Metode za spodbujanje naravnega razstrupljanja

Razstrupljanje, ki se izvaja kot nujni medicinski ukrep, ima za cilj pospešiti odstranjevanje toksinov iz telesa ter zmanjšati njihovo toksičnost med bivanjem v bioloških okoljih in vključuje tri glavne skupine metod, katerih cilj je spodbujanje naravnih procesov čiščenja telesa ali njihova zamenjava (protetika) z uporabo umetnih metod razstrupljanja in nevtralizacijo toksinov z antidoti. Splošna shema razstrupljevalne terapije je predstavljena spodaj.

Metode za spodbujanje naravnih procesov čiščenja telesa

Spodbujanje izločanja

• Čiščenje prebavil
  • emetiki (apomorfin, ipecac),
  • izpiranje želodca (enostavno, s sondo), izpiranje želodca (GL),
  • izpiranje črevesja - izpiranje črevesja, klistir,
  • odvajala (sol, olje, zeliščna),
  • farmakološka stimulacija črevesne peristaltike (serotonin)
• Prisilna diureza
  • obremenitev z vodo in elektroliti (oralno, parenteralno),
  • osmotska diureza (manitol),
  • saluretična diureza (furosemid),
• Terapevtska hiperventilacija pljuč

Stimulacija biotransformacije

• Farmakološka regulacija encimske funkcije hepatocitov
  • encimska indukcija (barbiturati, etanol, reamberin),
  • zaviranje encimov (kloramfenikol, cimetidin)
• Povečana oksidacija (natrijev hipoklorit)
• Terapevtska hipotermija
• HBO

Nadomestna imunoterapija (imunoglobulini)

• Razstrupljanje z antidotom (farmakološko)
• Kemični protistrupi (toksikotropni)
  • kontaktno dejanje,
  • parenteralno delovanje
• Biokemični protistrupi (toksikokinetični)
• Farmakološki antagonisti
• Antitoksična imunoterapija (serumi)
• Metode umetne fizikalne in kemične razstrupljanja
• Aferetično
  • nadomestki plazme (albumin),
  • hemafereza (nadomestilo krvi),
  • plazmafereza
• Dializa in filtracija
• Zunatelijske metode
  • GD,
  • Brez glutena,
  • OGDF,
  • plazmafiltracija
• Intrakorporalne metode
  • Poglavje PD,
  • črevesna dializa
• Sorpcija
• Zunatelijske metode
  • hemo-, plazmasorpcija,
  • albuminska dializa - sorpcija po metodi MARS,
  • sorpcija aplikacije
• Intrakorporalne metode
  • enterosorpcija

Terapevtska hiperventilacija

Metode za izboljšanje naravnih procesov razstrupljanja telesa vključujejo terapevtsko hiperventilacijo, ki jo lahko dosežemo z vdihavanjem karbogena ali z umetno ventilacijo, ki omogoča povečanje minutnega volumna dihanja za 1,5-2-krat. Ta metoda velja za še posebej učinkovito pri akutni zastrupitvi s strupenimi snovmi, ki se v veliki meri izločijo iz telesa skozi pljuča. Ta metoda razstrupljanja je zelo učinkovita pri akutni zastrupitvi z ogljikovim disulfidom (do 70 % ga izloči pljuča), kloriranimi ogljikovodiki in ogljikovim monoksidom. Vendar pa dolgotrajna hiperventilacija vodi do razvoja motenj plinske sestave krvi (hipokapnija) in kislinsko-baznega ravnovesja (respiratorna alkaloza). Zato se pod nadzorom zgoraj navedenih parametrov izvaja intermitentna hiperventilacija (15-20 minut) večkrat na 1-2 uri skozi celotno toksikogeno fazo zastrupitve.

Regulacija encimske aktivnosti

Biotransformacija strupenih snovi je eden najpomembnejših načinov naravnega razstrupljanja telesa. V tem primeru je mogoče povečati aktivnost indukcije encimov, predvsem v jetrnih mikrosomih, odgovornih za presnovo strupenih spojin, ali pa zmanjšati aktivnost teh metabolitov, tj. inhibicijo, kar povzroči upočasnitev presnove. V klinični praksi se uporabljajo induktorji ali zaviralci encimov, ki vplivajo na biotransformacijo ksenobiotikov, da se zmanjša njihov toksični učinek. Induktorji se lahko uporabljajo v primerih zastrupitve s snovmi, katerih najbližji metaboliti so bistveno manj strupeni kot nativna snov.

Inhibitorje lahko uporabimo v primerih zastrupitve s spojinami, katerih biotransformacija poteka po tipu "smrtonosne sinteze" z nastankom bolj strupenih metabolitov.

