Motnja gibanja oči brez dvojnega vida

Če motnje gibanja oči ne spremlja dvojni vid, potem to kaže na supranuklearno naravo lezije, tj. motnje pogleda. Med kliničnim pregledom se paraliza ugotovi le pri sočasnih gibih oči, enak primanjkljaj gibanja se ugotovi v obeh očesih, zrkla ostanejo vzporedna z ohranjeno smerjo pogleda. Če je prisoten strabizem brez dvojnega vida, potem je prisotna ena od drugih dveh motenj: sočasni strabizem ali internuklearna oftalmoplegija. Oglejmo si te tri situacije zaporedno.

A. Sočasna paraliza.

Sočasna paraliza (moteno gibanje oči brez razhajanj vzdolž osi) je vedno posledica poškodbe supranuklearnih centrov.

• I. Pareza (paraliza) stranskega pogleda.
  • Poškodba centra za pogled v možganskem deblu (možganska kap, tumorji, multipla skleroza, zastrupitev).
  • Poškodba frontalnega kortikalnega centra za pogled v polju 8, bolnik "gleda lezijo" (možganske kapi, tumorji, atrofični procesi, travme).
• II. Pareza (paraliza) pogleda navzgor (kot tudi pogleda navzdol) se od periferne paralize zunanjih očesnih mišic razlikuje po prisotnosti Bellovega fenomena, fenomena "lutkinih oči".
  • Tumor možganskega debla.
  • Nekomunicirajoči hidrocefalus.
  • Progresivna supranuklearna paraliza.
  • Whippleova bolezen.
  • Wilson-Konovalova bolezen.
  • Huntingtonova horeja.
  • Progresivna multifokalna levkoencefalopatija pri malignih novotvorbah.

B. Druge motnje vida:

• Očesna dismetrija (oči nihajo na fiksnem predmetu, kar opazimo pri boleznih malih možganov).
• Prirojena okularna apraksija (Coganov sindrom)
• Okulogirne krize
• Psihogene deviacije pogleda

C. Sočasni strabizem

D. Internuklearna oftalmoplegija (žilna lezija možganskega debla, multipla skleroza, tumor, redko - drugi vzroki)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A. Sočasna paraliza.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

I. Paraliza pogleda vstran.

Okvarjeno gibanje oči brez razhajanj v osi je znano kot sočasna paraliza. Vedno jih povzroča poškodba supranuklearnih centrov za pogled v možganskem deblu ali skorji. Nistagmus pri parezi pogleda pogosto spremljajo druge motnje. Razlikovanje od progresivne očesne mišične distrofije (počasi napredujoče bolezni, ki jo pogosto spremlja ptoza, disfunkcija faringealnih mišic) s popolno paralizo vseh gibov oči v vzporednih oseh je redko težavno. Sočasne paralize lahko povzročijo:

Lezije centra za pogled v možganskem deblu ("nucleus para-abducens") v kaudalnem delu ponsa. Lezije na tem področju povzročijo nezmožnost pogleda na prizadeto stran.

Vzroki: žilni (pogosto pri starejših bolnikih, nenaden pojav, vedno skupaj z drugimi motnjami), tumorji, multipla skleroza, zastrupitev (npr. karbamazepin).

Poškodba frontalnega kortikalnega centra za pogled v polju 8. Ob njegovem draženju pride do odstopanja oči in glave na nasprotno stran, kar se včasih razvije v epileptični adverzivni napad. Poškodba tega področja vodi do odstopanja pogleda in glave na stran lezije, saj prevladuje aktivnost nasprotnega polja 8 (sočasna odstopanja); "bolnik gleda v lezijo". Nekaj dni po nastanku lezije je bolnik sposoben gledati naravnost, vendar je še vedno prisoten nemir zrkel, ko poskušajo pogledati v nasprotno smer. Sčasoma se tudi ta funkcija obnovi. Vendar nistagmus, ki ga opazimo med parezo pogleda, ostane, s hitro komponento na nasprotni strani. Sledilni gibi oči so ohranjeni.

