Moška neplodnost - diagnoza

Diagnoza moške neplodnosti vključuje anamnezo in zdravstveno anamnezo, fizični pregled, podroben pregled reproduktivnega sistema, hkrati pa oceni naravo neplodnosti (primarna ali sekundarna), njeno trajanje, predhodne preglede in zdravljenje.

[ 1 ], [ 2 ]

Moška neplodnost: klinični pregled

Spolne in ejakulacijske funkcije se ocenjujejo na naslednji način. Povprečna pogostost vaginalnih spolnih odnosov mora biti vsaj 2-3 krat na teden. Erekcija velja za ustrezno, če je bila zadostna za vaginalni spolni odnos. Ejakulacija je označena kot ustrezna, če se je zgodila intravaginalno. Anejakulacija, prezgodnja ejakulacija (pred intromisijo) in ekstravaginalna ejakulacija veljajo za neustrezne.

Pri ocenjevanju somatskega statusa se pozornost namenja pravočasnemu konstitucijskemu in spolnemu razvoju, določitvi telesnega tipa ter razmerju med telesno težo in višino. Sekundarne spolne značilnosti in ginekomastija se razvrščajo po stopnjah, telesna teža in višina pa se ocenjujeta z nomogrami.

Ocena urogenitalnega statusa vključuje pregled in palpacijo organov mošnje, kar kaže na položaj, konsistenco in velikost testisov, okončin in semenovoda. Upošteva se, da normalna velikost testisa ustreza 15 cm3 ali več, določijo se s Praderjevim orhidometrom.

Za ugotovitev stanja pomožnih spolnih žlez se opravi digitalni rektalni pregled prostate in semenskih mehurčkov.

Moška neplodnost: klinični pregled

• začetni pregled (zbiranje anamneze);
• splošni zdravniški pregled;
• pregled genitourinarnega sistema;
• posvetovanja s terapevtom, genetikom, seksologom (po potrebi);
• medicinsko-genetske raziskave.

Laboratorijska diagnostika moške neplodnosti

Najpomembnejša metoda za oceno funkcionalnega stanja spolnih žlez in moške plodnosti je analiza sperme.

Relativno visoka stabilnost parametrov spermatogeneze za vsakega posameznika omogoča izvedbo ene analize sperme, pod pogojem, da obstaja normozoospermija. V primeru patozoospermije je treba analizo opraviti dvakrat, z razmikom 7-21 dni, s spolno abstinenco 3-7 dni. Če se rezultati obeh študij močno razlikujejo, je treba opraviti tretjo analizo. Sperma se z masturbacijo odvzame v sterilno plastično posodo, ki jo je proizvajalec predhodno testiral na toksičnost za spermo, ali v poseben kondom. Uporaba prekinjenega spolnega odnosa ali navadnega lateks kondoma za pridobitev ejakulata je nesprejemljiva. Nepopolno odvzet vzorec se ne analizira. Vse manipulacije s shranjevanjem in transportom sperme se izvajajo pri temperaturi najmanj 20 °C in največ 36 °C. Iz obeh spermogramov se izbere najboljši rezultat. Upošteva se, da je najvišji diskriminatorni kazalnik plodnosti sperme gibljivost sperme.

Za oceno sperme so trenutno sprejete naslednje standardne vrednosti SZO.

Normalne stopnje plodnosti sperme

Značilnosti spermijev
Koncentracija	>20 x 106 / ml
Mobilnost	>25 % kategorija "a" ali >50 % kategorija "a" + "b"
Morfologija	>30 % normalnih oblik
Izvedljivost	>50 % živih spermijev
Aglutinacija	Odsoten
MAR-test	<50 % gibljivih spermijev, prevlečenih z antigeni
Glasnost	>2,0 ml
Registrirana medicinska sestra	7,2–7,8
Vrsta in viskoznost	Normalno
Utekočinjanje	< 60 minut
Levkociti	<1,0 x 106 /ml
Flora	Odsoten ali < 10³ CFU/ml

Gibljivost sperme se ocenjuje v štirih kategorijah:

• a - hitro linearno progresivno gibanje;
• v - počasno linearno in nelinearno progresivno gibanje;
• c - brez progresivnega gibanja ali gibanja na mestu;
• d - spermiji so negibni.

