Medicinski strokovnjak članka
Nove publikacije
Lupus eritematozus in lupusni nefritis - Simptomi
Zadnji pregled: 04.07.2025

Vsa vsebina iLive je pregledana ali preverjena, da se zagotovi čim večja dejanska natančnost.
Imamo stroge smernice za pridobivanje virov in samo povezave do uglednih medijskih strani, akademskih raziskovalnih institucij in, kadar je to mogoče, medicinsko pregledanih študij. Upoštevajte, da so številke v oklepajih ([1], [2] itd.) Povezave, ki jih je mogoče klikniti na te študije.
Če menite, da je katera koli naša vsebina netočna, zastarela ali drugače vprašljiva, jo izberite in pritisnite Ctrl + Enter.
Simptomi lupusnega nefritisa so polimorfni in so sestavljeni iz kombinacije različnih znakov, od katerih so nekateri specifični za sistemski eritematozni lupus.
- Zvišana telesna temperatura (od subfebrilne do visoke vročine).
- Kožne lezije: najpogostejši so eritem obraza v obliki "metulja", diskoidni izpuščaji, možni pa so tudi eritematozni izpuščaji na drugih mestih, pa tudi redkejše vrste kožnih lezij (urtikarični, hemoragični, papulonekrotični izpuščaji, retikularni ali dendritični livedo z ulceracijo).
- Poškodbe sklepov najpogosteje predstavlja poliartralgija in artritis majhnih sklepov rok, redko pa jih spremlja deformacija sklepov.
- Poliserozitis (plevritis, perikarditis).
- Periferni vaskulitis: kapilarna bolezen konic prstov, redkeje dlani in podplatov, heilitis (vaskulitis okoli rdečega roba ustnic), enantem ustne sluznice.
- Okvara pljuč: fibrozni alveolitis, diskoidna atelektaza, visok položaj diafragme, kar vodi v razvoj restriktivne dihalne odpovedi.
- Lezije CNS: lupusni cerebrovaskulitis, ki se najpogosteje kaže z močnimi glavoboli, epileptičnimi napadi, duševnimi motnjami. Med redke lezije živčnega sistema spada transverzalni mielitis, ki ima neugodno prognostično vrednost.
- Okvara srca: pogosteje se razvije miokarditis, redkeje Libman-Sachsov endokarditis; možna je tudi poškodba koronarnih žil.
- Okvara ledvic: glomerulonefritis različne stopnje resnosti.
- Trofične motnje: hitra izguba teže, alopecija, poškodbe nohtov.
- Limfadenopatija.
Patomorfologija eritematoznega lupusa in lupusnega nefritisa
Morfološko sliko lupusnega nefritisa zaznamuje pomemben polimorfizem. Poleg histoloških sprememb, značilnih za glomerulonefritis na splošno (proliferacija glomerularnih celic, ekspanzija mezangija, spremembe v bazalnih membranah kapilar, poškodbe tubulov in intersticija), so opaženi specifični (čeprav ne patognomonski) morfološki znaki lupusnega nefritisa: fibrinoidna nekroza kapilarnih zank, patološke spremembe v celičnih jedrih (karioreksija in kariopiknoza), ostro žariščno odebelitev bazalnih membran glomerularnih kapilar v obliki "žičnih zank", hialinskih trombov, hematoksilinskih teles.
Imunohistokemična preiskava razkrije usedline IgG v glomerulih, pogosto v kombinaciji z IgM in IgA, pa tudi komponento C3 komplementa in fibrin. Elektronsko-mikroskopska preiskava razkrije usedline imunskih kompleksov različnih lokalizacij: subendotelijske, subepitelijske, intramembranske in mezangialne. Patognomonični znak lupusnega nefritisa so intraendotelijski vključki, podobni virusom, v glomerularnih kapilarah, ki spominjajo na paramiksoviruse.
V 50 % primerov poleg glomerularnih sprememb opazimo tudi tubulointersticijske spremembe (v obliki distrofije in atrofije tubularnega epitelija, infiltracije intersticija z mononuklearnimi celicami, žarišč skleroze). Praviloma resnost tubulointersticijskih sprememb ustreza resnosti glomerularne lezije; izolirana tubulointersticijska lezija se pojavlja izjemno redko. Pri 20–25 % bolnikov odkrijemo poškodbo majhnih ledvičnih žil.
Klinične različice lupusnega nefritisa
Sodobno klinično klasifikacijo lupusnega nefritisa je predlagala I. E. Tareeva (1976). Glede na resnost simptomov lupusnega nefritisa, naravo poteka in prognozo lahko ločimo več različic lupusnega nefritisa, ki zahtevajo različne terapevtske pristope.
- Aktivni nefritis.
- Hitro napredujoči lupusni nefritis.
- Počasi napredujoči lupusni nefritis:
- z nefrotskim sindromom;
- z izrazitim urinarnim sindromom.
