Lupus eritematozus in lupusni nefritis: simptomi

Simptomi lupusnega nefritisa so polimorfni in so sestavljeni iz kombinacije različnih simptomov, od katerih so nekateri specifični za sistemski eritematozni lupus.

• Povečana telesna temperatura (od subfebrilne do visoke zvišane telesne temperature).
• Kožne spremembe: najpogosteje poročali, eritem obraza v obliki "metuljčka", diskasta izpuščaja, vendar je lahko kožni izpuščaji na drugih mestih, kot tudi redkejše vrste kožnih sprememb (urtikarijo, hemoragične, papulonekroticheskie izpuščaj, ali neto življenjsko dobo drevesa z razjede).

• Porast sklepov bolj pogosto predstavlja poliartralgija in artritis majhnih sklepov rok, ki jih redko spremlja deformacija sklepov.
• Poliserotik (pleuritis, perikarditis).
• Perifernih žil: kapillyarity prstov, dlaneh in podplatih redko heilitis (vaskulitis okoli meje s kožo) enanthema ustne sluznice.
• Poraz pljuč: fibroški alveolitis, diskoidni atelektriz, visoka membrana, ki vodi do razvoja omejevalne dihalne odpovedi.
• CNS lezija: lupus cerebrovaskularna, najpogosteje manifestirana z močnimi glavoboli, konvulzivnimi napadi, duševnimi motnjami. Redke lezije živčnega sistema vključujejo prečni mielitis, ki ima neugodno prognostično vrednost.
• Poraz srca: pogostejši se miokarditis, manj pogosto endokarditis Liebman-Saksa; tudi koronarne posode lahko poškodujete.
• Poškodba ledvic: glomerulonefritis različne stopnje resnosti.
• Trofične motnje: hitro hujšanje, alopecija, poškodba nohtov.
• Limfadenopatija.

[1], [2], [3], [4]

Patomorfologija lupus eritematozusa in lupusnega nefritisa

Morfološka slika lupus nefritis razlikuje veliko polimorfizem. Poleg Histološka spremembe značilne glomerulonefritis na splošno (proliferacije glomerularne celic, širitev mezangiju, spremembe v bazalnih kapilarnih škodnih membrano cevkami in medmišične), pozorni na specifične (čeprav ni pathognomonic) specifično za lupus nefritis morfološke značilnosti: fibrinoid nekroza kapilarnih zank, patološke spremembe v celici jedra (karyorrhexis in karyopyknosis), oster osrednja odebelitev glomerularne bazalne membrane kapilar v obliki "žice zanke" hialina trom bi telo hematoxylin.

Imunohistokemični pregled v glomerulih razkriva depozite IgG, pogosto v kombinaciji z IgM in IgA, kot tudi komponente C3 komplementa in fibrina. Pri elektronski mikroskopski preiskavi najdemo depozite imunskih kompleksov različnih lokacij: subendotelni, subepitelni, intramembranski in mezangialni. Patognomonični znaki lupusnega nefritisa so intraendotelijski virusni podobi v glomerularnih kapilarah, ki so podobni paramiksovirusom.

V 50% primerov, se poleg glomerulne, bankovec tudi tubulointersticijski spremembe (v obliki distrofijo in atrofija tubulov epitelija, intersticijska infiltracijo mononuklearnih celic iz skleroze žarišč). Pravilnost sprememb tubulointerstij ustreza resnosti glomerularne lezije; Izolirana tubulointerstijska lezija se izredno redko pojavi. Pri 20-25% bolnikov so prizadete majhne posode ledvic.

Klinične možnosti za lupusni nefritis

Sodobno klinično klasifikacijo lupusnega nefritisa je predlagal I.E. Tareeva (1976). Glede na resnost simptomov lupusnega nefritisa, narave seveda, prognoze, obstaja več variant lupusnega nefritisa, v katerem so potrebni različni terapevtski pristopi.