Izrazi, uporabljeni pri ocenjevanju analize semena

Normozoospermija	Normalno število spermijev
Oligozoospermija	Koncentracija sperme <20,0 x 106 /ml
Teratozoospermija	Normalne oblike sperme <30 % z normalnim številom in gibljivimi oblikami
Astenozoospermija	Gibljivost spermijev <25 % kategorije "a" ali <50 % kategorije "a"+"b"; z normalnimi kazalniki količine in morfoloških oblik
Oligoastenoteratozoospermija	Kombinacije treh variant patozoospermije
Azoospermija	V semenu ni sperme
Aspermija	Brez ejakulacije

V odsotnosti sperme in prisotnosti orgazma se po centrifugiranju (15 minut pri hitrosti 1000 vrtljajev na 1 minuto) opravi študija usedline postorgazmičnega urina, da se v njem odkrijejo spermiji. Njihova prisotnost kaže na retrogradno ejakulacijo.

Biokemični pregled sperme se izvaja za preučevanje fizioloških lastnosti semenske tekočine, kar je pomembno pri ocenjevanju motenj spermatogeneze. Določanje citronske kisline, kisle fosfataze, cinkovih ionov in fruktoze v spermi je pridobilo praktičen pomen. Sekretorna funkcija prostate se ocenjuje z vsebnostjo citronske kisline, kisle fosfataze in cinka. Med temi parametri je bila ugotovljena jasna korelacija, določiti pa je mogoče le dva kazalnika: citronsko kislino in cink. Funkcija semenskih mehurčkov se ocenjuje z vsebnostjo fruktoze. Ta študija je še posebej pomembna pri azoospermiji, ko nizke ravni fruktoze, pH in visoka citronska kislina kažejo na prirojeno odsotnost semenskih mehurčkov. Standardni kazalniki, določeni v ejakulatu:

• Cink (skupaj) - več kot 2,4 mmol/l;
• Citronska kislina - več kot 10,0 mmol/l;
• Fruktoza - več kot 13,0 mmol/l.

Poleg naštetih parametrov pregleda lahko vključimo tudi druge razpoložljive metode, na primer določanje aktivnosti ACE. Testikularna izoforma encima je bila malo raziskana. Hkrati je bilo ugotovljeno, da je bila aktivnost ACE v ejakulatu likvidatorjev nesreče v jedrski elektrarni v Černobilu 10-krat višja kot pri darovalcih sperme in 3-krat višja kot pri bolnikih s kroničnim prostatitisom.

Pri diagnosticiranju funkcionalnih motenj reproduktivnega sistema različnih etiologij se uporabljajo razvite metode za določanje beljakovin z različnimi funkcijami. V ejakulatu so prisotne specifične in nespecifične beljakovine: transferin, haptoglobin, laktoferin, mikroglobulin plodnosti, alfa-globulin v slini in spermi, komponente komplementa C3 in C4 ter številne druge beljakovine. Ugotovljeno je bilo, da vsaka motnja spermatogeneze ali bolezni reproduktivnih organov povzroči spremembo koncentracije beljakovin. Raven nihanj odraža značilnosti določene faze patološkega procesa.

Za izključitev infekcijske etiologije procesa se izvaja citološka analiza izločka sečnice, izločka prostate in semenskih mehurčkov ter bakteriološka analiza sperme in izločka prostate. PCR diagnostika klamidije, mikoplazme, ureaplazme, citomegalovirusa in virusa herpes simpleksa. Posredni znaki, ki kažejo na okužbo, so sprememba normalnega volumna sperme, povečana viskoznost ejakulata, oslabljena gibljivost in aglomeracija spermijev, odstopanja v biokemijskih parametrih sperme in izločanja spolnih žlez.

