Celovito razstrupljanje telesa

Kompleksna razstrupljanje telesa v toksikogeni fazi akutne zastrupitve

Izvedba popolne razstrupitve v primerih blagih in nekaterih zmernih zastrupitev ni zahteven problem in jo je mogoče doseči z izboljšanjem naravnih procesov razstrupljanja. Za zdravljenje hudih zastrupitev je praviloma treba uporabiti umetne metode razstrupljanja, ki omogočajo čiščenje krvi in drugih telesnih okolij ne glede na stopnjo ohranjenosti naravne funkcije razstrupljanja.

V toksikogeni fazi zastrupitve se hemosorpcija najbolj uspešno uporablja. Ena glavnih prednosti hemosorpcije pri uporabi neselektivnih sorbentov je njena visoka učinkovitost v zvezi s čiščenjem krvi iz širokega spektra toksinov eksogenega in endogenega izvora, ki se zaradi svojih fizikalno-kemijskih lastnosti (tvorba velikih kompleksov z beljakovinskimi molekulami, hidrofobnost) ne izločajo iz telesa z ledvičnim izločanjem ali HD.

Izjemno pomembno je, da ima hemosorpcija nespecifične terapevtske mehanizme, povezane z njenim korektivnim učinkom na parametre homeostaze. To dokazuje visoka klinična učinkovitost hemosorpcije, kljub dejstvu, da se med operacijo iz krvi odstrani le 3 do 25 % celotne količine absorbiranega toksina. Prav tako je treba opozoriti, da je v primerih podobnih očistkov razpolovni čas toksina (T1/2) med hemosorpcijo bistveno (skoraj 2-krat) krajši kot med hemodializo.

Na splošno se zaradi uporabe hemosorpcije umrljivost pri različnih vrstah akutne zastrupitve znatno zmanjša (za 7-30%).

Vendar pa toksikokinetične značilnosti različnih metod razstrupljanja narekujejo potrebo po njihovi kombinirani uporabi z drugimi zelo učinkovitimi ukrepi razstrupljanja.

Ena od takšnih metod razstrupljanja je hemodializa. S to metodo se najintenzivneje odstranijo nizkomolekularni toksini, zato se HD pogosto uporablja v primerih zastrupitve z njimi, pa tudi pri akutni odpovedi ledvic, saj omogoča čiščenje krvi iz sečnine, kreatinina in odpravo elektrolitskih motenj. Zaradi neznatnega negativnega vpliva HD na hemodinamske parametre in oblikovane elemente krvi se lahko izvaja dlje časa s perfuzijo velikih količin krvi v eni seji, kar omogoča odstranitev velikih količin strupenih presnovkov iz telesa.

V nekaterih primerih, kot so zastrupitve s težkimi kovinami in arzenom, metanolom in etilen glikolom, hemodializa trenutno velja za najučinkovitejšo metodo umetne razstrupljanja telesa. V zadnjem času se za bolj objektivno določitev indikacij za uporabo hemodialize ali hemosorpcije uporabljajo kazalniki volumna porazdelitve različnih toksinov, ki so objavljeni v referenčnih knjigah. Na primer, če je volumen porazdelitve manjši od 1,0 l/kg, torej se strup porazdeli v glavnem žilnem volumnu telesnega biookolja, je priporočljiva hemosorpcija, če pa je večji od 1,0 l/kg, je bolje uporabiti hemodializo, ki ima možnost čiščenja veliko večjega volumna biookolja, ki vsebuje eksogene ali endogene toksine.

Široka uvedba modifikacij, kot so izolirana kri UF, GF in HDF, omogoča učinkovitejše čiščenje krvi od srednjemolekularnih toksinov ter hitro korekcijo vodno-elektrolitnega in kislinsko-baznega ravnovesja. V slednjem primeru zgornje prednosti filtracijskih metod omogočajo, da jih uvrstimo med ukrepe oživljanja. Ena od preprostih in priljubljenih metod umetne razstrupljanja je peritonealna dializa. Uporaba peritoneuma kot dializne membrane z veliko površino omogoča odstranjevanje večjih molekul med PD, kar znatno razširi obseg strupenih snovi, ki se odstranijo iz telesa.