- Neaktivni nefritis z minimalnim urinarnim sindromom ali subklinično proteinurijo.
- Simptomi lupusnega nefritisa so odvisni od njegove morfološke variante.
- Hitro napredujoči lupusni nefritis se razvije pri 10–15 % bolnikov.
- Klinična slika ustreza klasičnemu subakutnemu malignemu glomerulonefritisu in je značilna po hitrem naraščanju ledvične odpovedi, ki jo povzroča aktivnost ledvičnega procesa, pa tudi nefrotskem sindromu, eritrocituriji in arterijski hipertenziji, predvsem hudi.
- Značilnost hitro napredujočega lupusnega nefritisa je pogost (pri več kot 30 % bolnikov) razvoj DIC sindroma, ki se klinično kaže s krvavitvami (sindrom hemoragije v koži, nosne, maternične, prebavne krvavitve) in trombozo ter je značilen za laboratorijske znake, kot so pojav ali povečanje trombocitopenije, anemije, zmanjšane vsebnosti fibrinogena v krvi in povečane koncentracije produktov razgradnje fibrina v krvi.
- Pogosto se hitro napredujoči lupusni nefritis kombinira s poškodbo srca in osrednjega živčnega sistema.
- Morfološko ta varianta najpogosteje ustreza difuznemu proliferativnemu lupusnemu nefritisu (razred IV), pogosto s polmeseci.
- Izolacija te oblike bolezni je posledica hude prognoze, podobnosti klinične slike z drugimi hitro napredujočimi nefritisi in potrebe po uporabi najaktivnejše terapije.
- Aktivni lupusni nefritis z nefrotskim sindromom se razvije pri 30–40 % bolnikov.
[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]
Lupusni nefritis
Lupusni nefritis je eden najpogostejših vzrokov nefrotskega sindroma pri mladih ženskah. Posebnosti lupusnega nefrotskega sindroma vključujejo redkost zelo visoke proteinurije (kot jo opazimo na primer pri ledvični amiloidozi) in posledično manjšo stopnjo hipoproteinemije in hipoalbuminemije, pogosto kombinacijo z arterijsko hipertenzijo in hematurijo ter manjšo nagnjenost k recidivom kot pri kroničnem glomerulonefritisu. Večina bolnikov ima hipergamaglobulinemijo, včasih izrazito, in za razliko od bolnikov z drugimi etiologijami nefrotskega sindroma zmerno povišane ravni α2 globulinov in holesterola. Morfološki pregled običajno razkrije difuzni ali fokalni proliferativni lupusni nefritis, redkeje membranski (III, IV in V razred).
- Aktivni lupusni nefritis z izrazitim urinarnim sindromom, za katerega so značilni proteinurija od 0,5 do 3 g/dan, eritrociturija,
levkociturija, opazimo pri približno 30 % bolnikov.- Hematurija je pomemben kriterij za aktivnost lupusnega nefritisa. Večina bolnikov ima hudo in vztrajno mikrohematurijo, običajno v kombinaciji s proteinurijo, v 2–5 % primerov pa opazimo tudi makrohematurijo. Izolirana hematurija (hematurni nefritis) se redko opazi.
- Levkociturija je lahko posledica tako samega lupusnega procesa v ledvicah kot tudi dodatka sekundarne okužbe sečil. Za razlikovanje teh procesov (za odločitev o pravočasnem začetku antibakterijske terapije) je priporočljivo pregledati levkocitno formulo urinskega sedimenta: v primeru poslabšanja lupusnega nefritisa se odkrije limfociturija (limfociti več kot 20 %), v primeru sekundarne okužbe pa v urinskem sedimentu prevladujejo nevtrofilci (več kot 80 %).
- Arterijska hipertenzija se pojavi pri več kot 50 % bolnikov s to obliko lupusnega nefritisa.
- Morfološko sliko enako pogosto predstavljajo proliferativni lupusni nefritis in mezangialne oblike bolezni (razredi II, III, IV).
- Če pri bolnikih s hitro napredujočim lupusnim nefritisom in aktivnim lupusnim nefritisom z nefrotskim sindromom v klinični sliki prevladujejo znaki okvare ledvic, potem pri bolnikih s hudim urinarnim sindromom pridejo v ospredje zunajledvične lezije (koža, sklepi, serozne membrane, pljuča).
- Za lupusni nefritis z minimalnim urinarnim sindromom je značilna proteinurija manjša od 0,5 g/dan (subklinična proteinurija) brez levkociturije in, kar je najpomembneje, brez eritrociturije. Bolezen poteka z normalnim delovanjem ledvic in brez arterijske hipertenzije. Identifikacija te vrste nefritisa je pomembna za izbiro terapije; intenzivnost zdravljenja je določena z lezijami drugih organov. Morfološke spremembe ustrezajo razredu I ali II, čeprav jih včasih spremljajo tubulointersticijske in fibroplastične komponente.
