Lupus eritematozus in lupusni nefritis: zdravljenje

Zdravljenje lupus eritematozusa in lupusnega nefritisa je odvisno od aktivnosti bolezni, klinične in morfološke variante nefritisa. Izvedba biopsije ledvic je potrebna, da se ugotovijo značilnosti morfoloških sprememb, da se izbere primerna terapija, pa tudi oceniti prognozo bolezni. Zdravljenje lupusnega nefritisa mora ustrezati aktivnosti bolezni: večja je aktivnost in strožji klinični in morfološki znaki bolezni, je treba predpisati predhodno aktivno zdravljenje. Pomemben napredek pri zdravljenju lupusnega nefritisa je bil dosežen v zadnjih 20 letih, zahvaljujoč razvoju kompleksnih terapevtskih režimov, ki v osnovi vključujejo dve skupini zdravil.

• Glukokortikoidi.
  • Intravensko "šok" doza metilprednizolona ali prednizolon (pulzno terapijo z glukokortikoidi) spodbuja hitrejše doseganje učinka pri bolnikih z visoko aktivnostjo bolezni in lahko skrajša trajanje oralno dajanje pri visokih odmerkih, kar zmanjšuje tveganje neželenih učinkov. V prisotnosti nefrotičnega sindroma, hitrega poslabšanja delovanja ledvic ali celo bolj v kombinaciji je upravičeno izvajati pulzno terapijo ob začetku bolezni.
  • Po impulznem zdravljenju, da dosežemo trajen učinek, je treba še naprej jemati glukokortikoide v odmerku 0,5-1,0 mg / kg. Hkrati dolgotrajna uporaba glukokortikoidov povzroči nastanek hudih, včasih življenjsko ogrožajočih zapletov.
  • Sočasna huda arterijska hipertenzija se ne šteje kot kontraindikacija pri imenovanju glukokortikoidov, saj v večini primerov odraža aktivnost procesa in izgine, ko se bolezen odpošlje.
• Citotoksična zdravila so druga skupina zdravil, katerih uporaba je patogenetsko utemeljena pri lupusnem nefritisu. Na splošno so predpisane alkilirajoče učinkovine (ciklofosfamid, manj pogosto klorobutin) in antimetaboliti (azatioprin). V zadnjem času se čedalje bolj uporablja mofetilmikofenolat mikofenolata.
  • Med citostatiki je prednost ciklofosfamid, ki se daje peroralno ali intravensko (pulzna terapija). Terapija s ciklofosfamidom je indicirana v aktivnih oblikah lupusnega nefritisa, zlasti pri hitro progresivni lupusni nefritis z morfološkimi značilnostmi razreda IV.
  • Azatioprin se običajno uporablja s počasi razvitimi oblikami in vzdrževalnim zdravljenjem.
  • Mofetilmikofenolat mofetil je selektivni citotoksičen s kliničnim učinkom, podobnim azatioprinom; zdravilo se daje z aktivnim lupusnim nefritisom kot alternativo azatioprinu in ciklofosfamidu.
  • Ciklosporin A klinične učinke glukokortikoidov uslug zaradi svoje sposobnosti, da inhibirajo produkcijo interlevkina-2, z zaviranjem T pomagalk celice pa njegov učinek na sintezo protiteles proti nativne DNA je minimalen. Ta okoliščina, kakor tudi omejitve nefrotoksičnost uspeh njenih vlog v akutni lupus. Ciklosporin A se lahko uporabljajo v počasi progresivno oblike lupus nefritis pojavljajo brez hude hipertenzije in ledvične tkiv izraženih skleroze, kakor tudi vzdrževalno terapijo kot zdravilo, ki omogoča, da se zmanjša glukokortikoidi doz, ter za zmanjšanje proteinurije pri bolnikih s hudim nefrotskega sindroma.
• Teoretična podlaga za intravensko dajanje y-globulina je sprememba anti-idiotipske strukture z anti-idiotipskimi protitelesi. Ta zdravila se uporabljajo samo v primerih, ki so odporni na običajno imunosupresivno zdravljenje. Vendar pa se po izboljšanju pogosto pojavijo recidivi in pri bolnikih z nefrotskim sindromom opazimo prehodno poslabšanje ledvične funkcije, v nekaterih primerih zaradi osmotskega učinka glukoze.

Včasih se antikoagulanti uporabljajo pri kompleksnem zdravljenju lupusnega nefritisa. Aminohinolinovye zdravila za zatiranje aktivnosti lupusnega nefritisa so neučinkovite in so predpisane samo v perifernih oblikah sistemskega eritematoznega lupusa. Nesteroidna protivnetna zdravila, ki ostanejo pomembna za ekstrarenalne manifestacije bolezni, se ne uporabljajo z lupusnim nefritisom, ker lahko ta zdravila povzročijo zmanjšanje glomerularne filtracije. Med izvlečnimi metodami zdravljenja je plazmafereza še vedno aktualna.