Diagnostika imunološke neplodnosti se izvaja pri bolnikih v vseh primerih patozoospermije in odkrivanja aglutinatov sperme ali neplodnosti nejasne geneze, ki nima znakov reproduktivne disfunkcije. V ta namen se izvaja imunodiagnostika z odkrivanjem antispermnih protiteles razreda G, A, M v spermi in krvnem serumu z metodami aglutinacije sperme in imobilizacije sperme. Vendar pa imajo te metode številne pomembne pomanjkljivosti in so zelo delovno intenzivne.

MAR test (reakcija premaknjene aglutinacije) je trenutno najbolj obetavna diagnostična metoda, ki vključuje uporabo lateksnih kroglic, prevlečenih s humanim IgG, in monospecifičnim antiserumom proti Fc fragmentu humanega IgG.

Na stekleno ploščico se nanese ena kapljica (5 μl) lateks suspenzije testnega vzorca in antiseruma. Kapljica lateksa se najprej zmeša s spermo in nato z antiserumom. Štetje sperme se izvede s faznokontrastnim mikroskopom pri 400-kratni povečavi. Test se šteje za pozitiven, če je 50 % ali več gibljivih spermijev prekritih z lateksnimi kroglicami.

AR. V 5–10 % primerov je vzrok neplodnosti neznane geneze kršitev spontanega in/ali induciranega AR. V normalnem procesu vezava spermijev na jajčece povzroči sproščanje kompleksa encimov iz glave spermijev, med katerimi ima glavno vlogo akrozin, ki zagotavlja uničenje jajčne membrane in prodiranje spermijev vanjo. Sprejete so naslednje normalne vrednosti AR: spontana (<20 konvencionalnih enot), inducirana (>30 konvencionalnih enot), inducibilnost (>20 in <30 konvencionalnih enot).

Vrednotenje ravni nastajanja prostih radikalov v ejakulatu (FR test). FR test je eden pomembnih kazalnikov, ki nam omogoča karakterizacijo plodnosti sperme. Prosti radikali so kemični elementi, ki prenašajo neparne elektrone, ki interagirajo z drugimi prostimi radikali in molekulami ter sodelujejo v oksidacijsko-redukcijskih reakcijah. Prekomerno nastajanje FR lahko povzroči aktivacijo lipidne peroksidacije plazemske membrane spermatozoidov in poškodbe celic. Vir FR v genitalnem traktu so lahko spermiji in semenska tekočina. Znano je, da lahko pri moških s patozoospermijo in celo normozoospermijo odkrijemo visoko raven prostih radikalov. Indikacije za FR test so neplodnost v ozadju normo- in patozoospermije, normalen spolni razvoj ob odsotnosti sistemskih in hormonskih bolezni ter okužbe reproduktivnega sistema. Normalne vrednosti FR testa ustrezajo <0,2 mV.

Določanje ravni spolnih hormonov, ki uravnavajo spermatogenezo, je pomemben dejavnik pri ocenjevanju plodnosti.

Raven spolnih hormonov pri zdravih moških

Hormon	Koncentracija
FSH	1–7 ie/l
Velika Britanija	1–8 ie/l
Testosteron	10–40 nmol/l
Prolaktin	60–380 mIU/L
Estradiol	0–250 pmol/l

Spermatogenezo uravnava hipotalamično-hipofizni sistem s sintezo LHRH in gonadotropinov, ki uravnavajo nastajanje spolnih hormonov prek receptorjev ciljnih celic v spolnih žlezah. Proizvodnjo teh hormonov zagotavljajo specifične celice testisov: Leydigove celice in Sertolijeve celice.

Funkcija Sertolijevih celic je zagotavljanje normalne spermatogeneze. Sintetizirajo beljakovine, ki vežejo androgene in prenašajo testosteron iz mod v epididimis. Leydigove celice proizvajajo večino testosterona (do 95 %) in majhno količino estrogenov. Proizvodnjo teh hormonov nadzoruje LH na način povratne zanke.