Poleg problema razstrupljanja krvi je izjemno pomembno odstraniti toksine iz črevesja, da preprečimo njihovo absorpcijo v kri in ohranimo njihove toksične koncentracije v njej. Za odstranitev nastalega depoja se uporablja izpiranje črevesja, kar omogoča znatno skrajšanje trajanja toksikogene faze in s tem izboljšanje rezultatov zdravljenja. Dragocena prednost izpiranja črevesja, tako kot pri PD, je možnost njegovega izvajanja v primeru hemodinamskih motenj.

Kombinacija metod za izboljšanje naravne razstrupljanja in sorpcijsko-dializne terapije z metodami za izboljšanje biotransformacije pospeši izločanje toksinov iz telesa za 1,5-3-krat. Na primer, hitrost izločanja psihotropnih toksinov se znatno poveča v kombinaciji z GHN. Hkrati se proces čiščenja telesa pospeši zaradi dejstva, da se toksin intenzivno oksidira s pomočjo GHN, katerega infuzije se izvajajo v procesu hemosorpcije.

Z naraščanjem resnosti zastrupitve tehnologija razstrupljanja vključuje sočasno uporabo več metod razstrupljanja v skladu z značilnostmi mehanizmov zdravljenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kompleksna razstrupljanje telesa v somatogeni fazi zastrupitve

Pri akutni zastrupitvi se poleg specifičnega toksičnega učinka toksina razvijejo tudi nespecifične motnje homeostaze, ki v veliki meri določajo splošne posledice zastrupitve.

Ena od takšnih motenj je endotoksikoza, ki se razvije že v prvih urah po zastrupitvi in jo ne glede na etiološki dejavnik spremljajo naraščajoče motnje osrednjega živčnega sistema, srčno-žilnega sistema in izločalnih organov zaradi posplošenega procesa kopičenja strupenih presnovnih produktov v telesu, kar je klinično najbolj opazno v somatogeni fazi zastrupitve po odstranitvi glavnega eksogenega toksina iz telesa.

Hkrati vpliv toksičnih koncentracij "biogenih" toksinov ni nič manj nevaren kot prejšnji vpliv ksenobiotikov. Posledica endogene zastrupitve so hude motnje mikrocirkulacije, zlasti v pljučih, poškodbe organov in sistemov z razvojem PON.

Ta patologija prispeva k razvoju življenjsko nevarnih septičnih zapletov, zlasti pljučnice, pa tudi k poslabšanju hemodinamskih motenj in poslabšanju rezultatov zdravljenja na splošno.

Najbolj izrazita endogena zastrupitev se najpogosteje razvije pri akutni zastrupitvi s hepato- in nefrotoksičnimi snovmi zaradi motenj specifične funkcije jeter in ledvic - organov, odgovornih za inaktivacijo in odstranjevanje strupenih snovi iz telesa. Kopičenje patoloških presnovnih produktov, aktivnih encimov znotrajceličnih organelov in tkivnih hormonov v telesu vodi do aktivacije procesov lipoproteinske oksidacije (LPO), kalikrein-kininskega sistema in znotrajcelične hipoksije. V pogojih povečane žilne prepustnosti in motene homeostaze se razvije citoliza, vitalni organi izgubijo svojo specifično funkcijo. Pod vplivom endotoksinov se spremeni hormonsko ozadje, imunski sistem je zaviran, kar je predispozicijski dejavnik za razvoj infekcijskih zapletov.

Pri akutni eksogeni zastrupitvi ločimo tri stopnje nefropatije in hepatopatije.