Vzroki za poškodbe čelnega centra za pogled vključujejo kapi, tumorje (pogosto jih spremljajo simptomi draženja, včasih duševne motnje čelnega tipa); atrofične procese (pri starejših bolnikih, ki jih spremlja demenca in druge kortikalne motnje, zlasti nevropsihološke); travme (navedba v anamnezi, včasih zunanje poškodbe, zlomi lobanje, subjektivni simptomi pretresa možganov, kri v cerebrospinalni tekočini, redko druge nevrološke motnje).

Bilateralna horizontalna paraliza pogleda (redek nevrološki pojav) je bila opisana pri multipli sklerozi, pontinskem infarktu, pontinski krvavitvi, metastazah, cerebelarnem abscesu in kot prirojena motnja.

II. Pareza (paraliza) pogleda navzgor (kot tudi navzdol)

Pareza pogleda navzgor (Parinaudov sindrom, kadar ga spremlja motnja konvergence), pa tudi pogled navzdol, kaže na lezijo v tegmentumu rostralnih delov srednjih možganov. Vendar je treba opozoriti, da mnogi bolniki, zlasti starejši bolniki v hudem stanju ali stuporju, pri pogledu navzgor občutijo nemir zrkel. Pravo vertikalno paralizo pogleda lahko prepoznamo (in ločimo od periferne paralize zunanjih očesnih mišic) po prisotnosti naslednjih znakov:

Bellov fenomen. Preiskovalec pasivno dvigne zgornjo veko, ko pacient poskuša na silo zapreti oči; zazna se refleksna rotacija zrkla navzgor. Fenomen "lutkinih oči". Ko pacient uperi pogled v predmet, ki se nahaja neposredno pred očmi, preiskovalec nagne pacientovo glavo naprej. V tem primeru pacientov pogled ostane uprt v predmet zaradi rotacije pogleda navzgor (kljub parezi hotenega pogleda navzgor).

Vzroki za progresivno vertikalno oftalmoplegijo lahko vključujejo:

Tumor možganskega debla (pogost vzrok, ki se kaže tudi z drugimi okulomotoričnimi motnjami, konvergenčno paralizo, drugimi nevrološkimi motnjami, vključno s simptomi okvare srednjih možganov, glavobolom, manifestacijami povečanega intrakranialnega tlaka, pri pinealomu pa tudi prezgodnjo puberteto).

Nekomunicirajoči hidrocefalus (opaženi so simptomi povečanega intrakranialnega tlaka; pri otrocih se poveča velikost glave).

Sindrom progresivne supranuklearne paralize

Steele-Richardson-Olydevskyjev sindrom (opažen pri starejših bolnikih, ki ga spremlja akinetični parkinsonski sindrom, demenca in redko popolna zunanja oftalmoplegija).

Whippleova bolezen (uveitis, demenca, prebavne motnje).

Wilson-Konovalova bolezen.

Huntingtonova horeja.

Progresivna multifokalna levkoencefalopatija pri malignih boleznih.

B. Druge motnje vida

Na kratko je treba omeniti tudi druge motnje vida (ki se delno kažejo kot težave pri branju):

Očesna dismetrija, pri kateri oči nihajo na fiksnem predmetu. Ta motnja se pojavlja pri boleznih malih možganov.

Prirojena okularna apraksija ali Coganov sindrom. Da bi bolnik preusmeril pogled na drug predmet, mora glavo obrniti dlje, onkraj fiksnega predmeta. Ko se oči iz položaja s prekomernim vrtenjem glave ponovno fiksirajo na predmet, se glava obrne nazaj v pravilno smer. Ta proces vodi do nenavadnih gibov glave (ki jih je treba razlikovati od tikov), pa tudi do težav pri branju in pisanju (ki jih je treba razlikovati od prirojene aleksije).

Okulogirne krize so nehoteno odstopanje oči na eno stran ali pogosteje navzgor. Prej so jih opazili pri postencefalitičnem parkinsonizmu, saj so bili zgodnji simptom te bolezni (indikacije v anamnezi bolezni z visoko temperaturo, drugimi ekstrapiramidnimi simptomi; kar pomaga pri razlikovanju od histerije). Trenutno je najpogostejši vzrok jatrogeni (stranski učinek nevroleptikov).