Spermatogeneza je vrsta stopenj preobrazbe primarnih zarodnih celic v spermatozoide. Med mitotično aktivnimi celicami (spermatogonijami) obstajata dve populaciji, A in B. Subpopulacija A gre skozi vse faze razvoja in diferenciacije v spermatozoid, medtem ko subpopulacija B ostane v rezervi. Spermatogonije se delijo na spermatocite prvega reda, ki vstopijo v fazo mejoze in tvorijo spermatocite drugega reda s haploidnim naborom kromosomov. Iz teh celic dozorijo spermatide. V tej fazi se oblikujejo morfološke znotrajcelične strukture, ki ustvarijo končni rezultat diferenciacije - spermatozoide. Vendar ti spermatozoidi niso sposobni oploditi jajčeca. To lastnost pridobijo, ko 14 dni prehajajo skozi epididimis. Ugotovljeno je bilo, da spermatozoidi, pridobljeni iz glave epididimisa, nimajo potrebne gibljivosti za prodiranje skozi jajčno membrano. Spermatozoidi iz repa epididimisa so zrele gamete z zadostno gibljivostjo in sposobnostjo oploditve. Zreli spermiji imajo energijsko rezervo, ki jim omogoča gibanje po ženskem genitalnem traktu s hitrostjo 0,2–31 μm/s, s čimer ohranjajo sposobnost gibanja v ženskem reproduktivnem sistemu od nekaj ur do nekaj dni.

Spermatozoidi so občutljivi na različne oksidante, saj vsebujejo malo citoplazme in zato nizko koncentracijo antioksidantov.

Vsako poškodbo membrane sperme spremlja zaviranje njene gibljivosti in motnje plodnih lastnosti.

Moška neplodnost: medicinsko-genetske raziskave

Medicinsko genetsko testiranje vključuje preučevanje kariotipa somatskih celic, ki omogoča določanje numeričnih in strukturnih nepravilnosti mitotičnih kromosomov v limfocitih periferne krvi in zarodnih celicah v ejakulatu in/ali biopsiji testisov. Visoka informativna vsebina kvantitativne narkološke in citološke analize zarodnih celic praviloma razkriva nepravilnosti v vseh fazah spermatogeneze, kar v veliki meri določa taktiko vodenja neplodnega para in zmanjšuje tveganje za rojstvo otrok z dednimi boleznimi. Pri neplodnih moških so kromosomske nepravilnosti veliko pogostejše kot pri plodnih moških. Strukturne kromosomske nepravilnosti motijo potek normalne spermatogeneze, kar vodi do delne blokade spermatogeneze v različnih fazah. Ugotavljamo, da pri azoospermiji prevladujejo numerične kromosomske nepravilnosti, oligozoospermijo pa spremljajo strukturne nepravilnosti.

Moška neplodnost: Diagnoza spolno prenosljivih okužb

Trenutno se pogosto razpravlja o vlogi okužb, ki jih povzročajo patogeni, kot so klamidija, mikoplazma, ureaplazma in številni virusi - citomegalovirus, virus herpes simpleksa, hepatitis in virus humane imunske pomanjkljivosti, pri motnjah oploditvene sposobnosti semenčic. Kljub številnim študijam o prisotnosti teh patogenov v genitalnem traktu moških in žensk obstajajo nasprotujoči si sklepi glede njihove vloge pri nastanku neplodnosti. To je predvsem posledica dejstva, da se te okužbe odkrivajo tako pri plodnih kot pri neplodnih parih.

Vpliv imunoloških posledic spolno prenosljivih okužb na plodnost je ločeno področje sodobnih raziskav. Izločki pomožnih spolnih žlez vsebujejo antigene snovi, ki lahko spodbudijo nastajanje protiteles. V tem primeru se protitelesa tvorijo lokalno v teh žlezah ali pa vstopijo skozi kri in se pojavijo v izločku prostate ali semenskih mehurčkov. V genitalnem traktu lahko protitelesa vplivajo na gibljivost semenčic in njihovo funkcionalno stanje. Večina trenutno znanih antigenov so specifični tkivni substrati prostate in semenskih mehurčkov.

