Metode testiranja krvi

Kljub nedvomnemu pomenu podatkov, pridobljenih s posebnimi metodami, lahko dragocene informacije zagotovijo tudi splošno sprejete metode kliničnega pregleda bolnika.

Pritožbe

Večina bolnikov ima nespecifične težave, ki so pogosto omejene na splošno šibkost, glavobole, težko dihanje, bolečine v trebuhu in krvavitve. Pogosto se pojavi zvišanje telesne temperature (od subfebrilnih vrednosti do vročine, ki jo spremljata mrzlica in potenje), izguba apetita in izguba teže (prav tako pogosti simptomi številnih bolezni različnih organov in sistemov). Huda anemija je značilna manifestacija povečane izgube krvi pri krvnih boleznih, pogosto pa je posledica ponavljajočih se krvavitev pri želodčnih razjedah, hemoroidih in ginekološki patologiji.

Izguba teže, pogosto v kombinaciji z izgubo apetita, je še posebej izrazita pri malignih krvnih boleznih (levkemija, limfom). Včasih opazimo posebno spremembo (popačenje) okusa in vonja - na primer strast do uporabe krede, premoga, vonja po bencinu, kar opazimo pri bolnikih z anemijo zaradi pomanjkanja železa (kloroza).

Vročina je pogosta manifestacija tako samih hematoloških bolezni kot njihovih infekcijskih zapletov. Subfebrilno stanje dolgotrajne narave opazimo pri različnih anemijah, visoka vročina pa je tipičen znak akutne levkemije in limfogranulomatoze. Običajno vročino tega izvora spremlja obilno potenje, mrzlica, izguba teže, izrazita splošna šibkost in slabo počutje.

Pritožbe zaradi krvavitev, ki se kažejo kot hemoragični izpuščaji na koži, krvavitve iz nosu, prebavne in maternične krvavitve, so precej značilne za krvne bolezni.

Znatno povečanje jeter in vranice se lahko kaže kot bolečina, raztezanje kapsule, še posebej, če se povečanje organa pojavi hitro.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zdravstvena anamneza

Pri preučevanju anamneze bolezni je zelo pomembno ugotoviti možne vzroke bolezni. V zvezi s tem je treba upoštevati, da so spremembe v krvi pogosto sekundarne narave in so eden od znakov bolezni drugih organov in sistemov. Posebna pozornost je namenjena možnim hematološkim učinkom predhodno jemanih zdravil, tudi na lastno pobudo bolnika - s široko razširjenim samozdravljenjem z analgetiki, odvajali, pomirjevali.

Pri razjasnitvi družinske anamneze je pomembno ugotoviti, ali imajo bolnikovi sorodniki zlatenico, anemijo, holelitiazo (dedno hemolizo); v primeru krvavitve je treba vprašati o podobnih manifestacijah pri bližnjih sorodnikih; pomembno je ugotoviti dejstvo smrti bratov in sester v zgodnjem otroštvu. Razširjenost bolezni med moškimi sorodniki v različnih generacijah je še posebej značilna za hemofilijo.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fizikalne metode za preiskavo krvi

Fizični pregled se opravi v celoti, vključno z elementi splošnega pregleda in preučevanjem posameznih organov in sistemov.

Koža in sluznice se lahko spremenijo zaradi neposrednih sprememb lastnosti krvi, ki teče skozi kapilare, pa tudi zaradi odlaganja pigmentov v koži.

Bledica je lahko posledica anemije, rdečina kože pa eritrocitoze, čeprav je prehodna bledica lahko povezana z izpostavljenostjo mrazu, eritematozna polt pa s pogostim uživanjem alkohola, izpostavljenostjo nizkim in visokim temperaturam itd. Zanesljivejši znak anemije in eritrocitoze je bleda barva sluznic in nohtov. Rumenkasta obarvanost kože in sluznic se pogosto pojavi pri hemolizi.

Petehije in ekhimoze so krvavitve na koži zaradi vaskulitisa ali motenj strjevanja krvi.

Sledi praskanja, povezane s srbenjem, so značilne za limfogranulomatozo.

Spremembe oblike nohtov, njihovo odebelitev in pojav prog so znaki pomanjkanja železa.

