče plastike.

Pri zlomih pri otrocih, starih od 3 do 7 let, se v nekaterih primerih lahko uporabijo kovinske opornice iz tankega aluminija za medčeljustno vleko ali fiksacijo ene čeljusti (po metodi SS Tigerstedt).

Ekstraoralna fiksacija z napravami, kot je odprta osteosinteza, se pri otrocih uporablja le v primeru okvar telesa čeljusti ali v primerih, ko ni mogoče prilagoditi in pritrditi fragmentov čeljusti na drug način. V tem primeru je potrebna največja previdnost in manipulacija le na območju roba telesa čeljusti, da se ne poškodujejo zobni začetki in neoblikovane korenine izraščenih zob.

Na podlagi izkušenj naše klinike lahko sklepamo, da je pri zlomih mišičnih odrastkov s skrajšanjem čeljustne veje za več kot 4-5 cm indicirana indirektna (ekstrafokalna) osteosinteza z uporabo pripomočkov za zdravljenje zlomov spodnje čeljusti, ki omogočajo odstranitev in fiksacijo fragmentov.

N. I. Loktev in sodelavci (1996) v primeru zloma kondilarnega odrastka z dislokacijo sklepne glave izvedejo vertikalno osteotomijo čeljustne veje, odstranijo njen zadnji fragment in sklepno glavo iz rane, izvedejo (zunaj kirurške rane) intraosealno pritrditev fragmentov z zatičem in pritrdijo replant na vejo z 1-2 žičnima šivoma.

Osteosinteza z zatiči z napravo AOCh-3 je indicirana pri otrocih z nezadostnim številom zob, med njihovo menjavo, z dvostranskimi zlomi spodnje čeljusti, z zlomi z interpozicijo mišic med fragmenti, pa tudi z zdrobljenimi in nepravilno zaceljenimi zlomi. Zapleti po perkutani osteosintezi s kovinskimi zatiči so dvakrat manjši, bivanje otrok v kliniki pa je krajše (v povprečju 8 dni) kot pri zdravljenju s konzervativnimi metodami. Poleg tega uporaba zatičev ne vpliva na celjenje zloma, rastnih con in razvoj zobnih zametkov.

Ugotovljeno je bilo, da regeneracija kosti v zlomni vrzeli poteka hitreje v primerih, ko se zlom nahaja daleč od zobnega zametka; če pa je v času repozicije fragmentov njegova celovitost ogrožena, se zametek okuži, kar lahko privede do nastanka ciste ali razvoja travmatskega osteomielitisa.

Zdravljenje kombiniranih zlomov čeljusti poteka po enakih načelih kot pri odraslih, vendar je pri otrocih pogosteje treba uporabiti kostni šiv ali zatiče na spodnji čeljusti, saj je zaradi majhnosti zobnih kron težko namestiti zobne opornice.

Zgornjo čeljust je treba fiksirati z individualno plastično opornico z ekstraoralnimi tankimi naperami in kavlji v obliki brkov, ki omogočajo intermaksilarno vleko z uporabo plastičnih opornic s kavlji, nameščenimi na spodnji čeljusti (na primer po V. K. Pelipasu).

Izidi in zapleti pri zdravljenju otrok s poškodbami obraza, zob in čeljusti

Če se specializirano zdravljenje začne pravočasno (v prvih 24–48 urah po poškodbi) in je metoda izbrana pravilno, okrevanje nastopi v običajnem časovnem okviru (od 2,5 do 8 tednov, odvisno od zahtevnosti zloma).

Če zdravljenje ni pravočasno ali je nepravilno, se lahko pojavijo zgodnji ali pozni zapleti (osteomielitis, malokluzija, deformacije konture čeljusti, okorelost spodnje čeljusti, ankiloza itd.). Ne smemo pozabiti, da je treba pri otrocih, mlajših od enega leta, fiksirne aparate (opornice) držati na mestu 2,5–3 tedne, pri otrocih, starih od 1 do 3 let, 3–4 tedne, od 3 do 7 let 3–5 tednov, od 7 do 14 let 4–6 tednov in nad 14 let 6–8 tednov.

Trajanje fiksacije je odvisno od narave zloma in splošnega stanja otroka.

Ugoden izid zdravljenja v neposrednem obdobju po zlomu se ne ohrani vedno tudi v prihodnosti, saj se v procesu razvoja otrokovih zob in spodnje čeljusti lahko zaradi poškodbe rastne cone v času poškodbe, osteosinteze ali vnetnega zapleta (osteomielitis čeljusti, artritis, sinusitis, zigomatitis, flegmon, ankiloza itd.) odkrije zamuda pri izraščanju posameznih zob, razvoju dela ali celotne čeljusti. Na območju poškodbe se lahko razvijejo grobe brazgotine, ki zavirajo razvoj mehkih tkiv in obraznih kosti.