Nefropatija prve stopnje se kaže z manjšimi in kratkotrajnimi spremembami morfološke sestave urina (eritrociturija do 20-60 v vidnem polju, zmerna proteinurija - od 0,033 do 0,33 %, zmerna levkociturija, cilindrurija). V akutnem obdobju bolezni se rahlo zmanjša CF (76,6 ± 2,7 ml/min) in ledvični pretoki plazme (582,2 ± 13,6 ml/min) s hitrim ponovnim normaliziranjem (v 1-2 tednih) ob ohranjeni koncentracijski in sečni funkciji ledvic.

Nefropatija II. stopnje se kaže z oligurijo, zmerno azotemijo, izrazitimi in dolgotrajnimi morfološkimi spremembami v sestavi urina (do 2-3 tedne). V tem primeru opazimo pomembno proteinurijo, makrohematurijo, cilindrurijo, prisotnost ledvičnih epitelijskih celic v sedimentu urina, KF se zmanjša na 60+2,8 ml/min, tubularna reabsorpcija na 98,2±0,1% in ledvični pretok plazme na 468,7±20 ml/min.

Glede na vrsto strupene snovi, ki je povzročila zastrupitev, je za nefropatijo značilen razvoj akutne pigmentne, hemoglobinurne, mioglobinurne ali hidropične nefroze.

Za nefropatijo tretje stopnje (SIN) je značilno zaviranje vseh ledvičnih funkcij zaradi oligoanurije ali anurije, visoke azotemije, močnega zmanjšanja ali odsotnosti CF, zaviranja ali prenehanja reabsorpcije vode v tubulih. Te spremembe spremlja huda klinična slika, ki jo povzroča disfunkcija drugih organov in sistemov v obliki večorganske patologije.

Hepatopatija 1. stopnje. Med pregledom niso odkriti klinični znaki okvare jeter. Za disfunkcijo jeter je značilno zmerno povečanje (za 1,5-2-krat) aktivnosti citoplazemskih encimov z njihovo normalizacijo do 7.-10. dne, blaga hiperbilirubinemija - ne več kot 40 μmol/l.

Hepatopatija druge stopnje. Opaženi so klinični simptomi okvare jeter: njihovo povečanje, bolečina, v nekaterih primerih jetrna kolika, zmerna zlatenica (skupni bilirubin do 80 μmol/l), disproteinemija, hiperfermentemija s 3-5-kratnim povečanjem aktivnosti encimov.

Hepatopatija III. stopnje (akutna odpoved jeter). Zanjo so značilne okvare osrednjega živčevja od encefalopatije do kome, zlatenica (bilirubin nad 85 μmol/l), izrazitejša hiperfermentemija in hemoragični sindrom.

Akutna nefrohepatopatija pri zastrupitvi z nefrotoksičnimi snovmi je posledica strogo diferenciranega učinka kemične snovi na nefron in hepatocit. Zaradi poškodbe membran in znotrajceličnih struktur v organih pride do citolitičnih procesov, ki se končajo z nekrozo parenhima.

Specifična okvara ledvic z razvojem tubularne nekroze in znotrajcelične hidropije se pojavi v primerih zastrupitve z glikoli, solmi težkih kovin in arzenom. V primeru prevelikega odmerjanja (ali povečane občutljivosti na zdravilo) antibiotikov, sulfonamidov, paracetamola, radiokontrastnih sredstev in drugih zdravil se lahko pojavi ledvična disfunkcija v obliki intersticijskega nefritisa, tubularne ali papilarne nekroze. Spremembe v jetrih so nespecifične narave, od holestatskega hepatitisa z območji vnetnih infiltratov v periportalnih prostorih do razširjene centrilobularne nekroze.

Kemične snovi, ki imajo pretežno hepatotropni učinek z razvojem destruktivnega procesa v jetrnih celicah, vključujejo klorirane ogljikovodike, strupene gobe, številna zdravila v primeru prevelikega odmerjanja - klorpromazin, halotan, arzenove pripravke itd. Spremembe v jetrih se kažejo kot maščobna degeneracija, pigmentna hepatoza, razširjena centrilobularna nekroza.