[1], [2], [3], [4], [5]

Sodobno zdravljenje lupusnega nefritisa

Trenutni zdravljenje lupusnega glomerulonefritisa (tako pri odpiranju in pri poslabšanju) sestoji iz obdobja intenzivne imunosupresivno terapijo (indukcijska terapija) in sledi obdobje podaljšanega in manj intenzivno podporno terapijo z. Naloga indukcijske terapije je upočasnitev razvoja poškodb, obnova delovanja ledvic in sprožanje odpusta lupusnega nefritisa, ki nadzoruje imunološko aktivnost procesa. Da bi določili remisijo in preprečili poslabšanje, predpisuje vzdrževalno zdravljenje z zdravili ali režimi zdravljenja z manjšim tveganjem za zaplete.

Indukcijsko zdravljenje aktivnih oblik lupus nefritis je imenovati kombinacijo pulzno terapijo z glukokortikoidi in ciklofosfamid in podporno zdravljenja je lahko nadaljevanje ciklofosfamid pulzno terapijo v manjših odmerkih in v daljših časovnih presledkih, nadomestno zadnja azatioprin ali mikofenolat mofetil. Kriteriji za odgovor na indukcijsko zdravljenje v proliferativnih oblike lupus nefritis služijo zmanjša hematurija, leukocyturia in količino celičnih odlitkov v urinskega sedimenta, zmanjšanje ali vsaj stabilizacijo koncentracije serumskega kreatinina (s pacienti s trajnimi morfoloških sprememb v tkivu ledvice preračunavanja kreatinina v krvi se ne sme pojaviti), kot tudi zmanjšanje proteinurije. Največje zmanjšanje izločanja albumina poteka preko v bistvu večjo časovnem obdobju od zmanjšanja "aktivnost" urinskega sedimenta in celo izboljšuje delovanje ledvic. Odpust lupus nefritis je definirana kot "neaktivni" urinskega sedimenta; koncentracija kreatinina v krvi - ne več kot 1,4 mg / dl, in dnevna proteinurija - ne več kot 330 mg.

Imunskega Tudi kadar je lupus nefritis prikazana tudi renoprotective terapijo, namenjen zmanjšanju nevarnosti neimune napredovanje nefritis povzroča intraglomerular hipertenzije pri intaktnih glomerulih.

• V ta namen so poleg antihipertenzivnega, protiminionurnega delovanja predpisani zaviralci ACE in zaviralci receptorjev angiotenzina II.
• Druga metoda kontrole je renoprotektsii hiperlipidemije (katerih razvoj je povezan s prisotnostjo nefrotskega sindroma in / ali antifosfolipidnih protiteles), za katerega predpisanih zdravil za zniževanje lipidov.

Zdravljenje lupusnega nefritisa, še posebej njenih aktivnih oblik, predpostavlja imenovanje imunosupresivnega zdravljenja.