Pojav razjed na ustni sluznici je značilen za agranulocitozo. Pri levkemiji so možne infiltracija dlesni, hiperemija in krvavitev. Jezik z zglajenimi papilami se pojavlja pri pomanjkanju železa in perniciozni anemiji.

V patološki proces so pogosto vključene bezgavke. Priporočljivo je, da bezgavke palpiramo zaporedno, začenši z okcipitalno, nato pa palpiramo submandibularne, submentalne, cervikalne, supraklavikularne, aksilarne, komolčne in ingvinalne. Palpacijo je treba izvajati z mehkimi krožnimi gibi konic prstov. Bodite pozorni na njihovo velikost, konsistenco in bolečino. Povečanje cervikalnih in supraklavikularnih bezgavk je lahko regionalne narave (pogosteje pri tonzilitisu in prisotnosti karioznih zob). Bezgavke, ki se nahajajo v predelu prsnega koša v koreninah pljuč, je mogoče odkriti radiološko, v trebušni votlini pa s pomočjo računalniške tomografije ali ultrazvoka. Povečanje bezgavk je značilno za levkemijo, predvsem kronično limfocitno levkemijo, pa tudi za limfogranulomatozo.

Spremembe kosti so precej pogoste. Bolečine v kosteh so lahko generalizirane (pri levkemiji) in lokalizirane (pri mielomu in kostnih metastazah). Priporočljivo je palpirati površino kosti, da se ugotovijo morebitna žarišča bolezni.

Povečanje jeter se odkrije tako s fizikalnimi (palpacija, perkusija) kot instrumentalnimi metodami (ultrazvok in računalniška tomografija). Hepatomegalijo odkrijemo pri levkemiji in hemolizi.

Pregled vranice je zelo pomemben. Najbolj zanesljiva metoda za odkrivanje povečane vranice je palpacija. Tolkala tega organa so manj prepričljiva (glejte poglavje o boleznih jeter). Običajno vranice ni mogoče palpirati. Pozornost je namenjena velikosti vranice, njeni konsistenci in bolečini. Pri hudi splenomegaliji lahko spodnji pol štrli daleč izpod levega rebrnega loka. Včasih je priporočljivo palpirati vranico v položaju tako na desni strani kot na hrbtu.

V levem zgornjem kvadrantu trebuha je mogoče palpirati tvorbo, povezano z drugimi organi (ledvica, levi reženj jeter, trebušna slinavka, debelo črevo). Včasih jih je težko ločiti od vranice, zato je v teh primerih treba za identifikacijo palpabilne tvorbe uporabiti ultrazvok in druge instrumentalne metode.

Pri krvnih boleznih je pogosto prizadet živčni sistem, zlasti pri pomanjkanju vitamina B12, levkemiji in hemoragični diatezi.

Dodatne raziskovalne metode

Pri boleznih hematopoetskega sistema se uporabljajo naslednje posebne raziskovalne metode: splošna klinična analiza krvi, pregled punkcij kostnega mozga, bezgavk, vranice. Uporabljajo se histološke, citokemične, citogenetske, radiološke, ultrazvočne in radioizotopske raziskovalne metode.

Splošna krvna preiskava določa vsebnost hemoglobina, število eritrocitov, druge kazalnike, pogosto levkocite, trombocite, izračuna levkocitno formulo in določi ESR. To analizo lahko dopolnimo z določitvijo števila retikulocitov.

Običajno se pregleda kapilarna kri, pridobljena z vbodom v meso četrtega prsta leve roke, ali kri iz ulnarne vene. Uporabljajo se skarifirne igle, ki se nato operejo in sterilizirajo s kuhanjem ali pa se za 2 uri postavijo v sušilno komoro pri 180 °C.

Kožo na mestu injiciranja obrišemo z vatirano palčko, namočeno v alkohol, nato v eter. Bolje je injicirati na globino 2-3 mm.

Priporočljivo je, da kri odvzamete zjutraj na tešče. Če je potrebno, pa se krvni test lahko opravi kadar koli čez dan.

Metode za določanje ravni hemoglobina, štetje rdečih krvničk, belih krvničk, trombocitov in število belih krvničk so podrobno obravnavane v posebnih publikacijah, vključno z opisom sodobnih metod za štetje teh delcev z uporabo posebnih elektronskih števcev (Celloscope, Coulter).