Klinični simptomi lupusnega nefritisa, kot sta odpoved ledvic in arterijska hipertenzija, imajo resen prognostični pomen.
- Ledvična odpoved je glavni simptom hitro napredujočega lupusnega nefritisa. Za diagnozo je pomembna stopnja povečanja koncentracije kreatinina v krvi: podvojitev vsebnosti kreatinina v manj kot 3 mesecih služi kot merilo za hitro napredovanje. Majhen delež bolnikov z lupusnim nefritisom (5–10 %) ima akutno ledvično odpoved, ki jo poleg visoke aktivnosti nefritisa lahko povzročijo tudi DIC sindrom, trombotična mikroangiopatija intrarenalnih žil pri antifosfolipidnem sindromu (glejte »Poškodba ledvic pri antifosfolipidnem sindromu«), sekundarna okužba in z zdravili povzročena poškodba ledvic kot posledica antibakterijske terapije. Za razliko od Brightovega nefritisa pri bolnikih s sistemskim eritematoznim lupusom razvoj ledvične odpovedi ne pomeni odsotnosti aktivnosti bolezni niti ob prisotnosti kliničnih znakov uremije, zato morajo nekateri bolniki nadaljevati z imunosupresivno terapijo tudi po začetku hemodialize.
- Arterijska hipertenzija se pojavi pri povprečno 60–70 % bolnikov z lupusnim nefritisom. Incidenca arterijske hipertenzije in hemodinamika sta tesno povezani s stopnjo aktivnosti nefritisa (tako arterijsko hipertenzijo opazimo pri 93 % bolnikov s hitro napredujočim nefritisom in pri 39 % z neaktivnim nefritisom). Škodljiv učinek arterijske hipertenzije na ledvice, srce, možgane in krvne žile pri sistemskem eritematoznem lupusu se poslabša zaradi avtoimunske poškodbe teh istih ciljnih organov. Arterijska hipertenzija poslabša celokupno in ledvično preživetje, poveča tveganje za smrt zaradi srčno-žilnih zapletov in razvoj kronične ledvične odpovedi. Normalizacija arterijskega tlaka po doseganju remisije lupusnega nefritisa potrjuje tudi povezavo med arterijsko hipertenzijo pri lupusnem nefritisu in resnostjo aktivnosti procesa. Nefroskleroza vpliva na arterijski tlak le v primerih, ko doseže znatno resnost. Pri zmerni aktivnosti lupusnega nefritisa in sistemskem eritematoznem lupusu na splošno ima antifosfolipidni sindrom posebno vlogo kot vzrok za arterijsko hipertenzijo. Tveganje za razvoj "steroidne" arterijske hipertenzije pri bolnikih s sistemskim eritematoznim lupusom je 8-10 %, v primeru okvare ledvic pa do 20 %. Za razvoj "steroidne" arterijske hipertenzije ni pomemben le odmerek, temveč tudi trajanje zdravljenja z glukokortikoidi.
Klasifikacija eritematoznega lupusa in lupusnega nefritisa
Glede na naravo nastopa, hitrost napredovanja eritematoznega lupusa in lupusnega nefritisa ter polisindromsko naravo procesa ločimo akutni, subakutni in kronični potek sistemskega eritematoznega lupusa (klasifikacija V. A. Nasonove, 1972).
- V akutnih primerih se bolezen začne nenadoma z visoko vročino, poliartritisom, serozitisom, kožnimi izpuščaji. Že na začetku bolezni ali v naslednjih mesecih se opazijo znaki okvare vitalnih organov, predvsem ledvic in osrednjega živčnega sistema.
- Pri najpogostejšem, subakutnem poteku se bolezen razvija počasneje, v valovih. Visceritis se ne pojavi sočasno s poškodbo kože, sklepov, seroznih membran. Polisindromska narava, značilna za sistemski eritematozni lupus, se razvije v 2-3 letih.
- Kronični potek bolezni se v daljšem časovnem obdobju kaže z recidivi različnih sindromov: sklepnega, Raynaudovega, Werlhofovega; visceralne lezije se razvijejo pozno.
