Lupus eritematozus in lupusni nefritis - Diagnoza

Laboratorijska diagnostika eritematoznega lupusa in lupusnega nefritisa

Laboratorijski testi za lupusni nefritis so namenjeni ugotavljanju znakov sistemskega eritematoznega lupusa in simptomov, ki označujejo aktivnost lupusnega nefritisa in stanje delovanja ledvic.

Značilne laboratorijske nepravilnosti vključujejo anemijo, levkopenijo z limfopenijo, trombocitopenijo, močno povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR), hipergamaglobulinemijo, prisotnost LE celic, antinuklearnega faktorja in protiteles proti naravni DNA, hipokomplementemijo (zmanjšanje skupne hemolitične aktivnosti komplementa CH-50 ter frakcij C3 in C4).

Aktivnost lupusnega nefritisa se ocenjuje glede na resnost proteinurije, prisotnost akutnega nefritičnega in/ali nefrotskega sindroma, naravo urinskega sedimenta in poslabšanje delovanja ledvic (povečana koncentracija kreatinina v krvi in zmanjšan SCF).

Diferencialna diagnoza eritematoznega lupusa in lupusnega nefritisa

V primeru polne klinične slike sistemskega eritematoznega lupusa diagnoza lupusnega nefritisa praktično ni težka. Diagnoza se postavi ob prisotnosti 4 ali več od 11 diagnostičnih kriterijev Ameriškega združenja za revmatologijo (1997).

• Eritem obraza ("metulj").
• Diskoidni izpuščaj.
• Fotosenzibilnost.
• Heilitis, razjede v ustni votlini.
• Neerozivni artritis.
• Serozitis (plevritis, perikarditis).
• Okvara ledvic (proteinurija več kot 0,5 g/dan in/ali hematurija).
• Nevrološke motnje (krči ali psihoze).
• Hematološke motnje (hemolitična anemija, levkopenija in/ali limfopenija, trombocitopenija).
• Povečan titer protiteles proti DNA, prisotnost protiteles proti Sm-Ar, antifosfolipidna protitelesa (vključno s protitelesi IgG in IgM proti kardiolipinu ali lupusnemu antikoagulantu).
• Pozitiven test antinuklearnega faktorja.

Diferencialna diagnoza lupusnega nefritisa se izvaja z drugimi sistemskimi boleznimi, ki se pojavljajo z okvaro ledvic: nodularni poliarteritis, Henoch-Schönleinova purpura, bolezen, ki jo povzročajo zdravila, avtoimunski hepatitis, revmatoidni artritis, mielom, okužbe (subakutni infekcijski endokarditis, tuberkuloza). V primeru izbrisanih sistemskih manifestacij je treba lupusni nefritis razlikovati od kroničnega glomerulonefritisa. V teh primerih je lahko biopsija ledvic neprecenljiva, saj lahko histološki pregled pridobljenega materiala razkrije specifične morfološke znake lupusnega nefritisa.