Trenutno je znanih več kot dvesto snovi, ki lahko vplivajo na aktivnost mikrosomskih encimov (citokrom P450).

Najbolj preučevani induktorji so barbiturati, zlasti fenobarbital ali benzobarbital in posebej ustvarjeno zdravilo flumecinol®. Pod vplivom teh zdravil se raven in aktivnost citokroma P450 v mitohondrijih jeter povečata, kar je posledica stimulacije njihovih sinteznih procesov. Zato se terapevtski učinek ne pojavi takoj, temveč po 1,5-2 dneh, kar bistveno omejuje možnosti njihove uporabe le na tiste vrste akutne zastrupitve, pri katerih se toksikogena faza razvija počasi in traja dlje kot zgoraj navedena obdobja. Klinična uporaba induktorjev encimske aktivnosti je indicirana v primerih zastrupitve (prevelikega odmerjanja) s steroidnimi hormoni, kumarinskimi antikoagulanti, kontraceptivi steroidne strukture, pirazolonskimi analgetiki, sulfonamidi, protitumorskimi zdravili (citostatiki), vitaminom B, pa tudi nekaterimi insekticidi (zlasti pri subakutni zastrupitvi) iz skupine karbaminske kisline (dioksikarb, pirimor, sevin, furadan) in organofosfornimi spojinami (aktelik, valexon, klorofos).

Odmerki induktorjev encimske aktivnosti, ki se uporabljajo v kliniki, so: za flumecinol® - 50-100 mg na 1 kg telesne teže 4-krat na dan, za reamberin - 5% raztopina 400 ml intravensko 2-3 dni. V zadnjih letih so najpogosteje uporabljene metode induktorjev encimske aktivnosti kemohemoterapija z infuzijami natrijevega hipoklorita; za te namene se lahko uporabi HBO.

Kot zaviralci encimske aktivnosti je bilo predlaganih veliko zdravil, zlasti nialamid (zaviralec monoaminooksidaze), kloramfenikol, disulfiram, etanol itd. Vendar pa je njihova klinična učinkovitost pri zastrupitvah s snovmi, ki se v telesu smrtonosno sintetizirajo, omejena, saj se zaviralni učinek razvije 3. do 4. dan, ko se toksikogena faza večine zastrupitev že konča. Pri zastrupitvi z metanolom se uporablja etilni alkohol. Pri zastrupitvi z dikloretanom in smrtonosni kapici priporočajo uporabo visokih odmerkov kloramfenikola (2–10 g/dan peroralno).

Povečana oksidacija

Infuzije natrijevega hipoklorita (SHC) znatno pospešijo biotransformacijo strupenih snovi s sproščanjem aktivnega kisika in klora, ki intenzivno oksidirata hidrofobne strupene snovi in vplivata na lipidne strukture bakterijskih celičnih membran, kar moti njihovo prepustnost. Poleg tega hipokloritni ioni spreminjajo aktivnost oksidativnih encimov, podobno simulirajo razstrupljevalno funkcijo jeter, zlasti citokroma P450. Pri akutni zastrupitvi uvedbo SHC spremlja tudi zmerna disagregacija eritrocitov in trombocitov ter izboljšanje značilnosti oksigenacije krvi (povečanje parcialnega tlaka kisika, nasičenosti krvi s kisikom, povečanje kapilarno-venske kisikove razlike).

Resnost endotoksikoze se zmanjša zaradi hitrega zmanjšanja ravni "srednjih molekul" v krvi.

Pri zdravljenju z raztopinami GCN je treba upoštevati, da ima raztopina s koncentracijo 300 mg/l nizko klinično učinkovitost, raztopine s koncentracijo 1200 mg/l pa se uporabljajo le zunanje. Optimalna koncentracija GCN je torej koncentracija, enaka 600 mg/l.