Psihogene deviacije pogleda.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

C. Sočasni strabizem

Sočasni strabizem ima naslednje značilnosti: Opaža se že od otroštva.

Pogosto spremlja zmanjšana ostrina vida (ambliopija). Pri pregledu gibov oči se opazi strabizem, eno oko ne sodeluje v določenih smereh gibanja.

Pri ločenem pregledu gibov oči se ob zaprtju enega očesa gibi drugega očesa izvajajo v celoti.

Nefokusirajoče oko (ki ga preiskovalec prekriva) odstopa na eno stran (konsenzusni divergentni ali konvergentni strabizem). Ta pojav se lahko izmenjuje v obeh očesih (konsenzusni alternirajoči strabizem; npr. divergentni) in ga je mogoče zaznati s testom pokrivanja očesa. Strabizem je tudi posledica prirojene ali zgodaj pridobljene motnje ravnovesja (ravnovesja) očesnih mišic, običajno ga spremlja zmanjšanje ostrine vida na enem očesu in nima posebnega nevrološkega pomena.

[ 14 ], [ 15 ]

D. Medjedrna oftalmoplegija

Medjedrna oftalmoplegija povzroča motnje očesnih osi brez diplopije. Lezija medialnih vzdolžnih fascikul med možganskim centrom za pogled in okulomotornimi jedri prekine lateralne impulze pogleda iz možganskega centra in homolateralnega abducentnega jedra do oralno nameščenih tretjih živčnih jeder, ki nadzorujejo notranjo rektusno mišico nasprotnega očesa. Abducirano oko se zlahka premika lateralno. Addukirano oko ne prečka srednje črte. Vendar pa se konvergenca na obeh straneh ohrani, saj impulzi v obe očesi iz rostralno nameščenega konvergenčnega centra (Perlijevega jedra) omogočajo, da se "paretično" oko premika skupaj z "neparetičnim" očesom.

Popolna internuklearna oftalmoplegija je redka, vendar se pri mnogih bolnikih z delno internuklearno oftalmoplegijo pojavijo počasne sakadne gibe samo aduktiranega očesa.

Vzrok za internuklearno oftalmoplegijo je običajno žilna lezija možganskega debla; multipla skleroza ali tumor. Zelo redko je nediplopija posledica drugih vzrokov – na primer kot del sindroma gigantoceličnega arteritisa.

Diagnostične študije za internuklearno oftalmoplegijo

• Splošna in biokemijska analiza krvi,
• MRI ali CT,
• Evocirani potenciali različnih modalitet
• Pregled cerebrospinalne tekočine, fundusa, posvet z oftalmologom.

Globalna paraliza pogleda je nezmožnost hotenega premikanja pogleda v katero koli smer (popolna oftalmoplegija). Globalna paraliza pogleda sama po sebi je redka; običajno jo spremljajo simptomi prizadetosti sosednjih struktur.

Glavni vzroki: okulomotorna apraksija; Guillain-Barréjev sindrom; miastenija; oftalmopatija ščitnice (zlasti v kombinaciji z miastenijo); kronični progresivni sindromi zunanje oftalmoplegije; Wilson-Konovalova bolezen; apopleksija hipofize; botulizem; tetanus; progresivna supranuklearna paraliza; zastrupitev z antikonvulzivi; Wernickejeva encefalopatija; akutne bilateralne lezije pontina ali mezodiencefalona, abetalipoproteinemija, HIV encefalopatija, Alzheimerjeva bolezen, adrenoleukodistrofija, kortikobazalna degeneracija, Fahrjeva bolezen, Gaucherjeva bolezen, Leighova bolezen, nevroleptični maligni sindrom, nevrosifilis, paraneplastični sindrom, Whippleova bolezen

Za razjasnitev diagnoze se uporabljajo MRI, miastenični testi in EMG. Botulizem je treba izključiti.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]