Kljub ogromnemu pomenu preiskav periferne krvi je treba poudariti, da je treba rezultate popolne krvne slike ocenjevati le v povezavi z vsemi drugimi kliničnimi podatki, zlasti med dinamičnim spremljanjem bolnika.

Povečanje števila rdečih krvničk v krvi (eritrocitoza) je lahko kratkotrajno (na primer med težkim fizičnim naporom, v gorskih območjih) ali pa dolgotrajnejše narave (kronična pljučna insuficienca, prirojene srčne napake, eritremija, tumorji ledvic). Običajno v obeh primerih opazimo povečanje vsebnosti hemoglobina.

Število eritrocitov in raven hemoglobina se zmanjšata pri anemiji (še posebej hitro pri hudi hemolizi, krvavitvah), pa tudi pri akutnih in kroničnih okužbah (gripa, sepsa itd.), kronični ledvični odpovedi in seveda pod vplivom različnih zdravil (kloramfenikol, citostatiki itd.). V številnih od teh situacij se opazi sprememba števila retikulocitov; njihovo zmanjšanje pri aplastični, anemiji zaradi pomanjkanja železa in megaloblastni anemiji, levkemiji; njihovo povečanje pri hemolizi, akutni posthemoragični anemiji; klinično zanimiv je pojav pomembne retikulocitoze med dinamičnim opazovanjem nekaj dni po dajanju vitamina B12 _v primeru perniciozne anemije (retikulocitna kriza na 7.–10. dan zdravljenja).

Znak nezadostnega zorenja eritrocitov je pojav tako imenovane bazofilne granularnosti v eritrocitih, kar je še posebej značilno za anemijo, povezano z zastrupitvijo s svincem. V primeru motenj eritropoeze se v periferni krvi lahko nahajajo jedra rdečih krvničk - normoblasti.

Velikega kliničnega pomena so tako pogoste morfološke spremembe rdečih krvničk, kot je prisotnost rdečih krvničk različnih velikosti (anizocitoza), ki se lahko kombinira s spremembami njihove oblike (poikilocitoza), prevlada majhnih rdečih krvničk (mikrocitoza) ali velikih (makrocitoza) velikosti (manj kot 6 μm oziroma več kot 8 μm, pri normalnem povprečnem premeru rdečih krvničk 7,2 μm). Določanje premera rdečih krvničk omogoča grafični zapis porazdelitve rdečih krvničk po velikosti v obliki tako imenovane Price-Jonesove krivulje, ki še posebej jasno razkriva mikro- in makrocitozo. Običajno ta stanja spremlja sprememba vsebnosti hemoglobina v rdečih krvničkah, ki jo določa barvni indeks (ali, kar postaja vse pogosteje, masna vsebnost hemoglobina v rdečih krvničkah - razmerje med vsebnostjo hemoglobina v 1 litru krvi in številom rdečih krvničk v istem volumnu, pri čemer ena rdeča krvnička običajno vsebuje 27-33 ng hemoglobina). Mikrocitoza kaže zmanjšanje, makrocitoza pa povečanje vsebnosti hemoglobina v enem eritrocitu. Tako najpogostejšo anemijo zaradi pomanjkanja železa običajno spremlja mikrocitoza in zmanjšana vsebnost hemoglobina v enem eritrocitu.

Pomembno je določiti razmerje med volumnom rdečih krvničk in volumnom plazme – ta kazalnik se imenuje hematokritno število ali hematokrit. Izdelane so bile posebne centrifuge, v katere se namesti epruveta za merjenje hematokrita. Kot rezultat študije se ugotovi, kateri del krvi sestavljajo rdeče krvničke. Z elektronsko-avtomatsko metodo s pomočjo naprav Coulter in Celloskop se hematokrit meri hkrati z izračunom povprečnega volumna rdečih krvničk in skupnega volumna rdečih krvničk, nakar se ob poznavanju volumna krvi določi hematokrit. Ko se kri zgosti (pri bruhanju, driski, drugih situacijah z veliko izgubo tekočine), se volumen rdečih krvničk poveča zaradi zmanjšanja volumna plazme.