• Za terapijo hitro napredujočega lupusnega nefritisa, katerega napoved je neugodna in je odvisna od pravočasnega izvajanja
  najbolj aktivne terapije, se ciklofosfamid v obliki impulzne terapije šteje za izbrano zdravilo.
  • Zdravila damo v odmerku 15-20 mg / kg telesne teže v krvi naravnamo na koncentracijo kreatinina in GFR (kreatinin pri vsebnosti v krvi 350 mmol / l ali več in 50 GFR ml / min ali manj treba odmerek zmanjšati za 2-krat) v presledku 3-4 tedne v kombinaciji z glukokortikoidno terapijo. Pulse zdravljenje s ciklofosfamidom je treba izvajati neprekinjeno najmanj 6 mesecev (ena seja terapije utrip na mesec), in v prihodnosti - glede na dinamiko kliničnih in laboratorijskih parametrov: popolno obnovitev delovanja ledvic in minimalnih oblik urinske sindroma (odsotnost hematurija) mogoče zmanjšati odmerek ciklofosfamidom in povečati intervale med pulzno zdravljenje sej (med 2 in 3 mesece), nato s popolnim odvzemom drog.
  • Prva seja terapija ciklofosfamid impulza je zaželeno, da se združi s terapijo impulza z metilprednizolon (1 g 3 dni), sočasno z namenom oralno prednizolon v odmerku 1 mg / kg telesne teže na dan. To se lahko ponovi impulze metilprednizolon v primerih, ko postane potrebno hitro zmanjšati odmerek glukokortikoidov imenovanih notranjosti (za zapletov), ter postopek aktivnost ostaja visoka. Po intravenski uporabi metilprednizolona se lahko odmerek peroralnega prednizolona znatno zmanjša. Še naprej prejemali peroralno prednizolon v dnevnem odmerku 1 mg / kg telesne teže na dan bi moral biti v 6-8 tednih s postopnim njegovo zmanjšanje za 6 mesecev do 20-30 mg / dan in v naslednjih 6 mesecih vzdrževalnega odmerka 5-10 mg / dan , ki jih je treba jemati v 2-3 letih in včasih 5 let in za življenje. Običajno s takšno terapijo hitro napredujočega lupusnega nefritisa dosežemo klinično in laboratorijsko remisijo po 1,5-2 letih.
  • S hitro napredovanje ledvične odpovedi lahko plazmafereza (3-krat na teden za 1-3 tednov ali 1 enkrat na 2-3 tedne, vsa tretiranja 6-8), prednostno z zamenjavo daljinsko plazme primernega obsega sveže zamrznjene plazme izračuna 15-20 mg / kg telesne mase. Plazemehereza se uporablja za odstranjevanje kirurških imunoaktivnih snovi, vendar ni soglasja o priporočljivosti njegove uporabe pri lupusnem nefritisu.
  • Če je potrebno, je treba imunosupresivno zdravljenje izvajati ob ozadju hemodializnih sej. Pri prepoznavanju klinične in laboratorijske znake DIC sindroma prikazuje infuzijo sveže zamrznjene plazme (ali izmenjavi plazme) v povezavi z imenovanjem antikoagulantov (heparin), antitrombotikih, inhibitorji proteolize, reološke zastopnika delovanja. Potrebno je popraviti arterijsko hipertenzijo z obvezno uporabo zaviralcev ACE.
• S počasi napredujočo različico lupusnega nefritisa z nefrotičnim ali aktivnim sečilnim urinom je možna katera koli morfološka različica bolezni.
  • Pristopi k zdravljenju z difuzno ali goriščni lupus nefritis in mezangiokapilarno glomerulonefritis mora biti skoraj tako aktivna kot v lupus nefritis hitro napreduje, saj lahko pomanjkljivo zdravljenje bolezni napreduje do ledvične odpovedi.
  • V drugih izvedbah lahko morfološka (membranska in mesangioproliferative) imunosupresivni režim mehkejši: sočasno impulzov zdravljenje z metilprednizolon in ciklofosfamidom na začetku zdravljenja, ki mu sledi dodeljevanje prednizolon v odmerku 0,5 mg / kg telesne teže na dan, v kombinaciji s terapijo ciklofosfamid pulznim ali prednizolon v odmerku 50-60 mg / dan plus ciklofosfamidom v odmerku 100-150 mg / dan oralno 2-3 mesece. Nato dodamo dnevne doze prednizolon zmanjša na 20-30 mg in ciklofosfamid mg do 100-50 (ali ga nadomestiti z azatioprin z enakim odmerkom) in nadaljujemo zdravljenje do remisije.
  • V odsotnosti morfoloških potrditve lupus nefritis označbe za zdravilno terapijo, nefrotski sindrom, izraženo eritrotsiturii, hipertenzijo, znake ledvic. Ko izoliramo z zanemarljivo proteinurija eritrotsiturii morda manj aktivnim zdravljenjem (monoterapije prednizolon v odmerku 50-60 mg / dan), vendar stabilna za zdravljenje urinske sindroma (ki traja več kot 8 tednov) po terapiji treba dodati citostatičnimi zdravili.

Zmanjšanje odmerka kortikosteroidov in citostatikov je treba izvajati zelo počasi (veliko počasneje kot pri Bright Jade). Po doseganju remisije je v vsakem primeru potrebno dolgoročno vzdrževalno zdravljenje. Indikacije za preklic imunosupresive, ne glede na klinične in morfološke oblike bolezni, ni nobenega dokaza o nefritis aktivnosti (proteinurijo ne več kot 0,5 g / dan brez eritrotsiturii) in serološke znake aktivnosti bolezni za vsaj 2 leti.

Ledvična terapija z lupusnim nefritisom

Trenutno le 10-15% bolnikov z lupusnim nefritisom razvije terminalno ledvično odpoved. S svojim razvojem je potrebno renalno nadomestno zdravljenje - dializo in presaditev ledvic.

Približno 30-35% bolnikov z lupusom nefritis, ki so dosegli končni fazi odpoved ledvic, praznovanje odpust sistemski lupus eritematozus. Vendar pa je značilnost končni fazi lupus nefritis, v nasprotju s kronično glomerulonefritis, ki se ohranja v nekaterih primerih visoka aktivnost Postopek lupusa iz zunajledvičnega simptome (ali izoliramo laboratorijska motenj splošno ohranjene pri približno 30% bolnikov na hemodializi), kljub razvoja nefroskleroza , ki narekuje potrebo po nadaljevanju imunosupresivnega zdravljenja proti hemodializi. Preživetje bolnikov z lupus nefritis, z dializo, primerljiva s preživetja pri bolnikih z drugimi boleznimi in znaša od 70 do 90% (5-letno preživetje). Vrsta dializne terapije (hemodializa ali PD) za preživetje ni prizadeta.

Presaditev ledvice se izvaja pri bolnikih z razvito klinično sliko uremije, nujno v odsotnosti znakov delovanja sistemskega eritematoznega lupusa. Rezultati presaditve so primerljivi s tistimi v drugih skupinah bolnikov.