Zelo močni opioidi in kronična bolečina

Že prej je bilo rečeno, da lahko kronična patološka bolečina postane samostojna bolezen z resnimi posledicami za številne organe in sisteme. Patološka bolečina izgubi svoje zaščitne funkcije, ima za telo maladaptivni in patološki pomen. Nepremostljiva, huda, patološka bolečina povzroča duševne in čustvene motnje, razpad centralnega živčnega sistema, pogosta samomorilna dejanja, strukturne in funkcionalne spremembe ter poškodbe notranjih organov in srčno-žilnega sistema, distrofične spremembe tkiva, motnje vegetativnih funkcij in endokrinega sistema, sekundarno imunsko pomanjkljivost. Za zdravljenje kronične bolečine obstaja velik arzenal nenarkotičnih analgetikov. Toda v primerih, ko je njihova uporaba omejena zaradi pojava stranskih učinkov (gastro-, nefro- in hepatotoksičnost) ali je njihov analgetični potencial izčrpan, se postavlja vprašanje o možnosti uporabe močnih opioidnih analgetikov za zdravljenje kronične neonkološke bolečine. Zdravniki so spoznali, da s pravnega in etičnega vidika bolnikom s kronično bolečino ni mogoče odreči opioidnih analgetikov, ki zagotavljajo maksimalno lajšanje bolečin; opioidi so se začeli uporabljati za zdravljenje bolečin pri revmatoidnem artritisu, bolečinah v hrbtu in nevropatskih bolečinah.

Predpisovanje opioidnih (narkotičnih) analgetikov za neonkološke bolečine je možno le, če imajo zdravniki visoko teoretično usposabljanje in resne klinične izkušnje z zdravljenjem kroničnih bolečinskih sindromov. Zdravnik mora biti sposoben jasno določiti naravo in vzrok bolečine, upoštevati in uporabiti celoten arzenal zdravilnih in nemedicinskih metod zdravljenja za določenega pacienta, vključno s kirurškimi.

Opioidni analgetiki so glavno zdravljenje somatogenih bolečinskih sindromov zmerne in visoke intenzivnosti na različnih področjih medicine. Glede analgetskega učinka bistveno presegajo vse znane neopioidne analgetike. Opioidni analgetiki imajo centralni mehanizem delovanja, ki se uresničuje z interakcijo z opioidnimi receptorji v različnih delih osrednjega živčnega sistema.

Razred sodobnih opioidnih analgetikov vključuje zdravila z različnim analgetičnim delovanjem in različnim spektrom drugih dodatnih lastnosti, kar je zelo pomembno za pravilno izbiro opioida v specifičnih kliničnih situacijah. Razlike v lastnostih različnih opioidov so posledica njihovih različnih odnosov z opioidnimi receptorji:

1. afiniteta za določeno vrsto receptorjev (mu-; kappa-; sigma-receptorji),
2. stopnja vezave na receptor (moč in trajanje učinka),
3. tekmovalna sposobnost (antagonizem) do določene vrste receptorja.

Opioidi so lahko agonisti ali stagnostatorji določenih receptorjev, kar določa spekter lastnosti, ki so lastne vsakemu opioidu.

Opioidi različnih skupin se razlikujejo po stopnji izražanja specifičnih lastnosti, kot sta sposobnost povzročanja tolerance in odvisnosti.

Toleranca, tj. odpornost na opioidno analgezijo, je povezana s »navajanjem« receptorjev na uporabljeni odmerek opioida in zmanjšanjem analgetičnega učinka med dolgotrajnim zdravljenjem (pri morfiju se toleranca začne pojavljati po 2–3 tednih), kar zahteva postopno povečevanje analgetičnega odmerka opioida.

Odvisnost od drog (fizična in/ali psihična) se lahko razvije v različnih obdobjih od začetka zdravljenja. Fizična odvisnost se kaže, ko se uporaba drog nenadoma prekine, z značilnim odtegnitvenim sindromom (psihomotorična vznemirjenost, mrzlica, krči v trebuhu, slabost, bruhanje, slinjenje itd.) in zahteva posebno terapijo. Za psihično odvisnost (zasvojenost ali odvisnost od drog) je značilna neustavljiva psihična potreba po pridobitvi droge (tudi brez bolečin), da se izognemo hudim čustvenim izkušnjam in hudemu nelagodju ob prenehanju uporabe drog.