• Nodozni poliarteritis se za razliko od sistemskega eritematoznega lupusa razvija predvsem pri moških, starih od 30 do 50 let, in se pojavlja s perifernim asimetričnim polinevritisom, abdominalgijo, koronarno arterijsko boleznijo in levkocitozo. Okvara ledvic pri nodoznem poliarteritisu se kaže z vaskulitisom ledvičnih žil z razvojem perzistentne, pogosto maligne arterijske hipertenzije z zmernim urinarnim sindromom (proteinurija, pogosto v kombinaciji z mikrohematurijo). Nefrotski sindrom je izjemno redek.
• Okvara ledvic pri Henoch-Schönleinovi purpuri (hemoragični vaskulitis) je pogosto kombinirana s poškodbo velikih sklepov, kože (za katero so značilni ponavljajoči se simetrični hemoragični izpuščaji na golenih, zadnjici, komolcih) in sindromom bolečine v trebuhu. Otroci in mladostniki pogosteje zbolijo, pogosto po okužbi dihal. Nefritis se praviloma pojavi z makrohematurijo, kar je nenavadno za sistemski eritematozni lupus, in visoko ravnjo IgA v krvi.
• Klinična slika, podobna lupusnemu nefritisu, se lahko pojavi pri revmatoidnem artritisu z okvaro ledvic, zlasti ob prisotnosti drugih sistemskih manifestacij (limfadenopatija, anemija, okvara pljuč). Vendar pa je za revmatoidni artritis značilen dolg potek bolezni z razvojem trajnih deformacij sklepov, izrazitih radiografskih sprememb (erozivni artritis), visokih titrov revmatoidnega faktorja v krvi (pri sistemskem eritematoznem lupusu se revmatoidni faktor v krvi opazi redko in v nizkih titrih). Pri biopsiji ledvic se amiloid odkrije pri več kot 30 % bolnikov, kar se pri sistemskem eritematoznem lupusu praktično ne odkrije.
• Včasih je težko razlikovati lupusni nefritis od okvare ledvic pri bolezni, ki jo povzročajo zdravila, pa tudi pri avtoimunskem hepatitisu, zaradi številnih sistemskih manifestacij, značilnih za te bolezni, pa tudi za sistemski eritematozni lupus.
  • Okvara ledvic pri bolezni, povzročeni z zdravili, se pogosto pojavi kot intersticijski nefritis, katerega značilna značilnost poleg zmernega urinskega sindroma in akutne ledvične odpovedi različne stopnje so tubularne motnje, ki se kažejo predvsem v zmanjšanju relativne gostote urina. Morfološki pregled razkriva prevlado sprememb v tubulih in intersticiju.
  • Pri avtoimunskem hepatitisu nefritis redko spremlja masivna proteinurija; najbolj značilna je tubulointersticijska komponenta, pogosto z izrazitimi tubularnimi disfunkcijami. Znaki resne okvare jeter so odločilnega diferencialno-diagnostičnega pomena.
• Diferencialna diagnoza lupusnega nefritisa z mielomsko nefropatijo se izvaja pri ženskah, starejših od 40 let, z močno povečano sedimentacijo eritroma (ESR), anemijo, bolečinami v kosteh v kombinaciji z masivno proteinurijo brez nastanka nefrotskega sindroma ali progresivne ledvične odpovedi. Mielomsko bolezen potrdimo z rentgenskim pregledom ploščatih kosti, imunoelektroforezo beljakovin v krvi in urinu ter sternalno punkcijo. Biopsija ledvic je nezaželena pri sumu na mielomsko bolezen zaradi tveganja krvavitve.
• Pri bolnikih s sistemskim eritematoznim lupusom je izjemno pomembna diferencialna diagnoza lupusnega nefritisa z okužbami, ki zahtevajo obsežno antibakterijsko zdravljenje, predvsem s subakutnim infekcijskim endokarditisom in tuberkulozo s paraspecifičnimi reakcijami.
  • Subakutni infekcijski endokarditis spremljajo vročina, levkocitoza, redkeje levkopenija, anemija, povečana sedimentacija eritrocitov (ESR), okvara srca in včasih okvara ledvic. Nefritis je pogosto hematurične narave, lahko pa se razvijeta tudi nefrotski sindrom in celo hitro napredujoči glomerulonefritis. Pomemben diferencialno-diagnostični znak je nastanek aortne insuficience, ki se izjemno redko razvije pri Libman-Sachsovem endokarditisu pri bolnikih s sistemskim eritematoznim lupusom. Pomembno diferencialno-diagnostično vrednost imajo "manjši" znaki subakutnega infekcijskega endokarditisa: simptomi bobnastih palčk in urnih stekelc, Lukin-Libmanov znak, pozitiven simptom ščipanja. V dvomljivih primerih sta potrebna hemokultura in poskusno zdravljenje z visokimi odmerki antibakterijskih zdravil.
  • Prav tako je pomembno izključiti tuberkulozo (ki se lahko po obsežni imunosupresivni terapiji pridruži lupusnemu nefritisu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]