Lupusni nefritis je najresnejša organska lezija pri sistemskem eritematoznem lupusu, ki jo najdemo pri 60 % odraslih bolnikov in 80 % otrok, vendar je lupusni nefritis zgodnji simptom lupusa, skupaj z artralgijo, lezijami kože in seroznih membran, le pri 25 % bolnikov, pri bolnikih z nastopom bolezni, starejših od 50 let, pa manj kot 5 %. Incidenca lupusnega nefritisa je odvisna od narave poteka in aktivnosti bolezni: najpogosteje so ledvice prizadete v akutnih in subakutnih primerih, veliko manj pogosto pa v kroničnih primerih. Lupusni nefritis se praviloma razvije v prvih letih po nastopu sistemskega eritematoznega lupusa, z visoko imunološko aktivnostjo, med enim od poslabšanj bolezni. V redkih primerih je ta ledvična lezija prvi simptom lupusnega nefritisa, ki predhodi njegovim zunajledvičnim manifestacijam ("nefritična" maska sistemskega eritematoznega lupusa, ki jo običajno spremlja nefrotski sindrom, ki se pri nekaterih bolnikih lahko ponovi več let, preden se razvijejo sistemske manifestacije ali znaki imunološke aktivnosti bolezni). Najbolj akutne in aktivne oblike nefritisa se razvijejo predvsem pri mladih bolnikih; pri starejših se pogosteje odkrije mirnejši potek tako lupusnega nefritisa kot sistemskega eritematoznega lupusa. Z daljšanjem trajanja bolezni se povečuje incidenca lupusnega nefritisa.
Simptomi lupusnega nefritisa so izjemno raznoliki: od vztrajne minimalne proteinurije, ki ne vpliva na dobro počutje bolnikov in praktično nima vpliva na prognozo bolezni, do hudega subakutnega (hitro napredujočega) nefritisa z edemom, anasarko, arterijsko hipertenzijo in odpovedjo ledvic. Pri 75 % bolnikov se okvara ledvic razvije ob ozadju polne klinične slike bolezni ali ob prisotnosti 1 ali 2 simptomov (običajno artralgija, eritem ali poliserozitis). V takih primerih včasih prav dodatek znakov okvare ledvic omogoča pravilno diagnozo, kljub odsotnosti kakršnih koli simptomov, značilnih le za lupusno nefropatijo.
[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]
Morfološka klasifikacija eritematoznega lupusa in lupusnega nefritisa
Glede na morfološko klasifikacijo domačih avtorjev ločimo naslednje oblike lupusnega nefritisa.
- Fokalni lupusni proliferativni nefritis.
- Difuzni proliferativni lupusni nefritis.
- Membranski.
- Mezangioproliferativni.
- Mezangiokapilarna.
- Vlaknasta plastika.
Morfološka klasifikacija lupusnega nefritisa, ki jo je leta 1982 predlagala SZO in jo je leta 2004 odobrilo Mednarodno združenje za nefrologijo, ki jo je dopolnilo in pojasnilo, vključuje 6 razredov sprememb.
- Razred I - minimalni mezangialni lupusni nefritis: s svetlobno mikroskopijo so glomeruli videti normalni, z imunofluorescenčno mikroskopijo pa se v mezangiju odkrijejo imunski depoziti.
- Razred II - mezangioproliferativni lupusni nefritis: svetlobna mikroskopija razkriva različne stopnje mezangialne hipercelularnosti ali ekspanzije mezangialnega matriksa.
- Razred III - fokalni lupusni nefritis: svetlobna mikroskopija razkrije aktivni ali neaktivni segmentni (prizadetih je manj kot 50 % žilnega snopa) ali globalni (prizadetih je več kot 50 % žilnega snopa) endokapilarni ali ekstrakapilarni glomerulonefritis, ki vključuje tudi mezangij, v manj kot 50 % glomerulov.
- Razred IV – difuzni lupusni nefritis: svetlobna mikroskopija razkrije segmentni ali globalni endokapilarni ali ekstrakapilarni glomerulonefritis v več kot 50 % glomerulov, vključno z nekrotizirajočimi spremembami, pa tudi mezangialno prizadetostjo. Pri tej obliki se običajno nahajajo subendotelijske usedline.
- Razred V - membranski lupusni nefritis je značilen po prisotnosti subepitelnih imunskih depozitov, odkritih z imunofluorescenco ali elektronsko mikroskopijo, in znatnem odebeljenju stene glomerulnih kapilar.
- Razred VI - sklerozirajoči lupusni nefritis, pri katerem je več kot 90 % glomerulov popolnoma skleroziranih.
Pri primerjavi zadnjih dveh klasifikacij lahko razkrijemo njuno podobnost: razred II po klasifikaciji WHO je blizu mezangioproliferativnemu glomerulonefritisu po klasifikaciji V. V. Serova, razred V po klasifikaciji WHO popolnoma ustreza membranskemu nefritisu v domači klasifikaciji, razred VI - fibroplastičnemu, vendar sta razreda III in IV po klasifikaciji WHO širša pojma kot fokalni in difuzni lupusni nefritis po klasifikaciji V. V. Serova, saj poleg fokalnega in difuznega proliferativnega lupusnega nefritisa vključujejo tudi številne primere mezangioproliferativnega in mezangiokapilarnega glomerulonefritisa po domači klasifikaciji. Morfološki tip bolezni je osnova za izbiro optimalne terapije za lupusni nefritis.