Laboratorijska diagnostika moške neplodnosti:

• analiza sperme (spermogram);
• določanje antispermičnih protiteles;
• ocena akrosomske reakcije (AR);
• določanje ravni nastajanja prostih radikalov:
• citološki pregled izločka prostate in semenskih mehurčkov;
• testiranje na klamidijo, ureaplazmozo, mikoplazmozo, citomegalovirus, virus herpes simpleksa;
• bakteriološka analiza sperme;
• hormonski pregled (FSH, LH, testosteron, prolaktin, estradiol, tirotropin, trijodotironin, tiroksin, protitelesa proti tirocitni peroksidazi in tiroglobulinu).

Instrumentalna diagnostika moške neplodnosti

Instrumentalna diagnostika vključuje termografijo in ehografijo. Termografska analiza organov mošnje omogoča odkrivanje subkliničnih stopenj varikokele in spremljanje učinkovitosti kirurškega zdravljenja. Izvaja se s posebno termografsko ploščo ali daljinskim termovizijskim aparatom. Pri bolnikih z varikokelo termografija razkrije toplotno asimetrijo desne in leve polovice mošnje v območju od 0,5 °C do 3,0 °C na strani krčnih žil. Ta metoda omogoča tudi ugotavljanje temperaturnih razmerij pri hidroceli, dimeljski kili in vnetnih boleznih organov mošnje. Ultrazvok se izvaja za oceno anatomskega in funkcionalnega stanja prostate in semenskih mehurčkov, po možnosti z uporabo transrektalnega senzorja. Uporabiti je treba naprave s tridimenzionalno ehografijo (3D). Dopplerometrija in barvno Dopplerjevo kartiranje se lahko uporabljata tako kot samostojna metoda kot tudi kot dodatna za natančnejšo diagnostiko.

Ultrazvok ščitnice in določitev njene funkcije (na podlagi vsebnosti hormonov trijodotironina, tiroksina in tirotropina v krvi) se izvaja pri bolnikih s sumom na nodularno toksično golšo ali njeno difuzno povečanje, pa tudi pri drugih boleznih.

Rentgenski pregled. Za izključitev primarnih motenj v hipotalamusu in/ali hipofizi pri hiperprolaktinemiji ali hipotalamo-hipofizni insuficienci se izvajajo rentgenski pregledi: rentgen lobanje, magnetna resonanca ali CT.

CT postaja vse pomembnejši pri diagnosticiranju patoloških sprememb v hipotalamično-hipofizni regiji in postaja metoda izbire pri pregledu bolnikov zaradi svoje jasne prednosti pred konvencionalno radiografijo.

Biopsija testisa je zadnja metoda, ki se izvaja pri idiopatski azoospermiji, ko je volumen testisa normalen in koncentracija FSH v krvni plazmi normalna. Uporabljata se zaprta (punkcijska, transkutana) in odprta biopsija. Odprta biopsija velja za bolj informativno zaradi pridobitve večje količine materiala in se izvaja pogosteje. Histološki podatki so razvrščeni na naslednji način:

• normospermatogeneza - prisotnost celotnega nabora celic spermatogeneze v semenskih tubulih;
• hipospermatogeneza - prisotnost nepopolnega nabora zarodnih celic v semenskih tubulih;
• aspermatogeneza - odsotnost zarodnih celic v semenskih tubulih.

Treba je opozoriti, da se v nekaterih primerih za dokončno odločitev o izbiri taktike zdravljenja ali uporabi metode intracitoplazemske injekcije sperme opravi biopsija testisov, tudi če so koncentracije hormonov v krvi neustrezne in hipogonadizem.

Instrumentalna diagnostika moške neplodnosti:

• Ultrazvok medeničnih organov;
• Ultrazvok ščitnice;
• termografija organov mošnje (oddaljena ali kontaktna);
• Rentgenske metode (pregled lobanje, ledvična flebografija, CT);
• biopsija testisov.