Rezultati študije levkocitov so zelo klinično pomembni - skupno število levkocitov in odstotek njihovih posameznih oblik.

Sprememba skupnega števila levkocitov, bodisi navzgor (levkocitoza) bodisi navzdol (levkopenija, levkopenija), je lahko sama po sebi pomemben diagnostični znak, katerega vrednost se povečuje s ponavljajočimi se krvnimi preiskavami (povečanje teh sprememb zagotovo kaže na napredovanje procesa). Še posebej pomembna pa je kombinirana študija levkograma - levkocitne formule (odstotek posameznih oblik levkocitov v periferni krvi), saj se levkociti na zunanje in notranje spremembe odzovejo prej in hitreje kot drugi krvni elementi. Levkocitoza je značilna za akutne bakterijske okužbe. V tem primeru premik formule v levo - povečanje vsebnosti mladih oblik nevtrofilcev (trakastih nevtrofilcev), pojav mladih nevtrofilcev pa kaže na zgodnjo fazo procesa. Visoka nevtrofilna levkocitoza je značilna za lokalizirane vnetne procese (pljučni abscesi itd.), vključno s tistimi z razvojem tkivne nekroze (opekline, miokardni infarkt), maligne tumorje v obdobju razpadanja, pa tudi za revmatizem, endogene in eksogene zastrupitve (uremija, diabetična acidoza, zastrupitev z gobami itd.), učinke zdravil (kortikosteroidi). Posebej je treba omeniti mieloproliferativne bolezni (kronična mielolevkemija, eritremija), pri katerih poleg levkocitoze prihaja tudi do sprememb v levkocitni formuli. Levkemoidne reakcije so podobne krvnim spremembam pri levkemiji (znatna levkocitoza s "pomlajevanjem" formule), vendar so reaktivne narave, saj so povezane na primer s tumorji.

Eozinofilija se pojavlja pri alergijah (bronhialna astma, intoleranca na zdravila), parazitskih infestacijah (trihineloza, askariaza itd.), kožnih boleznih (luskavica, pemfigus), tumorjih in drugih boleznih (periarteritis nodosa); bazofilija se pojavlja pri mielolevkemiji, eritremiji; pri redki bolezni, mastocitozi, pride do infiltracije različnih organov s temi celicami; monocitoza se opazi pri infekcijskem endokarditisu, tuberkulozi in sistemskih boleznih (sistemski lupus, revmatoidni artritis).

Limfocitoza je značilna za virusne in kronične bakterijske okužbe, limfatično levkemijo in limfome.

Levkopenija je značilen znak nekaterih okužb (predvsem virusnih), izpostavljenosti ionizirajočemu sevanju, številnim zdravilom (predvsem imunosupresivom), aplazije kostnega mozga, avtoimunskih sistemskih bolezni (sistemski eritematozni lupus itd.), prerazporeditve in sekvestracije levkocitov v organih (anafilaktični šok, Feltyjev sindrom, splenomegalija različnega izvora). Posebej je treba opozoriti na agranulocitozo, ki je lahko mielotoksična (sevanje, citostatiki) in imunska (sistemski eritematozni lupus, lezije, povzročene z zdravili).

Kvalitativne spremembe levkocitov so manj klinično pomembne. Toksična granulacija nevtrofilcev se opazi pri hudih okužbah in toksikozah. Fenomen LE-celic se opazi pri sistemskem eritematoznem lupusu in vključuje pojav "lupusnih celic" (LE celic) - nevtrofilnih levkocitov, ki vsebujejo fagocitno homogeno jedrno snov. Poleg tega se pojavijo hematoksilinska telesca (jedrna snov) in "rozete" - tvorbe nevtrofilcev, ki v obroču obdajajo jedrno snov.

ESR je v največji meri odvisen od beljakovinske sestave krvne plazme, zlasti od vsebnosti fibrinogena in imunoglobulinov. Stopnja pospeška je odvisna od razmerja v vsebnosti nekaterih beljakovin. ESR se še posebej opazno poveča, ko se v plazmi pojavijo beljakovine - paraproteini, kar je značilno na primer za mielomsko bolezen. Trenutno je mogoče paraproteine identificirati.