Vse to vodi do malokluzije in nepravilnosti obraznih kontur, kar zahteva ortodontsko ali kirurško zdravljenje v kombinaciji z ortopedsko kompenzacijo izgubljenih elementov žvečilnega sistema.

Opazovalni podatki mnogih avtorjev potrjujejo prednost kirurškega zdravljenja zlomov-dislokacij kondilarnega odrastka pred konzervativnim (ortopedskim) zdravljenjem.

Preprečevanje zapletov pri zlomih spodnje čeljusti pri otrocih

Preprečevanje zapletov pri zlomih spodnje čeljusti pri otrocih mora biti usmerjeno v preprečevanje zapletov vnetne narave, motenj rasti in razvoja spodnje čeljusti ter razvojnih motenj in izraščanja začetkov stalnih zob.

I. Preprečevanje posttravmatskih zapletov vnetne narave vključuje naslednje ukrepe:

1. Lokalna anestezija (prevodna ali infiltracijska) takoj po poškodbi in začasna (transportna) imobilizacija fragmentov.
2. Če je mogoče, zgodnja poravnava fragmentov čeljusti in njihova fiksacija s povoji, zanko, naglavno kapo in drugimi pripomočki z zapoznelo (zaradi izjemno hudega splošnega stanja žrtve) trajno imobilizacijo fragmentov.
3. Zgodnje šivanje poškodovanih dlesni (kot je navedeno).
4. Zgodnja fiksacija fragmentov spodnje čeljusti z uporabo pripomočkov in metod, ki ne povzročajo dodatne travme spodnje čeljusti, motenj krvnega obtoka in inervacije (fiksacija z uporabo ščitnikov za usta, zobnih opornic, žične ligature, podbradne zanke, ovijalni šiv z zobno-gingivalno opornico, osteosinteza brez rezanja periosteuma ali vseh mehkih tkiv na koncih fragmentov).
5. Protivnetni ukrepi - sanacija ustne votline (odstranitev začasnih in stalnih zob z zapletenim kariesom iz zlomne vrzeli, zdravljenje začasnih in stalnih zob z nezapletenim kariesom, ustna higiena), izpiranje zlomne vrzeli z antiseptičnimi raztopinami, blokade z antibiotiki in novokainom (lokalno), antibiotiki (peroralno, intramuskularno ali intravensko); desenzibilizacijska terapija, fizioterapevtski ukrepi.
6. Normalizacija motenega krvnega obtoka in inervacije na območju poškodbe z zdravljenjem z zdravili (heparin, prozerin, dibazol, tiamin, pentoksil in druga zdravila), uporabo fizioterapevtskih ukrepov (magnetna terapija), vadbene terapije, enosmerne električne stimulacije ali uporabe metode biokontrolirane električne stimulacije.
7. Dietna terapija.

Biokemične spremembe v krvi odraslih z zlomom spodnje čeljusti, ki jih je opredelil VP Korobov in sodelavci (1989) (in so navedene v 1. poglavju), so še posebej izrazite pri otrocih. Zato, kot poudarjajo avtorji, je uporaba (pri kompleksnem zdravljenju otrok) koamida še posebej koristna, saj spodbuja pospešitev zraščanja kostnih fragmentov. Odmerek tega zdravila, ki ga otrok jemlje peroralno 3-krat na dan, je treba določiti glede na otrokovo težo. Lahko se predpiše tudi feramid, vendar koamid normalizira biokemične motnje intenzivneje kot feramid.

II. Preprečevanje posttravmatskih motenj rasti in razvoja spodnje čeljusti vključuje več točk:

1. Pri zlomih v predelu telesa in kota je mogoče izvesti zgodnjo poravnavo fragmentov spodnje čeljusti, da se obnovi pravilna anatomska oblika, in uporabiti ortodontske aparate za pritrditev fragmentov in njihovo poravnavo v pravilen položaj, če jih ni mogoče ročno poravnati.

• A. Po pravilni repoziciji fragmentov je priporočljivo opraviti preventivne preglede dvakrat letno; če se odkrijejo odstopanja v razvoju spodnje čeljusti in malokluzija, se predpiše čim prejšnje ortodontsko zdravljenje.
• B. Kadar se fragmenti zrastejo v napačnem položaju, se ortodontsko zdravljenje izvede bodisi po odstranitvi pripomočkov in aparatov, ki fiksirajo fragmente, bodisi takoj po refrakciji.
• B. Trajanje ortodontskega zdravljenja je določeno z naravo deformacije spodnje čeljusti in stanjem ugriza: po obnovi primarnega ugriza in oblike čeljusti se ortodontsko zdravljenje ustavi, vendar se izvaja ambulantno opazovanje do obdobja oblikovanja stalnega ugriza; vprašanje potrebe po ponovnem ortodontskem zdravljenju se odloči v nadaljnjih fazah opazovanja v skladu z razvojem spodnje čeljusti in lokacijo izraščajočih stalnih zob.
• G. Dokler se ne oblikuje trajni ugriz, je opazovanje potrebno 1-2 krat letno, dokler žrtve ne dopolnijo 15 let.

