Medicinski splav - umetna prekinitev nosečnosti

Splavi v Ukrajini niso prepovedani. Možnost prekinitve nosečnosti je opredeljena v Civilnem zakoniku Ukrajine (člen 281) in v Zakonu Ukrajine "Osnove zakonodaje Ukrajine o zdravstvenem varstvu" (člen 50). Umetna prekinitev nosečnosti, katere trajanje ne presega 12 tednov, se lahko izvede na zahtevo ženske. Od 12. do 22. tedna nosečnosti se medicinski splav lahko izvede le, če obstajajo zakonsko določene indikacije (Sklep kabineta ministrov Ukrajine št. 144 z dne 15.02.06).

Za pacientke, ki se podvržejo umetni prekinitvi nosečnosti, se nudi svetovanje pred splavom in po njem glede posebnosti posamezne metode medicinskega splava in možnih posledic.

Svetovanje se izvaja prostovoljno. Problematika je še posebej pereča za ženske, okužene z virusom HIV. Ta kategorija prebivalstva prejme informacije o razpoložljivih možnostih za preprečevanje prenosa virusa HIV z matere na otroka, pa tudi o morebitnem specifičnem tveganju okužbe ploda in novorojenčka.

Pri posvetovanju glede postopka medicinskega splava so podane naslednje informacije:

• katera dejanja bodo izvedena med prekinitvijo nosečnosti;
• kakšne nevšečnosti se lahko pojavijo med in po prekinitvi nosečnosti;
• katera protibolečinska zdravila in metode se lahko uporabijo pred splavom (pomembno si je zapomniti, da pogosta uporaba protibolečinskih zdravil zmanjšuje učinkovitost lajšanja bolečin med medicinskim splavom);
• kakšno je tveganje za zaplete pri tej metodi medicinskega splava;
• po kakšnem času se lahko ženska vrne k svojemu običajnemu življenjskemu slogu in nadaljuje spolne odnose;
• potreba in pogostost spremljanja po splavu, da se zmanjša tveganje za zaplete;
• kontracepcijske metode, ki jih lahko ženska uporabi po splavu.

[ 1 ], [ 2 ]

Metode izvajanja medicinskega splava

1. Način uporabe mifepristona, misoprostola in prepidiae

Pacientka v prisotnosti zdravnika peroralno vzame 200 mg (1 tableto) mifepristona. 22–26 ur po zaužitju mifepristona zdravnik nosečnici endocervikalno da 3 g gela, ki vsebuje dinoproston (0,5 mg).

Po naslednjih 22-26 urah pacient v prisotnosti zdravnika vzame 800 mcg mizolostola (4 tablete): 2 tableti peroralno in 2 intravaginalno.

2. V primeru pozne zamrznjene nosečnosti je treba uporabiti samo misoprostol - 2 tableti peroralno, 2 tableti intravaginalno. 3.
3. Metoda intraamnijske aplikacije dinoprosta. S transabdominalno amniocentezo (punkcijo amnijske vrečke) se odvzame vsaj 1 ml amnijske tekočine. Preveriti je treba, ali v amnijski tekočini ni krvi (ne sme biti obarvana).

Nato se v amnijsko vrečko zelo počasi injicira 40 mg (8 ml) sterilne raztopine dinoprosta. Prvih 5 mg (1 ml) se injicira v 5 minutah, preostali odmerek pa v naslednjih 5–10 minutah.

V primeru strogega upoštevanja navedene tehnike se zmanjša verjetnost anafilaksije, arterijske hipertenzije, bronhospazma in bruhanja. 4.

4. Tehnika intracervikalne aplikacije gela, ki vsebuje dinoprost, ki ji sledi indukcija kontrakcij maternice z intravenskim dajanjem raztopine dinoprostona.

Za pripravo materničnega vratu se v endocerviks vsakih 6 ur injicira 3 g gela, ki vsebuje dinoprost (0,5 mg), dokler se cervikalni kanal ne odpre z dilatatorjem Hegar št. 12.

Sproženje kontrakcij maternice se izvede z intravensko kapalno aplikacijo 0,75 mg dinoprosta v obliki sterilne raztopine (0,75 mg v 500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida). Vialo z raztopino pretresemo, da zagotovimo homogenost. Začetna hitrost infuzije, ki se vzdržuje prvih 30 minut, je 0,25 mcg/min, nato pa hitrost infuzije bodisi ostane enaka bodisi se v vsakem posameznem primeru poveča na 50 mcg/min (od 6-8 do 35-40 kapljic/min). Povprečna hitrost infuzije je od 20 do 25 kapljic/min, čas infuzije pa je približno 3,5-4 ure.