Imunološka moška neplodnost

Trenutno je znano, da je pogostost imunološke neplodnosti v različnih populacijah 5-10 %, imunološke motnje procesa oploditve sperme in zgodnje embriogeneze pa so povezane s prisotnostjo specifičnih protiteles proti gametam, zlasti proti spermatozoidom.

Spremembe imunološke regulacije v telesu zaradi avto-, izo- in aloimunizacije vodijo do nastanka antispermičnih protiteles (imunoglobulinov razreda G, A in M). Antispermična protitelesa so lahko prisotna pri enem od spolnih partnerjev ali pri obeh v krvnem serumu, različnih izločkih reproduktivnega sistema (cervikalna sluz, ejakulat itd.). Med antispermičnimi protitelesi ločimo protitelesa, ki imobilizirajo sperme, spermaglutinirajoča in spermolizirajoča protitelesa. Obstaja več razlogov za pojav antispermičnih protiteles pri moških in ženskah. V moškem reproduktivnem sistemu se spermiji pojavijo po tem, ko se oblikuje imunska toleranca do lastnih tkiv telesa. Zato v modih obstaja hematotestikularna pregrada, ki nastane na ravni bazalne membrane zavitih tubulov in Sertolijevih celic ter preprečuje interakcijo spermijic z imunokompetentnimi celicami. Različni dejavniki, ki poškodujejo to pregrado, vodijo do imunskih reakcij. Sem spadajo vnetne bolezni mod in pomožnih spolnih žlez (orhitis, epididimitis, prostatitis, vezikulitis), travme in kirurški posegi (herniotomija, orhiopeksija, vazektomija), moten krvni obtok v genitalijah (varikokela), izpostavljenost organov mošnje visokim in nizkim temperaturam, anatomske spremembe (obstrukcija semenovoda, ageneza semenovoda, dimeljska kila). Treba je opozoriti, da možnosti nosečnosti ni mogoče izključiti, tudi če imata eden ali oba zakonca protitelesa proti spermi.

Obstajajo naslednje metode imunodiagnostike moške neplodnosti:

Študija splošne imunosti

• Laboratorijske diagnostične metode.
  • Določanje imunskega statusa.
  • Določanje antispermičnih protiteles v krvnem serumu moških in žensk

Študija lokalne imunosti

• Laboratorijske diagnostične metode.
  • Mikrosperoaglutinacija.
  • Makrospermoaglutinacija.
  • Imobilizacija sperme.
  • Posredna fluorescenca.
  • Pretočna citometrija: ocena protiteles proti spermijem in ocena akrosomske reakcije.
• Biološke metode. Preskusi združljivosti in penetracijske sposobnosti spermijev.
  • Shuvarsky-Gunerjev test (postkoitalni test). Določa gibljivost spermijev v pregledani cervikalni sluzi.
  • Kremerjev test. Merjenje penetracijske sposobnosti sperme v kapilarnih cevkah.
  • Kurzrok-Millerjev test. Oceni penetrirajočo sposobnost spermijev v cervikalno sluz.
  • Buvo-Palmerjev test. Preskus navzkrižne penetracije z uporabo donorske sperme in cervikalne sluzi.
  • MAR-test.
  • Preizkus ventrikularne penetracije zone pellucide jajčeca zlatega hrčka s strani spermatozoidov. Domneva se, da je sposobnost spermatozoidov, da se vežejo na membrane oocitov hrčka brez membrane, značilna po akrosomski reakciji in sposobnosti penetracije.
  • Hamzonova analiza je ena od metod za oceno akrosomske reakcije.
  • In vitro oploditev jajčnih celic. Preskusi navzkrižne oploditve z uporabo donorske sperme in zrelih jajčec.
• Študija biokemije vaginalne sluzi glede na fazo menstrualnega cikla (določanje pH, vsebnosti glukoze, različnih ionov itd.)