Metode zdravljenja akutne zastrupitve z natrijevim hipokloritom

Oprema	Naprava za elektrokemično razstrupljanje EDO-4
Avtocestni sistem	Posebna za enkratno uporabo ali PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
Žilni dostop	Kateterizacija centralnih ali perifernih ven
Predhodna priprava
Hemodilucija	Ni potrebno
Premedikacija	Korekcija hipoglikemije, hipokaliemije in acidoze z zdravili in infuzijo. Poleg tega pred sejo - kloropiramin (1-2 ml 1% raztopine), prednizolon (30-60 mg) intramuskularno, intravensko
Heparinizacija	Ni potrebno
Metoda infuzije GHN	Intravenska kapalna infuzija
Hitrost infuzije GHN	Pri uporabi v izolaciji - 7–10 ml/min Pri uporabi v zunajtelesni arterijski cirkulaciji - 13 ml/min
Volumen infuzije GHN	400 ml
Priporočeni načini	Pri sočasni uporabi s hemosorpcijo - infuzija HCN v prvih 30 minutah na vhodu v kolono. Za zdravljenje methemoglobinemije in alkoholne zastrupitve - enkratna infuzija. Pri alkoholnem deliriju - 3-4 dnevne infuzije, v primerih hudega poteka - do dve infuziji HCN na dan. Priporočena koncentracija HCN je 600 mg/l (0,06 %).
Indikacije za uporabo	Klinična zastrupitev z zdravili, alkoholni delirij, alkoholna zastrupitev, zastrupitev s snovmi, ki tvorijo methemoglobin, laboratorijski znaki endotoksikoze, dolgotrajna izpostavljenost strupenim snovem v telesu.
Kontraindikacije	Akutna kardiovaskularna odpoved (kolaps), krvavitve v prebavilih, zastrupitev z organofosfornimi spojinami v toksikogeni fazi, hipoglikemija , hipokaliemija, acidoza, huda hipokoagulacija krvi
Zapleti	Nevrovegetativni (mrzlica, hipertermija, nihanje krvnega tlaka), aseptični periferni flebitis

Terapevtska hipotermija

Umetno hlajenje telesa za zmanjšanje intenzivnosti presnovnih procesov in povečanje odpornosti na hipoksijo se pogosteje uporablja kot metoda simptomatskega zdravljenja akutne zastrupitve s toksičnim možganskim edemom, ki ga povzroča zastrupitev z narkotičnimi strupi. Glede možnosti razstrupljanja telesa je umetna hipotermija malo raziskana, čeprav obstajajo določene možnosti za uporabo njenih antihipoksičnih lastnosti pri hudem eksotoksičnem šoku, pa tudi za upočasnitev smrtonosne sinteze pri zastrupitvi z metilnim alkoholom, etilen glikolom, kloriranimi ogljikovodiki.

Hiperbarična oksigenacija

Metoda HBO je našla široko uporabo pri zdravljenju akutne eksogene zastrupitve.

Pri določanju indikacij za HBO je stopnja zastrupitve primarnega pomena. V toksikogeni fazi, ko strupena snov kroži v krvi, lahko HBO služi kot metoda za izboljšanje naravnih procesov razstrupljanja, vendar le v primerih, ko se biotransformacija strupov zgodi z oksidacijo z neposrednim sodelovanjem kisika brez nastanka bolj strupenih metabolitov (ogljikov oksid (II), snovi, ki tvorijo methemoglobin). Nasprotno pa je HBO kontraindicirana v toksikogeni fazi zastrupitve s strupi, katerih biotransformacija poteka z oksidacijo s smrtonosno sintezo, kar vodi do nastanka bolj strupenih metabolitov (malation, etilen glikol itd.).

To je splošno pravilo, ki temelji na teoriji biotransformacije strupenih snovi v telesu.

Pred seanso je priporočljivo narediti rentgensko slikanje prsnega koša, določiti kazalnike kislinsko-baznega ravnovesja, posneti začetni EKG, ki se po seansi ponovi. Glede na običajno hudo stanje bolnikov z zastrupitvijo se kompresija in dekompresija v tlačni komori izvajata počasi (15-20 minut) s spremembo tlaka, s hitrostjo 0,1 atm/min. Trajanje bivanja bolnika pod terapevtskim tlakom (1,0-2,5 atm) je 40-50 minut.

Klinična učinkovitost HBO kot metode razstrupljanja se najbolj jasno kaže v njeni zgodnji uporabi za spodbujanje procesa biotransformacije karboksihemoglobina pri zastrupitvi z ogljikovim monoksidom, met- in sulfhemoglobina pa pri zastrupitvi z nitriti, nitrati in njihovimi derivati. Hkrati se poveča nasičenost krvne plazme s kisikom in spodbudi njen metabolizem v tkivih, kar je značilno za patogenetsko terapijo.

Pri razvoju toksične (posthipoksične encefalopatije v somatogeni fazi zastrupitve z ogljikovim monoksidom, drogami itd.) je priporočljiva uporaba nežnih režimov HBO (0,3-0,5 atm) s podaljšanjem poteka zdravljenja (do 30 sej) in trajanjem seje do 40 minut.

Relativna kontraindikacija za uporabo HBO v teh primerih zastrupitve je izjemna resnost bolnikovega stanja, povezana z razvojem dekompenzirane oblike eksotoksičnega šoka, ki zahteva intenzivno terapijo za korekcijo glavnih hemodinamskih parametrov.