5. Metoda intraamnijske injekcije hipertonične raztopine. Amniocenteza se izvaja transabdominalno, transvaginalno ali transcervikalno. Mesto vboda se določi glede na lego posteljice in višino predležečega dela ploda, ki se določita z ultrazvokom.

Anestezija se izvaja lokalno. Koža sprednje trebušne stene se zdravi s 5% alkoholno raztopino joda ali drugega antiseptika. Po infiltracijski anesteziji (10,0 ml 0,25-0,5% raztopine novokaina) se z debelo iglo, dolgo 10-12 cm, vbode v sprednjo trebušno steno ali vaginalni obok, steno maternice in plodove ovoje.

Amnijska tekočina se evakuira (150–250 ml, odvisno od gestacijske starosti), nato pa se v amnijsko votlino počasi vnese 20 % raztopina natrijevega klorida v količini, ki je 30–50 ml manjša od volumna odstranjene amnijske tekočine. Latentno obdobje od trenutka vkapavanja raztopine do začetka popadkov traja od 17 do 21 ur. Spontani splav se običajno pojavi po 24–26 urah.

Za lažji postopek širjenja cervikalnega kanala pri uporabi vseh zgoraj omenjenih metod je mogoče uporabiti od 6 do 20 laminarnih paličic.

Po izgonu oplojenega jajčeca je potrebno opraviti kiretažo sten maternične votline.

Po umetni prekinitvi nosečnosti med 12. in 22. tednom je v primeru prirojenih malformacij ploda, ki so nezdružljive z življenjem, obvezna obdukcija ploda. Rezultati patološkega pregleda se vnesejo v "Zdravstveni karton hospitaliziranega bolnika" in v odpustnico.

Metodologija izvajanja medicinskega splava

Medicinski splav se lahko opravi v akreditirani zdravstveni ustanovi katere koli oblike lastništva in oddelčne podrejenosti, kjer je mogoče zagotoviti nujno medicinsko pomoč.

Medicinski splav se izvaja izključno v ginekološki ali dnevni bolnišnici, ki jo izvaja porodničar-ginekolog.

Medicinska prekinitev nosečnosti se izvede na zahtevo ženske do 49 dni nosečnosti od prvega dne zadnje menstruacije.

Medicinski splav se izvaja v odsotnosti medicinskih kontraindikacij.

Kontraindikacije za medicinski splav:

• pomanjkanje zanesljivih podatkov o prisotnosti nosečnosti;
• sum na zunajmaternično nosečnost;
• nosečnost več kot 49 dni od prvega dne zadnje menstruacije;
• alergija, preobčutljivost na mifepriston ali misoprostol;
• insuficienca nadledvične žleze;
• dolgotrajno zdravljenje z glukokortikoidi;
• poškodbe koronarnih ali možganskih žil;
• odpoved ledvic;
• huda poškodba jeter in odpoved jeter;
• porfir;
• kršitev sistema hemostaze (vključno s predhodnim zdravljenjem z antikoagulanti);
• leiomiom maternice;
• brazgotine na maternici;
• dojenje otroka;
• starost ženske je več kot 35 let;
• aktivno kajenje (več kot 10 cigaret na dan);
• huda oblika bronhialne astme;
• srčno-žilne bolezni.

Medicinski splav: uporaba mifepristona in misoprostola

Pacient v prisotnosti zdravnika vzame 200 mg (1 tableto) mifepristona.

36–48 ur po zaužitju mifepristona nosečnica v prisotnosti zdravnika vzame 2 tableti peroralno (400 mcg) ali 800 mcg misoprostola intravaginalno in ostane v bolnišnici ves dan do prekinitve nosečnosti, ki se običajno pojavi v 3–6 urah.

7. do 10. dan porodničar-ginekolog pregleda pacienta in vpiše v obrazec št. 025/o "Zdravstveni karton ambulantnega pacienta", ki ga je odobrilo Ministrstvo za zdravje Ukrajine št. 302 z dne 27. 12. 1999.

Za potrditev odsotnosti oplojenega jajčeca v maternični votlini je potreben ultrazvočni pregled.

V primeru nepopolne odstranitve oplojenega jajčeca, krvavitve se izvede diagnostična kiretaža maternične votline, ki ji sledi pošiljanje pridobljenega materiala na histološki pregled.

Medicinski splav z vakuumsko aspiracijo

Vakuumska aspiracija je najvarnejša kirurška metoda prekinitve nosečnosti. Metoda vakuumske aspiracije se uporablja namesto metode kiretaže maternične votline, ki je travmatična in najbolj nevarna za zdravje ženske.