Specifične spremembe v jetrih in ledvicah se pojavijo tudi pri razvoju akutne hemolize zaradi zastrupitve z organskimi kislinami, raztopino bakrovega sulfata, arzenovim vodikom in pri uživanju nepravilno kuhanih pogojno užitnih gob - smrčkov in giromit. Patogeneza te specifične nefrohepatopatije (akutna hemoglobinurna nefroza in pigmentna hepatoza) ni posledica le akutne hemolize, temveč v pomembni meri tudi neposrednega toksičnega učinka kemične snovi (gobjega toksina) na parenhimatozne organe.

Druga različica razvoja patologije v jetrih in ledvicah, ki nima strogo specifičnih morfoloških sprememb v parenhimskih organih, je nespecifična akutna nefrohepatopatija. Te manifestacije so najpogosteje posledica eksotoksičnega šoka, pri katerem moten krvni in limfni obtok ter hipoksemija povečajo toksični učinek kemične snovi na jetra in ledvice. Nespecifična nefrohepatopatija se pojavlja tudi pri bolnikih s kroničnimi boleznimi jeter in ledvic (pielonefritis, urolitiaza, perzistentni hepatitis itd.). V pogojih povečane občutljivosti na strupeno snov lahko že majhen odmerek povzroči hudo in težko ozdravljivo terapijo, funkcionalno insuficienco parenhimskih organov.

Poseben, specifičen značaj poškodb ledvic in jeter opazimo pri sindromu pozicijske kompresije mehkih tkiv v obliki mioglobinurne nefroze in pigmentne hepatoze. Pojavu sindroma predhodi zastrupitev s kemikalijami (ogljikov monoksid, izpušni plini avtomobilov), etanolom in psihofarmakološkimi sredstvi (narkotiki, pomirjevala, uspavala itd.) - snovmi, ki zavirajo delovanje centralnega živčnega sistema z razvojem kome. Zaradi kompresije lastne teže atoničnih progastih in gladkih mišic žil pri bolniku v prisilnem, negibnem položaju, pogosto s podprtim udom, pride do poškodb mehkih tkiv, zlasti progastih mišic. Znotrajcelični mioglobin, kreatin, bradikinin, kalij in druge biološko aktivne snovi vstopijo v krvni obtok v velikih količinah. Posledica netravmatske poškodbe mehkih tkiv je akutna odpoved ledvic in jeter. Poškodovani ud ima zaradi edema značilen videz: je zbit in znatno povečan v volumnu. Pregled razkrije pomanjkanje občutljivosti v distalnih oddelkih. Aktivni gibi so običajno nemogoči, pasivni pa so močno omejeni.

Zdravljenje sindroma endogene zastrupitve pri akutni odpovedi ledvic in jeter vključuje dve glavni fazi, povezani s kompenzacijskimi in prilagoditvenimi reakcijami telesa:

• V fazi kompenzacije - uporaba metod za izboljšanje naravne razstrupljanja in uporaba zdravil, vključno z antidoti (unitiol), katerih cilj je zmanjšati nastajanje in aktivnost endotoksinov.
• V fazi dekompenzacije - uporaba kompleksne razstrupljanja, ki podpira funkcionalno aktivnost jeter in ledvic, za odstranitev širokega spektra endogenih toksinov iz telesa, katerih nastanek je povezan s PON.

Izboljšanje naravnega razstrupljanja vključuje naslednje metode:

• prisilna diureza po splošno sprejeti metodi se izvaja z ohranjeno sečilno funkcijo ledvic, da se iz telesa odstranijo nizkomolekularni in v vodi topni žolčni pigmenti, strupene snovi beljakovinskega izvora,
• Raztopina laktuloze se predpisuje peroralno v odmerku 30-50 ml na dan v celotnem akutnem obdobju bolezni, da se zmanjša vsebnost amoniaka in drugih strupenih snovi beljakovinskega izvora v črevesju, pa tudi za izboljšanje črevesne peristaltike in pospešitev odstranjevanja strupenih snovi iz telesa,
• Enterosorbenti se uporabljajo za vezavo endotoksinov v prebavilih. Predpisujejo se peroralno 3-krat na dan 1 uro pred obroki ali zdravili,
• Za obnovo in ohranitev strukture hepatocitov, celičnih membran ter uravnavanje presnove beljakovin in lipidov se izvaja antioksidativno in membransko stabilizacijsko zdravljenje z dajanjem vitamina E, "esencialnih" fosfolipidov, heptrala, glukokortikoidov ter vitaminov skupine B, C in PP. Zdravila aktivno zavirajo procese prostih radikalov v membranah hepatocitov in endoteliocitov, normalizirajo transkapilarni metabolizem in znotrajcelične oksidacijsko-redukcijske reakcije.
• Aktivna umetna razstrupljanje je kombinacija dializno-filtracijskih metod s sorpcijskimi metodami razstrupljanja, ki je indicirana pri bolnikih z akutno ledvično in jetrno odpovedjo, kadar se v telesu v povečanih koncentracijah določijo strupene snovi z nizko, srednjo in veliko molekulsko maso. V teh primerih bolnikova kri najprej vstopi v kolono s sorbentom, nato pa v dializator naprave za "umetno ledvico".

S kombinirano uporabo HDF in hemosorpcije je zdravljenje namenjeno odstranjevanju širokega spektra strupenih metabolitov iz telesa - od 60 do 20.000 daltonov. S kombinacijo obeh metod zdravljenja je očistek sečnine 175-190 ml/min, kreatinina - 190-250 ml/min. V hujših primerih bolezni se zdravljenje dopolni s plazemsko sorpcijo. Pri uporabi dveh metod je opazen izrazitejši učinek razstrupljanja. Tako je pri plazemski sorpciji v primerjavi s hemosorpcijo izločanje sečnine, kreatinina in celotnega bilirubina 1,3-1,7-krat večje. Vendar pa nezmožnost ustvarjanja pretoka plazme več kot 150 ml na minuto v zunajtelesni sistem znatno zmanjša celoten učinek razstrupljanja postopkov na telesni ravni.

Zdravljenje akutne ledvične in jetrne odpovedi mora biti pri vsakem bolniku strogo individualno, obseg in narava razstrupljevalne terapije pa sta odvisna od splošnega stanja bolnika ter podatkov laboratorijskih in instrumentalnih preiskav. Kompleksna razstrupljanje telesa v bistvu zahteva enoten pristop, ki je sestavljen iz kombinacije neposrednih razstrupljevalnih ukrepov z obnovo motenih parametrov homeostaze. V tem primeru izbiro metode razstrupljanja določa njena združljivost z biološkim okoljem telesa, pa tudi kinetične značilnosti strupenih snovi, povezane z njihovo začetno ravnjo v krvi, in narava porazdelitve v organih in tkivih.

Odločilnega pomena za odstranjevanje strupenih snovi iz telesa je odprava pogojev za njihov vstop v kri (čiščenje prebavil, sanacija septičnih žarišč, odstranjevanje nekrotičnega tkiva, obnavljanje delovanja jeter in ledvic).

Treba je opozoriti, da je doseganje pozitivnega učinka pri uporabi katere koli od zgoraj navedenih metod biološke korekcije povezano z upoštevanjem posebnosti njene uporabe (izbira časa in odmerka izpostavljenosti, združljivost z drugimi terapevtskimi ukrepi).

V primerih akutne toksikoze se najboljši rezultati dosežejo v primerih zgodnje uporabe metod umetne razstrupljanja, kar omogoča, da se z izvajanjem njihovih preventivnih zmogljivosti preprečijo zapleti bolezni.

Diferenciran pristop k kompleksnemu razstrupljanju telesa nam omogoča, da ta proces bistveno spremenimo, ga naredimo bolj obvladljivega in s tem pomembno vplivamo na rezultate zdravljenja.