• Aktivni žad.
  • Hitro progresivni lupusni nefritis.
  • Počasi progresivni lupusni nefritis:
    • z nefrotskim sindromom;
    • s hudim urinarnim sindromom.
• Neaktivni nefritis z minimalnim urinarnim sindromom ali subklinično proteinurijo.
• Simptomi lupusnega nefritisa so odvisni od njegove morfološke različice.
• Hitro napredujoči lupusni nefritis se razvije pri 10-15% bolnikov.
  • Klinično, da ustreza klasični subakutni malignega glomerulonefritis in je označen s hitrim povečanjem ledvične odpovedi zaradi ledvične postopku aktivnosti in nefrotskega sindroma, hipertenzije eritrotsiturii in artiralnoy, prednostno težke toka.
  • Značilnost hitro lupus nefritis je pogosta (več kot 30% bolnikov) razvijanju DIC sindroma klinično manifestira krvavitev (koža sindrom hemoragični, nazalno, maternice, gastrointestinalne krvavitve) in trombozo in ima take laboratorijskih znakov pri nastanku ali rasti trombocitopenija, anemija, zmanjšanje fibrinogena v krvi, povečanje koncentracije razgradni produkt fibrina v krvi.
  • Pogosto se hitro progresivni lupusni nefritis v kombinaciji s srčnimi in CNS lezijami.
  • Morfološko je ta možnost pogosteje povezana z difuznim proliferativnim lupusnim nefritisom (IV razred), pogosto s semilunarjem.
  • Izolacija te oblike bolezni je posledica hude prognoze, podobnosti klinične slike z drugimi hitro napredujočimi nefritisi, potrebe po uporabi najbolj aktivne terapije.
• Aktivni lupusni nefritis z nefrotskim sindromom se razvije pri 30-40% bolnikov.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Lupus Jade

Lupus nefritis - eden od najpogostejših vzrokov za nefrotskega sindroma pri mladih ženskah. Posebnosti lupus nefrotskega sindroma vključujejo neobičajno zelo visoko proteinurije (opazi takšnih, na primer, ledvične amiloidoze) in posledično manj resnosti hypoproteinemia in hypoalbuminemia, pogosto kombinacijo z visokim krvnim tlakom in hematurija, zmanjšano tendenco, da se ponavljajo kot pri kronični glomerulonefritis. Večina bolnikov pravijo hypergammaglobulinemia, včasih izražena in v nasprotju z bolniki z drugo etiologijo nefrotskega sindroma, zmerno povišane ravni z ₂ globulin in holesterola. Študija Morfološke splošno razkriva fokusno ali difuzni proliferativno lupusni nefritis, vsaj - membranskih (III, IV in V razredih zaporedju).

• Aktivno lupus nefritis s hudo urinske sindromom označen s proteinurijo 0,5 do 3 g / dan, eritrotsiturii,
  leukocyturia opazimo pri približno 30% bolnikov.
  • Hematurija je pomembno merilo za aktivnost lupusnega nefritisa. Pri večini bolnikov je odkrita izrazita in vztrajna mikrometerurija, običajno v kombinaciji s proteinurijo, in v 2-5% primerih je ugotovljena makrohematuria. Izolirana hematurija (hematuriji nefritis) je redko opažena.
  • Pyuria lahko posledica tako sam proces v ledvicah lupus in spajanje sekundarno infekcijo sečil. Razlikovati te procese (za reševanje vprašanja pravočasno zgodnje antibiotičnega zdravljenja), je priporočljivo, da se razišče count razlika krvi, sediment urina: v primeru poslabšanja lupus nefritis kažejo limfotsituriyu (limfociti za več kot 20%), in sekundarna okužba v urinskem sedimentu prevladujejo nevtrofilcev (80%) .
  • Arterijsko hipertenzijo opažamo pri več kot 50% bolnikov s to obliko lupusnega nefritisa.
  • Morfološko sliko prav tako pogosto predstavlja proliferativni lupusni nefritis in mezangialne oblike bolezni (razredi II, III, IV).
  • Če bolnikih s hitro napredujoči lupus nefritis in aktivne lupus nefritis s nefrotskega sindroma, je klinična slika prevladujejo simptomi bolezni ledvic, pri bolnikih s hudim urinske sindromom s zunajledvičnega lezij ospredje (koža, sklepi, serozni membrane, pljučih).
• Lupus nefritis z minimalno sečnega sindromom označen s proteinurijo z manj kot 0,5 g / d (subklinične proteinurijo) brez leukocyturia in, še pomembneje, brez eritrotsiturii. Bolezen nadaljuje z ohranjanjem delovanja ledvic v normi in brez artheirusne hipertenzije. Izolacija te vrste žada je pomembna za izbiro terapije; medtem ko intenzivnost zdravljenja določajo lezije drugih organov. Morfološke spremembe ustrezajo I. Ali II. Razredu, čeprav jih včasih spremljajo tubulointerstilne in fibroplastične komponente.