Medicinski splav z vakuumsko aspiracijo izvaja porodničar-ginekolog v dnevnih bolnišnicah ženskih posvetovalnic in ginekoloških oddelkih zdravstvenih ustanov.

Vakuumska aspiracija maternične votline se izvaja v nosečnosti, ki ni daljša od 8 tednov.

Ženski posvetovalni center je dodeljen ginekološki bolnišnici za hospitalizacijo žensk z zapleti po umetni prekinitvi nosečnosti in zagotavlja njihovo pravočasno dostavo z reševalnim vozilom.

Zdravila za lajšanje bolečin se uporabljajo v vseh primerih kirurškega splava. V ta namen se uporabljajo tri vrste zdravil - ločeno ali v kombinaciji: analgetiki, pomirjevala, anestetiki. Vprašanje o načinu lajšanja bolečin pri operaciji se odloči individualno. 

Medicinskega splava ni priporočljivo izvajati pod splošno anestezijo (narkozo), saj to poveča klinično tveganje; anestezija se uporablja le v zapletenih primerih, glede na indikacije.

Nenarkotični analgetiki – nesteroidna protivnetna zdravila – pomagajo zmanjšati bolečino.

Pri izvajanju vakuumske aspiracije maternične votline se za lajšanje bolečin uporablja:

1. lokalna anestezija;
2. analgezija;
3. lahka sedacija.

Tehnika ročne vakuumske aspiracije

Pri ročni vakuumski aspiraciji se potreben negativni tlak ustvari s 60 ml plastičnim aspiratorjem, ki se upravlja ročno. Večina modelov takšnih aspiratorjev je za večkratno uporabo, če so oprani in razkuženi ali sterilizirani.

Pri nosečnosti do 2 tednov se vakuumska aspiracija izvaja v skladu s pravili asepse in antisepse, brez širjenja cervikalnega kanala, tako da se v maternično votlino vstavi plastična kanila s premerom 4-6 mm za vakuumsko aspiracijo, povezana s posebno brizgo za ročno vakuumsko aspiracijo.

Pri 6-8 tednih nosečnosti se pred vstavitvijo kanile izvede razširitev materničnega vratu z uporabo Hegarjevih dilatatorjev št. 8.

Tehnika elektrovakuumske aspiracije maternične votline

Pri nosečnosti do 20 dni zakasnitve menstruacije se operacija elektrovakuumske aspiracije maternične votline (EVA) izvede v skladu s pravili asepse in antisepse, brez dilatacije cervikalnega kanala z vstavitvijo plastične ali kovinske kanile s premerom 4-6 mm v maternično votlino, ki je povezana z aparatom za prekinitev nosečnosti. Pri nosečnosti 6-8 tednov se pred vstavitvijo kanile izvede dilatacija materničnega vratu z dilatatorji Hegar št. 8.

EVA uporablja električno vakuumsko črpalko. Aspiracija se izvaja pri negativnem tlaku do 0,8-1,0 atm.

Kiretaža maternične votline po vakuumski aspiraciji se rutinsko ne izvaja. Če ni gotovosti, da je bilo jajčece odstranjeno, se aspirat pošlje na histološki pregled.

Metodologija izvajanja medicinskega splava do 12 tednov z uporabo kiretaže maternične votline

Medicinski splav do 12 tednov s kiretažo maternične votline se izvaja na ginekološkem oddelku akreditirane zdravstvene ustanove s strani ginekologa-porodnikarja. 

Pregled pacientke pred umetno prekinitvijo nosečnosti do 12 tednov s kiretažo maternične votline se izvaja v skladu s "Standardi za zagotavljanje zdravstvene oskrbe ženske populacije v specialnosti "Porodništvo in ginekologija" v ambulantnih in polikliničnih zdravstvenih ustanovah", ki jih je odobrilo Ministrstvo za zdravje Ukrajine št. 2 503 z dne 28. 12. 2002.

Po potrebi se lahko seznam metod za pregled pacienta razširi v skladu z medicinskimi indikacijami, ugotovljenimi pri pacientu.

Za vsako žensko, sprejeto na umetno prekinitev nosečnosti, se izpolni "Zdravstvena kartica za prekinitev nosečnosti" (obrazec 003-1/0). Kartica vsebuje specialistično svetovalno mnenje in podatke o pregledu.