Na sedimentacijo eritrocitov (ESR) vpliva tudi pH plazme (zmanjša se pri acidozi, poveča pri alkalozi); pri anemiji se ESR poveča, pri eritrocitozi pa upočasni.

Pregled kostnega mozga se pogosto uporablja v klinični praksi. Material za njegovo preučevanje se pridobi s punkcijo gobastih kosti, običajno prsnice v zgornji tretjini telesa (sternalna punkcija) in iliuma (trepanska biopsija). Potreba po teh preiskavah se pojavi v različnih situacijah: anemija, katere narava ostaja nejasna (kljub različnim neinvazivnim študijam); levkemija, pancitopenija, tumorski proces (za izključitev ali potrditev metastaz).

Citokemični pregled levkocitov se uporablja za identifikacijo zlasti tumorskih lezij krvi. Posebej pomembne so razlike v granulah pri nekaterih vrstah granulocitov na različnih stopnjah njihove diferenciacije, kar še posebej učinkovito zaznamo z uporabo monoklonskih protiteles proti membranskim beljakovinam, ki olajšajo razlikovanje subpopulacij limfocitov. Kri bolnikov se pregleda na vsebnost peroksidaze, alkalne fosfataze, esteraz in številnih drugih encimov v levkocitih.

Citogenetske raziskave se izvajajo za ugotavljanje anomalij v številu in morfologiji celičnih kromosomov. Tako je pojav kromosoma Philadelphia pri kronični mieloični levkemiji dobro znan.

Pomembna je tudi študija hemoragičnega sindroma, saj so motnje strjevanja krvi z razvojem krvavitve lahko povezane s pomanjkanjem števila trombocitov, spremembami koagulabilnosti zaradi kršitve vsebnosti humoralnih faktorjev strjevanja krvi in patološko "krhkostjo" krvnih žil.

Klinične manifestacije hemoragičnega sindroma nam včasih omogočajo domnevo o njegovih vzrokih. Tako so petehije (majhne krvavitve na koži) pogosto povezane s pomanjkanjem trombocitov ali poškodbo žilne stene, velike podkožne krvavitve (ekhimoze) nam omogočajo domnevo o motnji strjevanja krvi zaradi bolezni jeter, hemartroze pa kažejo na hemofilijo.

Kombinacija majhnih petehij in ekhimoz je možna zaradi prisotnosti žilnih poškodb, najverjetneje imunsko-kompleksne narave.

Telangiektazije na ustnicah in sluznicah lahko pojasnijo hemoptizo, črevesno krvavitev, hematurijo.

V procesu strjevanja krvi imajo pomembno vlogo trombociti, ki krožijo v krvi in nastanejo iz megakariocitov kostnega mozga.

Število trombocitov se določi v krvnem razmazu na 1000 eritrocitov. Število trombocitov se določi tudi na podlagi števila eritrocitov v 1 µl krvi. Uporabljajo se tudi elektronski avtomatski števci, kot sta "Celloscope" in "Culter".

Zmanjšanje števila trombocitov (trombocitopenija) in posledična krvavitev se pojavita bistveno pogosteje kot trombocitoza in se pojavita pri Werlhofovi bolezni, avtoimunskih boleznih, zdravilih in izpostavljenosti sevanju.

Stanje trombocitne mikrocirkulacijske hemostaze se odraža v kazalnikih, kot sta trajanje krvavitve po Dukeu I in retrakcija krvnega strdka.

Kapilarno upornost ocenjujemo s "simptomom ščipka": na mestu ščipka se pojavi krvavitev. Podoben pomen ima tudi "simptom podveze": na ramo se 3 minute pri tlaku 50 mm Hg pritrdi manšeta tonometra; pri pozitivnem simptomu se pojavi znatno število petehij.

Z uporabo posebnih naprav je mogoče preučevati lastnosti trombocitov, kot sta agregacija in adhezija.

Koagulacijsko hemostazo zaznamuje integralni koagulacijski kazalnik - čas strjevanja polne krvi. Kliničnega pomena je tudi določanje trombina in protrombinskega časa, protrombinskega indeksa in številnih drugih kazalnikov.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]