2. Uporaba ortopedskih metod fiksacije spodnje čeljusti z zgodnjim ortodontskim zdravljenjem in funkcionalno obremenitvijo v primeru zlomov kondilarnega odrastka (brez premika fragmentov ali z manjšim premikom le-teh in delno dislokacijo glave spodnje čeljusti).

• A. Ortodontski aparati se namestijo takoj po poškodbi ali 2-3 tedne po njej, vendar do enega leta.
• B. Med ortopedsko fiksacijo je potrebno doseči anteriorni premik spodnje čeljusti, da se zmanjša obremenitev tvorijoče se sklepne glave, jo ohrani v pravilnem položaju in aktivirajo procesi enhondralne osteogeneze.
• B. Podaljšanje trajanja ortodontskega zdravljenja ali imenovanje ponovnega tečaja se izvaja po indikacijah, odvisno od
  učinkovitosti ukrepov, izvedenih v posttravmatskem obdobju.
• G. Za navedene vrste zlomov kondilarnih odrastkov pri otrocih je priporočljivo dolgotrajno dispanzersko opazovanje do 12-15 let starosti s pregledom vsakih 6 mesecev.

3. Uporaba kirurških metod zdravljenja zlomov kondilarnega odrastka z dislokacijo njegove glavice ali zdrobljenih zlomov glavice: osteosinteza, perkutana aplikacija aparata, ki ga je zasnoval M. M. Solovjov in sodelavci, za izvajanje kompresijsko-distrakcijske osteosinteze, replantacija glavice s šivanjem sklepne kapsule in šivanjem lateralne pterigoidne mišice po N. A. Plotnikovu, kostna presaditev kondilarnega odrastka z zgodnjim predpisovanjem ortodontskega zdravljenja in funkcionalne obremenitve.

• A. Priporočljiv je retromandibularni pristop h kondilarnemu odrastku brez odklopa žvečilne mišice in medialnih pterigoidnih mišic.
• B. Ortodontsko zdravljenje.

4. Ohranitev zobnih zametkov, če so prisotni na območju zloma spodnje čeljusti. Zametke je treba odstraniti najkasneje 3-4 tedne po poškodbi v primeru trdovratnega gnojnega vnetja na območju zloma (kot posledica nekroze zobnega zametka), potrjenega z rentgenskim slikanjem.

III. Preprečevanje posttravmatskih motenj razvoja in izraščanja zametkov stalnih zob vključuje naslednje faze.

1. poravnava fragmentov čeljusti v pravilnem položaju;
2. protivnetna terapija;
3. ambulantno opazovanje in zdravljenje pri ortodontu v primeru težav z izraščanjem in postavitvijo zob;
4. remineralizirajoča terapija, uporaba fluoridnih pripravkov ali fluoridnega laka za zdravljenje zob;
5. spremljanje razvoja zobnega živčnega sistema z uporabo elektrodontodiagnostičnih podatkov.

Za izvajanje priporočil za preprečevanje posttravmatskih zapletov pri zlomih spodnje čeljusti pri otrocih je potrebno izvesti naslednje ukrepe:

1. organizacija rehabilitacijskih sob v otroških regionalnih (pokrajinskih), mestnih in medokrožnih zobozdravstvenih klinikah ali na otroških oddelkih zobozdravstvenih klinik v mestih in velikih regionalnih središčih;
2. študij poglavij o zagotavljanju nujne oskrbe otrok s poškodbami čeljusti in zob v regionalnih, pokrajinskih in mestnih bolnišnicah (specialistični tečaji iz kirurške stomatologije in maksilofacialne kirurgije);
3. organizacija v mestih republiške in regionalne (oblastne) podrejenosti stacionarnih otroških maksilofacialnih oddelkov za zagotavljanje specializirane oskrbe;
4. organizacija ordinacij za zagotavljanje nujne kirurške oskrbe otrok v bolnišnicah regionalne (oblastne) podrejenosti, ki imajo maksilofacialni oddelek za bolnišnično oskrbo;
5. usposabljanje zobozdravnikov za delo na bolnišničnem pediatričnem maksilofacialnem oddelku v klinični specializaciji oddelkov za pediatrično zobozdravstvo;
6. organizacija gostujočih ciklov specializacije iz otroške stomatologije in ortodontije za maksilofacialne kirurge države, regije in ozemlja.