Podatki o izvedbi medicinskega splava se vnesejo v "Dnevnik beleženja kirurških posegov v bolnišnici" (obrazec 008/0), katerega obrazec je bil odobren z odredbo Ministrstva za zdravje Ukrajine št. 184 z dne 26. 7. 1994. Priprava materničnega vratu je obvezna za ženske, mlajše od 18 let, za prvorojenke, če je nosečnost 10 tednov ali več, za ženske z nepravilnostmi v razvoju materničnega vratu, za ženske z anamnezo operacij in posegov na materničnem vratu.

Priprava materničnega vratu za kirurški splav se lahko izvede z naslednjimi metodami:

• vaginalno dajanje 400 mcg misoprostola 3-4 ure pred operacijo;
• Peroralna uporaba 400 mcg misoprostola 3-4 ure pred postopkom prekinitve nosečnosti;
• Peroralna uporaba 200 mg mifepristona 36 ur pred operacijo.

Medicinski splav se izvaja z obveznim lajšanjem bolečin (razvije se individualno).

Za zmanjšanje bolečine časovni interval med dajanjem zdravila proti bolečinam in operacijo ne sme presegati 2 minut.

Razširitev materničnega vratu se izvaja mehansko z uporabo Hegarjevih dilatatorjev ali kompleksa laminarnih palčk 6-16 ur.

Po razširitvi materničnega vratu s kovinsko kireto se izvede strganje maternične votline.

Postopek in metode za izvajanje medicinskega splava, katerega obdobje je od 12 do 22 tednov.

Umetna prekinitev nosečnosti, katere trajanje je od 12 do 22 tednov, se izvaja na ginekološkem oddelku zdravstvene ustanove III. stopnje, ki zagotavlja bolnišnično porodniško-ginekološko in neonatološko oskrbo, v skladu z odredbo Ministrstva za zdravje Ukrajine št. 620 z dne 29.12.03.

Medicinski splav, katerega trajanje je od 12 do 22 tednov, izvaja porodničar-ginekolog prve ali najvišje kvalifikacijske kategorije.

Kaj se lahko zgodi po medicinskem splavu?

Vsako žensko je treba obvestiti, da se naslednja ovulacija pojavi 2 tedna po splavu, kar lahko povzroči novo neželeno nosečnost, če se ne uporablja kontracepcije.

Po medicinskem splavu ženska prejme informacije o tem, kako preprečiti neželeno nosečnost, vključno z lokacijo zdravstvenih ustanov za načrtovanje družine.

Zdravnik je dolžan pacientki na dostopen način razložiti njeno zdravstveno stanje in ji povedati tudi o škodljivih učinkih umetne prekinitve nosečnosti na zdravje, vključno s tveganjem za življenje.

Medicinski splav povzroča nepopravljivo škodo zdravju ženske in reproduktivnemu zdravju obeh družinskih članov. Škodljiv vpliv na zdravje je posledica prisilnega posega v hormonsko stanje ženske, prekinitev nosečnosti pa je izjemen stres za hormonski in živčni sistem telesa. Že odsotnost oprijemljivih zapletov na prvi pogled takoj po medicinskem splavu lahko povzroči spontani splav (spontani splav in prezgodnji porod), pa tudi neplodnost, zlasti če je bila prekinjena prva nosečnost.

Pomemben izziv za žensko telo so vnetni zapleti; lahko se pojavijo takoj po medicinskem splavu in imajo akutni potek, pa tudi latentni kronični potek, ki povzroča hormonske motnje: slednje pa lahko v prihodnosti povzročijo benigne in maligne tumorje reproduktivnih organov.

Kirurški poseg med medicinskim splavom spremljajo poškodbe tkiv materničnega vratu in telesa maternice. Tehnične značilnosti medicinskega splava so, da se izvaja brez vizualnega nadzora, zato se zapleti pojavljajo precej pogosto in nosečnica, ki se zateče k medicinskemu splavu, bi morala to vedeti, da bi bila osebno odgovorna za sprejeto odločitev.

Žal se po medicinskem splavu pogosto pojavijo zapleti, ki so časovno odloženi in včasih nepričakovani za samo žensko, z resnimi posledicami, katerih zdravljenje je lahko dolgotrajno in drago, z nizko stopnjo učinkovitosti.

Vsaka nosečnica bi se morala zavedati, da lahko medicinski splav poslabša psihološko klimo v družini, kar dokazujejo znanstvene in sociološke študije. Tudi kratkotrajni zapleti po splavu negativno vplivajo na spolne odnose in so povezani z disfunkcijo reproduktivnih organov. Zapleti, kot sta spontani splav in neplodnost, pa postanejo dejavniki socialne napetosti v družini in ločitve.