Takšni klinični simptomi lupusnega nefritisa, kot sta odpoved ledvic in hipertenzija, imajo resno prognostično vrednost.

• Ledvična odpoved je glavni simptom hitro napredujočega lupusnega nefritisa. Za diagnozo kritične stopnje rasti koncentracije kreatinina v krvi: podvojitev kreatinina vsebnostjo manj kot 3 mesece, je merilo za hitro napredovanje. Majhen delež bolnikov s lupus nefritis (5-10%) so akutna ledvična odpoved, ki poleg visoke nefritis aktivnost je lahko posledica sindroma ICE, trombotične mikroangiopatije Intrarenalna vaskularnih v antifosfolipidni sindrom (glej. "Ledvične bolezni pri antifosfolipidni sindrom"), sekundarna okužba, kot tudi ledvična zdravila kot posledica antibiotične terapije. Za razliko od nefritis Bright pri bolnikih z sistemski lupus eritematozus odpovedjo ledvic, ne pomeni, da ni aktivnosti bolezni, tudi v prisotnosti kliničnih znakov uremia, in s tem delež bolnikov, ki potrebujejo stalno imunosupresivnih zdravil po začetku hemodialize.
• Arterijska hipertenzija se pojavi povprečno pri 60-70% bolnikov z lupusnim nefritisom. Pojavnost hipertenzije in hemodinamičnega stanju tesno povezan s stopnjo nefritis aktivnosti (tako, da hitro napreduje nefritis hipertenzije opozoriti pri 93% bolnikov, medtem neaktivni - 39%). Škodljiv vpliv hipertenzije na ledvica, srce, možgani in krvnih žil v sistemski lupus eritematozus se poslabšale z avtoimunsko poškodbe istih ciljnih organih. Arterijska hipertenzija se v splošnem poslabša in preživi v ledvicah, povečuje tveganje smrti zaradi kardiovaskularnih zapletov in razvoj kronične ledvične odpovedi. Normalizacijo krvnega davleniyapri dosegli remisijo lupus nefritis potrjuje tudi komunikacijski hipertenzijo in lupus nefritis s resnosti delovanja procesa. Nephroscleroza vpliva na krvni tlak samo, ko doseže pomembne ravni. V zmerno aktivnost lupus nefritis, sistemski eritematozni lupus kot celote posebno vlogo kot vzrok hipertenzije pridobi sindrom antifosfolipidnih. Tveganje za nastanek steroidne arterijske hipertenzije pri bolnikih s sistemskim eritematoznim lupusom je 8-10%, pri okvari ledvic pa do 20%. Za razvoj "steroidne" arterijske hipertenzije so pomembni ne samo odmerek, ampak tudi trajanje zdravljenja z glukokortikoidi.

Klasifikacija lupus eritematozusa in lupusnega nefritisa

Odvisno od narave samega začetka hitrosti napredovanja lupus erythematosus in lupus nefritis, polisindromnosti proces vschelyayut akutni, subakutni in kronični sistemski lupus eritematozus (klasifikacija VA Nasonova, 1972).

• V akutnem poteku se bolezen nenadoma začne z visoko telesno temperaturo, poliartritisom, serozitisom, izpuščaji kože. Že na začetku bolezni ali v prihodnjih mesecih opazimo znake poškodb vitalnih organov, predvsem ledvic in centralnega živčnega sistema.
• Z najbolj pogostimi, subakutnimi, se bolezen razvije počasneje, valovita. Visceriti se ne pojavijo hkrati z lezijami na koži, sklepih, seroznih membranah. Karakteristična polisinodičnost, značilna za sistemski eritematozni lupus, se tvori v 2-3 letih.
• Dolgotrajno kronično potek bolezni kažejo relapsi določenih sindromov: vezni, Reynaud, Verlhof; Visceralne lezije se razvijejo pozno.

Lupus nefritis - najhujša okvara organa v sistemski lupus eritematozus, najdemo v 60% odraslih in 80% otrok Vendar zgodnji simptom lupus, skupaj z arthralgias, kožnih lezij in serozne membrane, lupus nefritis, je samo 25% bolnikov, in med bolniki s prvimi boleznimi, starejšimi od 50 let, manj kot 5%. Pojavnost lupus nefritis odvisna od vrste toka in delovanja ledvic bolezni vplivajo najpogosteje akutne in subakutne in precej manj - v kronično. Lupus nefritis običajno razvije v prvih letih po začetku sistemski lupus eritematozus, pri visoki imunskim dejavnosti med enim od poslabšanja bolezni. V redkih primerih je ta ledvic škoda je prvi simptom lupus nefritis pred it zunajledvičnega manifestacije ( "nefritični" maska sistemski lupus eritematozus, ki teče na splošno z nefrotskim sindromom, ki lahko pri nekaterih bolnikih ponavljajo več let pred razvojem sistemske znake ali znake delovanja imunskega bolezni ). Najbolj akutni in aktivne oblike nefritis razvije predvsem pri mlajših bolnikih, starejši ljudje pogosto kažejo stalen pretok tako lupus nefritis in SLE. Ker trajanje bolezni narašča, se pojavnost lupusnega nefritisa povečuje.