Za ugotavljanje tveganja za razvoj odvisnosti od drog lahko uporabite vprašalnika CAGE in CAGE-AID. Razliki sta v tem, da je prvi vprašalnik namenjen ugotavljanju tveganja za odvisnost od alkohola, drugi pa vsebuje vprašanja za ugotavljanje odvisnosti od drog.

Vprašanje	Da	Ne
Ste si kdaj želeli (na splošno ali v zadnjih 3 mesecih) zmanjšati vnos alkohola ali zdravil?
Ali so ljudje okoli vas kaj komentirali (na splošno ali v zadnjih 3 mesecih) vašo uporabo alkohola ali drog?
Ste se kdaj počutili krive zaradi uživanja alkohola ali drog?
Ste že kdaj zjutraj spili pijačo ali vzeli zdravilo, da bi pomirili živce ali pozdravili mačka (na splošno ali v zadnjih 3 mesecih)?

Sposobnost povzročanja odvisnosti (tako imenovani narkotični potencial) se pri opioidih različnih skupin izraža različno. Nekateri opioidi (gramal, butorfanol, nalbufin) zaradi minimalnega narkotičnega potenciala niso uvrščeni med narkotične droge in so nenarkotični analgetiki. Agonisti mu-receptorjev (razen tramadola) imajo večjo sposobnost povzročanja odvisnosti. Zaradi velikega družbenega pomena te nevarne lastnosti opioidnih analgetikov imajo vse države poseben sistem nadzora nad uporabo narkotičnih drog, da bi preprečile morebitno zlorabo. Razlike med različnimi opioidi v narkotičnem potencialu določajo značilnosti njihovega obračunavanja, predpisovanja, izdajanja in uporabe.

Da bi zmanjšali tveganje za razvoj psihološke odvisnosti pri uporabi opioidov pri bolnikih s kronično bolečino, je potrebna predhodna izbira in sistematično spremljanje uporabe priporočenih odmerkov narkotičnih analgetikov.

Večina opioidov se presnavlja v jetrih, njihovi presnovki pa se izločajo skozi ledvice, zato se lahko učinek opioidov pri bolnikih z okvarjenim delovanjem teh parenhimskih organov okrepi in se lahko kaže kot depresija osrednjega živčevja (sedacija, depresija dihanja).

Kontraindikacije za uporabo vseh opioidnih analgetikov so: preobčutljivost (intoleranca) na določeno zdravilo, zastrupitev z alkoholom ali zdravili, ki zavirajo centralni živčni sistem (hipnotiki, narkotiki, psihotropna zdravila), sočasna uporaba zaviralcev MAO in obdobje 2 tedna po njihovi prekinitvi, huda odpoved jeter ali ledvic, epilepsija, odtegnitveni sindrom, nosečnost in dojenje. Pri predpisovanju opioidov starejšim in senilnim bolnikom je potrebna previdnost (varen odmerek analgetika je lahko 1,5–2-krat nižji kot pri ljudeh srednjih let).

V zadnjem času se v praktično medicino vse pogosteje uvajajo transdermalni terapevtski sistemi (TTS) za odmerno dajanje zdravil (estrogenov, androgenov, lidokaina).

TTS omogoča pacientu, da zdravilo samostojno aplicira brez pomoči medicinskega osebja; postopek je neinvaziven, kar nedvomno prispeva k večji bolnikovi komplianci z zdravljenjem.

Predpisovanje vseh narkotičnih analgetikov je treba izvajati le v primeru neučinkovitosti ali intolerance na predhodno izvedeno etiopatogeno terapijo in nizkega tveganja za razvoj odvisnosti, ob poznavanju zdravnika vseh značilnosti predpisanega zdravila, interakcij z zdravili in zapletov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]