Še eno resno opozorilo za žensko, ki se je odločila za medicinski splav, je prekinitev spočetega intrauterinega življenja, ne glede na obdobje nosečnosti. Ukrajina je ratificirala Splošno konvencijo o otrokovih pravicah, katere ena od zahtev je pravica do življenja nerojenega otroka. To si je treba zapomniti!

V izjemnih primerih, v skladu s Seznamom razlogov (v nadaljnjem besedilu Seznam), ob katerih je možna umetna prekinitev nosečnosti, katere trajanje je od 12 do 22 tednov. V skladu z Resolucijo Kabineta ministrov Ukrajine št. 144 z dne 15.02.06 se lahko medicinski splav izvede do 22 tednov nosečnosti z informirano privolitvijo pacientke ali njenih zakonitih zastopnikov, v primeru mladoletnosti in nezmožnosti za nosečnost.

Če ima nosečnica zdravstvene okoliščine, ki niso navedene v Seznamu, vendar podaljševanje nosečnosti in porod ogroža njeno zdravje ali življenje (nujna stanja), se prekinitev nosečnosti izvede na podlagi sklepa zdravniškega konzilija.

Medicinski splav v nosečnosti po 12 tednih (do 22 tednov) ob prisotnosti nemedicinskih razlogov, navedenih v Seznamu (starost nosečnice do 15 let in nad 45 let, nosečnost zaradi posilstva ali nastanek invalidnosti med to nosečnostjo) se izvede na zahtevo nosečnice ali njenih zakonitih zastopnikov (v primeru mladoletnosti, nezmožnosti osebe) in ob predložitvi dokumentov, ki potrjujejo te okoliščine.

V nujnih primerih, ko obstaja resnična nevarnost za življenje posameznika, se zdravniška pomoč nudi brez soglasja posameznika ali staršev (posvojiteljev), skrbnika ali zaupnika.

Starši (posvojitelji), skrbniki, skrbniki in moški (s soglasjem ženske) imajo pravico do prejemanja informacij o zdravju ploda ali varovanca.

Zdravstveni delavci in druge osebe nimajo pravice razkrivati informacij o zdravstvenem stanju in metodah zdravljenja, razen v primerih, ki jih določa zakon. Pri uporabi informacij, ki predstavljajo zdravniško skrivnost, v izobraževalnem procesu, znanstvenem in eksperimentalnem delu, vključno z objavo v strokovni literaturi, je treba zagotoviti anonimnost pacienta.

V povezavi z medicinskim splavom se na zahtevo ženske izda potrdilo o nezmožnosti za delo za 3 dni, pri čemer se upošteva dan operacije. V primeru zapletov med operacijo ali v obdobju po splavu se potrdilo o nezmožnosti za delo izda za celotno obdobje začasne nezmožnosti.

Posameznik, ki se zdravi v zdravstvenem zavodu, ima pravico do obiskov drugih zdravstvenih delavcev, družinskih članov, skrbnikov, upraviteljev, notarjev in odvetnikov.

Ženska po medicinskem splavu mora upoštevati priporočila zdravnikov, kar lahko prepreči nastanek zapletov po medicinskem splavu. V skladu z veljavno zakonodajo zdravnik ni odgovoren za zdravje pacientke v primeru neupoštevanja njegovih priporočil in imenovanj.

Če se pritožujete zaradi krvavitve, bolečin ali povišane telesne temperature, se morate čez 7 dni ali prej oglasiti na kontrolni pregled k zdravniku.

Po medicinskem splavu je pravočasna uporaba kontracepcijskih metod zelo pomembna za preprečevanje neželene nosečnosti. Danes v Ukrajini obstaja mreža centrov, pisarn in točk za načrtovanje družine, katerih glavna naloga je zakoncem zagotoviti možnost rojstva želenih otrok, pri čemer se držijo intervala med porodi z najmanjšo škodo za zdravje.

Obisk zdravstvenih ustanov za načrtovanje družine ali posvetovanje o teh vprašanjih bi moralo nakazovati splošno kulturo prebivalstva.

Vsaka ženska bi morala zahtevati zadostno pozornost, ko specialist predpiše kontracepcijo na podlagi individualnega pristopa.

Po posredovanju informacij o vseh obstoječih metodah in sredstvih za preprečevanje nosečnosti mora zdravnik predpisati kontracepcijsko sredstvo v skladu z željami ženske, njeno starostjo in zdravjem ter zdravjem moškega (partnerja), njunimi reproduktivnimi načrti ter finančnimi zmožnostmi. Ta pristop poveča njegovo učinkovitost.

Sodobna paleta kontracepcijskih metod in sredstev daje vsaki ženski ali zakoncu možnost, da uporabi najbolj optimalno med njimi in ne krši pravic nerojenega otroka.