Simptomi lupus nefritis je zelo raznolika: od najmanj vztrajno proteinurije ne odražajo zdravstveno stanje bolnikov in nima praktično nobenega vpliva na prognozo bolezni, za najtežjega subakutnega (hitro progresivno) nefritis z edema, anasarka, hipertenzije in ledvične odpovedi. Pri 75% bolnikov z odpovedjo ledvic razvija v iztegnjenem klinične slike bolezni ali v prisotnosti 1 ali 2 simptomov (običajno artralgija, eritem ali poliserozitisa). V takih primerih, včasih se pridružijo znaki obolenja ledvic omogoča pravilno diagnozo, kljub temu da ni nobenih simptomov, ki so edinstveni za lupus nefropatijo.

[11], [12], [13], [14], [15]

Morfološka razvrstitev lupus eritematozusa in lupusnega nefritisa

Po morfološki razvrstitvi domačih avtorjev se razlikujejo naslednje oblike lupusnega nefritisa.

• Žarilni lupusni proliferativni nefritis.
• Difuzni lupusni proliferativni nefritis.
• Membrano.
• Mesangioproliferativno.
• Mesangiocapillary.
• Fibroplastika.

Morfološka razvrstitev lupusnega nefritisa, ki jo je Svetovna zdravstvena organizacija leta 1982 predlagala in jo je leta 2004 odobrilo Mednarodno združenje za nefrološke bolezni, ki ga je dodalo in razjasnilo, vključuje 6 razredov sprememb.

• I razred - minimalni mezangialni lupusni nefritis: s svetlobno mikroskopijo, glomeruli izgledajo normalno in v imunofluorescenčnem - v mesangiju se odkrivajo imunski odtoki.
• II. Razred - mezangioproliferativni lupusni nefritis: s svetlobno mikroskopijo se pojavi mesangialna hipercelularnost različnih stopenj ali širjenje mezangialnega matriksa.
• Razred III - osrednja lupus nefritis: pod svetlobnim mikroskopom kažejo manj kot 50% glomerula segmentnim aktiven ali neaktiven (manj kot 50% izgube vaskularnih snopa), ali globalna (več kot 50% izgubo vaskularne snopa) endokapillyarny ali Ekstrakapilarno glomerulonefritis, prav tako vključuje mezangiju.
• Razred IV - difuzna lupus nefritis: pod svetlobnim mikroskopom pri več kot 50% glomerula zaznanega ali segmentne globalno endokapillyarny ali Ekstrakapilarno glomerulonefritis obsega spremembe nekrotizirajoči in vključevanje mezangiju. S to obliko običajno najdemo subendotelne depozite.
• Razred V - membranska lupus nefritis označen s subepitelno imunskih depozitov, z imunofluorescenco ali elektronsko mikroskopijo in znatno odebelitev glomerularne kapilarne stene odkrite.
• VI razred - sklerozni lupusni nefritis, pri katerem je več kot 90% glomerul popolnoma sklerotipizirano.

Ko primerjamo zadnji dve klasifikacije je mogoče prepoznati podobnosti: II v skladu z razvrščanjem razred WHO blizu razvrščanjem mesangioproliferative glomerulonefritis VV Serova, V. Razred po klasifikaciji WHO popolnoma ustreza membranskih nefritis v domačem razvrstitvi, VI razred - Fibroplastic vseeno III in IV razred po klasifikaciji WHO - širši pojem od goriščne in razpršenih klasifikacije lupus nefritis B. V.Serov kot poleg osrednjih in razpršenih proliferacije lupus nefritis in število primerov vključujejo mesangioproliferative mezangiokapilarno glomerulonefritis na nacionalne klasifikacije. Morfološka vrsta bolezni je osnova za izbiro optimalnega zdravljenja lupusnega nefritisa.